Miembro Fantasma

Miembro Fantasma

Pablo Solvey; Raquel C Ferrazzano de Solvey.

Buenos Aires. Argentina

Resumen

En este trabajo los autores describen las caracteristicas del fenómeno llamado Miembro fantasma. Se considera asimismo su descripción y explicación a través de la historia, su descripción clínica actualizada , su fisiopatologia, su etiopatogenia y su tratamiento con técnicas de avanzada, tales como el EMDR y la Técnica del Espejo descripta por el Dr. Ramachandran Ph D quien es actualmente uno de sus principales investigadores y referentes. Se presentarán asimismo varios casos clínicos tratados personalmente por los autores donde se describirán detalladamente y didácticamente las técnicas mas arriba descriptas, que permiten tratar los malestares y dolor que este fenómeno engendra rápida y eficazmente, por primera vez en la historia de la traumatología.



Las situaciones de pérdida de partes del cuerpo son claros ejemplos de trauma psicofísico. Hay un singular fenómeno, llamado en la literatura médica: “dolor de miembro fantasma” (phantom limb pain), que consiste en la percepción de sensaciones o dolores en un lugar del cuerpo que ya no está, pero que a pesar de esto, se percibe como si estuviera, en otras palabras algo de éste continúa existiendo… en algún lugar.

Esto es válido solamente para las pérdidas corporales exteriores y no así para los órganos del interior de las cavidades torácica y abdominal. Las sensaciones fantasma pueden aparecer inmediatamente después de la pérdida del miembro, o puede pasar un tiempo variable, dias o meses, antes que se manifiesten. Aún aquellas personas nacidas sin un miembro pueden referir sensaciones fantasma. Un hombre joven nacido sin un brazo a partir del codo, describía sensaciones “fantasma” en el lugar en donde los dedos hubieran debido estar. (1)

Con frecuencia las sensaciones fantasma no son constantes, sino que van y vienen en forma impredecible. El aspecto mas impactante de esto es la convicción del sujeto que el miembro faltante contínua formando parte de su cuerpo. Algunos llegan a describir que sienten a su “fantasma” tanto o más real que a los otros miembros del cuerpo existentes.

El rango de las percepciones fantasma es tan amplio como las sensaciones de la experiencia ordinaria. La más común es el dolor que es padecido por el 70% de los amputados. El dolor del miembro fantasma desaparece a veces espontáneamente después de unos meses aunque, lamentablemente, en la mayoría de los casos persiste durante toda la vida con el consiguiente sufrimiento de su portador. El Dr. Ramachandran describe un paciente que en los días fríos y húmedos sentía dolores artríticos en las articulaciones de sus dedos fantasma, exactamente igual a los dolores que sentía en sus dedos reales. (2) Otros malestares fantasma incluyen sensaciones de picazón, quemazón, calambres o dolor lacerante y punzante. El prurito fantasma es un hallazgo frecuente, y. a veces “rascarse” en el lugar donde el miembro estuvo produce alivio. Se han descripto asimismo sensaciones tan variadas como calor, frío, presión, calidez o sequedad.

Existen con frecuencia sensaciones fantasma no dolorosas, que pueden o no coexistir con las dolorosas y que mimetizan sensaciones previas a la pérdida del miembro, como la de percibir el reloj en la muñeca o el anillo de casamiento en el dedo anular.

Este es otro aspecto poco comprendido del miembro fantasma y se refiere a la existencia de “recuerdos”en el fantasma: sensaciones que existían en el miembro justo antes de la amputación, y que pueden aparecer junto con la reemergencia de recuerdos largamente olvidados y pertenecientes al miembro en cuestión. (7)

Así, un hombre joven que perdió su brazo en un accidente de motocicleta, no podía dormir de espaldas porque sentía que el brazo seguía doblado detrás de él en la posición forzada en la que quedó cuando estaba tendido sobre el asfalto. De manera parecida, un hombre que perdió las dos piernas en un accidente de bicicleta todavía sentía que sus piernas pedaleaban de vez en cuando, exactamente como lo hacía justo antes de que fuera embestido por un vehículo. La experiencia le resultaba agotadora. (9) Curiosamente, el 15% de las personas que han perdido total o parcialmente su visión, sea por accidente o enfermedad, también puede experimentar este fenómeno. Con la visión fantasma la persona “vé” muy realísticamente diversos objetos inexistentes. Lo más frecuente es que vea personas y edificios, todo esto con lujo de detalles, como el número de escalones de una escalera.

