Estrés y ansiedad ante la muerte en pacientes con insuficiencia renal crónica sometidos a hemodiálisis.

Estrés y ansiedad ante la muerte en pacientes con insuficiencia renal crónica
sometidos a hemodiálisis.

Jaime Ernesto Vargas Mendoza, Alejandra Cervantes Aguilar, Jorge Everardo
Aguilar Morales.
Asociación Oaxaqueña de psicología A. C. / Instituto Mexicano del Seguro
Social, Delegación en Oaxaca

Resumen:
En el presente trabajo se midieron los niveles de estrés y de ansiedad ante la
muerte en un grupo de 10 pacientes con insuficiencia renal crónica sometidos a
hemodiálisis. Se encontró que los niveles de estrés eran superiores a los de
ansiedad ante la muerte, interpretando este dato considerando que las
preocupaciones de los pacientes tienen más que ver con problemas actuales
de su vida y de sus familiares, que derivados de la posibilidad de su
fallecimiento. Se concluyó con la recomendación de desarrollar programas de
apoyopsicológico basados en el consejo clínico para la solución de problemas y
la asertividad estructurada. También se sugiere contar con un curso de
tanatología para ofrecer a los pacientes, a sus familiares y al personal
médico que los atiende.
Palabras clave: insuficiencia renal, hemodiálisis, muerte, consejo clínico.
Stress and dead fear in patients with chronic renal failure submitted to
hemodialysis treatment.

Abstract:
Levels of stress and death anxiety were taken in 10 terminal renal disease
patients under hemodyalisis treatment. Stress levels were superior to death
anxiety levels. Data was considered as indicator of main patient distress
respective to his actual living conditions and family needs and situations than
respective to death proximity. Concluded recommendations point to the
development of psychological support programs by means of counseling for
problems solutions and structured assertion. Also recommended a brief curse
on tanathology for the patients, his family and medical caring team.
Key words: kidney failure, hemodyalisis, death, counseling.

El riñón normal posee tres funciones principales: (1) excreción de los
deshechos del metabolismo nitrogenado (la urea), (2) regulación del balance
hidrogenado(el potasio), y (3) funciones endócrinas y metabólicas. La
insuficiencia renal crónica terminal (IRC) es una destrucción de tejido del riñón
a un nivel grave o irreversible, que impide el desarrollo de las funciones. Los
pacientes diagnosticados con esta enfermedad tienen dos alternativas: un
tratamiento médico sustitutivo de la función perdida (llamado hemodiálisis) y
uno quirúrgico que consiste en la posibilidad de un trasplante del riñón. De lo
contrario, mueren en un plazo relativamente corto (entre uno y tres meses) (1).
Esta condición en sus estado tempranos es indolente, pero en estado
avanzados (cuando la tasa de filtración glomerular (TFG) es <60%) aparecen
una variedad de síntomas. Cuando la TFG esta entre el 10% y el 15%, el
paciente necesita el tratamiento sustitutivo. Se trata del estado 5 de la IRC o de
la enfermedad renal en estado terminal (ERET). Actualmente, >1. 5 millones de
personas en el mundo y 350, 000 pacientes en los Estados Unidos son tratados
con terapia de diálisis (2).
Así, por ejemplo, en España más de 5, 000 personas inician cada año terapia
sustitutiva renal, mientras que el número de pacientes sometidos a diálisis,
según datos de la Fundación Renal, es de 20, 000 y la media de edad se sitúa
entre 40-50 años, aunque el rango posible va desde los 20 años a los 80. En
cuanto a la sintomatología del paciente renal, la experiencia en las unidades de
diálisis de la Fundación Renal durante el año 2002 refleja la siguiente
distribución: ansiedad 21%, Ansiedad+Depresión 18%, Alteraciones del estado
de ánimo 12%, Problemas relacionados con el sueño 7%, Otros problemas
conductuales 9%, Problemas familiares 8%, Pautas para el control de la
ingesta de líquidos 12% y problemas de pareja 11%.
En México la insuficiencia renal es una de las principales causas de atención
hospitalaria ocupando el 4º lugar en hombres con 55033 casos y el 10º lugar en
mujeres con 50924 casos, con una tasa de 115. 0 y 101. 5 por 100, 000
habitantes en hombres y mujeres respectivamente, del sector público del
sistema nacional de salud.
La hemodiálisis consiste en un intercambio, a través de una membrana semipermeable, entre la sangre del enfermo y una solución de composición
electrolítica similar a la del plasma normal. Permite la depuración de la sangre,
eliminando las sustancias de deshecho y la normalización de los electrolitos
plasmáticos. Su principal objetivo entonces es prevenir y tratar el síndrome
urémico del paciente. En general, este tratamiento debe ser realizado tres
veces por semana en una clínica u hospital, y dura alrededor de cuatro horas.
Hay un conjunto de investigaciones sobre el estado psicológico del paciente
con IRC, ya que la imprevista y repentina pérdida de su salud, los cambios en
el estilo de vida y las alteraciones corporales pueden llevarlo a un estado de
crisis, frustración o deterioro psicológico. En varios estudios se han mostrado
altos síntomas de ansiedad, depresión, ideas suicidas y desprecio por ellos
mismos (3, 4). Los pacientes sometidos a diálisis prolongada y sus familias son
vulnerables a constantes crisis emocionales, sociales y médicas. Su

