Abandonos en TCA. Razones del mismo y evolución.

Abandonos en TCA. Razones del mismo y evolución.

Mercedes Denia Lafuente, Miguel Moreno Pinilla, Elena Losada, Ana González Pinilla

Servicio de psiquiatría y psicología clínica. hospital Ramón y Cajal, Madrid (España).

PALABRAS CLAVE: Abandono, TCA, Seguimiento.

Resumen

Una creencia general es que aquellos pacientes que completan el tratamiento están mejor que los que no completan, así como que los que abandonan tienen mas psicopatología y síntomas alimentarios mas severos. Sin embargo es escasa la información sobre las causas y los efectos clínicos del abandono. Estudios especificos sobre los abandonos confirman que no es un grupo homogéneo de pacientes insatisfechos y sin mejoría.

Métodos: El estudio recoge los abandonos ocurridos desde 1996 - 2001 en un grupo de pacientes con TCA( AN, BN, y EDNOS), que acude a las consultas externas del HRyC, preguntándoles los motivos del abandono y valorando la evolución que han tenido de la patologia alimentaria y del ajuste psicosocial.

Resultados: De las 38 pacientes se logró contactar con 26 (68. 42%)y los datos se almacenaron en un programa de SPSS 11. 0. Los motivos del tratamiento (6 en total) y el ser o no tratados posteriormente no tienen relaciones estadisticas significativas. Las personas que abandonan porque piensan que no necesitan tratamiento se recuperan mas que las que dan otros motivos. Hay 37% que se recuperan, mas BN que AN ( 27. 27% de AN y 41. 66% de BN) aunque no es una diferencia significativa.

Conclusiones: Es necesario hacer entrevistas cualitativas para valorar las diferentes razones de abandono. Los abandonos no son un grupo homogéneo; no es sinónimo de insatisfacción o de fracaso; la evolución no es necesariamente negativa, algunos se recuperan sin tener mas tratamiento.



Introducción.

Los estudios en los que se realiza un seguimiento de forma específica a los abandonos son muy reducidos. La fuente principal para ver las tasas de abandonos la tenemos en los estudios sobre resultados de tratamientos y en los seguimientos de tratamientos regulares. Los datos recogidos en el pretratamiento que están incluidos con el propósito de una investigación clínica o general no parecen estar fuertemente relacionados con los abandonos. Los autores justifican el descarte de los abandonos basándose en que no es posible realizar las comparaciones que hacen con los que completan el tratamiento en cuanto a la evaluación pre-post tratamiento e informan del número de abandonos, pero no se centran específicamente en buscar los datos que puedan ser relevantes para explicarlo. Aunque los dos grupos -abandonos y terminación del tratamiento- parecen no diferir en sus medidas pretratamiento sí parecen diferir en su habilidad para recibir la variable dependiente, el tratamiento.

Hay muchas ideas preconcebidas sobre los abandonos que al intentar comprobarlas rara vez se confirman y que pasamos a revisar brevemente:

En la búsqueda de explicación y de comprensión de los abandonos una de las más indagadas es la asociación que puede existir entre la sintomatología alimentaria y el abandono(1). También es muy frecuente la exploración de la relación del abandono con psicopatología relacionada como: depresión, personalidad borderline o problemas interpersonales (2-5). Para McKisack y Waller (6) las variables a las que hay que prestar atención especial son la patología alimentaria, las características psicológicas (particularmente autoestima y personalidad borderline) y la función familiar alterada. Se ha hipotetizado que estas variables diferencian a los grupos y que los clientes que terminan el tratamiento tienen menores niveles de psicopatología que los que abandonan. Sin embargo la mayoría de los estudios no encuentran relación de forma constante entre las variables de alimentación y los abandonos. Waller (7) encontró relación, no con la conducta bulímica propiamente dicha, sino con la percepción de severidad de la sintomatología que tenían las pacientes, sin embargo la frecuencia de atracones y vómitos no distinguía a los que no completaban la terapia. El fallo en completar la terapia correlaciona más con patología borderline como impulsividad, inestabilidad afectiva y pobre control. No es sorprendente este hallazgo ya que con frecuencia la patología borderline está asociada con escasa comprensión y continuación de las terapias. (1). Agras en un trabajo más reciente muestra como los abandonos presentan niveles más altos de cogniciones bulímicas y más impulsividad, pero no pudo identificar predictores clínicos útiles (8).

