Evaluación cognitiva de la fobia social en una muestra de estudiantes mejicanos.

Evaluación cognitiva de la fobia social en una muestra de estudiantes mejicanos.

César Jesús Antona , Guadalupe Morales1, Ernesto Octavio López1 y Luis Joaquín García-López .

1 Universidad Autónoma de Nuevo León; 2 Universidad de Granada.

PALABRAS CLAVE: ansiedad social, fobia social, trastorno de ansiedad social, facilitación afectiva, identificación de valencia emocional.

(KEYWORDS: social anxiety, social phobia, social anxiety disorder, affective priming, emotional valence recognition. )

Resumen

La investigación en el campo de la ansiedad social aún está en su fase de gestación en cuanto a la evaluación cognitiva de la fobia social. El primer objetivo de este trabajo es aportar datos relacionados con la presencia del trastorno. En segundo lugar, presentar los resultados obtenidos a partir de la administración de pruebas destinadas a la identificación de valencia emocional (basadas en el paradigma de la facilitación afectiva). La muestra estuvo compuesta por 26 estudiantes universitarios Mejicanos que recibieron un diagnóstico clínico de fobia social a partir de la entrevista denominada The Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV, ADIS-IV (Di Nardo, Brown y Barlow, 1994). Analizamos el procesamiento emocional automático de dichos pacientes a través de dos tareas: por un lado, se les requirió identificar la valencia emocional de una palabra como positiva, negativa (asociada o no a ansiedad social) o neutra, precedida por otra palabra (positiva, negativa, neutra o relacionada con la ansiedad social); por otro lado, se les encomendó reconocer rostros emocionales o neutros precedidos por caras emocionales o neutras. Los resultados muestran que las palabras negativas asociadas a ansiedad social repercutieron en un tiempo para su reconocimiento significativamente superior al de las otras palabras; del mismo modo, la clasificación de los estímulos faciales con contenido emocional negativo conllevó mayor tiempo de reacción en los participantes. Los resultados son congruentes con la teoría, ya que confirman un sesgo cognitivo en los pacientes con fobia social en el procesamiento de información potencialmente amenazante para ellos.

Abstract

Research in the social anxiety field is still in its preliminary phase in relation to the social phobia cognitive evaluation. The first goal of this research is to show data related to the presence of the disorder. In second place, we add the results that we found after carrying out some tests related to the identification of emotional valence (based on the priming affective paradigm). The sample was made by 26 Mexican university students diagnosed by social phobia using a clinical interview called The Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV, ADIS-IV (Di Nardo, Brown y Barlow, 1994). To attend these goals, the methodology used with these patients was based on the automatic emotional process. We took in consideration two kind of tasks: on one hand, they were required to identify the emotional valence of words as neutral (associated or not to social anxiety), positive or negative; these words were preceded by other word (positive, negative, neutral or related to social anxiety); on the other hand, they were encouraged to recognise emotional or neutral faces that, at the same time, were preceded by other emotional or neutral faces. Results show that negative words associated to social anxiety reverberated in a higher recognition time in relation to the other words; in the same way, the classification of facial stimulus with negative emotional meaning entailed higher reaction time on the participants. The present results are consistent with the theory, because they confirm a cognitive bias in the patients with social phobia.

Introducción

La fobia social o trastorno de ansiedad social (1) caracteriza a quienes la padecen por un gran temor a ser evaluados negativamente por parte de los demás (2), por lo que temen causar una impresión en los otros que no esté a la altura de sus expectativas. Además de este supuesto cognitivo negativo, este trastorno suele presentar marcadas distorsiones cognitivas y creencias irracionales relacionadas con la interacción o actuación ante otras personas (sistema cognitivo), una exacerbación de las respuestas psicofisiológicas (por ejemplo, sudoración excesiva, aumento del ritmo cardíaco, tensión muscular, sensación de ahogo, etc. ) que suele conllevar un cierto deterioro de la actuación y un notable desasosiego (sistema fisiológico) y gestos y posturas inadecuados que, a su vez, pueden conformar conductas complejas poco adaptativas emitidas en contextos sociales, como son las conductas de evitación o escape (sistema motor). Este trastorno de ansiedad se encuentra entre los más prevalentes, oscilando entre el 2 y el 13% (3), y puede facilitar el asentamiento de otros trastornos comórbidos. A pesar de que existen tratamientos psicológicos y farmacológicos eficaces (4), suelen transcurrir muchos años antes de que los pacientes soliciten tratamiento. Su padecimiento conlleva mucho sufrimiento y un gran deterioro en las relaciones sociales (trabajo, amigos, pareja, etc. ) con lo que esto supone.  

