Eyaculación precoz con disfunción sexual eréctil. Proposiciones para un nuevo enfoque.

Eyaculación precoz con disfunción sexual eréctil. Proposiciones para un nuevo enfoque.

Carlos Alfonso Bécquer*; Yamira Puentes Rodríguez**.

* Especialista de 1er Grado en psiquiatría. Especialista de 1er Grado en Administración de Salud. Master en Sexología. HCQD “Comandante Manuel Fajardo”

** Especialista de 1er Grado en psiquiatría y Medicina General Integral. Policlínico “Plaza de la Revolución”

PALABRAS CLAVE: eyaculación precoz, disfunción eréctil, tratamiento psicofarmacológico.

Resumen

La disfunción sexual eréctil asociada a la eyaculación precoz es un trastorno común en las consultas de orientación y terapia sexual. No es habitual el manejo del tema en la literatura especializada aunque existen autores que han hecho referencia a la existencia de este trastorno. En la práctica clínica llama la atención que existen casos en que la eyaculación precoz antecede en tiempo a la disfunción eréctil y según la experiencia de muchos tratar la disfunción eréctil es prioritaria en estos casos. Se hace una reflexión sobre este tema y se propone un nuevo enfoque para el manejo de estos sujetos donde tratando la eyaculación precoz se resuelve la disfunción eréctil partiendo de que en estas personas la disfunción eréctil se debe a una manera inadecuada de enfrentamiento del trastorno eyaculatorio.



Introducción

La experiencia sexual está ligada indisolublemente al ser humano. Los animales tienen actividad sexual, pero predominantemente genital. El ser humano trasciende esta actividad y hace de “lo sexual”, un hecho complejo bio-psico-social.

La conducta sexual es muy variada y está determinada por las complejas interacciones de diferentes factores. Se ve afectada por la relación que una persona tiene con los demás, las circunstancias de su vida, y la cultura en que vive. Implica hábitos, comportamientos, actitudes y, sobre todo, significados aprendidos que tienen que ver con la historia personal de cada uno.

En épocas victorianas se estimaba correcto que el hombre eyaculara a poco de penetrar el pene en vagina. No era necesario que la mujer alcanzara el orgasmo ni gozase durante la relación sexual. Esta aceleración en eyacular era conocida como ¨la superioridad biológica masculina¨ (1) En el Informe Hunt (2) se expresa que el camino recorrido por el hombre va del criterio de ¨superhombre¨ hasta convertirse en esposo complaciente.

El Dr. Roberto Gindin (1) expresa que en estos momentos la sexualidad deja de tener como única finalidad la reproductiva, mirándola también como fundamento de placer; por lo cual hoy día tal objetivo consiste en extender al máximo el goce del acto sexual. Se conoce que no siempre ocurre este fenómeno y que en oportunidades la sexualidad es fuente de conflictos, pesadumbre, obstáculos en la comunicación y profunda infelicidad.

La respuesta sexual humana es una verdadera experiencia psicofisiológica desencadenada tanto por estímulos psicológicos como físicos. Cualquier alteración en estos dos niveles puede conducir a un trastorno o disfunción sexual. Los hombres y mujeres normales experimentan una secuencia de respuestas fisiológicas a la estimulación sexual. La cuarta edición del Diagnostic and Stadistical Manual of Mental Disorden (DSM- IV) define un ciclo de cuatro fases: 1ra. fase deseo, 2da. fase excitación, 3ra. fase orgasmo y 4ta. fase resolución (3) Es en la segunda y tercera fase de la respuesta sexual humana donde se ubican los trastornos a los que haremos referencia en este trabajo: la disfunción Sexual Eréctil (DSE) y la eyaculación precoz (EP)

Definición

Con respecto a la definición de eyaculación precoz existe en la actualidad gran desacuerdo entre los estudiosos del tema (4) No hay un concepto preciso que sea clínicamente satisfactorio, debido en parte a que el momento de la eyaculación esta en relación con el ciclo de la respuesta sexual femenina. La situación problema aparece cuando la EP del varón limita la posibilidad y capacidad de la compañera o del compañero sexual para alcanzar niveles elevados de excitación u orgasmos (5, 6)

Masters y Johnson definieron el concepto como la incapacidad de inhibir la eyaculación el tiempo suficiente para que la pareja alcance el orgasmo en el 50 % de los coitos (7) Por su parte, Kaplan la define como la ausencia de control voluntario sobre el reflejo eyaculatorio, sin tomar en cuenta en su definición el tiempo ni el número de orgasmos en la pareja (8)