Por regla general las personas con visión fantasma no confunden las formas fantasma con las percepciones verídicas, no siendo esto entonces simples recuerdos, dado que las visiones fantasma de cosas nunca vistas son frecuentes (1).

El 23 % de las mujeres mastectomizadas refieren percibir la mama perdida. Esto ocurre con más frecuencia cuanto más joven es la mujer, y es directamente proporcional al grado de depresión post quirúrgica existente, lo que implicaría la posibilidad de una etiología traumática. (9) Los miembros fantasma “se mueven” al ritmo de los miembros ordinarios. Un brazo fantasma, por caso, se balanceará normalmente al ritmo del caminar de la persona, y una pierna fantasma se flexionará cuando toma asiento su dueño. Si la persona usa un miembro artificial, el miembro fantasma se mimetiza con su movimiento.

Es bastante común que pacientes con piernas recién amputadas se lesionen el muñón al intentar caminar con la pierna que falta.

Hay personas que sienten que sus miembros fantasma quedan inmóviles en posiciones inusuales: un hombre con un brazo fantasma, cuya sensación se proyectaba hacia adelante a 90 grados de su cuerpo, entraba de costado a través de puertas para no chocar con ellas. Se encontraron casos en que solo una parte del miembro faltante aparece como un fantasma, por ejemplo un pié fantasma en una pierna amputada completamente. En estos casos la parte separada mantiene su locación física correcta en relación con el cuerpo. (1)

La sensación de miembro fantasma puede ser también obtenida artificialmente volviendo insensible el brazo con un manguito de presión cortando así la circulación. Después de unos treinta minutos se experimentarán las “sensaciones fantasma”. (9 )

Uno de los personajes históricos más conocidos que padeció del fenómeno del “miembro fantasma” fue Lord Nelson, quien perdió su brazo derecho en la batalla contra la Armada Invencible. A partir de entonces, y durante toda su vida, tuvo fuertes dolores en el miembro perdido. Con el tiempo se le instaló la sensación que se le “cerraba” el puño fantasma, llegando a sentirlo tan “contracturado”, que le era imposible “abrirlo”. Como las uñas seguían lentamente “creciendo”, llegó un momento en que percibía como éstas se le “clavaban” en la palma de la mano, provocándole tremendos dolores.

Estas sensaciones para él incomprensibles lo impactaron tan profundamente que llegó a afirmar que este femómeno era una absoluta prueba de la existencia del alma. ”Si un brazo sobrevive a su destrucción física, por qué no el cuerpo?” se preguntó Lord Nelson. (3)

A pesar que el fenómeno del miembro fantasma es conocido desde la antigüedad, la primera descripción clínica recién fue realizada en 1872 por Silas Weir Mitchell.

Mitchell era un médico cirujano que atendía a los soldados heridos en la Guerra Civil Americana, y publicó sus hallazgos en “Injuries of Nerves and their Consequences” en Philadelphia, donde decía: “Alucinaciones sensoriales: Ninguna descripción de la fisiología de los muñones sería completa sin una mención de los delirios sensoriales que estas personas tienen en relación con su miembro perdido…Casi todo hombre que pierde un miembro lleva consigo un constante o inconstante fantasma de este, un fantasma sensorial de esa parte de sí, que a veces es una presencia altamente desagradable. Se la puede sentir a veces en forma leve, pero está lista para ser evocada fuertemente por su percepción, sea en forma de dolor, picazón u otra sensación, desencadenada por un golpe, un roce, o un cambio en el viento”(11)

A Weir Mitchell le pareció tan extraordinario su hallazgo de sensaciones fantasma, que no se atrevió a publicar “prima facie”sus descubrimientos en el Research Journal; en lugar de ello escribió un cuento de ficción para una revista de divulgación, el Atlantic Monthly, donde describia la experiencia del miembro fantasma, con el objeto de tantear la reacción de sus colegas. (4, 5, 6).

