Ética médica basada en la evidencia: Una nota de cautela.

Ética médica basada en la evidencia: Una nota de cautela.

Fernando Ruiz Rey.

PALABRAS CLAVE: Bioética, Ética, Ética basada en la evidencia, medicina basada en la evidencia, Ética clínica, Virtud médica, Consecuencialismo

(KEYWORDS: Bioethics, Evidence Based Ethics, Evidence Based Medicine, Clinical Ethics, Medical Virtues, Utilitarianism)

Resumen

Este trabajo presenta cuatro secciones para mostrar la relación de la ética médica (clínica) con las investigaciones empíricas. Situación cultural de fondo: se hace un somero análisis de las consecuencias del pensamiento inmanentista del modernismo en ciencia y en ética; la ciencia se contextualiza y la ética se desfonda. Medicina basada en la evidencia: se señalan los aportes y las limitaciones de este acercamiento a la medicina clínica: las investigaciones clínicas entregan resultados probabilísticos. Ética médica (clínica): se revisan a grandes rasgos los conocidos principios de la ética médica: Beneficencia, No maleficencia, autonomía y Justicia complementando el fin de la acción médica: aliviar, curar y prevenir las enfermedades realizada en el contexto del respeto a los valores inviolables de la dignidad humana y de la vida. Ética médica e investigación empírica: se señala que la estructura ética intrínseca de la actividad médica no es producto de investigaciones controladas empíricas, sino el resultado de supuestos filosófico-teológicos; al mismo tiempo se puntualiza que la implementación de las decisiones médicas requiere de conocimientos adecuados y, por tanto de investigaciones científicas. La medicina es una actividad constituida por elementos teóricos y prácticos.

Abstract

This paper presents four sections in order to explore the relations between Medical Ethics (Clinical Ethics) and empirical research. Cultural background: a brief analysis of the effect of modernism immanent thinking on science and ethics is outlined; science becomes contextualized and ethics groundless. Evidence-Based Medicine: a short sketch of benefits and limitations of this movement in Clinical Medicine is laid out; the results of clinical research are probabilistic. Medical Ethics (Clinic Ethics): a short review of the well known Ethical Principles of Medicine is presented. Beneficence, Non-maleficence, Autonomy and Justice complement medical actions oriented toward the end of medicine: to ameliorate, to cure, and to prevent diseases; medical actions should be carried out with strict consideration to the inviolable values of respect to human dignity and human life. Medical Ethics and empirical research: the ethical structure of medicine as based on philosophical-theological assumptions is pointed out, though the implementations of ethical medical actions require objective knowledge and research. Medicine is an activity depending on theory and research.

Situación cultural de fondo

La racionalidad que surge con la modernidad, al desvincularse del sustento trascendental proveído por Dios, considera que no hay nada incalculable a su poder, todo, en principio, puede ser conocido y controlado por el hombre; teórica y prácticamente. El saber humano no necesita de ninguna ayuda mágica o divina, se basta a sí mismo. En este espíritu de la modernidad el hombre se libra de su dependencia en Dios, pero se encuentra completamente solo frente al mundo, frente a la cruda realidad de su existencia.  

Como es sabido este desmedido optimismo y atrevida pretensión de la racionalidad moderna se mostraron ilusorios en el curso de los años. La fe en el progreso esperado en base al vigor de la razón humana para resolver las dificultades de la vida personal y social mediante el estudio científico de los problemas, fue incapaz de ofrecer respuestas a las preguntas básicas de la existencia humana, y en el plano social y político esta fe condujo, o fue impotente en prevenir los dramáticos fracasos observados en el siglo XX. (1; pp18-28)

La razón modernista abocada a lo inmanente, a lo meramente mundano, sin consideración a la metafísica ni a lo suprasensible, queda reducida a una razón al servicio del hombre, una razón instrumental sin asidero más que el ámbito de lo sensible. En el estudio de cada dominio de lo mundano se aplica esta razón instrumental en base a sus propias perspectivas y supuestos; de este modo, se ha ido generado una fragmentación de la racionalidad. Por éllo se ha caracterizado la crisis de la modernidad por la ausencia de una racionalidad global que dé sentido y coherencia a la totalidad del vivir en el mundo.  

La ciencia se limita entonces a la parcela de la realidad que puede controlar, su saber se confina al dominio en que se realiza, y está acotado por los supuestos y métodos que emplea en su logro. La validez y solidez de este conocimiento dependerá del rigor metodológico empleado y de la adecuación de los supuestos que lo sostienen. El avance dramático realizado por las ciencias de la naturaleza avala su incuestionable valor en el manejo y entendimiento de las secciones de la realidad que estudian. Pero este mismo éxito deslumbrante ciega a muchos que olvidan o ignoran su parcialidad y sus limitaciones, especialmente cuando se trata de áreas de la realidad del mundo y de la vida humana que se resisten a la cuantificación matemática, clave del éxito de muchas ciencias.

