El tromboembolismo como causa de muerte en pacientes mentales.

EL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR COMO CAUSA DE MUERTE EN PACIENTES
MENTALES

Autores:
Dr. Ernesto Barrios Grillo. Especialista y Profesor de Anatomía Patológica "Hospital Psiquiátrico de
La Habana"
Dr. Sonia Franco Odio. Especialista y Profesora de Anatomía Patológica "Instituto Nacional de
Oncología de Cuba"
Dr. Guillermo Franco Salazar. Especialista en Medicina Interna y Cardiología.

OBJETIVO:
Mostrar la importancia y proporciones del tromboembolismo pulmonar como causa principal y
directa de la muerte en los pacientes mentales hospitalizados y fallecidos en el hospital Psiquiátrico
de La Habana.

MATERIAL Y MÉTODO:
Se analizó el material necrópsico recogido en los protocolos de autopsias practicadas en dicho
hospital en el lapso comprendido entre el 1 de enero del año 1971 y el 31 de diciembre del año
2006. En dicho material, constituido por 3193 autopsias se halló un 18, 6 % equivalente a 595
pacientes muertos a causa de tromboembolismo pulmonar, de los que el 72 % fueron diagnosticados
en vida esquizofrénicos.
Dicho material se expone en tablas que detallan grupos de edades, sexo, entidades nosológicas y
enfermedades concomitantes o coadyuvantes.

CONCLUSIONES:
Los autores insisten en la hipótesis postulada hace más de 30 años que sustenta que las
enfermedades mentales y, en particular la esquizofrenia, se asocian a estados de hipercoagulabilidad
con marcada propensión trombogénica.

PALABRAS CLAVE:
Necropsia-Hipercoagulabilidad-Trombogenia-Esquizofrenia-Trombina-NeurotrasmisoresCognoscitivo-Bronconeumonía-Interdependencia-Psicofármacos.

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Introducción
La perturbación psicótica y el deterioro demencial de las funciones cerebrales, en particular las áreas
afectivas y cognoscitivas no pueden evolucionar sin trascender las fronteras del cráneo. Nuestro
organismo es asiento de una interdependencia visceral de cuyo equilibrio depende el estado de salud
y es, a nuestro entender, imposible que las bases neuroquímicas de la conducta humana no influyan
en forma simultánea en el corazón, hígado, riñones, pulmones, fluidos orgánicos y, sobre todo en los
vasos sanguíneos y, en particular en el endotelio de las paredes vasculares, tan ricos en receptores
hormonales y neurohormonales que mantienen nuestro equilibrio metabólico.
Improbable es también la suposición de que la química farmacológica que utilizamos en la
terapéutica de los trastornos mentales carezca de efectos nocivos sobre el propio tejido nervioso y
diversas estructuras extracerebrales como lo demuestra la presencia de parkinsonismo, discinesia
tardía, hipertermia maligna, acatisia, etc. La realidad de la presencia de estos signos indeseables nos
obliga a admitir que los neurotrasmisores en estado de salud normal son incapaces de alterar
estructuras ni función alguna pero cuando su síntesis, liberación, recepción y catabolismo se
perturban dando origen a síntomas psicóticos, resulta lógico aceptar que actúen en forma nociva
también en aquellas funciones en las que participan órganos ajenos al cerebro.
Nuestra investigación no hurga en los mecanismos bioquímicos que sustentan y dan lugar a las
enfermedades mentales y se limita a registrar la naturaleza y cuantía histopatológica de sus efectos
sobre el resto del organismo.
Otra limitación que aceptamos de antemano es nuestra imposibilidad para discernir la nocividad
provocada por la propia enfermedad mental de los efectos secundarios de la farmacoterapia.
A pesar de esas limitaciones de nuestra investigación, existe una realidad que apoya nuestra
observación: los hechos clínicos y los datos histopatológicos obtenidos en vida y en miles de
protocolos de autopsias a través de casi 40 años de observación sustentan la duda central radicada en
el siguiente enigma: ¿ hechos clínico-patológicos como la trombosis de los vasos pulmonares y la
asfixia tan frecuentemente observadas como causas de muerte en los pacientes mentales son el
resultado de la propia enfermedad mental o de su tratamiento?
Estas interrogantes sólo serán respondidas con el paso del tiempo y la utilización de técnicas más
avanzadas de las que dispusimos nosotros.
Una pista en la dirección correcta puede ser la disminución moderada del fenómeno trombopulmonar
desde la aparición de los psicofármacos antipsicóticos modernos.
Material y método
Esta investigación se fundamenta en el análisis del material necrópsico del hospital Psiquiátrico de
la Habana obtenido en el lapso comprendido entre el 1 de enero del año 1971 y el 31 de diciembre
del año 2006 constituido por 3193 autopsias en las que los patólogos determinaron la causa directa y
principal de la muerte de acuerdo con el Código Internacional de Enfermedades CIE-10 y, el
padecimiento mental por el Glosario Cubano de enfermedades mentales en su tercera edición.