Parece como si hubiera un estereotipo de que los que abandonan son más: impulsivos, desmotivados, aislados. . . , esto es lo más ampliamente investigado pero se han conseguido pocos hallazgos significativos. Ya conocemos la importancia de las terapias de motivación para el cambio por la influencia que en la respuesta al tratamiento tiene la voluntad de cambio. En los estudios hechos con técnicas cognitivo-conductuales para la bulimia nerviosa abandonan más frecuentemente los pacientes con personalidad bordeline o trastorno de personalidad, pero con frecuencia lo que se halla en un estudio no se ratifica en otros, además el diagnóstico de trastorno de personalidad es a veces dudoso porque se hace de forma retrospectiva o partiendo de anotaciones en la historia sin exploraciones más estandarizadas.

Hay también otras referencias más benévolas, describiéndolas como personas que no están preparados para el cambio (9). En el área de los TCA los abandonos tienen una característica especial, ya que una de las razones más generales para el abandono es la ambivalencia que ante el cambio tienen algunos de los síntomas, lo que puede llevar a un menor compromiso, tomando en algunos casos la decisión de abandonar.

Rara vez se incluyen el compromiso, las motivaciones y expectativas del paciente y su relación con las características del tratamiento (10). Parece obvio que quién mejor puede informar de los motivos del abandono sean los propios pacientes, que son los que los llevan a cabo.

La información sin embargo es escasa y estas preguntas sobre el compromiso rara vez se realizan al inicio del tratamiento. Tampoco se hacen después del abandono, quizá debido a la incomodidad de contactar con los clientes que han rechazado los servicios. Los estudios que han valorado los motivos del abandono han obtenido resultados similares, resaltando los siguientes: la mejoría percibida por el paciente, los obstáculos ambientales (horario, distancia) y la falta de satisfacción con los servicios (11-13).

Estudios más recientes muestran razones de abandono semejantes: 21% decían que abandonaban por distancia o por cambio de domicilio, otro 21% porque no consideraban adecuado el tratamiento y otros por causas desconocidas.

Otra creencia general, no sólo en las pacientes con TCA, es que aquellos que completan el tratamiento están mejor que los que no lo completan (14). En el grupo de Pekarik (10) los pacientes que abandonan por percepción de mejoría evolucionan mejor que los que abandonan por insatisfacción, y los abandonos tardíos tienen una recuperación parecida a los que completan el tratamiento. Estas razones contradicen la imagen de que el grupo de abandonos sea un fracaso o lleve a un empeoramiento.

Se cuestiona por tanto la idea de que los abandonos sean preferentemente sinónimos de fallo, planteándose un panorama de posibilidades más amplias. Los estudios en los que se realiza un seguimiento específico de los abandonos son muy reducidos. La fuente principal para ver las tasas de abandonos la tenemos en los estudios sobre resultados de tratamientos y en los seguimientos de tratamientos regulares. Los datos recogidos en el pretratamiento, que están incluidos con el propósito de una investigación clínica o general, no parecen estar fuertemente relacionados con los abandonos. Los autores, generalmente, descartan en los resultados el estudio de los abandonos, y lo justifican basándose en que no es posible realizar las comparaciones que hacen con los que completan el tratamiento, en cuanto a la evaluación pre-post tratamiento, tan solo informan del número de abandonos, pero no se centran específicamente en buscar los datos que puedan ser relevantes para explicarlo. Aunque los dos grupos -abandonos y terminación del tratamiento- parecen no diferir en sus medidas pretratamiento sí parecen diferir en su habilidad para recibir la variable dependiente, el tratamiento.