La ética es también afectada radicalmente por la inmanencia del pensar modernista al desvincularla de los fundamentos metafísicos tradicionales (y de Dios), dejándola a merced de principios emocionales, o racionales, o pragmáticos incapaces de dar cuenta en forma coherente y convincente del proceder humano. Esta ética sin fundamento trascendental que unifique y dé sentido y firmeza a los valores que guían la vida humana, llevó al “pluralismo” ético y político contemporáneo en el que todo tiene cabida en el ámbito público, neutro y receptivo, concebido por un pensar ilustrado en donde la razón invita a la tolerancia cívica, y a la convivencia. Como ya hemos dicho, la desmedida fe en el poder de la razón humana en solucionar los problemas de la humanidad se desmoronó con los desastres sociopolíticos del siglo pasado; en la actualidad se espera que el diálogo, libre y racional, alcance consenso en la pluralidad confusa de valores e intereses contrapuestos que aparecen en la sociedad pluralista contemporánea; agravada en forma alarmante con la inmigración de grupos humanos ajenos a las más básicas tradiciones éticas del mundo Occidental.

El procedimiento dialógico tiene cierta relevancia en el plano político propiamente tal en el que es necesario lograr un consenso operativo de intereses y opiniones, y también lo tiene en las conversaciones acerca de ética para formular las posiciones teóricas, para esclarecer distintos puntos de vista y para precisar las áreas de coincidencias y desacuerdos. Pero emergen límites infranqueables al diálogo, a la negociación, y al consenso cuando se toca la concretidad de valores y convicciones fundamentales en la vida de los seres humanos, como el que se plantea –por ejemplo- en bioética frente a la experimentación con embriones no implantados; para unos no se aplica la conocida y aceptada norma del “no matarás”, para otros constituye un axioma de aplicación indiscutible, al concebir el comienzo de la vida humana desde el momento mismo de la fecundación del óvulo. Estas incompatibilidades ocurren en muchas áreas de la vida humana, y en la práctica médica -que es la que nos interesa aquí-, especialmente cuando se aplican criterios valorativos consecuencialistas para evaluar ciertos procedimientos (traer bienestar a los que los solicitan, sin daños colaterales aparentes, o con mínimos efectos indeseables). (2) Como ejemplo se pueden mencionar en este sentido, los requerimientos por parte de los pacientes/clientes en medicina reproductiva, de ciertas intervenciones profesionales que satisfacen sus deseos y aspiraciones, pero que para otros, incluyendo al personal de salubridad, estas acciones médicas pueden ser consideradas éticamente indebidas al atentar a una concepción básica de la vida matrimonial y de la familia, incompatibles con los procedimientos solicitados.

Naturalmente tampoco corresponde a la retórica argumentativa y democrática el resolver el fundamento y justificación de los valores. Consenso y legitimidad no son equivalentes, podemos tener consensos claramente absurdos, disparatados y malévolos (consenso en una banda de forajidos), válidos simplemente de un modo formal por ser consensuales, pero materialmente ser éticamente insostenibles. La “ética procedimental” que busca el consenso mediante la deliberación democrática para el logro de una convivencia ‘racional’ y pacífica, más que una verdadera ética que profundice en el entendimiento de los pilares valorativos -soportes de la existencia personal y colectiva-, parece ser una mera estrategia pragmática y relativista en un momento de seria crisis de nuestra cultura Occidental en la que los valores están determinados fundamentalmente por las elecciones y preferencias personales, y las costumbres de la sociedad liberal. La legitimidad material del consenso depende de su corrección ética; de una ética que encuentre fundamentos más allá de las meras interpretaciones lingüísticas, una ética que trascienda los acuerdos superficiales y la construcción social de la moral. (3)

Una teoría ética sólida que intente dar cuenta del comportamiento humano no puede evitar una antropología: una concepción del hombre y de su existencia en el mundo, esto requiere una reflexión filosófico-teológica seria y honesta. En la situación cultural actual no se encuentra una filosofía que aúne consistente y convincentemente a la sociedad, la metafísica tradicional fue incapaz de prevenir el desfondamiento de la ética, y parece impotente en recobrar el prestigio necesario para estructurar la vida ética de la comunidad. Dios, rechazado por el pensar moderno y posmodernista, no puede ayudar a la libertad humana a salir del marasmo moral.

Medicina basada en la evidencia

Los conocimientos de las ciencias básicas en medicina (histopatología, fisiopatología, farmacología, etc. ) logrados siguiendo una metodología estricta, con el máximo control de las condiciones observacionales y experimentales, son sin duda de gran utilidad en la clínica médica. Sin embargo, estos conocimientos resultan insuficientes para asegurar el beneficio de las intervenciones médicas guiadas por este saber, ya que la complejidad biológica y psicosocial del paciente concreto que condicionan el enfermar humano, lo tornan limitado y, en mayor o menor medida, incierto. Si a esta situación del conocimiento médico agregamos la usual práctica de la medicina de unos decenios atrás, esto es, escasez de textos oportunamente actualizados y excesiva confianza en la experiencia profesional poco sistematizada, tenemos un cuadro de gran variación en la aplicación de procedimientos médicos, e incertidumbre en sus resultados.

