Personalidad en adicciones.

Personalidad en adicciones.

Eva Garnica de Cos.

Psiquiatras del Centro de Toxicomanías de Barakaldo, Vizcaya.

PALABRAS CLAVE: Trastornos de personalidad, Adicciones, IPDE, Personality Disorders, Adictions, IPDE.

Resumen

OBJETIVOS: La literatura señala la alta prevalencia de Trastornos de la personalidad entre toxicómanos. El objetivo del presente estudio es realizar un screening de estos Trastornos en una muestra de toxicómanos, buscando posibles diferencias en función del tóxico consumido. METODO: 61 pacientes que acuden a un Centro de toxicomanías, por dependencia o abuso de diferentes tóxicos contestaron el IPDE autoaplicado. Se excluyeron pacientes que habían consumido tóxicos, y aquellos con muy bajo nivel cultural. RESULTADOS: Los pacientes se dividen según droga principal de consumo (alcohol, cocaína, o heroína). Se observan comparativamente la puntuación media de cada trastorno de la personalidad para cada consumo. Los pacientes en tratamiento por alcohol son los que puntúan más alto para el trastorno paranoide, esquizoide, esquizotípico, límite, obsesivo-compulsivo y evitativo. Los cocainómanos son los que puntúan más alto para el trastorno histriónico, el antisocial, el narcisista y el dependiente. CONCLUSIONES: Los pacientes más jovenes de este estudio son los cocainómanos, que además puntúan más alto en la escala del trastorno antisocial que los pacientes heroinómanos. Todos los grupos de consumo puntúan alto para la mayoría de trastornos, especialmente el límite y el evitativo, pero es especialmente llamativo en este estudio las altas puntuaciones que obtienen para varios trastornos los alcohólicos de la muestra. Los criterios de exclusión, probablemente han excluído pacientes heroinómanos que hubieran puntuado más alto en varios trastornos, lo cual puede considerarse un sesgo difícil de evitar utilizando este tipo de escalas cuantitativas.



Introducción

La relación entre los Trastornos de la personalidad (TP) y las toxicomanías ha sido estudiada en los últimos años tanto desde el punto de vista epidemiológico, como desde el punto de vista causal (existen diferentes teorías para explicar esta alta comorbilidad). Se acepta que los pacientes con TP consumen más que la población general, y los toxicómanos con TP tienen en general peor evolución (1, 2, 3). Además, es frecuente encontrar la asociación de varios TP en un mismo toxicómano (4).

Antes se solía hablar de una “personalidad adictiva” predisponente, aunque esta teoría se ha abandonado últimamente, ya que se ha visto que esto no se ajusta a la realidad (1, 3). Pero sí hay estudios que explican varias vías causales o evolutivas (2), desde los TP hacia las adicciones, que son la vía de la desinhibición del comportamiento (que explicaría la comorbilidad entre adicción y TP antisocial y límite), la vía de la reducción del estrés (TP por evitación, por dependencia, esquizotípico y límite), y la vía de la sensibilidad a la recompensa (TP histriónico y narcisista). Parece ser que la vía de la sensibilidad a la recompensa se relacionaría con la cocaína y otros estimulantes, y posiblemente la de la reducción del estrés con alcohol, heroína y benzodiacepinas (5). Existen otras teorías causales muy difundidas, como la hipótesis de la automedicación de Khantzian, etc.

Desde el punto de vista epidemiológico, existen varios estudios importantes que señalan la alta comorbilidad entre estos dos trastornos:

· El estudio ECA (Epidemiological Catchment Area Study) es el más citado en la bibliografía (1, 6). Fue un gran trabajo que estudió el trastorno dual en Estados Unidos, realizado entre 1980 y 1984, con 20291 sujetos. Se detectó un 13, 5% de personas con abuso-dependencia de alcohol, y un 6, 1% de dependencia-abuso de sustancias psicotropas. De éstos, un 53% presentaba un trastorno mental, sobretodo depresión, ansiedad, esquizofrenia y TP antisocial (único TP que estudiaron).

· Más recientemente se ha publicado la primera parte del estudio NESARC (National Epidemiologic Survey on alcohol and Related Conditions)(7), con 43093 sujetos entrevistados entre 2001 y 2002 en Estados Unidos. Señala una prevalencia de 8, 5% de problemas con alcohol y un 2% de problemas con otras drogas (siendo más frecuente el abuso que la dependencia). De los que tienen problemas con el alcohol, un 28, 6% tienen al menos 1 TP; de los de otras drogas un 47, 7% tienen al menos 1 TP. Entre los problemas de alcohol, la mayor prevalencia es para el TP antisocial, obsesivo-compulsivo y paranoide (alrededor de 12-10%). También son los más altos para otras drogas, con valores superiores. En general, las prevalencias de TP son más altas para los dependientes que para los abusadores (tanto de alcohol como de otras drogas). Este estudio tiene una limitación muy importante: no se han incluido los TP límite, esquizotípico ni narcisista.