Hay muchas ideas preconcebidas sobre los abandonos que al intentar comprobarlas rara vez se confirman y que pasamos a revisar brevemente:

En la búsqueda de explicación y de comprensión de los abandonos, una de las más indagadas es la asociación que puede existir entre la sintomatología alimentaria y el abandono(1). También es muy frecuente la exploración de la relación del abandono con psicopatología relacionada como: depresión, personalidad borderline o problemas interpersonales (2-5). Para McKisack y Waller (6) las variables a las que hay que prestar atención especial son la patología alimentaria, las características psicológicas (particularmente autoestima y personalidad borderline) y la función familiar alterada. Se ha hipotetizado que estas variables diferencian a los grupos y que los clientes que terminan el tratamiento tienen menores niveles de psicopatología que los que abandonan. Sin embargo la mayoría de los estudios no encuentran relación de forma constante entre las variables de alimentación y los abandonos. Waller (7) encontró relación, no con la conducta bulímica propiamente dicha, sino con la percepción de severidad de la sintomatología que tenían las pacientes, sin embargo la frecuencia de atracones y vómitos no distinguía a los que no completaban la terapia. Agras en un trabajo más reciente, muestra como los abandonos presentan niveles más altos de cogniciones bulímicas y más impulsividad, pero no pudo identificar predictores clínicos útiles (8).

El fallo en completar la terapia correlaciona más con patología borderline como impulsividad, inestabilidad afectiva y pobre control. No es sorprendente este hallazgo ya que con frecuencia la patología borderline está asociada con escasa comprensión y continuación de las terapias(1). Parece como si hubiera un estereotipo de que los que abandonan son más: impulsivos, desmotivados, aislados. . . , esto es lo más ampliamente investigado pero se han conseguido pocos hallazgos significativos. Ya conocemos la importancia de las terapias de motivación para el cambio, por la influencia que en la respuesta al tratamiento tiene la voluntad de cambio. En los estudios hechos con técnicas cognitivo-conductuales para la bulimia nerviosa abandonan más frecuentemente los pacientes con personalidad bordeline o trastorno de personalidad, pero con frecuencia lo que se halla en un estudio no se ratifica en otros, además el diagnóstico de trastorno de personalidad es a veces dudoso porque se hace de forma retrospectiva o partiendo de anotaciones en la historia sin exploraciones más estandarizadas.

Hay también otras referencias más benévolas, describiéndolas como personas que no están preparados para el cambio (9). En el área de los TCA los abandonos tienen una característica especial, ya que una de las razones más generales para el abandono es la ambivalencia que ante el cambio tienen algunos de los síntomas, lo que puede llevar a un menor compromiso, tomando en algunos casos la decisión de abandonar. Rara vez se incluyen el compromiso, las motivaciones y expectativas del paciente y su relación con las características del tratamiento (10).

Por otra parte, parece obvio que quién mejor puede informar de los motivos del abandono sean los propios pacientes, que son los que los llevan a cabo. La información sin embargo es escasa y estas preguntas sobre el compromiso rara vez se realizan al inicio del tratamiento. Tampoco se hacen después del abandono, quizá debido a la incomodidad de contactar con los clientes que han rechazado los servicios. Los estudios que han valorado los motivos del abandono han obtenido resultados similares, los mas destacables son: la mejoría percibida por el paciente, los obstáculos ambientales (horario, distancia) y la falta de satisfacción con los servicios (11-13). Estudios más recientes muestran razones de abandono semejantes: 21% decían que abandonaban por distancia o por cambio de domicilio, otro 21% porque no consideraban adecuado el tratamiento y otros por causas desconocidas. (8)

Otra creencia general, no sólo en las pacientes con TCA, es que aquellos que completan el tratamiento están mejor que los que no lo completan (14). En el grupo de Pekarik (10) los pacientes que abandonan por percepción de mejoría evolucionan mejor que los que abandonan por insatisfacción, y los abandonos tardíos tienen una recuperación, parecida a los que completan el tratamiento. Estas razones contradicen la imagen de que el grupo de abandonos sea un fracaso o lleve a un empeoramiento.

Se cuestiona por tanto la idea de que los abandonos sean preferentemente sinónimos de fallo, planteándose un panorama de posibilidades más amplias. Estos datos muestran cómo los abandonos no es un grupo homogéneo, ni en los motivos ni en la evolución, mostrándose la necesidad de investigar estas posibilidades.