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En los protocolos de autopsia se recopilaron también las causas indirectas de muerte y las
contribuyentes que, de alguna manera coadyuvaron a los fallecimientos.
Los datos se recogieron en tablas estadísticas que informan los grupos de edad, el sexo, la entidad
nosológica que explicó los ingresos y los datos clínico - patológicos que acompañaron a la causa
principal de las muertes.
análisis de la información
tabla 1
DISTRIBUCIÓN SEGÚN EDADES Y SEXO.
EDADES

M

F

TOTAL

%

15-24

1

1

2

0. 33

25-34

9

1

10

1. 68

35-44

14

10

24

4. 03

45-54

61

65

126

21. 17

55-64

84

92

176

29. 57

65-74

65

90

155

26. 05

75-84

37

41

78

13. 1

85 Y MÁS

7

17

24

4. 03

TOTAL

278

317

595

100

La tabla no. 1 muestra dos hechos que corroboran observaciones y publicaciones anteriores de los
autores.
En primer lugar, el predominio del sexo femenino en la población mentalmente enferma que termina
sus vidas en forma generalmente abrupta y evolución irreversible por causa de tromboembolismo
pulmonar en proporción de 53, 26% contra el 46, 73% en el sexo masculino.
Es notable también la diferencia cuantitativa cuando se estudia esa mortalidad de acuerdo con la
edad, sobre todo en los grupos más vulnerables comprendidos entre los 45 y 74 años donde también
las mujeres superan al sexo opuesto en proporción de 41, 51% de la totalidad de 595 fallecimientos
por 35, 29% en los varones.
Estas diferencias no nos parecen relacionadas con la edad fértil de la mujer y el efecto protector de
los estrógenos sobre el endotelio vascular puesto que es evidente que el tromboembolismo pulmonar
es más frecuente en la mujer con independencia de la edad.
3

Los autores no tienen explicación para los eventos referidos ni pruebas que avalen con elementos
hormonales ni neurohumorales la debilidad aparente de la circulación pulmonar femenina ni quieren
conjeturar sobre tales hallazgos.
tabla 2
DIAGNÓSTICOS PSIQUIÁTRICOS

PATOLOGÍA

CASOS

%

ESQUIZOFRENIA

428

71. 93

RETRASO MENTAL

55

9. 24

trastorno AFECTIVO BIPOLAR

29

4. 87

psicosis EPILÉPTICA

24

4. 03

DEMENCIA

15

2. 52

neurosis DEPRESIVA

11

1. 84

síndrome MELANCÓLICO

10

1. 68

psicosis ORGÁNICA

5

0. 84

DEPENDENCIA ALCOHÓLICA

4

0. 67

PARAFRENIA

3

0. 50

NO PRECISADO

11

1. 64

TOTAL

595

100

En la tabla número 2 se observa el predominio aplastante de los pacientes esquizofrénicos en la
mortalidad por tromboembolismo pulmonar, dato que no sorprende dado que del 70% al 75% de los
ingresos en el hospital Psiquiátrico de La Habana son portadores de dicha enfermedad.
La presencia de un 9, 24% de la mortalidad en retrasados mentales parece apuntar a la escasa
intervención del factor psicofarmacológico puesto que son pacientes que, a menos que exhiban una
conducta psicótica no reciben medicamentos. Se trata en realidad de una población cuyo ingreso
depende de factores socioeconómicos y son sus propios familiares en la mayoría de los casos quienes
gestionan la hospitalización por dificultades y circunstancias ajenas a un trastorno psicótico de la
conducta.
tabla 3
4

