Episodio maníaco con síntomas psicóticos versus trastorno disociativo reactivo a estresor grave versus síndrome confusional agudo: a propósito de un caso

EPISODIO MANIACO CON SÍNTOMAS PSICÓTICOS VERSUS trastorno DISOCIATIVO reactivo A ESTRESOR GRAVE VERSUS SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO: A PROPÓSITO DE UN CASO

Esther Mancha Heredero, Yanira D'Hiver Cantalejo, Reyes Vázquez Estévez, José López Gil,
María Jesús Leñero Navarrete, Héctor Saiz García.
estherman25@hotmail. com

INTRODUCCIÓN
Es de vital importancia establecer un adecuado diagnóstico diferencial ante un paciente sin
antecedentes psiquiátricos personales.
En el caso que vamos a estudiar, éste se llevará a cabo entre patologías tan diversas como
episodio maníaco, trastorno disociativo y síndrome confusional agudo.
Presentamos el caso de mujer de 20 años que acude a urgencias por sensación de malestar
general con ansiedad, miedo y retraimiento social, dos semanas después de haber sido dada
de alta de una intervención quirúrgica. Verbalizaba acoso en la red por parte de un hombre. No
se disponía en aquel momento de informadores externos que corroborasen si dicho acoso era
real. Existen antecedentes psiquiátricos familiares: padre con trastorno bipolar y hermano con
esquizofrenia.
Tras valoración por servicio de psiquiatría se objetiva comportamiento inadecuado con pérdida
de distancias, discurso con constante pérdida de meta, pensamiento saltígrado, asociación laxa
de ideas, risas inmotivadas, suspicacia, bloqueos de pensamiento e ideación deliroide de
perjuicio. Se valora posible episodio maníaco con síntomas psicóticos vs trastorno disociativo
reactivo a acontecimiento vital altamente estresante. A los pocos días ingresa en el servicio de
cirugía general al detectarse plastón inflamatorio con múltiples abscesos. Cuando mejora de
este proceso, cede progresivamente la clínica descrita hasta mostrarse asintomática.
Reevaluando el caso, se plantea posible cuadro confusional agudo ya que la sintomatología
aparece tras intervención quirúrgica. Posteriormente la madre confirma el carácter deliroide
del acoso verbalizado por la paciente con lo que se descarta el posible trastorno disociativo
pero deberemos esperar a evolución para filiar el cuadro como episodio psicótico o síndrome
confusional, sin olvidar la presencia de potente carga genética familiar.

BREVE HISTORIA CLÍNICA
Motivo de consulta
Paciente que acude a urgencias por estado de malestar general, dos semanas después de
haber sido dada de alta tras serle realizada una apendicectomía que posteriormente se lecomplicó con absceso pélvico y perforación del intestino delgado. Refería también cuadro de
ansiedad, miedo, retraimiento social. . . y verbalizaba acoso en la red (fotos pornográficas) por
parte de una persona a la que conocía solo por ese medio.
Antecedentes personales
Paciente con antecedentes médicos de parotiditis y asma bronquial. No antecedentes
psiquiátricos personales. Intervenida quirúrgicamente de apendicitis aguda con plastrón
periapendicular y postoperatorio inmediato sin incidencias, resultado anatomo patólogico de
apendicitis aguda y endometriosis. Reingresa a los 15 días por cuadro de sepsis de origen
abdominal filiado mediante TAC, en el que se objetivan varios abscesos pélvicos, interconectados, y plastrón inflamatorio en fosa iliaca derecha. Inicialmente el cuadro es tratado mediante antibioterapia empírica pero sin respuesta adecuada por lo que se decide
punción del absceso. Durante el proceso se objetiva perforación intestinal siendo intervenida
quirúrgicamente realizándose drenaje del absceso (cultivo), resección intestinal de segmento
de ileon terminal y resección parcial de ovario derecho.
Hábitos tóxicos: Fumadora de unos 5-6 cigarrillos diarios. alcohol puntual durante los fines de
semana. No consumo de otras sustancias.