Definición

Hay formas diferentes de denominar el hecho de no terminar un tratamiento: algunos les llaman fallos en el compromiso (1), también se diferencia los rechazos del tratamiento de los abandonos propiamente dichos (7). Una de las definiciones más completas es la que diferencia por un lado la decisión que parte unilateralmente del paciente, llamado (attrition) cuando es el abandono de un ensayo y el abandono propiamente dicho (drop-out), es decir la decisión del paciente de terminar un tratamiento regular. Este concepto es distinto a la del final prematuro cuando la decisión de terminar es por parte del terapeuta. El rechazo del tratamiento sería la no aceptación de la terapia que se le ofrece.

La forma más común de valorar el abandono es en términos de la duración. Se usan diferentes franjas de duración, por ejemplo el abandono temprano (1 ó 2 sesiones de asistencia) y abandono tardío ( próximo al final del tratamiento) (15).
Se identifican dos definiciones como las más aceptables: Falta de asistencia a la última visita programada (generalmente después de dos semanas de no asistir a las sesiones) y la utilización del juicio fin de tratamiento por decisión unilateral del paciente (15).

Frecuencias de abandonos

Mitchel (2) encuentra que el 20% de las pacientes tratadas con técnicas cognitivo conductuales abandonan el tratamiento (rango de 0 a 35%). Agras (8) encuentra un 26% de abandono en un intervalo de 4 semanas y un 29% de estas abandonan en la 2 semana.

Mahon (9) hace una descripción minuciosa de las diferentes tasas de abandonos según el tipo de tratamientos. Tasas totales de abandonos en bulimia nerviosa: En estudios de tratamiento van del 5% al 40 % con una media del 20%. Las tasas de abandonos son superiores en el tratamiento regular, oscilando entre un 15% y un 56% con una tasa media del 30%.

El tipo de tratamiento influye también en los abandonos: En estudios muy controlados de técnicas cognitivo conductuales o terapia interpersonal están alrededor del 20% y en los tratamientos de técnicas conductuales, counseling nutricional, psicoeducación . . . un 30%, siendo superior a un 40% o más la media de abandonos en tratamientos de hipnosis, enfoques feministas y familiares. Hay datos donde parece que en el tratamiento grupal el abandono es mayor, pero este dato no siempre se mantiene (16).

En resumen, en bulimia nerviosa las tasas de abandonos en los tratamientos controlados son del 15% y del 30% en el tratamiento regular, con tasas que alcanzan el 65%.
La media de abandonos en estudios en anorexia nerviosa es del 24%. Los tratamientos regulares tienen las tasas más altas de abandonos, 20% con 5 sesiones y 50% al año de tratamiento. El marco de tratamiento en ingreso tiene un abandono del 50%.

En general se puede decir que el abandono se da aproximadamente en un 1/3 o más de los pacientes en el tratamiento regular.

Metodología.

<b<Descripción de la muestra

La investigación recoge los abandonos de la terapia psicológica cognitivo-conductual en la consulta de psicología del servicio de consultas externas de psiquiatría del hospital Ramón y Cajal de 38 pacientes con trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Los abandonos se han producido desde el año 1996 hasta el año 2001, siendo el intervalo medio desde el abandono hasta el momento actual de 3. 36 años (SD=1. 97). Definimos el abandono como la interrupción del tratamiento terapéutico tras una o dos sesiones por decisión unilateral del paciente.

De la muestra original, 10 pacientes estaban diagnosticadas de anorexia nerviosa (AN, 26. 4%), 12 de bulimia nerviosa (BN, 31. 6%), 8 de trastorno de la conducta alimentaria no especificado, subtipo anorexia (EDNOS anorexia, 21. 1%), 2 de trastorno de la conducta alimentaria no especificado, subtipo bulimia (EDNOS bulimia, 5. 2%) y una paciente estaba diagnosticada de trastorno por atracón (2. 6%). También hubo 5 pacientes (13. 2%) que en el momento del abandono no tenían un diagnóstico establecido. En lo sucesivo no se tomará en consideración el caso de trastorno por atracón por quedar fuera de las categorías consideradas.

