Eficacia terapéutica en el hospital de día de TCA: Criterios de alta.

Eficacia terapéutica en el hospital de día de TCA: Criterios de alta.

María Carrera Ferrer.

Psicóloga clínica. Unidad de Trastornos de la conducta Alimentaria. hospital Universitario Son Dureta – Palma de Mallorca
Illes Balears


(KEYWORDS: Eating disorder, Day care, Patient discharge. )

Resumen

Es difícil establecer criterios de alta en el hospital de Día (HD) de las Unidades de Trastornos de la conducta Alimentaria (UTCA).

OBJETIVO: Evaluar variables que exploran la mejoría de pacientes con TCA en el HD: índice de masa corporal, hábitos alimentarios, conductas purgativas y compensatorias, aceptación de enfermedad, distorsión e insatisfacción corporal, reconocimiento de factores mantenedores, reestructuración de relaciones familiares y sociales y reinserción académico laboral.

MÉTODO: Se determinaron estas variables en 36 pacientes al ingreso y al alta en el último año (abril 2003 - marzo 2004) del HD de la UTCA (Chi Cuadrado para variables cualitativas y análisis de varianza para cuantitativas).

RESULTADOS: Todas las variables fueron significativamente diferentes (mejores) al alta respecto al ingreso excepto el IMC. La presencia al alta de determinados comportamientos (actitud incorrecta ante los alimentos, temor a situaciones relacionadas con la alimentación, no conciencia de enfermedad, no reconocimiento de factores mantenedores, no aceptación de la imagen corporal, no mejoría en las relaciones sociales) se relacionaron con evolución desfavorable a los seis meses con alto grado de significación estadística.

CONCLUSIONES: El HD de TCA es eficaz en mejorar las áreas de intervención menos el IMC. Esta mejoría es estable a los 6 meses. Sin embargo, debería reflexionarse sobre el alta de pacientes con actitudes incorrectas ante los alimentos, sin aceptación de la enfermedad, sin mejoría en sus relaciones interpersonales y con mucha ansiedad ante la exposición corporal. Deben utilizarse instrumentos de evaluación fiables y válidos en el área cognitiva, familiar e interpersonal.



Introducción

Los Trastornos de la conducta Alimentaria (TCA) son una de las patologías emergentes en las últimas décadas en el mundo occidental, estrechamente ligados a factores socioculturales y a un estilo de vida. Generan un gran sufrimiento a quien los padece y a las personas de su entorno, debido a su gravedad y a la tendencia a la cronicidad. Por ello deberían ser tratados en centros específicos, por profesionales conocedores de estos trastornos y con programas terapéuticos diseñados para ellos.

Los Hospitales de Día (HD) para TCA surgen como respuesta a estas necesidades específicas de tratamiento y mucho más tarde que los HD psiquiátricos. Sus primeros pasos se inician en Canadá con el grupo de Toronto a finales de los 80.

“Podemos definir el HD para los TCA como un servicio ambulatorio, apoyado en un dispositivo hospitalario, dentro de un ambiente terapéutico estable, que provee de tratamientos continuados, más intensivos y estructurados que el ambulatorio normal, donde se aplican especialmente programas de control y normalización biológica, recuperación ponderal y monitorización de la dieta, así como programas estructurados de intervención psicoterápica” (1).

Los HD de TCA “sustituyen a la hospitalización…, permiten al paciente su relación con la familia y los amigos…, es un lugar destinado para favorecer la resocialización del paciente…”(2). El HD es un espacio terapéutico que ayudará al paciente a integrarse en la comunidad y continuar con sus ocupaciones previas o las nuevas decididas (3).
Los tratamientos de los TCA en HD parecen ser eficaces en la reducción de los síntomas a corto plazo, aunque no hay resultados de estudios sistemáticos diseñados para comprobarlo. El 50% de los pacientes con bulimia Nerviosa (BN) acabarían el programa sin atracones y vómitos y el 30% lo acabarían con menos episodios que los fijados por el DSM-IV para confirmar el diagnóstico(4). También conseguirían una recuperación ponderal adecuada. Así mismo es efectivo en reducir las actitudes y creencias alteradas sobre peso y figura y en la reducción de los síntomas de comorbilidad como la depresión (4). Con esta evidencia resulta difícil establecer unos criterios de alta en los Hospitales de Día de TCA y éste es el problema que abordamos en el presente trabajo.