Casos clínicos

Caso uno: Una niña de nueve años había sufrido recientemente la amputación de una pierna a la altura de la rodilla a causa de un sarcoma óseo. La niña tenía fuertísimos dolores en el miembro amputado. Estaba internada sola, sin su madre, en una Fundación para niños carenciados con cáncer, provenientes de lugares distantes en Bogotá , Colombia. Para su tratamiento se decidió aplicar el método EMDR.

Después de la primera y única sesión de trabajo, que duró menos de una hora, el dolor había desaparecido completamente.

Se focalizó el tratamiento en la situación traumática de estar separada de su familia, en el recuerdo del procedimiento quirúrgico y luego específicamente en el dolor fantasma. La paciente continuó sin molestias durante los seis días en que se pudo continuar con el seguimiento. (12) Caso dos: Una señora de 70 años había sufrido la amputación de una pierna, por debajo de la rodilla, debido a una gangrena vascular de origen diabético que había comprometido los dedos del pié.

Habiendo trascurrido un año desde la amputación, seguía sintiendo fuertes dolores en los dedos del pié inexistente. Estos dolores le dificultaban enormemente la adaptación a la pierna protésica, la que necesitaba para poder caminar debiendo desplazarse, por este motivo, en una silla de ruedas con la consiguiente dependencia que esto le generaba.

Se eligió el método EMDR para tratar el dolor fantasma. El tratamiento se completó exitosamente en dos sesiones de una hora y media de duración cada una.

En la primera sesión se abordó con estimulación sensorial la historia de su enfermedad, el recuerdo traumático del diagnóstico de gangrena y la operación de la amputación con todas sus consecuencias posteriores: el momento que se vió el muñón, el tener que depender de la silla de ruedas, el aprender a caminar con muletas, y luego la conflictiva situación que tenía con la pierna postiza que intentaba usar infructuosamente.

Al terminar esta primera sesión el dolor había cedido en más del 50%.

La segunda y última entrevista, una semana después, fue dedicada por entero a desensibilizar las sensaciones de dolor percibidas en los dedos inexistentes. Al término de esta segunda sesión el dolor había cedido completamente. La paciente se mantuvo totalmente libre de molestias hasta su fallecimiento, ocurrido varios años después. (12)

Caso tres: Una joven había perdido muy recientemente un dedo de la mano en una situación de extrema violencia, de tipo delictivo, rodeada de otras circunstancias emocionalmente traumáticas. Las sensaciones fantasma, consistentes en una picazón persistente debajo de la uña y un dolor en la punta y en el pulpejo del dedo perdido, comenzaron unas pocas semanas después de la amputación.

Se eligió en primer lugar, empezar a trabajar con el método EMDR y se desensibilizaron todas las circunstancias altamente traumáticas del incidente crítico que llevaron a la pérdida del dedo, las múltiples intervenciones médicas sufridas, y el duelo por el dedo. Dadas las características altamente traumáticas del incidente, estollevó cerca de dos meses de trabajo, con completo éxito en la desensibilización del cuadro de estrés postraumático, no lográndose los resultados esperados con respecto a las sensaciones fantasma. Se abordaron luego específicamente las sensaciones fantasma, siempre con EMDR, con poca mejoría. Se decidió por lo tanto aplicar la Técnica del Espejo, ideada por el Dr. Ramachandran.

Esta consiste en poner un espejo vertical frente al paciente. Al reflejarse en él, lo izquierdo se vuelve derecho y viceversa. Los miembros quedan entonces reflejados en una postura especular, simétrica e invertida. Es decir la persona ve reflejada en el espejo la imagen especular de sí misma, en donde su mano derecha es la izquierda y viceversa.