Entre los principales instrumentos y estrategias de evaluación podemos destacar los cuestionarios, inventarios y escalas, los autorregistros, las entrevistas, las tareas conductuales y pruebas de observación, las medidas psicofisiológicas, los índices compuestos y la evaluación cognitiva (5). En relación con esta última, podemos destacar distintos niveles de la taxonomía cognitiva, como son el estructural (estructura o morfología), proposicional (expectativas, creencias, lugar de control, estilo atribucional y autoesquemas), operaciones cognitivas (procesos atencionales y memoria) y productos cognitivos (pensamientos, automanifestaciones y atribuciones específicas). En el ámbito de la evaluación cognitiva los sujetos socialmente ansiosos llevan a cabo los procesos atencionales, de codificación y de recuperación de información de manera diferente si ésta es amenazante respecto a si dicha información es neutra o no amenazante. Asimismo, la ansiedad puede elicitar mecanismos cognitivos relacionados con el temor al que se vincula (6). Los mecanismos de procesamiento de información involucrados son los preatencionales y de atención selectiva (7, 8, 9, 10, 11). El sesgo en el procesamiento de la información emocional generalmente es automático y no consciente, pudiendo impactar la forma en que una persona percibe y evalúa emocionalmente eventos, objetos y/o personas. De esta manera la toma de decisiones y el comportamiento de un individuo respecto al objeto evaluado pueden verse afectados por la forma en que se procesa la información (12). Una técnica experimental que ha sido de gran utilidad en el campo de la psicología cognitiva para explorar este tipo de procesos evaluativos es la denominada “facilitación afectiva” que consiste en observar cómo la valencia emocional de un evento u objeto facilita o interfiere el reconocimiento de la valencia emocional de otro evento u objeto (13, 14, 15, 16). Entre los estímulos empleados en su estudio se encuentran facilitadores como palabras (17, 18), transparencias (19), dibujos y fotos (20) u olores (21). La inclusión de estímulos visuales en la facilitación afectiva genera resultados más robustos que cuando se usan estímulos verbales (22, 23, 24, 25).

En este estudio contamos con palabras relacionadas con ansiedad social, ya que mostraron efectos significativos sobre el tiempo de procesamiento (18) y con el estímulo visual del rostro humano, ya que las caras como portadoras de información emocional presentan gran validez ecológica dada su relevancia comunicativa en nuestra especie (26).  

En el presente estudio contamos con pacientes que presentaban fobia social y, dado que dichos pacientes tienden a mostrar un sesgo hacia la información amenazante, hipotéticamente, los sujetos de este estudio también presentarían un procesamiento diferencial para las palabras asociadas a situaciones de ansiedad social en este estudio. La inclusión de estímulos faciales con emociones negativas permitiría la detección de estilos afectivos específicos asociados al cuadro de fobia social, es decir, presentaría diferencias significativas en el procesamiento de la información facial con emociones negativas con respecto al resto de la información facial presentada (emociones positivas y neutras). La evaluación, caracterización y tratamiento de la fobia social deben mantener una estrecha vinculación. Los cambios en cualquiera de los sistemas de respuesta son relevantes y pueden repercutir en cambios en los otros dos sistemas. Particularmente interesante es caracterizar correctamente al paciente aquejado es este trastorno y la posibilidad de evaluar minuciosamente el sistema de respuesta cognitivo.

Método

Sujetos
La muestra con la que trabajamos estuvo formada por 26 estudiantes universitarios matriculados en la facultad de psicología de la Universidad Autónoma de Nuevo León (México) que presentaban fobia social generalizada en el momento de la evaluación. Con objeto de seleccionar a los posibles pacientes con fobia social generalizada, inicialmente efectuamos un tamizado con instrumentos que evaluaran ansiedad social. Así, los todos y cada uno de los participantes que formaron parte de la muestra final superaban los siguientes puntos de corte: puntuación igual o mayor a 20 en la escala de “Miedo a la Evaluación Negativa” (Fear of Negative Evaluation; FNE; 27) y una puntuación igual o mayor a 14 en la escala de “Ansiedad y evitación Social” (Social Avoidance and Distress; SAD; 27). El establecimiento de los puntos de corte se realizó conforme a los datos hallados en distintos estudios (18, 28). Los sujetos seleccionados recibieron el diagnóstico después de ser evaluados empleando una entrevista clínica en la sección correspondiente a la fobia social (The Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV, ADIS-IV; 29). Las puntuaciones medias que presentaban fueron de 25, 24 (DT: 2, 64) en el FNE y de 21, 35 (DT: 4, 34) en el SAD. Su edad media se situó en 18, 08 años (DT: 1, 09; rango: 17-20), 22 eran mujeres (84, 6%) y 4 eran varones (15, 4%); todos se encontraban matriculados en los tres primeros semestres. La participación fue voluntaria en todos los momentos de la investigación.