El HD de TCA del hospital Universitario Son Dureta inicia su andadura en el año 1999 en un local externo al centro y en abril del año 2003 se ubica en el hospital junto a las consultas externas y el área de cuidados de hospitalización de la UTCA. Atiende adolescentes y adultos hecho que requiere un esfuerzo añadido pero que pensamos no influye en los resultados obtenidos en cuanto a algunas variables se refiere (5; 6). Funciona en horario de mañana de 8. 30 a 15 h, cinco días a la semana(7) y su capacidad máxima es de 12 pacientes. El trabajo es fundamentalmente grupal. Se realizan salidas terapéuticas para trabajar áreas conflictivas mediante la exposición in vivo
La estrategia terapéutica en el HD de TCA se basa en intentar definir al ingreso unos objetivos específicos para cada paciente y estableciendo el alta de forma progresiva según la consecución de los objetivos planteados. Tablas I y II

Tabla I



Tabla II

Objetivo

El objetivo de este trabajo ha sido evaluar la evolución al alta respecto del ingreso de las variables (biológicas, conductuales, cognitivas y de relación) que exploran la mejoría de los pacientes con TCA en el HD y la influencia de la situación de estas variables al alta en el pronóstico a corto-medio plazo.

Metodología

El trabajo se ha realizado tomando en consideración a los pacientes ingresados y dados de alta en el HD(8) desde Abril del 2003 a Marzo del 2004.

Las distintas variables (Tabla III) fueron medidas al ingreso y al alta en cada paciente.

Tabla III


La variable biológica IMC fue calculada semanalmente para apreciar la evolución del paciente, tomando como referencia el IMC al ingreso y comparándolo con el IMC al alta.

Las variables conductuales: número de atracones, número de vómitos, purgas y actividad física (tiempo de paseo, gimnasio, deportes) se recogieron en los autorregistros diarios de las pacientes durante su estancia en HD. Así mismo fue recogida la variable “actitud correcta ante los alimentos” (manipulación de los alimentos y normas adecuadas en la mesa) y la variable “dieta y/o conductas restrictivas” que fueron evaluadas mediante los autorregistros de las pacientes, los registros de enfermería y los realizados por los familiares. Se evaluó la ansiedad en unidades subjetivas de ansiedad (USA) frente a la exposición in vivo con prevención de respuestas a las situaciones temidas ( comer en un restaurante, comer” alimentos prohibidos”), considerando las USA < 60 como factor de mejoría.

Las variables cognitivas fueron difíciles de medir: conciencia clara de enfermedad, mejor aceptación de la imagen corporal, reconocimiento de algún factor de mantenimiento del TCA. La información fue recogida de las anotaciones en las historias clínicas de cada paciente y consensuada por el equipo terapéutico. La variable exposición in vivo a las situaciones ligadas a la imagen corporal (afrontamiento al espejo, probarse ropa y acudir a la playa) se evaluó a través de los registros de ansiedad de las pacientes en USA. Se calculó la media de USA y se consideró mejoría con USA < 60 en las exposiciones.

La variable “colaboración de la familia” fue evaluada teniendo en cuenta la asistencia a las sesiones semanales para familiares (porcentaje de sesiones del total), registradas en la agenda informatizada de la unidad y el cumplimiento de las pautas dadas anotadas en la historia clínica respecto a la alimentación y al control-estimular.
La variable “mejoría en las relaciones interpersonales” se planteó como subjetiva, pero se evaluó a partir de los registros de planes de ocio compartido que realizan las pacientes semanalmente.

La variable “reinserción académico-laboral se evaluó teniendo en cuenta si la paciente había reanudado o mantenía su actividad previa en el momento del alta.
Se realizó seguimiento a la totalidad de los pacientes a los 6 meses y a 18 pacientes al año del alta, considerándose como una evolución favorable el mantenimiento o mejoría de las variables al alta sin producirse ingresos hospitalarios.

Para el análisis estadístico se utilizó Chi cuadrado para las variables cualitativas y el análisis de varianza para las cuantitativas.

Resultados

De la población total del H de día de la UTCA la muestra estudiada (Abril del 2003 a Marzo del 2004) consistió en 35 mujeres y 1 hombre, con una edad media de 18, 3 años (12-36), moda de 15.

Procedían de las consultas externas de la unidad 17 pacientes (49%) y 19 (51%) de la unidad de hospitalización para TCA.

La distribución por diagnósticos fue: anorexia Nerviosa Restrictiva (ANR) 8 (22, 2%) pacientes, anorexia Nerviosa Purgativa (ANP) 10 (27, 8%), bulimia Nerviosa Purgativa (BNP) 10 (27, 8%), bulimia Nerviosa no Purgativa (BNNP) 2 (5, 6 %) y TCA no especificado (TANE) 6 (16, 7%).
Los diagnósticos asociados encontrados fueron un episodio depresivo mayor, dos trastornos obsesivo compulsivos y siete trastornos de la personalidad.

La estancia media de los pacientes en HD fue de 90 días (21-187) y la moda de 75, que al contrario de la estancia de hospitalización convencional sigue una distribución normal.