El ejercicio consiste en colocar el miembro sano exactamente en la misma postura simétrica y especular, que ocuparía el miembro ausente. Esto quiere decir que si el miembro fantasma estuviera en pronación, contracturado o extendido, por ejemplo, el miembro sano deberá colocarse exactamente en la misma postura.

Al observar el paciente su imagen en el espejo, el reflejo de su miembro sano estará ópticamente ocupando el lugar de la localización del inexistente, de modo que tiene la “ilusión óptica” de que el fantasma se ha regenerado. Si el miembro perdido es el izquierdo, el paciente “ve” en el espejo…el miembro izquierdo completo.

Se deben realizar luego movimientos con el miembro sano, y mirandose al espejo el paciente recibirá la retroalimentación visual de que el miembro fantasma es el que se está moviendo.

El cerebro decodifica la nueva información en forma automática, sin que el paciente necesite creerlo, de hecho la persona obviamente sabe que es una ilusión…pero el cerebro no la cuestiona.

En efecto, Ramachandran describe a varios pacientes con gran dolor a causa de un puño fantasma “cerrado y contracturado”, a quienes se aplicó este procedimiento y que lograron “abrir” poco a poco el puño fantasma “contracturado” luego de observar repetidas veces en el espejo como se abría el puño real, símil especular de su fantasma también poco a poco.

Esta técnica requiere ejercicios de repetición diaria de cinco a diez minutos de duración, por espacio de dos o tres semanas (2).

La paciente a que nos estamos refiriendo realizó los ejercicios en el espejo, y al cabo de diez días las sensaciones fantasma desaparecieron por completo manteniendose la curación hasta el presente ( un año). Ciertos dolores y sensaciones neurálgicas que tenía en la punta del muñón, al no ser sensaciones fantasma sino reales se mantuvieron un tiempo hasta que lentamente fueron cesando.

Cuál es la explicación del funcionamiento de la técnica del espejo?

El Dr. V. S. Ramachandran en 1992 fue quien efectuó los primeros estudios experimentales sistematizados sobre éste fenómeno, comprobando que es frecuente que pacientes amputados tengan estas sensaciones de fuertes dolores debido al espasmo muscular del músculo físicamente inexistente que, como le sucedía a Lord Nelson, les “cierra” el puño fantasma, siendo incapaces de “abrirlo”. Postuló como su posible explicación, la ausencia prolongada de las confirmaciones visuales, tactiles y propioceptivas de los movimientos. (2) Cuando la corteza motora envía órdenes al miembro, hay un circuito de retroalimentación que da aviso a la corteza de que la orden ya fue cumplida y que debe cesar el estímulo. Al no existir el miembro, esta retroalimentación no se efectúa y se mantiene el estímulo eferente por tiempo indefinido, perpetuando entonces las sensaciones.

La retroalimentación (aferente) se realiza a través de las sensaciones propioceptivas normales del cuerpo que, por supuesto, dejan de producirse y por lo tanto de enviar información desde la zona correspondiente del miembro perdido. Al observar en el espejo la ilusión óptica del miembro ausente moviéndose normalmente, se recuperan “ilusoriamente” las sensaciones propioceptivas, inhibiéndose entonces el estímulo eferente y cesando por lo tanto el dolor, tan solo un “fantasma” de la realidad, pues es percibido por el cerebro sin tener una realidad física. (2, 7)

Cualquier intento de fundamentar una teoría que dé cuenta de estos fenómenos debe considerar, sin lugar a dudas, que todo este proceso del miembro fantasma tiene que ver también con la memoria. Después de todo, que es lo que queda del miembro, zona del cuerpo o dedo perdido si no es su recuerdo?

Los tres sistemas principales y básicos para la superviviencia del organismo, son la memoria, la inmunidad y el dolor. (10) En el caso del miembro fantasma el dolor y la memoria confluyen, y ¿qué es el fantasma sino un recuerdo muy vívido…podríamos decir “cuasi” real del dolor?.