Instrumentos de evaluación
En el proceso de tamizado utilizamos conjuntamente el FNE y el SAD, escalas que respectivamente evalúan el componente cognitivo de la ansiedad social y malestar fisiológico y la evitación de la misma. Presentan propiedades psicométricas aceptables (30). Son rápidas en su aplicación (entorno a quince minutos cada una de ellas) y es muy utilizado en la evaluación de la ansiedad social (31) y fobia social (32). Empleamos la versión original del FNE que consta de 30 ítems que se responden de forma dicotómica como verdadero o falso. El SAD está compuesto por un total de 28 ítems (que se deben responder como verdadero o falso), 14 de los cuáles se refieren al malestar subjetivo del sujeto y los otros 14 relacionados con la evitación o con el deseo de llevarla a cabo.  

La entrevista clínica ADIS-IV en su sección correspondiente a la fobia social (29). Mediante este instrumento se pregunta por el trastorno tanto en el momento presente como a través de la historia del paciente, así como se revisan distintas situaciones sociales de interacción y actuación que son puntuadas de 0 a 8 (tabla 1), tanto en miedo (“sin miedo” a “miedo muy severo”), como en evitación (“nunca evita” a “siempre evita”). Asimismo se aporta el grado de interferencia del trastorno en relación con el quehacer cotidiano del paciente. Presenta una fiabilidad interjueces adecuada k = 0. 64 (33).  

Para caracterizar más concretamente a los pacientes, también les administramos las siguientes escalas: 
Escala de fobia social (Social Phobia Scale, SPS; 34), que evalúa la ansiedad de actuación.

Escala de ansiedad en interacción sociales (Social Interaction Anxiety Scale, SIAS; 34), que evalúa la ansiedad ante las situaciones sociales.

Sus autores recomiendan que las dos escalas mencionadas se empleen conjuntamente. Las dos están formadas por 20 ítems y se responden según una escala tipo Likert de 5 puntos. Ambas son sensibles al cambio terapéutico (35) y sus propiedades psicométricas son aceptables (32, 34).

Puntuación diferencia del inventario de ansiedad y fobia Social (Social Phobia Anxiety Inventory, SPAI; 35). El SPAI evalúa la ansiedad social desde su punto de vista cognitivo, fisiológico y motor (30). Si bien la escala está formada por un total de 45 ítems (escala Likert con siete posibilidades de respuesta), existen tres posibles puntuaciones: la de la subescala de fobia social propiamente dicha (32 ítems), la de la subescala sobre la agorafobia, (13 ítems) y la de la puntuación diferencia, que se obtiene al restar la puntuación de agorafobia a la puntuación de fobia social. Esta puntuación trata de eliminar la ansiedad que pudiera provenir de la agorafobia. Los autores de esta escala abogan por el empleo de esta última puntuación.  

Para el estudio de identificación de valencia emocional con palabras, se elaboró una lista de palabras positivas, negativas, neutras y pertenecientes al ámbito de la ansiedad social, las cuales fueron combinadas en pares que fueran congruentes en cuanto a la coincidencia de su valencia emocional (por ejemplo: FELICIDAD-SONRISA, MALDAD-LLANTO, PLATO-VASO, GENTE-CRITICAR, etc. ). En total se obtuvieron 40 ensayos experimentales (10 pares de palabras de las categorías mencionadas: positivas, negativas, neutras y de ansiedad social). Todos estos estímulos se introdujeron en el SUPER LAB-PRO (software que permite la presentación de los ensayos del estudio de manera aleatoria y mide con precisión los tiempos de reacción de los participantes durante la tarea). Las palabras representativas del ámbito de la ansiedad social (tabla 1) fueron seleccionadas según el juicio de un investigador en fobia social y el resto de las palabras fueron elegidas por varios expertos en emoción.

Tabla 1. Pares de palabras relacionadas con el ámbito de la ansiedad social (18).