PRINCIPALES PATOLOGÍAS ASOCIADAS
PATOLOGÍAS

CASOS

%

BRONCONEUMONÍA

265

44. 53

enfermedad ARTERIOESCLERÓTICA

52

8. 73

CÁNCER

34

5. 71

DIABETES MELLITUS

23

3. 86

CARDIOPATÍA ATEROSCLERÓTICA

20

3. 36

SEPSIS EXTRAPULMONAR

18

1. 34

IMA

16

2. 68

CIRROSIS HEPÁTICA

12

2. 01

FRACTURA DE CADERA

12

2. 01

SIN PATOLOGÍA ASOCIADA

124

20. 84

En la tabla número 3 observamos dos hechos que ameritan una consideración especial. En primer
lugar la presencia de tromboembolismo como causa directa de muerte en ausencia de factores
determinantes clásicamente reconocidos como la existencia de trombos en la circulación venosa
periférica, la diabetes mellitus, las neoplasias profundas, las intervenciones quirúrgicas previas, el
encamamiento prolongado y la obesidad. Esto parece indicar la fuerza determinante de una alteración
en la propia sangre.
El otro factor a considerar es que casi la mitad de las muertes por tromboembolismo pulmonar
acontece en pacientes bronconeumónicos, lo que a nuestro entender guarda alguna relación con la
infección respiratoria pero una dependencia mayor del hecho de que el tejido pulmonar de los
pacientes mentales y especialmente los esquizofrénicos es evidentemente frágil, justamente lo
opuesto a la composición histológica de órganos como el hígado y los riñones que parecen mostrar
una gran resistencia a las agresiones tanto de carácter séptico como tóxico, como parece demostrar la
poca frecuencia de hepatitis colestásica, cirrosis biliar, lesiones del epitelio tubular renal y
enfermedades bacterianas renales en la población mentalmente enferma.

DISCUSIN
Los pacientes mentales, sobre todo los crónicos suelen ser excluidos del entorno familiar y social por
vida, hecho habitual en los países de poco o ningún desarrollo, cuyos manicomios son verdaderos
depósitos en los que los enfermos afrontan condiciones lesivas a la salud.

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En primer lugar son víctimas de enfermedades infectocontagiosas en una gama diversa desde la
tuberculosis en sus diferentes modalidades anátomo-clínicas, sobre todo, en su forma pulmonar, la
fiebre tifoidea, las enfermedades trasmitidas por contacto sexual, enfermedades diarreicas a las que
debe agregarse las provenientes de las carencias nutricionales, el parasitismo intestinal y las muertes
de causa no natural propiciadas por el hacinamiento, la promiscuidad y la escasez de recursos
terapéuticos. (1, 2, 3, 4, 5)
Ocupan el segundo lugar las consecuencias indeseables de los procederes como el electroshock, la
insulinoterapia y los psicofármacos.
Aunque por fortuna el electroshock se utiliza en la actualidad muy poco, los autores presenciaron
fracturas óseas, edema cerebral y pulmonar, hemorragias suprarrenales y corticomeníngeas así como
desgarros viscerales causados por la terapia electroconvulsivante. (6, 7)
De otra parte los psicofármacos provocan parkinsonismo, discinecia tardía, acatisia, ataxia, síndrome
de hipertermia maligna y gangrena por uso endovenoso de cloropromacina sin descontar arritmias
ventriculares malignas asociadas a los antipsicóticos.
Hemos dejado para el tercer lugar entre las circunstancias y causas probables de enfermedad y
muerte las patologías derivadas de la propia enfermedad mental ya que los autores no encuentran
lógico que los disturbios químicos que subyacen en las enfermedades mentales se limiten al cráneo y
no influyan en el resto del organismo, cuestión a la que parecen apuntar dos observaciones
comprobadas con reiteración como son la trombocitosis que acompaña a los primeros brotes de la
enfermedad esquizofrénica y, en segundo término la comprobada presencia de una alteración en la
síntesis de la trombina, datos ambos que apuntan hacia la posibilidad de un incremento de los estados
procoagulantes. (8, 9, 10)
Uno de los autores, a los dos años de desempeñarse en el hospital Psiquiátrico de la Habana se
sorprendió por la proporción de fenómenos tromboembólicos como causa directa de muerte o como
causa coadyuvante así como de coagulación intravascular diseminada.
Esas observaciones cimentaron la hipótesis de que en el enfermo mental, sobre todo esquizofrénico,
parecen darse condiciones que propician la trombogénesis aunque los autores no pueden demostrar si
tal hecho responde a los efectos secundarios de la psicofarmacología o a condicionamientos,
probablemente genéticos, que hacen de la enfermedad mental un trastorno sistémico.
Nuestra preocupación por los mecanismos de la coagulación de la sangre en los pacientes mentales
nos parece tan semejante, lógica y bien fundamentada como la de Hollister respecto a la asfixia, otra
causa de muerte frecuente en nuestro material de autopsias que rebasa, repetimos, 3, 000 casos
debidamente protocolizados en casi 40 años de seguimiento e investigación anatomopatológica. (11, 12)