Se ha intentado remediar esta situación de variabilidad e imprecisión en el proceso de decisiones médicas, propio de la práctica tradicional, echando mano al uso de la mejor evidencia empírica disponible al clínico, evidencia que se recoge en observaciones cuidadosas de casos clínicos y, muy fundamentalmente, en estudios aleatorizados y controlados (ECAs) de grupos de pacientes con patología similar, y los meta-análisis de estas investigaciones. Este enfoque que enfatiza la evidencia ‘empírica’ como base para el proceder médico, hace su entrada formal en el ámbito médico con la publicación del The Evidenced-Based Medicine Working Group: Evidence-based medicine, en el JAMA en 1992. (4)

El éxito y popularidad de este acercamiento en la práctica médica es palpable, la búsqueda de la evidencia se ha convertido en el norte magnético no sólo de la práctica clínica, sino que también de la política y administración de Salud y, además, de disciplinas afines y otras que se suman al entusiasmo por la observación controlada de los acercamientos a los problemas que tratan.  

Es importante señalar que el movimiento de la medicina basada en la evidencia conciente de las limitaciones intrínsecas derivadas de los procedimientos metodológicos y análisis técnicos empleados, y del carácter estadístico de los resultados de los estudios clínicos con grupos de pacientes, recomienda explícitamente la integración de la ‘evidencia’ disponible con la experiencia clínica responsable; así el Center for Evidence-Based Medicine puntualiza: “La práctica de la medicina-basada en la evidencia significa la integración de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible proveniente de la investigación sistemática. Por experiencia clínica individual nos referimos a la competencia y criterio que los clínicos adquieren a través de la experiencia y práctica clínica. ” (5) La mejor práctica médica propuesta es entonces, la combinación juiciosa de la experiencia clínica, los conocimientos provistos por las ciencias básicas, la evaluación de las circunstancias de la persona enferma y la evidencia recogida en investigaciones sistemáticas.

El recurso a la ‘evidencia empírica’ metódicamente controlada que caracteriza la medicina basada en la evidencia, le abre las puertas al ámbito de las ciencias y al prestigio -‘popular’- que éstas gozan como fuente de información sólida, confiable e incontrovertible. Un profesional no adecuadamente informado de las limitaciones epistémicas de las ciencias (particularmente las de carácter epidemiológico: resultados término medio estadístico, y uso de diferentes criterios y medidas de eficiencia ) y de la complejidad del mundo fenoménico- especialmente el enfermar humano-, puede tomar esta información de los ECAs y sus revisiones como factual absoluta de la realidad, y proceder a aplicarla dogmáticamente sin consideración a otros factores que inciden en los problemas que le interesan, y de los cuales o, no hay estudios controlados pertinentes o, simplemente no se pueden realizar. No es infrecuente observar este error, y también el abuso que se hace de la medicina basada en la evidencia en salubridad, para avanzar agendas políticas o satisfacer intereses económicos, escudándose en el ‘prestigio’ de la ciencia.

Ética médica (clínica)

La ética estudia la conducta humana voluntaria en referencia a lo que se considera bueno o malo o, correcto o incorrecto, y lo hace en base –reconocida o no- de supuestos que en última instancia encuentran asidero en concepciones antropológicas. Por tanto, la acción médica en medicina clínica -en la cual se centran estos comentarios-, en cuanto conducta voluntaria y particularmente dirigida a afectar a seres humanos, está indisolublemente ligada a la consideración y justificación ética. Como hemos señalado en una sección anterior, la ética en general se encuentra en un estado de considerable fragmentación, en medicina se ha intentado remediar esta situación con la propuesta de cuatro principios éticos fundamentales para guiar las decisiones profesionales: Principio de Beneficencia, Principio de no Maleficencia, Principio de autonomía y Principio de Justicia. (6, 7) Estos principios se presentaron con un valor prima facie, esto es, valen a la ‘primera mirada’, pero no son absolutos -son condicionados-, si entran en conflictos, se deben analizar las circunstancias específicas del caso para decidir cual principio prevalece.