Con respecto al estudio de identificación de valencia emocional con rostros, los estímulos faciales emocionales utilizados fueron seleccionados de la base de imágenes faciales denominada Base of emotional faces (BE- FACE; 36). En total 18 rostros emocionales y neutros fueron elegidos (6 manifestando emociones positivas, 6 expresando emociones negativas y 6 rostros neutros). Se consideraron todas las posibles combinaciones de caras neutras y emocionales. Así, se conformaron nueve grupos de caras con distintas emociones (positivas con positivas, negativas y neutras; negativas con positivas, negativas y neutras; neutras con positivas, negativas y neutras). Dichas combinaciones se introdujeron en el SUPER LAB PRO para que fueran evaluadas por los sujetos. La secuencia experimental para cada tipo de grupo de caras es expuesta en el procedimiento.

Procedimiento

Contamos con una muestra formada exclusivamente por pacientes que presentaban el subtipo generalizado del trastorno. Todos ellos fueron citados individualmente para realizar dos pruebas relacionadas con la evaluación cognitiva. Los participantes se sentaron frente de un ordenador para llevar a cabo el estudio de identificación de valencia emocional con palabras que se llevó a cabo a lo largo de tres etapas: a) instrucciones a seguir; b) sesión de práctica para familiarizarse con la tarea y c) presentación de los ensayos experimentales. A su vez, cada ensayo experimental constó de tres partes: presentación de un punto negro en el centro de la pantalla del ordenador con el objetivo de fijar su mirada en el lugar donde aparecerían posteriormente las palabras; presentación de la primera palabra, que permanecía durante 250 milisegundos; y, transcurridos 50 milisegundos de pantalla en blanco, se presentaba la segunda palabra para que el participante decidiera si tenía connotación emocional o no, oprimiendo la tecla correspondiente (Figura 1). Esta secuencia comenzaba de nuevo con el punto inicial y se repitió en un total de 80 ensayos experimentales que fueron presentados en un orden aleatorio. La duración de la tarea fue aproximadamente de unos 5 minutos para cada uno de los sujetos.

Figura 1. Secuencia experimental de cada ensayo en el estudio de identificación de valencia emocional con palabras.


Por otra parte, los participantes también realizaron las tareas de identificación de valencia facial para las que deberían determinar si el último rostro presentado era o no emocional. La sesión se compuso de tres etapas: la primera referida a las instrucciones que aclararon al participante la tarea, la segunda consistió en una práctica y, finalmente, la tercera consistió en el estudio propiamente dicho. En total, contamos con 124 ensayos presentados de forma aleatoria en los que cada uno de estos se conformó de cuatro partes (Figura 3. ). El estudio comenzó con la presentación de un punto combinado con un sonido para facilitar la focalización de la vista sobre la pantalla. Posteriormente se presentó una cara (facilitador) que podía tener un contenido emocional positivo, negativo o neutro. Finalmente, se presentó otra cara (objetivo) sobre la cual el participante debería decidir si era emocional o neutra. El intervalo entre estímulos (Inter Stimulus interval, ISI) fue de 50 milisegundos y el tiempo que transcurrió entre el inicio de la presentación del facilitador y el inicio de la presentación del objetivo (Stimulus Onset Asynchrony, SOA) fue de 300 milisegundos. El estudio duró aproximadamente 8 minutos.

Figura 2. Secuencia de eventos experimentales en el estudio de identificación de valencia emocional facial.


Durante la sesión de evaluación cognitiva, la mitad de los participantes fueron asignados primero al estudio de identificación de palabras y posteriormente al de caras; el resto de los participantes fue asignado de manera inversa, el objetivo fue contrabalancear el efecto de aplicación.

Resultados
Para caracterizar a la muestra de sujetos con fobia social aportamos algunos datos relevantes pertenecientes al ADIS-IV relacionados con la edad de inicio del trastorno (episodio actual), con los años de cronicidad del mismo y con su grado de interferencia con la rutina actual de la persona que lo sufre. Asimismo, aportamos los resultamos que esta muestra obtuvo en algunas escalas muy comúnmente empleadas para la evaluación de la fobia social.

Tabla 2. Otros datos obtenidos mediante la aplicación del ADIS-IV y de escalas comúnmente empleadas en la evaluación de la fobia social.


Entre las características principales de la muestra se encuentra el hecho de que todos presentaban fobia social generalizada, entendiendo que los pacientes presentaban cuatro o más situaciones sociales que fueran puntuadas con un mínimo de cuatro puntos tanto en el grado de temor como en el de evitación.

Tabla 3. miedo y evitación de situaciones sociales (ADIS-IV).