Al alta 29 pacientes fueron derivados a las consultas externas de la unidad (80, 6%), 4 pacientes tuvieron que ser hospitalizadas (11, 1%); 2 pacientes fueron derivadas a la unidad de salud mental de su sector (5, 6%) y un paciente solicitó el alta voluntaria para ser atendida fuera de la unidad (2, 8%).

Excepto el IMC todas las variables clínicas analizadas resultaron significativamente diferentes al alta y respecto al ingreso.

EL IMC medio al ingreso fue 19. 55, siendo al alta 19. 12, sin una diferencia significativa globalmente ni por grupos diagnósticos. A pesar de lo reducido de la muestra , se aprecia tendencia en las pacientes purgativas hacia la pérdida de peso al alta (figura 1 – ANR: anorexia nerviosa restrictiva, ANP:anorexia nerviosa purgativa, BNP: bulimia nerviosa purgativa, BNNP: bulimia nerviosa no purgativa, TANE: trastorno de alimentación no especificado).

Se observó una disminución del número de atracones al alta (8, 3% frecuentes y 13, 9 % ocasionales) frente al ingreso (30, 9% frecuentes y 13, 9 % ocasionales) (p < 0. 0001), mejoría de la conducta de vomitar ya que al ingreso un 41. 7% no vomitaba o lo hacia ocasionalmente frente al 58. 3% que lo hacía frecuentemente, y al alta un 86, 2% no vomitaba o lo realizaba de forma ocasional y el 13. 8% que lo hacía frecuentemente (p < 0. 004). La utilización de purgas fue menor al alta (2, 8% frecuentes y 2, 6 % ocasionales) que al ingreso alta (5, 6% frecuentes y 19, 4 % ocasionales) (p< 0. 0001).

Las conductas compensatorias como la actividad excesiva disminuyeron: al ingreso 22 pacientes (61%) realizaban actividad excesiva y al alta sólo 8 (22%) p < 0. 0001.

Al ingreso 35 pacientes (97%) puntuaron negativo en la variable actitud correcta ante los alimentos, mientras que al alta eran sólo lo hicieron 19 (53%) (p < 0. 0001). Al inicio del tratamiento en HD, 35 pacientes (97%) realizaban algún tipo de dieta o restricción alimentaria, mientras que al alta sólo lo hacían15 (58%) (p < 0. 0001).

La exposición in vivo a las situaciones temidas relacionadas con los alimentos fue tolerada al alta por el 54 % de los pacientes con USA < 60.

En las variables cognitivas también se observaron cambios significativos. Al ingreso 2 pacientes (6%) tenían conciencia clara de enfermedad y aceptación de la misma frente a 14 (39%) al alta (p < 0. 0001). Al alta un 50% de las pacientes (18) reconocía alguno de los factores que contribuían a mantener la enfermedad.

La imagen corporal al alta era aceptada por el 47% pero el 53% restante todavía tenía problemas y 16 (44%) padecían una ansiedad subjetiva > 60 en las exposiciones in vivo a las situaciones ligadas a la imagen corporal (espejos, probar ropa, ir a la playa) al alta.

El 50% de las pacientes mejoraban y reestructuraban sus relaciones interpersonales.

El 58 % de las familias colaboraban al final del tratamiento frente al 33% al inicio (p < 0. 003). Veinte pacientes (56%) habían abandonado sus estudios y trabajos cuando ingresaron en el HD mientras que al alta 11 (31%) estaba inactivo (p < 0. 003).

Tabla IV


En la evolución, a los 6 meses el 50% de las pacientes seguía una evolución favorable (mantiene objetivos conseguidos e incluso mejora) mientras que un 22% tenía una evolución desfavorable en mayor o menor grado y otro 22% había dejado de acudir a la unidad. De los ocho pacientes que desaparecieron del seguimiento 5 (62 %) tenían un diagnóstico asociado (4 de ellas trastorno de personalidad) y suponen el 60 % del total de los pacientes que tenían algún diagnóstico asociado al TCA. De estos ocho pacientes, una fue hospitalizada y cinco se derivaron a la consulta externa tras el alta del HD. Los pacientes seguidas al año fueron 18 de los que la mitad 50% presentaba una evolución favorable, un 5% era desfavorable y el resto continuaron sin acudir a la unidad.

En el análisis univariable se asociaron a una evolución favorable al alta: los vómitos extinguidos u ocasionales ( p= 0. 007), el afrontamiento al cuerpo con ansiedades subjetivas < 60 ( p < 0. 001) y la reinserción académico laboral ( p= 0. 005).

La evolución desfavorable se asoció al alta a: actitud incorrecta ante los alimentos ( p = 0. 001), ansiedad subjetiva > 60 frente a situaciones relacionadas con la alimentación (0. 001), restricción y/o dietas ( p = 0. 002), no conciencia de enfermedad ( p < 0. 001), no reconocimiento de factores de mantenimiento (p = 0. 01), no aceptación de la imagen corporal (p = 0. 001); ansiedad subjetiva ante el enfrentamiento in vivo al cuerpo > 60 y no mejoría en las relaciones interpersonales ( p = 0. 001).