supervivencia y calidad de vida depende de la capacidad de afrontamiento del
paciente y del equipo de tratamiento. Los programas de diálisis que estimulan
la independencia del paciente y la realización de una vida normal reducen con
más éxito los problemas psicosociales del paciente. Cuando el paciente deja de
orinar y se reduce la energía física, se puede producir tensión, aunque también
se genera tensión por la pérdida o alteración de la función sexual, los cambios
del aspecto físico por la cirugía de acceso, los catéteres peritoneales, las
marcas de punción, la enfermedad ósea u otras causas de deterioro físico y, en
último término, por el miedo a la muerte.
Los altos niveles de estrés asociados al miedo a la muerte han sido observados
como característicos de los pacientes mayores de 45 años y la investigación ha
señalado que este factor puede ser considerado como predictor del fracaso
para el tratamiento con hemodiálisis (5). Para supervisar el estado emocional
de los pacientes sometidos a hemodiálisis se han utilizado diversos test
psicológicos. Por ejemplo, un estudio que data de 1975 hizo uso de la Escala
de inteligencia de Wechsler para Adultos (WAIS), del inventario de
personalidad Multifacético de Minnesota (MMPI), de la Prueba de Manchas de
Tinta de Rorschach, del Test de apercepción Temática (TAT), de la escala de
ansiedad Manifiesta de Taylor, del Test de Dibujo de la persona y del Test de
Frases Incompletas de Rhode. Los pacientes estudiados fueron 84, 44
hombres y 40 mujeres (todos internos en el hospital de Nueva York ­ Cornell
Medical Center), en un rango de edades entre 18-71 años, con escolaridad que
iba desde secundaria hasta doctorado, la mayoría provenían de clase media o
de familias con bajo ingreso. Sesenta pacientes estaban casados y mantenían
una familia estable, los otros eran solteros. Los resultados mostraron que la
mayoría de los pacientes, en promedio tenían una inteligencia más alta de lo
normal y, como se esperaba, el puntaje del WAIS tendía a bajar con la edad.
La mayoría de los pacientes conservaba intacta su personalidad, aunque se
alcanzó a detectar algunos elementos de disturbios. Había señales de
ansiedad, miedo, hostilidad, agresividad, negación, depresión y, en algunos
casos, conductas suicidas. La ansiedad predominaba en los pacientes
estudiados. Los constantes cambios en su condición clínica y lo impredecible
de su estado de salud, parecía contribuir significativamente en su ansiedad. Se
detectó así un miedo a la Muerte en un gran número de pacientes. Este se
acentuaba cuando el paciente llegaba a una clara consciencia de la seriedad
de su enfermedad. Se observó la misma reacción cuando moría otro paciente
que recibía diálisis o que había recibido un trasplante de riñón (6). Aunque no
todos los reportes experimentales consignan que los pacientes con
insuficiencia renal crónica sometidos a hemodiálisis presenten mayores niveles
de ansiedad, depresión y estrés que otros pacientes crónicos. En un estudio
con una muestra de 19 pacientes españoles (7), se encontró una media de
estrés del 16'37, muy por debajo del 40'3 obtenido por los pacientes con dolor
crónico (8). De entre los estresores evaluados, los que presentaron mayor
frecuencia fueron: Problemas en los desplazamientos (ambulancias) = 59%,
miedo al sufrimiento = 32%, Tener una enfermera nueva = 31%, Dolor = 27%,
No tener vacaciones = 21%, Posturas molestas = 20%, Pasar mucho tiempo
enganchado a la máquina = 19%, y miedo a las complicaciones = 18. 5%, del
total de los enfermos.