En relación con las dos pruebas de evaluación cognitiva, en el análisis estadístico solo se incluyeron los aciertos en la tarea requerida. Asimismo, empleamos las medias geométricas de cada individuo como una estimación de su desempeño en tiempos de reacción para cada condición experimental. Esto se hace bajo la consideración de que la base logaritmo empleada para la obtención de la media es resistente a los valores extremos y a los valores “outlier”. A continuación se muestra el análisis específico para cada uno de los experimentos.
Para el estudio de identificación de valencia emocional con palabras se llevó a cabo un ANOVA de medidas repetidas sobre las medias geométricas de tiempo de repuesta que fueron correctas en cada una de las condiciones experimentales. En general, se obtuvo un efecto principal estadísticamente significativo por tipo de palabra: F (3, 75) = 11, 664; p = 0, 000 (Figura 3).

Figura 3. Tiempos de reacción en cada uno de los grupos de palabras.


Un segundo análisis basado en una comparación analíticas entre los tiempos de reacción obtenidos con las palabras de ansiedad con respecto a las palabras neutras mostró un diferencia significativa tal como lo indica la F (1, 25) = 7, 323; p = 0, 012. Por otra parte, también se encuentro un efecto estadísticamente significativo en la comparación analítica entre las palabras de ansiedad y las palabras positivas y negativas tomadas en conjunto F (1, 25) = 32, 044; p = 0, 000.  

En el caso del estudio de identificación de valencia emocional con caras, se realizaron dos comparaciones planeadas considerando solo las condiciones de congruencia emocional (caras positivas con positivas, negativas con negativas y neutras con neutras), dado que sólo dichas condiciones eran de interés particular para este estudio. Los datos obtenidos con respecto a la comparación entre condiciones positiva y negativa muestran una diferencia significativa entre los tiempos de reacción de ambas condiciones experimentales F (1, 25) = 27, 046; p= 0, 000. Sin embargo, en la comparación planeada entre la condición negativa y la neutra no se obtuvo efecto significativo F (1, 25) = 0, 438; p= 0, 513.

Discusión

La muestra de fóbicos sociales presenta características demográficas y psicopatológicas similares a las halladas en otros estudios (28, 37). Las puntuaciones obtenidas en cuanto al miedo y evitación de las distintas situaciones sociales, así como al grado de interferencia con la rutina diaria, ponen de manifiesto que esta muestra formada por jóvenes adultos con fobia social presenta un elevado grado de deterioro. Estos aspectos, unidos al hecho de que el episodio actual del trastorno se caracteriza por una cronicidad muy elevada, hacen más probable (tal y como indica la literatura) que se confirme la existencia de un posible sesgo cognitivo en el procesamiento de la información potencialmente amenazante para ellos.  

Desde la perspectiva cognitiva se sabe que la forma en que una persona evalúa emocionalmente los eventos y situaciones de su medio puede darnos información acerca del estilo de procesamiento emocional que dicha persona presenta. La evaluación cognitiva es de gran utilidad para la determinar dichos estilos de procesamiento. En este sentido, los resultados de experimentos de tareas de identificación de valencia emocional aplicados en jóvenes adultos con ansiedad social elevada, indican la existencia de un sesgo de procesamiento emocional específicamente relacionado con la información asociada a situaciones de ansiedad social (18). Los hallazgos de la presente investigación están en consonancia con los datos obtenidos en este tipo de estudios, ya que los participantes con fobia social mostraron este sesgo en el procesamiento de palabras pertenecientes al ámbito de la ansiedad social. Estos sujetos emplearon un tiempo significativamente superior para realizar sus tareas cuando se trataba de identificar la valencia de las palabras relacionadas con ansiedad social en relación al resto de los estímulos (palabras negativas, positivas y neutras).  

Por otra parte, en relación con el estudio de identificación de valencia emocional llevado a cabo empleando rostros, los resultados indicaron que los participantes con fobia social presentan mayores tiempos de reacción en la evaluación de caras de tipo negativo en comparación a la evaluación de los rostros neutros y positivos. Podría interpretarse que esto es debido a que representan una potencial amenaza para estos sujetos. El temor a sufrir una posible evaluación negativa por parte de los demás es una de las principales características que suelen presentar las personas con este trastorno.  

Constituye un supuesto cognitivo negativo generalmente muy arraigado en estos pacientes, por lo que las expresiones de desagrado, disgusto, enfado o desaprobación por parte de otras personas serían percibidas de una forma diferencial en relación con otros estímulos.  

Globalmente, los resultados obtenidos en los dos estudios cognitivos realizados señalan que los pacientes con fobia social presentan un tipo de procesamiento automático significativamente diferente en función de la naturaleza de la información (si una potencial amenaza respecto a si es neutra o positiva). Esto significa que los instrumentos de evaluación cognitiva empleados pueden ser de gran utilidad para la caracterización de la fobia social.

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