El tiempo medio transcurrido desde que se inicia el trastorno hasta que acuden a nuestra consulta es de 4. 07 años (SD=2. 625). Quiénes detectan el problema y las derivan a la consulta son los médicos de cabecera (48. 3% de la muestra) y los facultativos especialistas (48. 3% de la muestra). Tan sólo una paciente (3. 4%) acude sin haber consultado previamente con ningún profesional.

La edad media de las clientes cuando interrumpieron el tratamiento era de 22. 88 años, con una duración media desde el inicio de la enfermedad hasta que acuden a nuestra consulta de 4. 07 años. De ellas, un 53. 3% habían recibido tratamiento previo por el TCA, siendo el tratamiento más común el farmacológico (20% de las tratadas), seguido por el tratamiento mixto psicológico-farmacológico (10%), y el tratamiento psicológico además de haber necesitado ingreso (6. 7%). De todas las tratadas previamente por el TCA sólo una paciente (3. 3%) había recibido tratamiento psicológico como única terapia, y un 23. 3% de ellas habían recibido tratamiento psicológico conjuntamente con otro/s tipo/s de tratamientos (farmacológico, ingreso, dietético).

En cuanto a los tratamientos concurrentes al tratamiento psicológico, un 51. 7% de la muestra recibe también tratamiento farmacológico y dietético, un 20. 7% tratamiento dietético y un 13. 8% tratamiento farmacológico. Un 13. 8% de las pacientes no recibe otro tratamiento concurrente.

Para la realización de la investigación se agruparon las pacientes en dos grupos: (a) grupo de anorexia nerviosa (compuesto por las diagnosticadas de anorexia nerviosa y las diagnosticadas de trastorno de la conducta alimentaria no especificado, subtipo anorexia); y (b) grupo de bulimia nerviosa (compuesto por las diagnosticadas de bulimia nerviosa y las diagnosticadas de trastorno de la conducta alimentaria no especificado, subtipo bulimia). Esta agrupación se llevó a cabo por dos motivos:

1) La muestra total es muy reducida (n=38) y cuando se realizó el seguimiento de los abandonos no se pudo contactar con todas ellas (cambios de domicilio, cambios en el número de teléfono, estancias en el extranjero, no localizables, etc), quedándose la muestra aún más disminuida.

2) Al haber trascurrido 4 años desde el inicio del trastorno hasta que acuden a nuestra consulta, y un elevado porcentaje de las pacientes haber recibido tratamiento previo, la mayoría de las diagnosticadas en el momento del abandono de trastornos de la conducta alimentaria no especificados han cumplido los criterios diagnósticos de anorexia nerviosa o bulimia nerviosa en alguna etapa anterior.

Las características clínicas del grupo de anorexia son: (a) peso, X= 47. 47, SD=4. 82; (b) imc, X= 17. 44, SD=1. 62; (c) sin menstruación (amenorrea) 61. 1%; (d) dieta baja 94. 4%; (e) tienen atracones un 36. 8%; (f) vómitos 52. 6%; (g) sólo una paciente (5. 3%) utiliza laxantes y diuréticos; (h) ninguna realiza ejercicio físico excesivo.

Las características clínicas del grupo de bulimia son: (a) peso, X=55. 2, SD=8. 4; (b) imc, X=20. 35, SD=2. 55; (c) dieta baja 81. 8%; (d) atracones a la semana, X=6. 31, SD=4. 04; (e) vómitos a la semana, X=6. 62, SD=4. 82; (f) una paciente (8. 3%) utiliza laxantes 5 veces a la semana; (g) ninguna emplea diuréticos; (h) ninguna realiza ejercicio físico excesivo.

Procedimiento y estadística

Para la investigación se recogieron los datos clínicos, sociodemográficos, biográficos y de relaciones (familiares, sociales y de pareja) de las pacientes en la historia clínica general, las historia clínica psiquiátrica y la historia clínica psicológica. Posteriormente elaboramos un modelo de entrevista telefónica en la que solicitamos los datos clínicos, sociodemográficos de relaciones (sociales, familiares y de pareja) y preguntamos sobre los motivos de abandono. Logramos contactar telefónicamente con 26 de las 38 pacientes (68. 42%).

