Psicosis infantil. A propósito de un caso.

Introducción

El término psicosis infantil abarca un gran número de trastornos psiquiátricos
graves de diferentes orígenes que se podrían definir como una grave alteración o
deterioro de la conciencia. Las características clínicas peculiares en el niño y
adolescente distintas de la forma de presentación del adulto, son responsables de la
dificultad en el reconocimiento y diagnóstico. 1, 2
Caso clínico

CASO CLÍNICO
Paciente de 10 años que acude por primera vez al equipo de infanto-juvenil del
Centro de Salud Mental en septiembre de 2008. Es derivada por su pediatra por
"hiperactividad".

ENTREVISTA CON LOS PADRES
La primera entrevista se realiza con los padres, sin estar presente la paciente.
Ellos cuentan que hace unos meses el Equipo de atención Temprana del colegio les
recomendó valoración por el Servicio de psiquiatría. Aportan un informe que refleja la
evolución y cambios apreciados en la paciente.
La primera valoración de la paciente se realiza en el año 2001, cuando tenía 3
años. En aquel momento era considerada como una alumna con necesidades educativas
especiales, "déficit cognitivo asociado a gran prematuridad". Posteriormente la
evolución es positiva, no requiriendo la paciente apoyo escolar aunque si muestra
dificultades de atención y concentración, memoria y psicomotricidad. También se
aprecian dificultades en el ámbito socioafectivo y relación con iguales.
Un año después se objetiva que la capacidad intelectual de la paciente es normal
pero siguen existiendo dificultades en el ámbito emocional y de adaptación social, y es
necesario mejorar las habilidades de interacción social. La paciente tiende al aislamiento
en los momentos lúdicos. También se apunta en ese momento la existencia de
problemas de sueño y sobrefamiliaridad con personas que no conoce.
En el curso actual se aprecian conductas atípicas y dificultades en los procesos
cognitivos básicos, tanto a nivel conductual como relacional, llamadas de atención,
preocupación e interés inusuales para su edad y frustración ante las exigencias de la
escuela. Se detecta una dinámica familiar disfuncional trabajado desde Servicios
Sociales y centro educativo con pocas expectativas de cambio.
En esa primera entrevista también los padres de la paciente aportan un informe
de la tutora de su hija, quien considera que la alumna presenta una conducta inquieta
junto a falta de atención y concentración unido a un rendimiento variable. Refiere que
tiene una necesidad constante de movimiento, le cuesta cumplir las normas y se aprecia
falta de organización en las tareas y poca responsabilidad. La paciente no se encuentra
integrada en clase y a menudo habla de temas poco inusuales para su edad.

Los padres refieren que ellos no se habían planteado acudir a Salud Mental,
según ellos su hija acude a consulta "por los nervios, es muy activa, desobediente y
rebelde. . " Cuentan que en determinadas épocas la niña estaba obsesionada con los
colores rojo, negro y con la muerte, ahora ya no hace ningún comentario en relación a
eso.
El embarazo fue deseado. Existía riesgo para el feto por lo que le realizaban una
ecografía cada 15 días. A los 7 meses se le tuvo que realizar una cesárea urgente y la
paciente permaneció durante dos meses y medio en la UCI neonatal. A lo largo de todo
el desarrollo el peso y la talla ha sido menor de lo normal. No hubo lactancia materna
debido a la medicación antihipertensiva que la madre tenia pautada.
Cuentan que a partir del año y medio de vida la paciente presentaba dificultad
para la alimentación que tras inicio en el comedor escolar mejora. En relación con el
sueño, hasta los 4 años duerme con la madre en la misma cama y el padre en otra
habitación, en el momento actual duerme en su habitación pero en algunas épocas como
el verano duerme con la madre. Como antecedentes médicos, únicamente cuentan varios
episodios de bronquiolitis requiriendo ingreso en la planta en dos ocasiones.
El inicio de la deambulación y el lenguaje posterior a los dos años y en cuanto al
control de esfínteres no ha presentado problemas. La paciente es autónoma para las
actividades de la vida diaria. La definen como "muy cariñosa, inquieta, se relaciona con
gente mayor, prefiere jugar sola aunque si tiene amigos", "es más infantil que los niños
de su edad".
Comentan que desde los 20 meses hasta los 3 años de edad estuvo acudiendo a
un centro de estimulación precoz, posteriormente no precisó acudir. En el momento
actual está repitiendo 4º de primaria. Según cuentan los dos últimos años para algunas
asignaturas como matemáticas y lengua llevaba los libros del curso anterior.