CONCLUSIONES.
Nuestro material necrópsico constituido por 3, 193 autopsias muestra al tromboembolismo pulmonar
como causa directa de la muerte en 595 pacientes para un 18, 6% del total de fallecidos. Tan
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aterradora proporción parece indicar la presencia de trastornos en el complejo proceso de la
coagulación sanguínea, en el que se requiere la normalidad de los factores de la coagulación, la
integridad del endotelio vascular y un sistema plaquetario normal en cantidad y calidad de sus
células.
Los autores señalan el hecho, aunque no pueden discernir si el tromboembolismo pulmonar se asocia
y es parte de la nocividad o efecto indeseable de los psicofármacos o constituye un elemento más de
la constelación esquizofrénica.
La presencia de un estado procoagulante aparece también en pacientes mentales no esquizofrénicos
pero tratados con psicofármacos, lo que parece apuntar hacia los fármacos.
De otra parte los recuentos plaquetarios con franca trombocitosis y la perturbación en la síntesis de la
trombina presente en pacientes esquizofrénicos antes de recibir tratamiento farmacológico pueden
constituir indicios de que es la propia enfermedad mental la que se acompaña de una predisposición a
la trombogénesis probablemente genética.
BIBLIOGRAFA.
1. Franco Salazar, G; et al. Principales causas de muerte en pacientes mentales. Revista del
hospital Psiquiátrico de La Habana, 1988 Ene-Marzo Vol. XXV No. 4: 495-505, Oct-Dic,
1984.
2. Franco Salazar, G; Barrios Grillo, E; Franco Odio, S. Estudio comparativo del material
necrópsico de 2203 casos del hospital Psiquiátrico de La Habana con 540 necropsias
realizadas en un hospital Clínico ­Quirúrgico. V Congreso Virtual de psiquiatría, 2004.
3. Shinosaki, H. An epidemiologic study of death in psychiatric impatiens. Comprehensive
Psychiatric. Vol 1, número 3 (mayo-junio de 1970).
4. Hiroeh, U; Appleby, L; Mortensen PB, Dunn, G. Death by homicide, suicide, and other
unnatural causes in people with mental illness: a population based study. Lancet 2001;
358:2110-12
5. Hitosugi, M. Retrospective analysis of the forensic autopsy cases of psychiatric patients. Med
Sei Law. 2001 Jan; 41 (1):89.
6. Malik, M. O. A. Death after ECT, British Journal of Psychiatry, 120:69, 1972.
7. Franco Salazar, G. Hallazgos histológicos en pacientes mentales fallecidos después de
tratamiento electroconvulsivante. Medicina Interna en Pacientes Psicóticos. Editorial
Científico Técnica, La Habana 1988, pág. 120.
8. Pérez Martínez, R; Franco Salazar, G. El tromboembolismo en los pacientes psicóticos del
hospital Psiquiátrico de La Habana. Revista del hospital Psiquiátrico de La Habana, Vol. 15,
No. 1, Ene-Abril 1974 Págs. 16-25.
9. Franco Salazar, G; Almagro Vázquez, D; et al. Revista del hospital Psiquiátrico de La
Habana, 1988 Ene-Marzo Vol. XXIX No. 1: 53-60.
10. Salmerón Oliva, E. Trombosis cardiaca como causa inmediata de muerte. Revista del
hospital Psiquiátrico de La Habana, Vol. 6, No. 1, Ene-Marzo 1965 Pág. 146
11. Craig, J. J: Medication use and deaths attributed to asphyxia among psychiatric patients. A. J.
Psyquiatric 137:11, Nov. 1980.
12. Hollister L. E. : Unexpected Asphyxia death and tranquilizing drugs. A. J. Psychiatric. 1957;
Oct 114. 17
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