Estos cuatro Principios Básicos se establecieron siguiendo un espíritu pragmático. Con ellos se esperaba facilitar las decisiones médicas dentro de un marco ético práctico y aceptable. Pero la complejidad de las situaciones de salubridad mostró que estos principios entran frecuentemente en conflictos que no pueden resolverse sin recurrir a otras consideraciones éticas y valores; estos principios no ofrecen por sí mismo un criterio racional simple que permita jerarquizarlos en la resolución de situaciones clínicas difíciles. Sin embargo, a pesar de estos problemas se conservan en la ética clínica –y gozan de considerable popularidad-, en parte, porque el Principio de autodeterminación se considera básico en la tradición jurídica anglo-americana y, de este modo, se ofrece una protección al ciudadano en sus interacciones sociales referentes a la salud; se podría agregar que en la aceptación general de estos Principios incide una cierta resonancia con la tradición Judeocristiana (intrínseca libertad del hombre y el actuar justo y bueno para con los demás) (8) y, porque señalan aspectos importantes que deben considerarse en el respeto a los pacientes en cuanto personas libres y dignas. En todo caso, es claro que no se les puede otorgar valor absoluto ni aplicarse en forma incondicional, especialmente el Principio de autonomía del paciente, puesto que la autonomía frente a las situaciones médicas está condicionada por la cultura en que vive el enfermo, y es susceptible de ser abusada por un individualismo exorbitado que malee el concepto de libertad del hombre, ignorando su responsabilidad hacia los demás y la relacionalidad constitutiva de nuestra condición humana. Por desgracia existe en muchos sectores de la sociedad contemporánea la tendencia ético-política de otorgar a este Principio de autonomía un valor prevalente, casi sacrosanto, al hacerlo soberano y supremo; esta sobrevaloración de la autodeterminación del enfermo puede colocar al médico en una situación de simple servidor de todo requerimiento del cliente/paciente –especialmente en medicina de la reproducción-, sin otras consideraciones éticas. (9) 

Parece más en concordancia con la realidad cotidiana de la práctica clínica y más consistente con la mejor tradición de la medicina considerar la ética médica, particularmente la ética médica clínica, centrada primariamente en el valor rector del bien del enfermo, fin de la actividad médica: aliviar, curar y prevenir enfermedades; este bien debe estar firmemente encuadrado en el respeto a la dignidad de la persona y de la vida, tanto la del paciente como la de los demás. Estos son valores no negociables que constituyen el pilar axiológico en el que se asienta la profesión; la pérdida de estos valores primarios de la tradición ética Occidental, pervierte la acción médica con nefastas consecuencias. Un enfoque ético centrado en el bien del paciente como señalado, concretiza y focaliza la acción médica éticamente orientada, atendiendo a todas las circunstancias envueltas en la situación clínica y vital (psicológica, sociológica) de los enfermos; de este modo se evita la generalidad e insuficiencia que implica la utilización de principios éticos, normas y reglas abstractas.

En este marco valorativo más amplio y flexible es posible integrar y utilizar los Principios mencionados. De este modo, el Principio de Beneficencia (acción curativa del médico) y, por ende, el de no Maleficencia, constituyen una importante directriz de la ética de las decisiones médicas (el principio de no maleficencia no excluye la ponderación del balance entre efectos posibles beneficiosos y deletéreos de las intervenciones médicas, manteniendo a estos últimos en una proporción de riesgo razonable). Estos dos principios concuerdan con la tradición de la medicina hipocrática (de carácter paternalista), pero su aplicación tiene que matizarse seriamente con el respeto a la autonomía del paciente, esto significa que el enfermo debe consentir con los procedimientos médicos ofrecidos. De modo que los procedimientos médicos, por beneficiosos que los considere el médico, no se imponen automáticamente sobre el enfermo sin considerar su parecer y su voluntad (máxime sabiendo que toda intervención médica implica riesgos). Para lograr el mejor ejercicio de la autonomía del paciente se requiere de la implementación de un proceso educativo continuado de los beneficios y riesgos de los procedimientos ofrecidos y las opciones alternativas. Este proceso se recomienda realizarlo en el seno de una relación médico-paciente que estimule la participación activa del enfermo; es conveniente también explorar los valores y preferencias que el paciente tiene de sus expectativas de salud para evitar discordancias entre el equipo médico y el enfermo. Un consentimiento informado sólido se asienta en la calidad de este proceso que debe ser bien documentado en la ficha clínica, especialmente en sociedades con tendencia al litigio.  

La consideración auténtica y respetuosa de la autodeterminación y libertad constitutiva del paciente conforma la actividad médica, previene un paternalismo indebido, y el posible ‘encarnizamiento terapéutico’ que puede presentarse, por ejemplo, en el tratamiento del enfermo terminal y de los bebés prematuros gravemente dañados (la ‘autodeterminación’ del paciente está en estos casos en manos de la familia, o de su representante legal). Sin embargo, como ya se ha señalado, el Principio de autonomía no es absoluto, puesto que el hombre depende de los demás y vive en comunidad, de modo que no todas las preferencias y decisiones del paciente son atendibles; se dan claras limitaciones a los requerimientos del paciente, como es el caso del requerimientos de decisiones médicamente contraindicadas o que dañan a otras personas, o infringen valores básicos aceptados por la sociedad.  