Antecedentes familiares
Padre con trastorno bipolar y hermano con esquizofrenia.
Enfermedad actual
La paciente refiere estar peor de ánimo desde que salió de alta, con presencia de
preocupaciones de tipo hipocondriaco (refiere tener miedo a poder tener un tumor "porque a
mi padre le quitaron un tumor del colon y eso es hereditario. . . "). Verbaliza también
preocupación porque "todo el mundo sabe que tengo un problema". Asimismo habla acerca de
que en su edificio recientemente ha ido a vivir gente nueva, todas ellas mujeres. En relación a
esto comenta que desde que volvió a casa tras el alta, la vecina que vive encima está más
distante con ella: "me evita". La paciente comenta que sospecha que esta vecina ha podido ser
maltratada "y se ha dado cuenta de que yo sospecho esto, y está poniendo distancia". Refiere
que hoy, al oírla bajar por las escaleras ha mirado por la mirilla de la puerta y ha visto como
"las hijas de la vecina me han sacado la lengua. . . ". Verbaliza divulgación de fotos íntimas en
redes sociales, así como una marcada preocupación acerca de su aspecto físico, con presencia
de dismorfofobia a nivel de abdomen y muslos. Su madre informa que la paciente ha
permanecido apática y desorientada todo el fin de semana, llorando la mayor parte del tiempo,
ausente y hablando en un tono de voz muy bajo.
Exploración física
Constantes vitales: Presión arterial: 99/55 mm Hg. Pulso: 66 x'. Temperatura axilar: 36, 5 ºC.
Sat. O2: 97 %.

Buen estado general. Buen estado de hidratación. Buena coloración de piel y mucosas.
-Vías altas: normal.
-Cuello: Movilidad normal.
-Tórax: Auscultación cardiaca rítmica sin ruidos patológicos. Auscultación pulmonar sin
alteraciones patológicas significativas.
-Abdomen: Blando, depresible e indoloro. Abundante supuración por cicatriz quirúrgica a la
presión.
-Genitourinario: Leve disuria, sin polaquiuria.
-Espalda: Percusión renal negativa.
-Extremidades: No edemas.
Exploración funciones psíquicas
Consciente, orientada en espacio, tiempo y persona, parcialmente colaboradora.

Comportamiento inadecuado, pérdida de distancias, discurso parco en palabras, prácticamente
monosilábico, con constante pérdida de meta, pensamiento saltígrado y asociación laxa de
ideas. Suspicacia, bloqueos de pensamiento y posible ideación deliroide de perjuicio en relación
con una vecina así como con divulgación de fotos íntimas en redes sociales, no completamente
estructurada. Autoreferencialidad. Delgadez llamativa. Refiere estado de ánimo hipotímico, sin
especificar desencadenante. Contacto ocular fijo. Marcada inhibición psicomotriz. Conserva
cierta resonancia afectiva. Marcado incremento en latencia de respuesta. Hipofónica. Contacto
pueril, con presencia de risas insulsas e inmotivadas en momentos puntuales. No clínica
afectiva mayor. Niveles moderados de ansiedad basal. Niega alucinaciones auditivas así como
otros fenómenos sensoperceptivos. No ideación de muerte ni autolítica. Refiere normorexia.
Empeoramiento del descanso nocturno, con presencia de despertares frecuentes.

