Tratamiento de los trastornos disociativos.

CONGRESO VIRTUAL DE PSIQUIATRÍA INTERPSIQUIS
IX Edición, 2008

Tratamiento de los trastornos disociativos.

Anabel González Vázquez.
complejo Hospitalario Juan Canalejo. La Coruña. España. Resumen

En los últimos años cada vez más estudios empíricos de paises muy diferentes están mostrando una
prevalencia importante de los trastornos disociativos y en particular del trastorno de Identidad
Disociativo (antes personalidad múltiple). Pese al encendido debate en torno a este diagnóstico, los
datos son claros y consistentes. Más allá de la discusión sobre estos estudios en el presente artículo nos
centraremos en el tratamiento de estos cuadros. La importancia de identificar adecuadamente estos
trastornos es que el esquema de tratamiento tiene especificidades respecto a otros abordajes y que la
efectividad de estos tratamientos es mucho mayor que la de aquellos que se centran en otros síntomas
disociativos del paciente, ignorando la fragmentación.
Abstract
In recent years many empirical studies of very different countries are showing a significant prevalence of
dissociative disorders in particular Disociative Identity Disorder (formerly multiple personality). Despite
the intense debate around this diagnosis, studies results are clear and consistent. Beyond the discussion
of these studies, in this article we will focus on the treatment of these disorders. The importance of
properly identifying dissociative disorders is that treatment regimen has specificities over other
approaches and that the effectiveness of these treatments is greater than that of those who are focused
on other dissociative symptoms of the patient, ignoring fragmentation.

El concepto teórico de disociación
No es posible hablar del tratamiento de los trastornos disociativos, sin definir qué entendemos como
tales. El término disociación es especialmente confuso actualmente. Los núcleos de esta confusión son
múltiples (Gonzalez, 2007):
1.

La palabra "disociación" se emplea en la literatura para designar conceptos diferentes, ya

sean síntomas, mecanismos psíquicos o trastornos mentales.
2.

Existen términos como el de "conversión" que se mantienen en el DSM-IV como una herencia

de la tradición psicoanalítica, pero no encajan en una clasificación ateórica que no está basada en el
modelo psicoanalítico.
3.

Las clasificaciones internacionales se basan en la descripción clínica de síntomas y no en el

mecanismo etiopatogénico. Por ello hay trastornos conectados por su etiopatogenia como el Trastorno
por

Estrés

Postraumático,

los

Trastornos

Disociativos

y Conversivos y los Trastornos por

somatización, que están clasificados en distintos capítulos. Esto no facilita a los profesionales una
comprensión global de los fenómenos psíquicos.
4.

la dualidad mente-cuerpo propia del pensamiento médico-científico occidental ha llevado a

separar trastornos muy ligados como los Trastornos Somatoformes, Conversivos y Disociativos, en
base únicamente de que la sintomatología se exprese a través del cuerpo o de funciones psíquicas.
5.

Algunos autores hablan de la disociación como un fenómeno normal, estableciendo un

continuum que va desde la disociación cotidiana y adaptativa hasta el otro extremo, donde estaría el
TID. Otros consideran la disociación como un mecanismo patológico.
6.

El concepto de disociación que estamos acostumbrados a manejar implica una disminución o

estrechamiento de la conciencia. En esta concepción nos encajan bien síntomas como el estupor
disociativo o la despersonalización. Sin embargo la psicopatología del TID se corresponde no con una
disminución del nivel de conciencia, sino con una fragmentación de la misma. En el primer caso
(estupor disociativo), estamos ante una concepción vertical de los distintos estados de conciencia: de
menor a mayor o viceversa. En el segundo caso (TID) se trata de una concepción horizontal de la
disociación: hay una escisión o separación entre distintos estados de conciencia, que no tienen por
qué estar a distinto nivel.
7.