Con respecto a la memoria, podrían también quedar circuitos neurológicos facilitados, del tipo explicado por Guyton, pero que podrían estar alterados por errores en el procesamiento neurológico, ocurridos particularmente durante períodos de mucho estrés.

Guyton dice: “ La acumulación de información es el proceso que llamamos memoria, y esta también es una función de las sinapsis. Esto es que, cada vez que ciertos tipos de señales sensoriales pasan a través de una secuencia de sinapsis, estas sinapsis se vuelven más capaces de transmitir la misma señal en el próximo instante en un proceso que llamamos facilitación. Después que las señales sensoriales han pasado a través de las sinapsis un número suficiente de veces, estas se vuelven tan facilitadas que las señales generadas dentro mismo del cerebro pueden también causar la transmisión de impulsos a través de la misma secuencia de sinapsis, aunque el estímulo sensorial no haya sido excitado. Esto dá a la persona una percepción de experimentar la sensación original, aunque ellas sean tan solo recuerdos de esa sensación”(14).

Con respecto a las sensaciones y al dolor, algunos estudios señalan que las células cerebrales de la corteza somato-sensorial, que antes recibían las señales sensoriales aferentes de los receptores nerviosos de la parte recientemente amputada, se encienden o disparan demasiado cuando la entrada “normal” de señales se extingue. Esto puede resultar en la sensación que el miembro sigue en su lugar.

Otra posibilidad es que el cerebro genere constantemente una imagen virtual del cuerpo completo, para comprobar que todo está intacto y en su debido lugar, imagen con la cual se comparan las señales sensoriales entrantes. La imagen virtual del cuerpo completo genera una actividad neuronal espontánea y la sensación de un miembro fantasma podría, entonces, partir de allí. (9)

Hay sujetos que relatan que pueden experimentar vívidamente movimientos voluntarios de sus miembros inexistentes, presumiblemente porque señales reaferentes de órdenes motoras enviadas al fantasma son monitoreadas en el cerebelo y en los lóbulos parietales si bien con el paso del tiempo esto desaparece, y el miembro fantasma se percibe inmóvil y paralizado, probablemente, como dijimos, por la ausencia prolongada de confirmaciones visuales o táctiles y propioceptivas acerca de los movimientos. (12) (2 )

Las alucinaciones, la imaginación y la visión real son, en esencia, la misma cosa en lo que respecta al cerebro. Si miramos un escán del cerebro de una persona mientras genera una imagen interna veremos actividad en las mismas áreas del cerebro( de la visión y el reconocimiento) que se activarían si estuviera mirando la imagen externa “real”. Sin embargo, en general se activan mas neuronas sensoriales en respuesta a estímulos externos que a experiencias sensoriales autogeneradas.

A veces el cerebro, o bien lee mal la información entrante creando así una ilusión, o bien genera sus propios estímulos, como podría ser en el caso del miembro fantasma, y los interpreta como si estos estuvieran viniendo desde afuera.

Cuando esto sucede, puede no haber manera alguna, aparte de la deducción lógica, que la persona sepa si lo que está percibiendo está realmente en el mundo exterior o sólo en su propia mente (9).

Dos interrogantes saltan a nuestra conciencia, ambos de difícil respuesta y ambos profundamente imbrincados. El primero se refiere al lugar que ocupa el trauma en la genésis de este curioso fenómeno, y nuestra primera respuesta es dubitativa. Desde luego en forma instintiva nos inclinamos a pensar que dificilmente este fenómeno pueda ser producto de algo que no implique un trauma. Sin embargo, para poder afirmar que el trauma psíquico participa en la genésis del fenómeno del miembro fantasma deberíamos poder comparar una casuística de amputaciones traumáticas y otras no traumáticas. Pero, como sería esto posible? Es que acaso podríamos suponer que la pérdida de una parte de nuestro propio cuerpo no resulta, de por sí, un trauma? La única diferencia que podríamos encontrar es que puede haber amputaciones cuyo trauma desarrolla cuadros de estrés postraumático y otras que no lo presentan, pero en ambos casos hay un trauma. Afirmar que el trauma psíquico está en el origen del miembro fantasma, o no lo está, requeriría mas investigaciones sobre el tema.