Todos los datos fueron recogidos y almacenados en el programa estadístico SPSS 11. 0, y también se utilizó esta programa para la obtención de los datos estadísticos.

Resultados.

Motivos de abandono

Los motivos que dieron las pacientes para abandonar el tratamiento psicológico se distribuyen de la siguiente manera:

Tabla 1. Motivos de abandono del tratamiento.


La tabla de contingencia de los motivos de abandono entre los sujetos que han recibido otro tratamiento posterior y los que no, se distribuyen de la siguiente manera:

Tabla 2. tabla de contingencia entre los motivos de abandono y eltratamientoposterior.


Los motivos de abandono y el ser o no ser tratado posteriormente no guardan relaciones estadísticamente significativas (coeficiente de contingencia=0. 386, p=0. 495).

Estos resultados, además de reflejar la falta de relación entre los motivos de abandono y el tratarse luego y/o el recuperarse, muestra cómo algunos sujetos que exponen que no necesitaban tratamiento al final se tratan y algunos que están acomodados en la enfermedad también reciben tratamiento.

La tabla de contingencia de los motivos de abandono entre los sujetos que se han recuperado total o parcialmente y los que siguen diagnosticados se distribuye de la siguiente manera:

Tabla 3. tabla de contingencia entre los motivos de abandono y la manifestación actual del tca.


No se encuentran diferencias significativas entre los que se han recuperado y los que no en cuanto a los motivos para abandonar la psicoterapia (U de Mann-Whitney= 52. 5, p=0. 266).

Diagnósticos clínicos

La evolución de los diagnósticos desde el momento del abandono hasta el momento actual se observa en la siguiente tabla:

Tabla 4. Evolución de los diagnósticos desde el abandono hasta el momento actual.


Con lo que hay un 37% de pacientes recuperadas totalmente (un 27. 27% de las antiguas anoréxicas y un 41. 66% de las antiguas bulímicas); un 12. 5% parcialmente (un 18. 18% de antiguas anoréxicas y un 8. 3% de las antiguas bulímicas). Esto da un total de un 50% de pacientes recuperadas de su trastorno en el momento actual y un 50% que sigue padeciendo un trastorno de la conducta alimentaria (54. 54% de las antiguas anoréxicas y un 50% de las antiguas bulímicas). No existe una asociación estadísticamente significativa entre el diagnóstico antes del abandono y estar recuperada o no en el momento actual (coeficiente de contingencia=0. 045, p=862).

Respecto a la relación de haber sido tratadas posteriormente y el estado clínico actual, la contingencia es la siguiente:

Tabla 5. relación entre el diagnóstico actual y la existencia de otro tratamiento tras elabandono.


No aparece una asociación estadísticamente significativa entre haber sido tratada posteriormente al abandono y tener una mejoría o no en el momento actual (coeficiente de contingencia=0. 469, p=0. 454).

De las pacientes que reciben tratamiento posteriormente al abandono de nuestra psicoterapia, el 42. 9% pertenecían al grupo de anorexia y el 57. 1% al grupo de bulímicas. Un 33. 33% de ellas recibieron tratamiento psicológico, un 33. 33% farmacológico y un 33. 33% mixto farmacológico-psicológico.

Sintomatología clínica

Para observar la evolución de los síntomas de las pacientes desde que interrumpieron el tratamiento con nosotros hasta el momento actual se han contrastado los síntomas clínicos antes del abandono con los síntomas clínicos actuales.

En el grupo de anorexia existen diferencias estadísticamente significativas entre el peso anterior y el actual (t=-2. 63, p=0. 023) habiendo ganado peso las pacientes en el momento actual. No ocurre lo mismo con el índice de masa corporal (imc), donde no existen diferencias estadísticamente significativas entre antes del abandono y ahora (Wilcoxon, p=0. 093). Tampoco aparecen diferencias estadísticamente significativas en la menstruación, la dieta baja, los atracones y los vómitos antes del abandono y en el momento actual (McNemar para dicotómicas y Wilcoxon para las demás, p<0. 05). Tan sólo una paciente utiliza laxantes y diuréticos.