También es controvertido si algunos conceptos incluidos en las escalas de evaluación como la

absorción (perderse o ensimismarse en los propios pensamientos, una película, etc. ) son o no
fenómenos disociativos.
Etzel Cardeña (1994) propone la siguiente síntesis de las diversas aplicaciones del término disociación
en la literatura:
1)

disociación como módulos o sistemas mentales no conscientes o no integrados. No hay una

mente unitaria, sino que a algún nivel falta la necesaria integración para que esto suceda. Dentro de
esta concepción de disociación pueden encontrarse tres situaciones:
a)

disociación como la ausencia de percepción consciente de estímulos entrantes o conductas

salientes. Estamos escuchando, viendo o sintiendo algo, pero en ese momento no nos damos cuenta.
O realizamos una conducta bien aprendida sin mantener un control continuo y consciente de la
misma. Un ejemplo que entra dentro de las experiencias normales es conducir un coche de modo
automático mientras se mantiene una conversación. A nivel más patológico tendríamos la fuga
disociativa.
b)

disociación como la coexistencia de sistemas mentales separados que deben ser integrados

en la conciencia de la persona, su memoria o identidad. Esto es lo que algunos autores definen como
estados del yo. El caso extremo sería el trastorno de identidad disociativo, en el cual estos estados
mentales llegan a controlar la conducta del individuo existiendo barreras amnésicas entre un estado y

otro más o menos rígidas. Es este concepto el que más difícil de asimilar por los profesionales y será
en el que más se insistirá en este libro. Si no partimos de este mapa conceptual será imposible
entender correctamente los trastornos disociativos más graves y la planificación del tratamiento.
c)

disociación entre la conducta saliente o percepción inconsistente con la introspección verbal

que el paciente refiere. El individuo tiene acceso a la conducta o percepción, pero existe una
contradicción o inconsistencia. Una paciente sentía como caían sus lágrimas pero decía "es extraño,
porque no me siento triste. . . ". Otras veces podemos observar cómo un paciente relata un hecho
traumático sin que manifieste una reacción emocional lógica ante lo que está contando. A diferencia
del punto a. no se trata de conductas automáticas. En ocasiones debajo de estas conductas puede
haber un estado mental disociado (punto b) que se está manifestando así, pero otras veces, como en
el caso comentado en este párrafo, se trata de una deficiente integración entre los aspectos somáticos
y emocionales de la experiencia. La paciente había sufrido quemaduras gravísimas en los primeros
meses de vida y desde entonces sus sensaciones físicas siempre habían corrido "paralelas" pero no
vinculadas a sus emociones.

2)

disociación como una alteración en la conciencia normal, que se experimenta como una

desconexión del yo o del entorno. En la desrealización y despersonalización esta desconexión es
cualitativamente distinta de la experiencia ordinaria. Es decir, no se trata de una simple disminución
del nivel de conciencia, sino un cambio en la forma de percibirse a sí mismo o a la realidad
circundante.
3)

disociación como un mecanismo de defensa. Sería un rechazo intencional, aunque no

necesariamente consciente, de información emocional dolorosa. Las definiciones previas (más
cercanas a las teorías de Jung y Janet) definen la disociación como un proceso automático ante
emociones de alta intensidad (sin que el contenido tenga que ser necesariamente conflictivo). La
conceptualización como mecanismo de defensa forma parte de las teorías psicoanalíticas.
Algunos autores definen también la disociación como un mecanismo de defensa, pero no en el sentido
psicoanalítico, sino partiendo de la etología. Desde esta perspectiva la disociación sería análoga a la
respuesta de congelación en animales que están siendo atacados por un depredador (Levine, 1997;
Scaer, 2001). Su función sería reservar energía para la huída, hacer perder interés al agresor, o
anestesiar a la víctima para minimizar el sufrimiento.
En este artículo entendemos los trastornos disociativos desde las siguientes consideraciones:
1.

Los trastornos disociativos serían el extremo patológico de un continuum que va desde

fenómenos cotidianos y universales como la absorción a la disociación patológica. En este extremo nos
encontraremos con síntomas que serán cuantitativamente (el trance podría considerarse el extremo
de la absorción) o cualitativamente (estados mentales disociados) diferentes de las experiencias
disociativas presentes en población general. El principal criterio para ubicar un caso dentro de los
"trastornos disociativos" será el carácter desadaptativo de los síntomas y la repercusión funcional.
2.

Las respuestas disociativas se generan como defensas ante el trauma, aunque con el tiempo

se convertirán en patrones de respuesta ante emociones y situaciones de diverso tipo. Creemos que
se trata de reacciones automáticas y no de mecanismos de defensa en el sentido psicoanalítico, es
decir carentes de componente intencional.
3.