Para Metz y Pryor la EP es la velocidad rápida inadvertida e insatisfactoria de la eyaculación masculina y plantean que afecta a aproximadamente al 29% de los hombres (9) Fernández Lozano en el II encuentro Iberoamericano de Andrología habla de un 18% según Carson, Lauman, Rosen et al (10)

Por otra parte se define a la disfunción Sexual Eréctil (DSE) como la incapacidad para lograr y/o mantener una erección del pene suficiente para permitir un completo y satisfactorio acto sexual (3) siendo un trastorno frecuente que afecta aproximadamente al 50% de los hombres en edades comprendidas entre 40 y 70 años. Se calcula que en todo el mundo más de 100 millones de varones tienen algún grado de disfunción eréctil (11-12)

¿Es siempre necesario tratar primariamente la DSE?

En nuestra experiencia como terapeutas sexuales observamos con frecuencia la DSE asociada a la EP. Metz and Pryor(9) hablan de que es un trastorno bastante común y que requiere de una cuidadosa atención (Loudon, 1998)
En este material se hará referencia al tipo específico de DSE que aparece con posterioridad a la EP y en la que se han descartado causas orgánicas y no a la EP compensatoria de una DSE

Realizando una entrevista psicosexual adecuada a estos pacientes y sus parejas, se puede apreciar que es muy frecuente la presentación de eyaculación precoz antes de la aparición de las primeras fallas eréctiles. Las dificultades en la erección pueden ser resultado de un inadecuado manejo de estos sujetos al enfrentar la eyaculación precoz.

Diferentes métodos de enfrentamiento pueden explicar esto:

· Uso de pensamientos distráctiles o maniobras dolorosas (pellizco, mordidas) esto trae como consecuencia que se distraigan, disminuyendo el tono sexual y fallando, apareciendo el ciclo de la disfunción sexual eréctil psicológica (fallo - ansiedad anticipatoria – distracción - fallo).

· Utilización del alcohol o drogas, que al principio excita, pero con posterioridad inhibe.

· masturbación previa antes del coito, que en ocasiones puede traer como consecuencia que el 2do. acto sexual no se realice con calidad o falle y de esta forma pueda comenzar el ciclo de la disfunción sexual eréctil psicológica.

· La eyaculación precoz presenta una ansiedad anticipatoria (13) producto de sus dificultades en el coito, por lo cual evitan los juegos amorosos lo que hace que penetren en ocasiones sin erección y con ansiedad, por lo que fallan y pudiera dar comienzo al ciclo antes descrito.

· El enfrentamiento por la pareja de la disfunción sexual del esposo (en este caso la EP) puede no ser adecuada, produciéndole al hombre gran malestar, irritación y aumentar las demandas de desempeño que derivan en una disfunción eréctil secundaria a su EP.
La línea de trabajo para muchos psicoterapeutas consiste en tratar primariamente la DSE cuando coexiste esta entidad junto con la EP y la propuesta que se trae se basa en tratar primeramente la eyaculación precoz considerando que la mejoría de la EP trae como resultado que al mejorar este trastorno también mejore la DSE sin necesidad de su tratamiento previo.

Los mejores resultados se han obtenido cuando el fracaso de la erección es parcial y no total pues en los casos de fracaso total de la respuesta eréctil ha sido necesario el tratamiento prioritario de la DSE.

En el tratamiento de la combinación de estos trastornos se accede desde varias ópticas existiendo diferentes tipos de intervenciones terapéuticas: las psicológicas ( con orientación cognitivo-conductual fundamentalmente), las farmacológicas ( uso de inhibidores de la fosfodiesterasa con o sin inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ) y la combinación de las anteriormente expuestas ( psicoterapia con medicamentos) (14, 15, 16) La utilización de inyecciones intracavernosas de sustancias vasoactivas o las prótesis peneanas quedarían como última alternativa para el tratamiento de las DSE.

Relacionado con el uso de prótesis peneanas en sujetos con DSE en los que se asocia una EP llama la atención que en algunos de estos pacientes aún después de la inserción de la prótesis continúan persistiendo las dificultades eyaculatorias lo que hace pensar que en los casos en que la EP sea compensatoria a la dificultad eréctil esta debe de resolver, pero cuando la EP precede a las fallas eréctiles no siempre la prótesis resuelve las dos entidades. Se tiene la experiencia y se trabaja actualmente con casos portadores de DSE y EP que la inserción de las prótesis peneanas ha resuelto la erección no así la eyaculación y ha sido necesario el tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y psicoterapia para lograr la mejoría del trastorno eyaculatorio.