Tabla V


Discusión

El objetivo de nuestra revisión fue cuantificar la evolución sintomática de los pacientes en su estancia en el HD y evaluar qué variables podrían mejorar la seguridad de las altas en el hospital de día. Aunque muchos de los datos y su interpretación son comúnmente aceptados, no hay mucha información escrita (9-12) basada en estudios relevantes y estructurados.

Un hallazgo que inicialmente llama la atención es la escasa variación del índice de masa corporal durante el tratamiento. ello podría explicarse porque las pacientes ingresan en HD con un IMC no muy reducido (IMC 19) y porque pacientes purgativas disminuyen llamativamente los atracones. En cualquier caso este dato obliga a cuestionarnos los cambios en el abordaje de este aspecto como puede ser la monitorización estrecha de la ingesta en HD.

La mayoría de las variables analizadas muestran una mejoría significativa, pero lógicamente en gran parte se debe a que están asociados al criterio de alta. Si embargo, la relación entre las variables al alta y la evolución dirigen la atención hacia la exposición in vivo a la imagen corporal y a las situaciones ligadas a la alimentación.

Así, la asociación más estrecha con una evolución desfavorable se produce con la ansiedad ante la exposición corporal in vivo (USA > 60), hecho que resalta la importancia de las salidas terapéuticas para trabajar intensamente estos aspectos, y éstas deberían ser un pilar fundamental del tratamiento en el HD de TCA.

Un aspecto difícil de cuantificar sería la bondad del horario de mañana del HD para facilitar la reinserción académico-laboral, a pesar de que en nuestros datos son las pacientes más graves las que tienen mayores dificultades en la reinserción.

Por último, el porcentaje de pacientes que tras el alta de HD abandonan el seguimiento parece muy elevado. Podría influir el hecho de que la estancia media en el HD es baja con lo que se reduce el tiempo de trabajo sobre la alianza y adhesión terapéuticas. Al analizar los datos de estos pacientes (8) nos encontramos con que el 62% de los pacientes tenía diagnósticos asociados, fundamentalmente trastornos de personalidad cuyo tratamiento es difícil y el pronóstico incierto. Aún así parece obligado plantearse si el seguimiento al alta del HD de nuestro centro está suficientemente estructurado y permite acoger adecuadamente a este tipo de pacientes.

Parece importante diseñar estudios prospectivos y estructurados para abordar con seguridad la estrategia terapéutica, el momento del alta y la forma de seguimiento en el hospital de día de TCA.

Limitaciones

El presente análisis es un estudio retrospectivo y el tamaño de la muestra es pequeño. La medición de las variables es un problema común de la patología en estudio. En gran parte es subjetiva y por ello se recurre al consenso del equipo terapéutico para su adjudicación. Aunque los autorregistros estén comúnmente aceptados no son una medida muy fiable; la recogida sistemática durante toda la estancia en HD, hace que puedan percibirse con razonable seguridad las situaciones en las que el paciente intenta ocultar esta información.

La evolución de las variables esta ligada en principio a los criterios de alta y en parte por ello los resultados son significativos desde el punto de vista estadístico.

Sin embargo, los criterios de alta no se basan en el estricto cumplimiento de los objetivos propuestos, por lo que el análisis conjunto de la evolución de las variables tiene un valor importante en el análisis retrospectivo de la actividad terapéutica del hospital de día.

El porcentaje de pacientes que desaparecen del seguimiento es muy elevado y no permite establecer una correlación sistemática fiable entre variables y evolución. Sin embargo el nivel de significación para esta pequeña muestra sugiere que a pesar de todo, el valor de la asociación de variables y evolución favorable o desfavorable es suficientemente seguro para los pacientes en los que se dispone de seguimiento. Otro tipo de valoraciones en este aspecto están referidas en la discusión.

Conclusiones

El HD de TCA es eficaz en mejorar las áreas de intervención excepto en la modificación del índice de masa corporal. Esta mejoría es estable a los 6 meses en los pacientes que permanecen en la unidad.

Sin embargo debería reflexionarse sobre el alta de pacientes con actitudes incorrectas ante los alimentos y gran ansiedad (USA > 60) ante las situaciones ligadas a la alimentación, sin aceptación de enfermedad, sin mejoría en sus relaciones interpersonales y con mucha ansiedad (USA > 60) ante la exposición a la imagen corporal.

Deberían desarrollarse instrumentos de evaluación más fiables y válidos en el área cognitiva, familiar e interpersonal para poder establecer criterios de alta estructurados y sólidos.

Bibliografía

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