Aunque la desconexión del yo o del entorno que se encuentra en los síntomas de

desrealización y despersonalización está claramente en el campo de la disociación, insitiremos menos
en ellos. Lo mismo ocurre con los fenómenos de inconsistencia entre conducta/percepción/expresión
verbal. Estos conceptos nos resultan más familiares, ya que enlazan en parte con los conceptos de
consciente/inconsciente (disociación "vertical"), que todos manejamos independientemente de que
tengamos o no una orientación psicoanalítica.

En cambio la coexistencia de sistemas mentales separados, la disociación entendida como
fragmentación, es un mapa conceptual que normalmente no empleamos y en nuestra opinión esto es
una clave fundamental para la actual confusión en el tema que nos ocupa. Por ello los próximos
capítulos estarán centrados sobre todo en este concepto "horizontal" de disociación.

Discrepancias en la prevalencia entre distintos países
Aunque existe la idea que que los trastornos disociativos, en especial el trastorno de Identidad
Disociativo (antes personalidad Múltiple) es un diagnóstico ligado a la psiquiatría americana, los
estudios epidemiológicos nos muestran una realidad bien distinta.
Diversos trabajos muestran una prevalencia de TID entre distintas poblaciones de pacientes
psiquiátricos de entre el 4 y el 18% (Kluft, R, 1999). Van der Hart (1993) hace una revisión de
diversos estudios y afirma que en la mayor parte de los países europeos la actitud profesional más
extendida es decir que "el trastorno de personalidad múltiple no existe aquí". Sin embargo, esta
actitud está cambiando, aunque a velocidad muy diferente en unos y otros países, siendo los Países
Bajos y Suiza donde más se están diagnosticando y tratando los trastornos disociativos, donde se
observa una actitud más favorable de los clínicos y se están llevando a cabo más investigaciones.
En las investigaciones que se han realizado fuera de Estados Unidos y Canadá, los resultados son
bastante concordantes con los encontrados en Norteamérica. Por ejemplo, Kluft (2002) cita 3 estudios
europeos realizados en los Países Bajos y Turquía que muestran porcentajes entre el 4, 7 y el 5% de
trastorno de identidad Disociativo (TID) entre pacientes psiquiátricos ingresados. Sar (2007)
encuentra una prevalencia de TID del 1, 1% y de trastorno disociativo no especificado del 8, 3% en
mujeres en un estudio sobre población general en Turquía. Se han descrito casos en países como
China (Xiao, 2006), donde no es de esperar ninguna potenciación del diagnóstico por parte de los
profesionales. No hay ningún resultado que apoye que el TID es un fenómeno restringido a
determinadas zonas geográficas, o que sea más frecuente en países donde el diagnóstico es más
popular o hay una predisposición más favorable de los clínicos a aceptarlo. Aunque están por hacerse
estudios empíricos en muchos países, los resultados de los que disponemos hasta la fecha, no apoyan
que exista una diferencia significativa entre unos países y otros.
Respecto a la presentación clínica, Coons (1991) remarca que se han descrito casos en gran cantidad
de países y que la sintomatología es muy similar a la de los pacientes descritos en Norteamérica,
concluyendo que el TID no es un síndrome ligado a una cultura determinada y que probablemente
tiene una distribución mundial.
Pueden ampliarse más estos aspectos en Gonzalez (2007).

Líneas generales del tratamiento de los trastornos disociativos
Los estudios sobre este grupo de población suelen mostrar un gran número de diagnósticos diferentes
y de tratamientos ineficaces (Ross, 1989).
Hay estudios empíricos que muestran que no abordar directamente la fragmentación de la
personalidad y los síntomas disociativos, conlleva un peor pronóstico que trabajar específicamente con
estos síntomas. Kluft (2002) afirma que virtualmente todos los tratamientos eficaces publicados
encuentran útil, incluso esencial, trabajar con las partes disociadas. Según el mismo autor sólo el
2-3% de los pacientes diagnosticados de TID alcanzan la integración sin haber pasado por un
tratamiento que incluya específicamente el trabajo con las partes o alters
Kluft clasifica las terapias recibidas por estos pacientes en tres grupos:
a.