La investigación sobre la ansiedad ante la muerte cuenta ya con muchos
estudios empíricos, aunque aún prevalecen diversas interrogantes debido a las
limitaciones metodológicas y las dificultades inherentes en esta temática. A
pesar de todo, una revisión crítica de la literatura nos revela algunas cuestiones
interesantes: la mayoría de la gente reporta tener niveles bajos o moderados
de ansiedad ante la muerte, las mujeres manifiestan niveles un poco más altos,
las personas de mayor edad parecen tener menos ansiedad ante la muerte,
quienes son portadores de trastornos emocionales tienen niveles más altos de
ansiedad vinculada a la muerte y esta ansiedad, puede tener un incremento
temporal en aquéllas personas que se han expuesto a un evento traumático
(9, 10). Como consecuencia de este interés experimental, se han desarrollado
diversos instrumentos psicométricos para evaluar la ansiedad ante la muerte
(11) y en estas investigaciones se ha podido ver que las personas que
alcanzan la aceptación de la muerte, son también capaces de reconocer alguna
ansiedad ante ella, de manera que la ansiedad ante la muerte y la aceptación
de la muerte, en lugar de ser rasgos opuestos o mutuamente exclusivos (con
una alta correlación negativa), están moderadamente opuestos (tienen una
correlación negativa baja) y no mantienen una oposición total (ortogonalmente)
(12).
El propósito de este trabajo es el de medir los niveles de estrés y de
ansiedad ante la muerte en la población de pacientes con IRC que reciben
tratamiento con hemodiálisis en la Unidad Médica de atención Ambulatoria que
tiene el Instituto Mexicano del Seguro Social en la Ciudad de Oaxaca.
MÉTODO:
Sujetos:
10 pacientes sometidos a tratamiento de sustitución de la función renal
mediante hemodiálisis. Todos del sexo masculino y con una edad promedio de
53 años (rango entre 28 y 76).
Materiales:
Para medir el estrés, se utilizó la escala de estrés Percibido PSS-10 ítems,
adaptada en su versión española por el Dr. Eduardo Remor (13) (Anexo 1).
Para evaluar la ansiedad ante la muerte se empleó el cuestionario de Ansiedad
ante la Muerte (DAQ) elaborado por Conte y colaboradores (14) (Anexo 2).
Procedimiento:
fase I. - Se aplicaron los cuestionarios de manera individual a los pacientes
mientras se encontraban en su tratamiento de hemodiálisis, su participación fue
anónima y voluntaria.
fase II. - Se trataron los datos mediante estadísticas descriptivas y se
graficaron para su presentación económica.

RESULTADOS:
En la Figura 1, podemos observar los niveles emocionales de los pacientes.
Para la escala de estrés, se consideró como nivel Bajo un puntaje entre 0 y 13,
el nivel Medio correspondió a un puntaje entre 14 y 27, y para el nivel Alto el
puntaje fue de 28 a 40. En el caso del cuestionario de ansiedad, el nivel Bajo
correspondió con un puntaje de 0 a 10, el nivel medio de 11 a 20 y el nivel Alto
de 21 a 30.
Se puede apreciar que son más altos los niveles de estrés en los pacientes
que los de ansiedad ante la Muerte. La mayoría de los sujetos mostraron, sin
embargo, un estrés de nivel medio, otros un estrés alto y ninguno un estrés
bajo.
La ansiedad ante la Muerte fue alta solo en 2 de 10 pacientes y también 2 de
10 pacientes mostraron altos niveles de estrés.