Sin duda que entre los dos principios: Beneficencia y autonomía, se establece una polaridad en equilibrio inestable, que el médico tratante debe encontrar para su paciente particular; no hay una fórmula conceptual precisa para determinar este balance, es una zona incierta y dinámica en la que el clínico debe proceder considerando todos los factores relevantes al caso para tomar una decisión juiciosa, respetando la dignidad del enfermo y la seguridad de todos los envueltos (como ejemplo de este aspecto se pueden mencionar la conducta psicótica, y el control de enfermedades infecciosas: AIDS). Es preciso notar que no todos los enfermos ejercen una autonomía clara y conciente, ya sea, porque no cumplen adecuadamente con las condiciones necesarias para otorgar un verdadero consentimiento informado (la autonomía es generalmente graduada) (6) o, simplemente, porque muchos pacientes prefieren más bien buscar su identidad personal como miembros de una familia. En esta última situación el médico debe respetar la decisión del paciente y considerar al grupo en sus decisiones profesionales (se debe estar vigilante sin embargo, para evitar abusos e imposiciones indebidas por parte de la familia), como también se debe incluir a la familia (o representante legal) si el paciente no puede otorgar un consentimiento razonablemente adecuado.

El Principio de Justicia considerado primariamente como una tendencia al buen actuar –no sólo entonces en un sentido jurídico de cumplir normas-, también entra en esta ecuación de la ética clínica para asegurar la acción justa y honesta para el enfermo y los que lo rodean. El Principio de Justicia limita también los requerimientos del paciente que ponen en peligro u ofenden a otros, o estimulan la discriminación; un ejemplo de esto último sería la petición de cambio de equipo médico por razones raciales, religiosas o prejuicios de otro tipo. El Principio de Justicia se hace particularmente explícito cuando se distribuyen recursos limitados de servicios de salud al paciente particular, y a la comunidad 

La implementación de los principios y valores éticos señalados en el proceso de las decisiones clínicas no es una tarea fácil, no existen reglas fijas y claras para cada situación médica. El médico tiene que tener una preocupación constante para realizar su actividad profesional en forma éticamente apropiada, no se trata de sólo cumplir con la legislación local vigente, ni con las recomendaciones u obligaciones impuestas por los comités éticos, abrogando una auténtica responsabilidad ética. En otras palabras, no es suficiente cubrir las exigencias éticas externas, sino que se precisa una verdadera decisión personal –una actitud interna- para un actuar médico genuinamente ético. Tradicionalmente, esta actitud orientada hacia la realización de un bien se conoce como virtud, un hábito que se desarrolla y cultiva en el logro de lo correcto y bueno; en este caso, la virtud del buen actuar médico: de la vocación de médico, hoy en día amenazada por la creciente comercialización y burocratización de la Salud. Esta virtud del buen médico, como todas las virtudes, se sostiene y alimenta de un carácter moralmente sano (honradez, generosidad, lealtad, prudencia, etc. ), esencial para lograr una genuina dedicación al bien del enfermo y resistir las presiones ambientales y personales que puedan alterarla y desvirtuarla. Singer, Pellegrino y Sieger al revisar la situación de la ética clínica recomiendan que: “Los educadores médicos deben prestar atención a la formación del carácter, porque el carácter es central a la vida moral. ” (10) Estos autores agregan que el carácter moral del candidato a médico, debe ser oportuna y adecuadamente evaluado. No bastan las normas establecidas, ni una mera educación superficial para asegurar la sensibilidad moral del médico, sino la formación sostenida de una cultura profesional que sea en sí misma rigurosamente ética. (11) En este punto se debe señalar que esta actividad no está totalmente restringida al médico clínico, en la tarea de la salud participan diversas profesiones: enfermeros, asistentes médicos, investigadores, psicólogos, técnicos, sociólogos, etc. , y, en este sentido, todos son parte de la acción médica y de su eticidad, de la búsqueda de medios para lograr el fin de la medicina, el ofrecer cuidado y esperanza de curación al enfermo. Se puede entonces argumentar con justicia que la compleja práctica médica, no ocurre en el vacío, está inserta y en íntima relación con la comunidad viva en que se realiza. De este modo, la ética médica entra en estrecha relación con el carácter moral de esa comunidad, expresada en la responsabilidad con que sus miembros asumen sus labores y se integran para trabajar con honradez por el bien de todos. (12) El equipo médico es parte de la sociedad, su carácter moral se forma en esa sociedad, y necesita de élla para la mejor realización de sus deberes profesionales; Pellegrino comenta: “Aún los médicos más virtuosos necesitan una cultura que los apoye para permanecer virtuosos. Los héroes pueden emerger por sí solos, pero son pocos y, a menudo son castigados. ” (11) La eticidad de la medicina no es ajena a la moralidad de la comunidad, es en ella donde se concretiza la concepción pública de la enfermedad y sufrimiento humano y se organiza el esfuerzo de servicio y cuidados médicos.