ENTREVISTA CON LA PACIENTE
La paciente refiere que la vida le va bien, después y sin preguntarla relata de
forma detallada las vacaciones de sus tres últimos años. El colegio le gusta aunque hay
días que preferiría quedarse en casa. Durante el recreo juega con sus amigos. En cuanto
a la relación con sus padres, refiere que es muy buena, que le gusta su familia, "a veces
contesto y otras me porto bien y entonces mi padre me compra chucherias".
Entre sus aficiones destaca jugar con las muñecas, ver la televisión, sobre todo
películas infantiles y jugar a la consola. En el futuro le gustaría ser bailarina o cantante
y en este momento querría tener 18 años para poder salir con sus amigas e ir a
discotecas. Ella misma se define como hiperactiva, "porque me gusta mucho hablar",
también se define como una niña guapa y simpática. No cuenta tener preocupaciones y
le parece bien lo de acudir al ambulatorio.
Si pudiera elegir tres deseos que le fueran concedidos en este momento serían: vivir
toda la eternidad para poder disfrutar mucho de la vida, vivir en la playa e ir a Mallorca,
donde estuvo las vacaciones anteriores y en donde disfruto mucho.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Consciente. Orientada en las tres esferas. Simpática. Abierta. Intenta ser
agradable. Cierta logorrea, en algunos momentos de la entrevista discurso adultomorfo.
Incontinencia verbal. inquietud psicomotriz. Excesiva familiaridad. No impresiona de
clínica psicótica. No auto/heteroagresividad.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
-

TADH
trastorno bipolar en la infancia
Alteraciones de la dinámica familiar

EVOLUCIÓN
Siempre entra sonriente a la consulta y suele enseñar la ropa o complementos
que lleve y pregunta en varias ocasiones si me gusta. Durante la entrevistas presenta
cierta inquietud psicomotriz pero permanece sentada a lo largo del tiempo que dura la
consulta. Suele coger lápices y hacer algún comentario sobre ellos aunque me esté
contando otra cosa en ese momento.
El discurso suele ser abundante y en ocasiones utiliza términos propios de
adultos. Habla a menudo sobre los sentimientos de sus padres hacia ella y hace hincapié
en ellos. Impresiona reclamar mayor atención y cariño por parte de sus padres.
En cuanto a la actitud de la paciente durante las entrevistas, suele cantar una
canción o recitar un poema y posteriormente siempre pregunta si me ha gustado o si lo
ha hecho bien. Cuando llega el momento de acabar la consulta refiere que se le ha
pasado el tiempo muy deprisa y cuando tiene que volver al centro.
A lo largo de este tiempo de seguimiento me trae la paciente un nuevo informe
de la tutora realizado al mes de inicio del curso académico actual en el que afirma que
se aprecian mejorías en la niña. Está más tranquila y atenta a las explicaciones. Se
muestra más motivada y con mejor rendimiento. Se aprecian menos llamadas de
atención. Ha mejorado la integración de la paciente en la clase y juega con los
compañeros de clase. Respeta las normas y se muestra más colaboradora en relación con
el curso anterior.
Discusión
Al inicio la mayoría de los niños tienen pautas de comportamiento normales por
lo que es frecuente que pase desapercibida la patología. Más tarde cuando el niño
fracasa en alcanzar el nivel esperado de desarrollo social, académico y ocupacional es
cuando se empieza a intentar explicar su conducta a través de diversos trastornos. 1, 3
Realizar el correcto diagnóstico en psiquiatría infantil se ve dificultado por
múltiples factores tales como, la fuente de información, no es lo mismo los padres que
los profesores, por ejemplo, el tipo de entrevista realizada en el niño, las pruebas y tests
utilizados, la clasificación diagnóstica que se use y la existencia de síntomas comunes a
diversos síndromes que favorecen el solapamiento de distintos trastornos. 1

A pesar de que muchos autores siguen poniendo en duda la existencia del
trastorno bipolar en edad prepuberal, parece que cada vez hay más consenso sobre la
existencia de cuadros de manía en este grupo de edad. Síntomas primarios de la manía
como la irritabilidad, aumento de la actividad, mayor capacidad de distracción e
impulsividad son así mismo síntomas principales del trastorno por déficit de atención
con hiperactividad. A estas semejanzas clínicas hay que añadir que un alto porcentaje de
adolescentes con trastorno bipolar reúnen criterios para el trastorno por déficit de
atención con hiperactividad. 4, 5
Algunos autores sugieren si en los casos de TADH en los que sobre todo
predomina la irritabilidad, los desequilibrios emocionales y de la conducta junto con
agresividad y que además tienen antecedentes familiares de trastorno bipolar no serían
más fácilmente entendidos como variantes de un trastorno emocional que TADH. 3, 6
Con gran frecuencia llegar al correcto diagnóstico de un solo síndrome más allá
de la comorbilidad, es algo que se realiza de forma empírica. Otra veces es el
tratamiento farmacológico el que nos orienta, por regla general los estimulantes agravas
los síntomas maníacos. Otros autores recomiendan hacer un estudio comparativo entre
nuestro caso e individuos claramente afectos solo de unos de los trastornos para fijarnos
en la etiología, patologías asociadas, grado de disfunción. . . para afinar al máximo el
diagnóstico diferencial. 3

Bibliografía
1. Kraepelin: Manic-Depressive Insanity and paranoia. Robertson GM (ed). Barclay
RM, trans Edinburg, Livingstone, 1921.
2. Loranger y Levine: Age of onset of bipolar affective illness. Arch gen Psychiatry
1978, 35: 1345-1348.
3. Ajuriaguerra, J. : Manual de psiquiatría Infantil. Barcelona: Elsevier Masson, 2007.
4. Bowring y Kovacs. Difficlties un diagnosing manic disorders among children and
adolescents. J. Am Acad Chlid Adolesc Psychiatry 1992, 31:611-614
5. Vallejo Ruilba, J. : Introducción a la psicopatología y a la psiquiatría. 6ª ed. Elseiver,
Barcelona, 2006.
6. DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Editorial
Masson. Barcelona, 1995.