DISCUSIÓN:
Los datos obtenidos son diferentes a los previamente investigados por la
Fundación Renal, la edad promedio de los pacientes entre 40 y 50 años, en
nuestro caso fue de 53 años y el 21 % de pacientes con ansiedad, en nuestro
caso fue de 100 %, distribuido en nivel bajo (30 %), medio (50 %) y alto (20 %).
Consideramos, siguiendo la línea de pensamiento de Richmond (5) que para
evitar un posible fracaso del tratamiento con hemodiálisis, los pacientes que
ostenten una combinación de estrés y ansiedad ante la muerte en un nivel alto,
requieren de un manejo especializado en el área psicológica con objeto de
aprender a confrontar adecuadamente sus estresores y proponemos para ello
el consejo clínico (counseling) en solución de problemas y en asertividad

estructurada. Sus problemas pueden ser tan variados como los que se refieren
a alteraciones en el estado de ánimo, en el sueño, problemas familiares, de
pareja, económicos, etc. y necesariamente requieren de un trato individualizado
y flexible. La asertividad estructurada se basa en las propuestas de E. L. Phillis
y su teoría de la interferencia en la psicoterapia, que nos habla de una terapia
no profunda basada en los descubrimientos de la teoría del aprendizaje o de la
psicología experimental. Con objeto de modificar la conducta de las personas,
es necesario interferir en sus actividades, sus suposiciones, en toda la base de
decisión, conduciendo al paciente hacia otro conjunto de probabilidades sobre
las cueles estructurar su vida y su comportamiento. La psicodinámica
involucrada no es la de los mecanismos de defensa inconscientes, sino la
inteligencia y la decisión, empleada para vivir constructivamente (15).
Igualmente, sería deseable contar con un curso o un conjunto de breves
conferencias sobre tanatología, a fin de ofrecer este paquete de capacitación
tanto a los pacientes, como a sus familiares y al personal médico involucrado
en su cuidado.
Constituiría una oportunidad interesante para el intercambio
de experiencias y puntos de vista. No debemos olvidar que nuestra
confrontación ante la muerte es un fenómeno esencialmente cultural que
involucra costumbres y valores compartidos, así como conocimientos derivados
de la filosofía, la religión, etc.

REFERENCIAS:
1. Uldall R. patología Renal. Madrid: Acribía. 1975.
2. Novak M. Psychonephrology: An Emerging Field. Primary Psychiatry 2008;
15(1): 43-44.
3. Livesley W. Factors associated with psychiatric symptoms in patients
undergoing chronic hemodialysis. Canadian Journal of Psychiatry 1982; 26:
262-266.
4. Kutmer N, and Paul L. Assessing depression and anxiety in chronic dialysis
patients. Journal of Psychosomatic Research 1985; 29: 23-3.
5. Richmond J. M. , Lindsay R. M. , Burton H. J. , Conley J. , and Wai L.
Psychological and physiological factors predicting the outcome on home
hemodialysis. Clin Nephrol. 1982; 17(3):109-13.
6. Isiadinso O. A. , Sullivan J. F. , and Baxter J. E. Psychological adaptation to
long-term hemodialysis: a study of 84 patients. Bulletin of the New York
Academy of Medicine 1975; 51(7): 797-804.
7. Barba A, Pérez E, Gómez G, Barba S y Machi M. La evaluación del estrés
en la insuficiencia renal crónica: una aproximación multidisciplinar. Rev Soc
Esp Enferm Nefrol. 1998; 1:22-26
8. Barba Tejedor A. A. La evaluación psicológica del dolor crónico en el medio
hospitalario: propuesta de un sistema de análisis evaluativo. Universidad
Pontificia de Salamanca. 1985.
9. Kastenbaum R. Anxiety and Fear. Encyclopedia of Death and Dying 2007.
Disponible en www. deathreference. com/A-Bi/Anxiety-and-Fear. html
10. Thorson J. A. , and Powell F. C. Psychodynamics and Psychopathology
Elements of death anxiety and meanings of death. Journal of Clinical
Psychology 1988; 44(5): 691-701.