Siendo los principios de Beneficencia y no Maleficencia primarios en la actividad médica misma, resulta un deber ético para el médico la adquisición continuada de conocimientos técnicos apropiados, así como la reflexión constante y honesta de la experiencia clínica. Sólo de este modo se cumple con estos principios éticos, asegurando la mejor capacidad de decisión médica y la prudente aplicación de los procedimientos propios de la profesión, y alcanzar así, el bien -fin- de la medicina: aliviar, curar y prevenir las enfermedades en el contexto de respeto a la vida y dignidad del paciente. Sin duda en la sociedad contemporánea se utilizan las habilidades técnicas y los conocimientos del médico para fines no directamente relacionados con la curación y prevención de las enfermedades, como se constata en investigaciones y manipulaciones genéticas, aborto, clonación, consultorías a aseguradoras y otras, etc. Con estas prácticas que ha posibilitado el alto desarrollo teórico-técnico de la medicina se abren consideraciones éticas especiales y claros conflictos de intereses, como también ocurre a los médicos clínicos trabajando en instituciones altamente estructuradas y jerarquizadas con propósitos muy específicos, como lo son los servicios de prisiones y fuerzas armadas, pero no es el propósito de este artículo revisar este tema. No obstante tenemos que reconocer que aún en la práctica de la medicina clínica corriente se presentan dificultades y confrontaciones éticas como ya hemos mencionado por ejemplo, en medicina reproductiva; en estos casos de incompatibilidad básica de valores y convicciones, sólo resta apelar a la objeción de conciencia del médico tratante y su equipo de trabajo.  

Ética médica e investigación empírica.

La acción médica clínica tiene un fin, un bien que se espera lograr (alivio, curación, prevención de las enfermedades); hay una clara teleología en el acto médico. Este fin especifica la acción médica, esto es, se trata de una actividad (aplicación de procedimientos médicos) que está al servicio de este fin, realizado con respeto a la vida y a la dignidad básica de todo ser humano.  

La implementación de la actividad clínica médica (y de investigación) éticamente guiada requiere de información y de saber técnico. Sin duda una fuente de conocimiento es la experiencia personal y el diálogo con otros profesionales, pero en esta época de conocimientos técnicos y científicos, es la ciencia la que provee la información por excelencia. La investigación ocurre a todo nivel que toca la acción médica, desde el estudio de la percepción del paciente acerca de su enfermedad y de la prestación de servicios, de sus expectaciones y valores, hasta los estudios clínicos controlados, y naturalmente las ciencias básicas de la medicina.  

Las investigaciones científicas en general y, en nuestro caso las médicas, no son axiológicamente neutras, no basta con que sean metodológicamente correctas para ser éticamente positivas, deben ser realizadas en el marco esencial del respeto a la vida y dignidad de las personas envueltas y, en medicina, su objetivo el contribuir en algún sentido al cuidado del enfermo para ser consistentes con la ética médica. Los estudios clínicos aleatorizados y controlados, de especial relevancia para la medicina clínica, no están libres de juicios de valores y elección de criterios metodológicos en su realización, y son susceptibles de sufrir variadas infracciones éticas a distintos niveles del proceso (diseño, metodología, interpretación de los datos y difusión de los resultados). Así por ejemplo, la elección de la agenda de investigación puede efectuarse en desmedro del estudio de otras intervenciones acaso más efectivas e inocuas; la publicación de los resultados negativos pueden omitirse, además se pueden generar numerosas violaciones éticas en la selección y uso de los sujetos voluntarios. (13, 14) Pensar que la ciencia es ajena a la ética es un error muy peligroso y, epistemológica y sociológicamente, es una afirmación infundada; no hay trabajo científico que no tenga connotaciones éticas, particularmente cuando se utilizan seres humanos como sujetos de investigación. (9)

Como hemos señalado anteriormente, el estatus epistemológico de las ciencias es contextualizado y los estudios clínicos aleatorizados son de carácter epidemiológico –probabilístico-, de modo que la aplicación de la información científica no es automáticamente válida para el paciente concreto en su complejidad psicobiológica; además es conveniente tener presente que los resultados de las investigaciones pueden venir teñidos por intereses privados y manipulaciones externas ajenas al genuino interés por los enfermos. La decisión que toma el médico tiene una base más amplia que la información científica disponible, éste evalúa la multiplicidad de factores que rodean la situación médica y decide por un curso de acción; esta elección inevitablemente implica una valoración de su parte y está orientada por un valor central, el bien del paciente: su alivio o curación; es esta orientación valorativa de la acción médica la que impregna a la medicina de su intrínseco carácter ético; además de la eticidad envuelta en la manera como se escogen y aplican los procedimientos médicos (respeto a la dignidad, valores y preferencias del paciente, a la autonomía, etc. ).