Rigidez procusteana: en la cama de Procusto siempre se cabía: al que no, le cortaban las

piernas para hacerlo entrar. Aquí el terapeuta fuerza el diagnóstico y el tratamiento para hacer
encajar a estos pacientes en la teoría a la que se adscribe el profesional. Por ejemplo, pacientes con
alucinaciones auditivas tienden a ser diagnosticados como esquizofrénicos, aunque los clínicos que los
valoran no detectan un contacto psicótico o ideación autorreferencial.
b.

Minimización: Los síntomas disociativos son reconocidos, pero se ignora o resta importancia a

dichos síntomas confiando en que esto lleve a su desaparición y pensando que trabajar sobre ellos
equivaldría a "reforzarlos". Los síntomas disociativos son interpretados como "llamadas de atención"
(una de las frases más dañinas de la terminología psiquiátrica) y esto genera una actitud negativa por
parte del terapeuta.
c.

Terapias que abordan de modo central los síntomas disociativos. Contra lo que opinan los

enfoques minimizadores, hay diversos estudios que muestran que los enfoques que trabajan con los
síntomas disociativos específicamente, lejos de potenciarlos, consiguen mejorías a largo plazo mucho
mayores que aquellos que se centran en el resto de la psicopatología de estos casos (Kluft, 1985,
2005). Por el contrario, no existe ningún estudio empírico que demuestre que prestar atención a estos
síntomas conlleve un peor pronóstico para estos pacientes.
Diversos estudios empíricos muestran un porcentaje importante de pacientes en los que se llega a una
integración o a una mejoría importante (Kluft, 1984; Coons, 1986; Ellason y Ross, 1997. Los
porcentajes de remisión son variables según de dónde se tomen los datos: evidentemente se obtiene
un mejor resultado en muestras de pacientes de consulta privada, que en contextos públicos con
pacientes de mayor gravedad. Sin embargo la tendencia es la misma.

Terapias orientadas a los síntomas disociativos (fragmentación): objetivos
Dentro de las terapias que abordan específicamente los síntomas disociativos, entendidos como
fragmentación, existen distintos abordajes, según el objetivo final que planteen para el tratamiento.
Podemos agruparlas en tres tipos:
1.

Los enfoques integracionistas creen que el objetivo debe ser la integración de las partes

disociadas.
2.

Los abordajes focalizados en la personalidad, que defienden que en los individuos normales

existen diferentes estados del yo y que la división y no la integración es el funcionamiento normal. Se
centrarán por tanto en buscar una optimización de la organización interna
3.
Adaptacionalismo: son enfoques más pragmáticos,
funcionamiento del paciente y en disminuir los síntomas.

que

se

centran

en

mejorar

el

Líneas Generales del Tratamiento
Los primeros abordajes del tratamiento del TID incidían en procesar los elementos traumáticos. Con el
tiempo se fue viendo que muchos pacientes se descompensaban presentando crisis y autoagresiones
al empezar con este trabajo, por lo que cada vez se fue haciendo más evidente que era necesaria una
etapa previa de estabilización y de establecer seguridad, que a día de hoy se considera una etapa
fundamental del tratamiento de estos pacientes (Guías clínicas ISSD, 2005; Loewenstein, 2006).
Algunos autores (Boon, 1997) afirman incluso que muchos pacientes no podrán pasar de esta etapa y
que en no pocos casos no estará indicado trabajar directamente con los recuerdos traumáticos.
El esquema de tratamiento de los trastornos disociativos, al tratarse de cuadros de origen
postraumático, seguirá las líneas de tratamiento del trauma definidas por Herman (1992). Habrá una
primera fase de estabilización, luego un procesamiento de los recuerdos y una tercera fase de
reconexión. En la primera etapa nos ocuparemos de fortalecer y estabilizar al paciente. Sólo después
entraremos en el trabajo con el trauma propiamente dicho. Y finalmente podremos dedicarnos a la
reintegración de la personalidad y la recuperación de la funcionalidad interpersonal y social.
La descripción de estas intervenciones excede las pretensiones de este artículo. Pueden ampliarse
estos aspectos en los dos libros publicados hasta la fecha en castellano (Chefetz, Ed, 2006; Gonzalez,
2007)

Evolución y pronóstico en los pacientes con TID que reciben tratamiento específico
Caul (1988) menciona una lista de factores que influyen en que el pronóstico sea más desfavorable:
1.

Longitud de tratamientos previos después del diagnóstico de TID

2.

Número de terapeutas que han tratado al paciente después de que se diagnosticara

adecuadamente.
3.