11. Durlak J. Measurement of fear of death: An examination of some existing
scales. J. Clin. Psych. 1972; 28(4): 545-547.
12. Ray J. J. , and Najman J. Death anxiety and death acceptance: A
preliminary approach. Omega 1974; 5(4): 311-315.
13. Cohen S. , Kamarck T. , and Mermelstein R. A global measure of perceived
stress. Journal of Health and Social Behavior 1983; 24: 385-39.
14. Conte H. R. , Weiner M. B. , and Plutchik R. Measuring death anxiety:
conceptual, psychometric, and factor-analytic aspects. J Pers Soc Psychol
1982; 43(4): 775-785
15. Phillis E. L. orientación y psicoterapia. México: Editorial Limusa. 1980.

ANEXO 1.
PSS-10
escala de estrés Percibido-10 ítems
Las preguntas en esta escala hacen referencia a sus sentimientos y pensamientos durante el
último mes. En cada caso, por favor indique con una "X" cómo usted se ha sentido o ha
pensado en cada situación.
Nunca

Casi
nunca

1. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha 0
estado afectado por algo que ha ocurrido
inesperadamente?

1

De vez A
Muy a
en
menudo menudo
cuando
2
3
4

2. En el último mes, ¿con qué frecuencia se 0
ha sentido incapaz de controlar las cosas
importantes en su vida?

1

2

3

4

3. En el último mes, ¿con qué frecuencia se 0
ha sentido nervioso o estresado?

1

2

3

4

4. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha 0
estado seguro sobre su capacidad para
manejar sus problemas personales?

1

2

3

4

5. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha 0
sentido que las cosas le van bien?

1

2

3

4

6. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha 0
sentido que no podía afrontar todas las
cosas que tenía que hacer?

1

2

3

4

7. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha 0
podido controlar las dificultades de su vida?

1

2

3

4

8. En el ultimo mes, ¿con que frecuencia 0
se ha sentido que tenia todo bajo control?

1

2

3

4

9. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha 0
estado enfadado porque las cosas que le
han ocurrido estaban fuera de su control?

1

2

3

4

10. En el último mes, ¿con qué frecuencia 0
ha sentido que las dificultades se acumulan
tanto que no puede superarlas?

1

2

3

4

Versión española (2. 0) de la Perceived Stress Scale10 ítems (PSS-10) de Cohen, S. , Kamarck, T. , & Mermelstein, R.
(1983), adaptada por el Dr. Eduardo Remor.

ANEXO 2.
cuestionario DE ansiedad ANTE LA MUERTE. (DAQ)
Conte, H. R. , Weiner, M. B. , and Plutchik, R. (1982)
Instrucciones: Para cada uno de los siguientes reactivos, indique cual es su respuesta, de
acuerdo con la siguiente escala.
0 = nada

1 = un poco

2 = mucho

1. ¿Le preocupa la muerte?
2. ¿Le molesta que usted pueda morir ates de llevar a cabo todo lo que había
planeado?
3. ¿Le preocupa pasar mucho tiempo enfermo antes de morir?
4. ¿Le molesta pensar que otros lo vean sufrir antes de morir?
5. ¿Se preocupa porque la muerte pueda ser muy dolorosa?
6. ¿Le preocupa que las personas cercanas a usted no quieran estar presentes al
momento de su muerte?
7. ¿Le preocupa estar solo en el momento de morir?
8. ¿Le molesta pensar que pudiera volverse loco antes de morir?
9. ¿Le preocupa que los gastos de su muerte puedan ser una molestia para alguien
más?
10. ¿Le preocupa que no sigan su última voluntad respecto a sus pertenencias,
luego de su muerte?
11. ¿Le aterra que pudiera ser enterrado, sin estar verdaderamente muerto?
12. ¿Le preocupa abandonar a sus seres queridos cuando muera?
13. ¿Le preocupa que aquellos que usted cuidó, no se acuerden de usted, una vez
que haya muerto?
14. ¿Le preocupa pensar que una vez muerto, se habrá ido para siempre?
15. ¿Le preocupa no saber qué pasará después de morir?

Traducción: Ps Jaime E Vargas M
IMSS ­ HGZ1 ­ OAXACA.