La toma de decisiones médicas es compleja, no hay pautas exactas para esta tarea, la información científica es obviamente de gran ayuda, lo mismo que los principios básicos, códigos deontológicos y normas y guías éticas establecidas para asegurar el respeto a los derechos de los pacientes, y sus valores. Pero en última instancia el médico (con frecuencia formando parte de un equipo de trabajo) debe asumir la responsabilidad y decidir en base a su experiencia, conocimiento, información disponible, circunstancias económicas, legales y políticosociales, considerando la voluntad del paciente y/o de su familia en caso que el enfermo no pueda hacerlo por sí mismo y, muy significativamente, de acuerdo a su formación moral, incluyendo un adecuado conocimiento de la sutileza de la ética clínica. Esta toma de decisión es un proceso que requiere humildad, serenidad, simpatía e interés, y genuina sabiduría ética y técnica; elementos básicos para desarrollar una auténtica y sentida relación médico paciente, y conservar la dignidad de la profesión.  

De manera que un actuar médico precipitado, cegado por el prestigio positivista de la investigación empírica disponible (actitud que también implica una valoración), sin un juicio crítico no es un proceder genuinamente ético y no es buena medicina clínica. La pretensión racionalista de resolver las situaciones de salubridad con una certeza inapelable en base a la ciencia empírica es engañosa e ilusoria; como también pretender solucionar definitivamente todas las dificultades éticas del actuar médico en base a cuatro principios básicos teóricos. Las decisiones médicas no se gestan como un proceso deductivo de principios éticos o normas de carácter axiomático, no son un proceso perfectamente controlado en un discurso conceptual apretado y necesario; la aplicación rígida de normas y códigos deontológicos distorsiona incluso el espíritu de estas normas y códigos. Ya hemos visto a lo largo de este artículo cómo los juicios de valores se hacen presentes inevitablemente en distintos aspectos de la actividad médica. La medicina es un arte fino que requiere sin duda de conocimientos y la mejor información empírica disponible, pero con una clara apertura al bien del enfermo y de los que lo rodean; pretender que la actividad médica es una ciencia pura, rigurosa e infalible –técnica y éticamente-, no es más que un sueño del racionalismo modernista, que además de ser incorrecto, implica una concepción técnica de la medicina que cuando falla en lograr el beneficio esperado, puede llevar al descuido del enfermo crónico y del moribundo, sin el cuidado y atención debida que deben ser parte integrante de la moral de la práctica de la profesión. De modo que, con todas las imprecisiones que pueda entrañar, el fin de la acción médica –el bien del paciente- posee suficiente claridad práctica e intuitiva, como para guiar las decisiones del clínico en el marco del respeto a los valores fundamentales señalados. Sin dudas, errar es humano, pero el deber del cuerpo sanitario es minimizar en cuanto posible los desaciertos.

Viene al caso mencionar que los eticistas que comienzan a aparecer en las instituciones de salud no se deben considerar como filósofos que especulan y pontifican desde sus oficinas, promoviendo normas rígidas que no calzan a la situación clínica y vital del enfermo. El eticista es un recurso disponible para el equipo médico, una ayuda en el diagnóstico –clínico individual e institucional- de posibles infracciones de los principios éticos básicos y abusos a la dignidad de las personas y su contexto cultural, es un asistente para asegurar la mejor comunicación con el enfermo y sus familiares y ponderar las repercusiones éticas de la aplicación de técnicas médicas. El papel del eticista no es tomar las decisiones concretas para liberar al médico – o institución de salud- de su responsabilidad moral y medicolegal, sino colaborar para que estas decisiones sean las más correctas y adecuadas desde el punto de vista ético. Por su parte el eticista para poder participar y contribuir adecuadamente en el proceso de las decisiones médicas tiene que ganar adecuado conocimiento de las materias técnicas envueltas.

Con frecuencia encontramos en la literatura profesional decisiones médicas que se toman teniendo en vista investigaciones pertinentes, y se emplean los términos de ‘ética empírica’ o ‘ética basada en la evidencia’ para describirlas. Estos términos resultan confusos de partida, puesto que los principios primarios de la ética médica y los valores fundamentales de respeto a la vida y a la dignidad de los pacientes que los soportan, así como la conceptualización de carácter moral y de virtud que se pueden utilizar para caracterizar la actividad clínica médica, no son productos de investigación empírica, sino el resultado de concepciones filosófico-teológicas que proveen el substrato antropológico que apoya y estructura los conceptos mencionados. Así tenemos que la ética -la ética clínica-, en cuanto estudio de los fundamentos valorativos de la acción médica, y su justificación, no puede denominarse ética empírica.  