Mucha inversión de energía y narcisismo en la separación de los alters

4.

preocupación en descubrir una y otra vez material traumático en lugar de centrarse en la

resolución
5.

actitud violenta presente de forma prolongada

6.

Alto grado de confabulación

7.

persistencia de luchas de control o intentos de dominar la terapia

8.

Implicación escasa o nula en el cambio

En cuanto a la evolución Kluft (2002) comenta que podríamos encontrarnos con tres perfiles
diferentes de pacientes disociativos:
a.

Respondedores

rápidos

o

TID

de

alto

funcionamiento. Son personas con recursos

significativos a nivel psicológico, interpersonal, social, vocacional y financiero. La comorbilidad
psicológica es escasa y tienen pocos rasgos de trastorno de personalidad. Pueden presentar conductas
que recuerdan al trastorno límite de personalidad, pero responden mucho más rápidamente a la
terapia que las personas con trastorno Límite de personalidad (TLP) más nuclear. Son capaces de
aprender a manejar niveles altos de malestar y se consigue pronto una buena alianza terapéutica. Es
posible

que

hayan

tenido

alguna

hospitalización,

pero

suelen

tratarse

ambulatoriamente.

Probablemente sus mayores recursos hacen que estén sobrerrepresentados en muestras de pacientes
privados.
b.

grupo intermedio o complejo. Tienen alta comorbilidad, presentan un trastorno de

personalidad importante y recursos pobres a todos los niveles. Es difícil valorar que el paciente tiene
estas características en las primeras etapas del tratamiento, ya que pacientes con TID aparentemente
muy caóticos pueden a veces evolucionar rápido y favorablemente con una terapia adecuada. En
cambio

otros

presentan

rasgos

de

personalidad

bordeline más arraigados y estructurales,

comorbilidad con abuso de sustancias, daño cerebral, trastornos alimentarios, enfermedades médicas
y

trastornos

depresivos

complejos.

Las

relaciones interpersonales y de pareja suelen ser

problemáticas. A nivel personal presentan mayor dependencia, baja autonomía, un locus de control
externo, culpabilización y autopreocupación (Horevitz y Loewenstein, 1994). Su tratamiento
evoluciona mucho más lentamente que en el primer grupo y sus posibilidades de llegar a una
integración completa son más reducidas. Sin embargo pueden beneficiarse a muchos niveles con el
tratamiento adecuado.
c.

Un tercer grupo de bajo funcionamiento, crónico, de peor pronóstico (Caul, 1988), se

caracteriza por manifestaciones patológicas más graves, episodios psicóticos ocasionales que sugieren
trastornos comórbidos del espectro esquizofrénico o bipolar, lo que se denominaba antiguamente
"psicosis histérica" (psicosis no especificada). Suelen estar inmersos en relaciones abusivas y
frecuentes conductas autolesivas o antisociales. No son candidatos a la terapia orientada a la
integración a menos que mejoren enormemente con el tratamiento de apoyo. Este grupo constituye
del 10% al 33% de los pacientes que cumplen criterios de TID. La prevalencia mayor corresponderá
probablemente a las consultas públicas y será también más alta en dispositivos de urgencias y
hospitalización.

Conclusiones
Los estudios empíricos muestran que los trastornos disociativos, en concreto el trastorno disociativo
de identidad es relativamente frecuente en distintas áreas geográficas y distintas culturas. Se han
diseñado para estos pacientes tratamientos específicos, que también han mostrado su eficacia en
investigaciones controladas. Pese a las numerosas críticas que despiertan ambos aspectos en la
comunidad científica, las opiniones de aquellos que cuestionan tanto la existencia como el abordaje
terapéutico del TID no han apoyado igualmente sus afirmaciones en evidencias empíricas. La
evidencia científica disponible avala a día de hoy que el trastorno de identidad disociativo existe y
puede ser tratado eficazmente.

Bibliografía
Para más información: www. trastornosdisociativos. com
Página en castellano donde pueden encontrarse información, pruebas psicométricas y una lista de
discusión para profesionales.
Libros:
Chefetz, R. ED (2006): "Trastornos Disociativos: Una ventana abierta a la psicobiología de la mente".
Clínicas Psiquiátricas de Norteamérica, Vol 29 nº1. Ed. Masson
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Artículos:
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