Respecto al grupo de bulimia no aparecen diferencias estadísticamente significativas en cuanto al peso antes del abandono y ahora (Wilcoxon, p=0. 082) ni en el índice de masa corporal (imc) (Wilcoxon, p=0. 173). En cambio, se observa una mejora en el momento actual respecto al número de atracones (Wilcoxon, p=0. 011) y al número de vómitos (Wilcoxon, p=0. 005). Respecto a los laxantes, sólo hay una paciente que los emplea.

En cuanto a los síntomas clínicos manifestados por las pacientes tratadas y las no tratadas, no se obtienen diferencias estadísticamente significativas (Mann-Whitney, p>0. 05) tanto en anoréxicas como en bulímicas en cuanto a su peso, imc, atracones y vómitos.

Discusión.

Uno de los motivos mas frecuente para abandonar el tratamiento en esta muestra, es pensar que no necesitan ser tratadas; como decía Pekarik (10), algunas pacientes se sienten capaces de superar el problema porque han mejorado y evolucionan mejor que las pacientes que abandonan porque se sienten insatisfechas con el tratamiento. En nuestra muestra las que piensan que no necesitan tratamiento son las que más se recuperan, estas pacientes no manifestan el trastorno en el seguimiento. También vemos cómo los motivos cambian pasado un tiempo, y muchas de las que han abandonado y no desean tratarse vuelven a solicitar tratamiento. En esto pueden subyacer varias razones, entre ellas el encontrar tratamientos más adecuados a sus expectativas, pero también pueden influir las presiones familiares, y sobretodo que disminuya la ambivalencia, ya que como sabemos, ésta no es lineal y oscila frecuentemente tanto antes como durante el tratamiento(17) (véase tabla 2 y 3).

Otra de las razones que aparece como desencadenante del abandono es la sensación de preferir mantenerse en la enfermedad antes que hacer el esfuerzo por cambiar, algunas pacientes puede que así lo prefieran debido a la intensidad del cuadro, a la intensidad de las cogniciones distorsionadas con la sensación de mucha dificultad, o de no poder hacerse con el control (8). En estas pacientes se debe valorar primero la motivación para el cambio y el compromiso con el tratamiento ofrecido, y modificar si es necesario las primeras sesiones de algunos programas de tratamiento para que contrarresten la tendencia al abandono y la falta de recursos en el compromiso terapéutico por ser en estas primeras sesiones donde más se da el abandono (8).

De las que reciben tratamiento un 29. 16% se recuperan total (20. 83%) o parcialmente (8. 33%) y el 20. 82% de las personas no tratadas se recuperan total (16. 66%) o parcialmente (4. 16%). Las diferencias no son significativas pero apoya el que algunos abandonos evolucionan favorablemente sin tratamiento y que el abandono no es igual a insatisfacción y fracaso(10) (véase tabla 4).

Hay un 37% de pacientes recuperadas totalmente y un 12% parcialmente, lo que da un total del 50% de recuperación, tanto si han sido tratadas como si no (en un período de 3. 7 años desde que abandonaron este tratamiento). En relación con el diagnóstico de las recuperadas totalmente, un 27. 27% habían padecido AN y un 41. 66% BN, siendo obvia esta mejoría también en el estudio de la evolución de los síntomas clínicos estudiados independientemente. Coincide con otros estudios de tratamiento (18-19), donde la recuperación de la bulimia nerviosa es más elevada que la de la anorexia nerviosa.

Las conclusiones más obvias son:
1- Las entrevistas cualitativas son necesarias para tener una información más correcta de los motivos de abandono.
2- Los motivos de los abandonos y la evolución no son homogéneos.
3- Los abandonos no son sinónimos de fallo ni de insatisfacción, un porcentaje de ellos vuelve a solicitar tratamiento.
4- Algunos abandonos se recuperan sin tratamiento.
5- No se apoya la creencia general de que los que abandonan evolucionan peor que los que no abandonan.
6- Incluir los abandonos en las investigaciones. Es importante explicar el formato y el setting del tratamiento cuando se informa del tratamiento regular y de los estudios, ya que esto ilustra del formato en el que el paciente desea marcharse.

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