Sin embargo, la implementación de los principios y valores éticos que guían la práctica médica en las diversas situaciones clínicas -y de investigación-, no puede basarse en simples supuestos; por ejemplo suponer que los enfermos mentales no tienen suficiente capacidad para otorgar consentimiento informado a algunos procedimientos médicos o investigaciones clínicas, o que todos los enfermos desean el mismo grado de autonomía. Muchos de estos supuestos son susceptibles de ser sometidos a investigaciones controladas, y deben serlo; por esta razón algunos autores hablan de ética basada en la evidencia. (15) De modo que la ética médica, como ya hemos visto, tiene claramente un componente teórico de raíces filosófico/teológicas, y también un componente empírico de evaluación de algunos supuestos necesarios para su implementación, además de la evaluación de los procedimientos técnicos médicos para determinar si cumplen o no con el propósito último por los que se emplean, un fin -que como ya hemos repetido-, es totalmente de carácter valorativo, un bien a lograr, y motor de la acción médica: el bien del paciente, su alivio o curación.  

No es necesario recalcar la importancia de las evaluaciones constantes de los resultados de las decisiones médicas, tanto desde la perspectiva técnica, como de su eticidad, realizando estudios empíricos o análisis conceptuales en un esfuerzo por despejar ambigüedades, contradicciones y supuestos inadecuados; por ejemplo, entre los temas que se deben revisar constantemente tenemos: proporción riesgo/beneficio, calidad del consentimiento informado, confidencialidad, grados de autonomía actual y potencial del enfermo, listas de espera, valores y expectaciones de los pacientes y familiares, y muchos otros aspectos de las intervenciones y servicios médicos. (10, 16) Todos los datos recogidos –los técnicos y los relacionados al respeto y dignidad del paciente- servirán de base informativa –no necesariamente determinante- para nuevas decisiones médicas éticamente orientadas y realizadas.  

En otros campos no clínicos de la medicina, e incluso en algunas esquinas de la medicina clínica, como ya hemos mencionado, por ejemplo, en algunas áreas de la medicina de la reproducción, se ha propuesto, y de hecho se utilizan, criterios éticos pragmático consecuencialistas: el valor ético de las intervenciones se mide por sus consecuencias, por el mayor beneficio que generen. Con este criterio en la práctica se consideran o, la satisfacción de los deseos de los interesados que solicitan tales procedimientos o, hipotéticos estados futuros de salud y bienestar para la comunidad o, avance del conocimiento y de la ciencia, que con mucha frecuencia atropellan la dignidad de los pacientes y/o valores éticos fundamentales sostenidos por importantes segmentos de la sociedad. En este contexto se proponen las investigaciones empíricas controladas para evaluar las consecuencias de las decisiones médicas y poder así establecer normas para la acción profesional, clínica y de investigación (consecuencialismo de normas) (2); se dice entonces que se trata de una ética basada en la evidencia. (16, 17) Pero al igual que en el caso de la ética teleológica clínica que exponemos, las investigaciones empíricas ayudan la implementación de la concepción ética consecuencialista, y esta concepción, no es el producto de la investigación empírica, sino de una teoría ético-filosófica; además como hemos visto, los resultados de las investigaciones empíricas requieren de un criterio para aplicarlas, y este criterio no es empírico, es valorativo. Es oportuno agregar que el consecuencialismo tomado como teoría ética que explique y sirva de guía a la conducta humana, sin consideraciones a valores fundamentales y respeto a derechos humanos que lo limite, presenta serias dificultades; el fin simplemente no justifica los medios, ni la satisfacción de muchos justifica el atropello de los pocos. (2)

Nos encontramos entonces con que en la ética de la acción médica convergen el saber teórico filosófico-teológico y el conocimiento empírico, sin poder esquivar juicios de valores. De modo que, afirmar que la ‘ética médica’ –particularmente en su modalidad de ética clínica- es de naturaleza exclusivamente teórica o, lo contrario, que se trata de un proceso totalmente positivista -basado en la evidencia-, no hace justicia al proceder médico, intrínsecamente ético, teórico y empírico. La acción médica no puede evitar una racionalidad basada en juicios valorativos orientados al bien mayor de la acción médica: aliviar, curar y prevenir el sufrimiento provocado por lo que denominamos enfermedades; en palabras de Edmund Pellegrino este ‘bien’ es el principium primum de la ética médica clínica, puesto que la búsqueda del ‘bien’ del hombre es la meta de toda ética. Este principio se ve seriamente amenazado por el ethos contemporáneo impregnado de pragmatismo superficial, manipulaciones político-ideológicas, mercantilismo y egoísmo y ambición humana. (18, pp 21) La preocupación por la corrupción del principium primum de la medicina clínica, y por extensión de toda actividad médica, no es una banalidad, ni un recurso retórico para avanzar una mera proposición teórica, sino por el contrario, es profundamente y dramáticamente importante; porque la perversión de este principio puede llevar a las más atroces acciones perpetradas por médicos, como sucedió – para sólo mencionar uno de múltiples ejemplos - en el período del nazismo en que estos profesionales se corrompieron adscribiendo activamente a ideologías neodarwinianas, olvidando la noble misión del médico y la dignidad y el respeto a todo ser humano en cualquier condición que se encuentre. (19) 

Bibliografía

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