INFORME DEL LABORATORIO, TEST Y PRUEBAS REALIZADAS
-Hemograma y bioquímica: Hb 11, 2 g/dl, Hcto 33, 1%, VCM 96, 7 fl, leucocitos 29. 300/µl con
linfopenia y granulocitosis, resto de parámetros (glucosa, urea, creatinina, ácido úrico,
colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, triglicéridos, proteínas, albúmina, bilirrubina,
transaminasas, fosfatasa alcalina, LDH, CPK, iones, fósforo) dentro de la normalidad.
-Bioquímica y sedimento de orina: normal.
-ECG y Rx tórax: normal.
-TAC cerebral: sin hallazgos patológicos.
-Tóxicos en orina: negativos.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:TENIENDO EN CUENTA TODOS LOS DATOS ANTERIORES PLANTEAR LOS POSIBLES DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Se valora como posibles diagnósticos diferenciales al de cuadro confusional agudo: primer
episodio maníaco con síntomas psicóticos (teniendo en cuenta la presencia de antecedentes
psiquiátricos en familiares de primer grado) y trastorno disociativo reactivo a acontecimiento
vital altamente estresante (la paciente verbalizaba estar sufriendo acoso sexual en las redes
sociales, sin disponer en aquel momento de informadores externos que corroborasen si dicho
acoso era real).

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Cuadro confusional agudo como primera hipótesis diagnóstica y en relación a intervención
quirúrgica reciente, si bien no se puede descartar primer episodio psicótico debiendo atender a
evolución de la paciente.

TRATAMIENTO, TERAPIAS APLICADAS
Se inició tratamiento con olanzapina 5 mg, un comprimido antes de acostarse.

EVOLUCIÓN
Tras iniciar tratamiento neuroléptico disminuyen los bloqueos del pensamiento, la angustia y la
perplejidad, siendo su discurso más informativo y mostrándose más colaboradora y menos
suspicaz. Buen descanso nocturno. Dada la buena evolución, transcurrida una semana, se
suspende el tratamiento con olanzapina, manteniéndose la paciente asintomática.
La madre confirma el carácter deliroide del acoso verbalizado por la paciente con lo que se
descarta el posible trastorno disociativo y se establece como diagnóstico provisional un cuadro
confusional agudo, pero deberemos vigilar de forma estrecha la evolución para filiar el cuadro
como primer episodio psicótico o delirium, sin dejar de tener en cuenta la presencia de potente
carga genética familiar.

ACTUALIZACIÓN SOBRE EL TEMA: BREVE EXPLICACIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA ACTUAL SOBRE EL TEMA TRATADO EN EL CASO
El delirium es una alteración aguda de la consciencia que históricamente ha sido tratada con
haloperidol pero debido a su perfil de efectos secundarios, recientemente se ha incrementado
el uso de antipsicóticos atípicos como la olanzapina. El haloperidol ha sido tradicionalmente el
fármaco de elección para el tratamiento del delirium debido a su alta afinidad por el receptor
de D2, lo que le permite su bloqueo incluso a dosis bajas. Es solo a dosis mayores que se
obtiene un efecto sobre los receptores 1, 2, histaminérgicos y finalmente, a dosis muy
elevadas, sobre los muscarínicos. En el caso de la olanzapina, su actividad sobre receptores
seguirán el siguiente orden de acción conforme se asciende en la concentración plasmática:
H1, 5HT2a, 5HT2c, D2, M3, 1, 2 y 5HT1a. Dicho patrón explica el efecto de sedación
temprana en el tratamiento y el aumento del apetito, mientras que efectos antidopaminérgicos
y antimuscarínicos serían observados con dosis intermedias y los efectos cardiovasculares
serían observados por lo general a dosis plenas del fármaco.
Vamos a valorar sistemáticamente la literatura sobre el empleo de la olanzapina en el
tratamiento del delirium aplicando el análisis de la medicina basada en la evidencia. Para ello
se realiza una búsqueda estructurada en Medline, detectándose cinco investigaciones que
abordaban el tema. Todas ellas presentan importantes carencias metodológicas y en algunos
casos existen cuestionamientos éticos, pero como conclusión se establece que la olanzapina
cuenta con un nivel 3 de evidencia clínica para su empleo como tratamiento para el delirium si
bien se requiere de una mejora en la estructura metodológica de estos estudios y la aplicación
estricta de los principios éticos de investigación.

BIBLIOGRAFÍA
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Neurobiology of delirium and an Evidence-Based Approach to Prevention and Treatment.
Crit Care Clin 2008; 24: 789- 856.
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2002; 114(8):929-37.

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