El segundo interrogante es si se trata de un fenómeno psíquico, o mejor dicho mental, o es un fenómeno orgánico, cerebral. En otros términos, es un área que atañe al psicólogo, al psiquiatra, al neurólogo ó al traumatólogo? Estas preguntas nos remiten a lo que Antonio Damasio llama “El error de Descartes”. Este error consistió en sostener la existencia de una mente aislada de un cuerpo, lo que llevó en el último cuarto del siglo XX a dos metáforas intentando explicar la forma de conceptualizar esta dualidad.

La primera consistía en decir que la mente es el “software” y el cerebro el “hardware” y la segunda, en decir que el cuerpo es un vehículo, soporte y medio de transporte del cerebro, que es el lugar de ubicación del sujeto y el que comanda al vehículo. Antonio Damasio, refuta estas dos lecturas: “ Aún hoy se favorece el concepto de una acción aislada de cerebro y cuerpo y se suele descartar la idea de que el organismo todo interactúe con el entorno. Sin embargo cuando vemos, oímos, palpamos, gustamos u olemos, en la interacción con el medio participan el cerebro y el cuerpo propiamente tal” (13).

Es irrelevante la pregunta de sí el fenómeno del miembro fantasma es mental o corporal porque son ambas cosas a la vez. La sensación y el dolor fantasma son el producto de la unidad mente-cuerpo. Sabemos que los trauma “psícológicos”dejan huellas cerebrales y corporales que intervienen y modifican estructuras cerebrales y neuroquímicas, y que a la inversa, los traumas ”físicos” producen y se acompañan indefectiblemente de una respuesta emocional.

Por todo ello, siguiendo a Damasio, sería sesgado hablar de trauma psíquico o físico, el trauma es uno, e incluye ambos aspectos del ser humano, e incluso, como decía Lord Nelson, su alma.

Referencias bibliográficas

(1) Leonard George PhD, “Alternative Realities”. Facts on File- 1995- pgs 217-291. USA

(2) Ramachandran, V. S. , Rogers-Ramachandran, D. Y Teward, M. “Perceptual Correlates of Massive Cortical Reorganization”, Science 258, 1159-60. 1992

(3) Riddoch , G. ”Phantom Limbs and Body Shape”, , Brain, 64, 197, 1941

(4) Meltzack, R. -“Phantom Limbs”. Scientific American, 266, 120-126. 1992

(5) Asaad, G. “Hallucinations in Clinical Psychiatric: A Guide for Mental Health Professionals” New York: Brunner/ Mazel- 1990.

(6) Schultz G. and Meltzak R. “Visual Hallucinations and Mental State: A Study of 14 Charles Bonnet Syndrome Hallucinators” Journal of Nerves and Mental Diseases, 181- , 639-43. 1993

(7) V. S. Ramachandran, “Memory and the Brain: New Lessons from Old Syndromes”, Harvard University Press, Memory, Brain and Belief, 2000

(8) Allen, JG; Keller, MW; Console DA. “EMDR: A Closer Look”- The Guildford Press- USA, 1999.

(9) Carter R. “Mapping the Mind” The Orion Publishing Group, USA, 1998

(10) Banchero M, Mosca, D. “Trastorno por estrés postraumático, alergia y dolor crónico”, Revista de Psicotrauma Vol 1 Num 1 Diciembre 2002. Buenos Aires.

(11) Weir Mitchell A, “Injuries of Nerves and their Consequences”, Ed. J. P. Lippincott - Philadelphia –USA -1872

(12) Meltzack, R “Phantom Limbs” Scientific American, 266, pag 120-126 1992

(13) Damasio A, “El Error de Descartes” Ed. Andrés Bello- Santiago de Chile- 1994

(14) Guyton , A. C. , “Tratado de Fisiología Médica” Ed. Interamericana- McGraw- Hill, 8va Ed. España, 1992.