En el trabajo “Evaluación de un tratamiento para pacientes con eyaculación precoz y disfunción sexual eréctil” dictado en el Congreso Mundial de Sexología, 2003, fue expuesta la experiencia del Dr. Carlos Alfonso Bécquer en el tratamiento de estos sujetos. Con esta modalidad de tratamiento se han logrado buenos resultados lo que anima a la publicación de estas experiencias y reflexiones pensando que un intercambio entre especialistas de otras regiones ayudarán a enriquecer los conocimientos sobre este tema.

Las sesiones de trabajo comienzan con la realización de la historia clínica general y psicosexual, los cuestionarios y la información de los aspectos referidos al tratamiento. Es imprescindible el interrogatorio a la pareja (cuando esta exista) y se realizan estudios de laboratorio en los casos en que se considere necesario.

En las semanas subsiguientes se inicia el tratamiento psicofármacológico con ISRS y se comienza con las técnicas cognitivo-conductuales que incluyen tareas a cumplir de dos a tres veces por semana.

Las técnicas que empleamos, entre otras, son:

· Relajación: se insiste en el manejo de la respiración, Kaplan (17) comenta que el sexo es fantasía y fricción, nosotros creemos que a esto hay que añadir la respiración.

· Ejercicios de Kegel y Valsalva

· Fantasías sexuales: para lograr los objetivos en el tratamiento se considera de vital importancia el manejo de las fantasías sexuales de los sujetos tratados en consulta.

Por ultimo se comienza con el coito dirigido. La duración del tratamiento habitualmente es entre diez y doce semanas

Bibliografía

1. Gindin, L. Roberto: eyaculación precoz, un problema con solución y otros temas de la masculinidad. 1ero de Buenos Aires, Ed Paido 1993.

2. Hunt, M. M: conducta Sexual de la década del 70. New York. Knopt 1974

3. Manual Diagnostico y estadístico de los Trastornos Mentales. DSM IV. 1995.

4. Alfonso Bécker, C. : Evaluación de un nuevo esquema de tratamiento para personas con eyaculación precoz. Trabajo para optar por el título de Máster en sexología. Ciudad de la Habana. 1998.

5. Zeller, F. L. tratamiento de la eyaculación precoz. Buenos Aires. Argentina. 1997. Pág. 204-209.

6. Kalodny, R. C. Et Al: Tratado de Medicina Sexual. Editorial Revolución 1985. Pág. 396-401.

7. Masters, W. H. - Johnson V. E. Human Sexual Inadequacy, Boston. Litttle Brown and Co. 1970.

8. Kaplan, H. S. La nueva terapia sexual: tratamiento activo de las disfunciones sexuales. Madrid. Alianza Editorial. 1978. Tomo II. Pág. 353-374.

9. Metz, . M. E; Pryor J. L: Eyaculación Precoz: Una aproximación psicofisiológica para la evaluación y manejo. Journal of Sex and Marital therapy, Vol. 26, No 4, October-December, 2000

10. Fernández A. L: Eyaculación Rápida. La disfunción Sexual Masculina más frecuente. II Encuentro Iberoamericano de Andrología. Rev. Int. Androl 2003; suplemento 1 (1):1-29.

11. Sell lluvera J L; Padrón Duran R S. disfunción sexual eréctil. Rev cubana endocrinol. 2001; 12(2):115-23.

12. Labaoratory Pfizer Viagra. Monografía del producto. Barcelona 1998: 9-13.

13. Kaplan H. L; Sadock B. I. , Brebb J. A. : Sinopsis de psiquiatría. Séptima Edición. Editorial Médica Panamericana S. A. 1996. Pág. 669-704

14. Harold L R; Gorwitz J H; Field T S . The dysfunction of a novell therapy into crinical practice. Arch Inter med 2000 dec 11-25; 160(22): 3401-5.

15. Andersson K. E, Hedlund P. New directions for erectile dysfunction therapies Int J Impot Res2002; 14 (suppl 1) S 82-S 92.

16. Meuleman E; et all. A dose escalation study to asess the eficacy and safety of silderafil citrate in men with erectile disfunction. BJV int . 2001 Jan; 87(1): 75-81.

17. Kaplan, H. S. 1981. Citado en Eysenck, H. J. y Wilson, G. psicología del sexo. Barcelona, Ed. Herder, p. 91

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