· Otra vía para estudiar la comorbilidad es estudiar la prevalencia de TP en pacientes en tratamiento por toxicomanía, por ejemplo el estudio DATOS (Drug Abuse Treatment Outcome Study), estudio multicéntrico con 10010 pacientes. Refleja una comorbilidad de un 39, 3% de TP antisocial (1). En España, se han estudiado de esta manera los TP entre pacientes toxicómanos (4, 8) y se han reflejado prevalencias que van desde un 36 hasta un 91% (5). La mayoría de los estudios coinciden que los TP más frecuentemente observados son el antisocial y el límite (5, 6).

En diversos estudios se ha utilizado el IPDE para evaluar la personalidad. El IPDE (International Personality Disorder Examination) es un test que evalúa TP y tiene dos versiones: una corta autoaplicada, de screening, después de la cual se puede aplicar la versión larga, de entrevista evaluador-paciente, a los pacientes que puntuen más alto en el screening (9). Existe versión para DSM-IV y para CIE-10. La versión larga para el DSM-IV fue utilizada por Riesco y cols (10) para evaluar la personalidad en población reclusa, entre los que había una alta prevalencia de toxicomanía, obteniendo que un 91% presentaban al menos un TP. También se utilizó el IPDE para clasificar los TP entre los pacientes en Programa de Mantenimiento con metadona (PMM) y evaluar una prueba para el diagnóstico del trastorno antisocial por parte de Montañés y cols (11). Se utilizó el IPDE para conocer los TP en un grupo de 132 pacientes en PMM para conocer la influencia de los trastornos psiquiátricos en la influencia de este tratamiento, obteniendo que un 51, 1% tenían al menos 1 TP, siendo los más frecuentes el antisocial y el límite, seguidos del paranoide, esquizoide y dependiente. Señala además que estas asociaciones empeoran el pronóstico (12).

Son pocos los estudios (8) que evalúan la personalidad en función del tóxico consumido (al menos con criterios categoriales, tipo DSM).

Objetivo

El objetivo de esta investigación ha sido conocer la posible prevalencia de TP entre los pacientes que se acuden a un Centro que atiende a toxicómanos (Centro de Toxicomanías del CSM de Barakaldo, Vizcaya), y buscar posibles diferencias en función de la droga principal consumida.

Método

Un total de 61 pacientes contestaron correctamente el IPDE autoaplicado, versión para el DSM-IV. Se escogió este test por ser fácilmente aplicable a una población difícil de evaluar, ya que pocos aceptan someterse a test largos (especialmente entre los consumidores de heroína), y la mayoría de la preguntas, 77, son sencillas y directas, y con respuestas tipo “verdadero” o “falso”. Cada pregunta corresponde a cada uno de los items necesarios para el diagnóstico de los TP según DSM-IV.

Se incluyeron pacientes que acudían al Centro de Toxicomanías de Barakaldo, para tratamiento de abuso o dependencia de varias drogas, siendo las principales el alcohol, la cocaína y la heroína. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que hubiesen consumido alguno de estos tóxicos en las dos últimas semanas, por el riesgo de que, tanto la intoxicación como la abstinencia, influyesen a la hora de contestar el test. También se excluyeron los pacientes con un nivel de estudios tan bajo que no comprendiesen las preguntas, o no supiesen leer. Se excluyó la etnia gitana del estudio, porque no es un test validado en esta etnia (además, la mayoría de los pacientes gitanos de este Centro tiene muy bajo nivel de estudios). No se excluye ningún paciente por la medicación prescrita (y de hecho, los heroinómanos en su mayoría están incluidos en el PMM).

Resultados

De los 61 pacientes que contestaron el IPDE correctamente, 11 eran mujeres y 50 varones. La droga principal de consumo era: alcohol para 14 pacientes (3 mujeres y 11 varones), cocaína para 18 de ellos (2 mujeres y 16 varones), y heroína para 29 de ellos (6 mujeres y 23 varones) (gráfico 1).

GRAFICO 1 (pacientes por tóxico)


La media de edad de los pacientes con problemas con el alcohol era de 41, 93 años; cocaína 30, 05 años; y para los de heroína era 35, 17 años (gráfico 2).

GRAFICO 2 (medias de edad)


En el gráfico 3 se observan las puntuaciones medias de cada TP según consumo: para el TP paranoide, los alcohólicos puntuaron una media de 3, 71, los cocainómanos 3, 05 y los heroinómanos 3, 34; para el TP esquizoide, los alcohólicos puntuaron de media 3, 93, los cocainómanos 1, 61, y los heroinómanos 2, 62; para el TP esquizotípico, los alcohólicos puntuaron de media 3, 78, los cocainómanos 3, 5 y los heroinómanos 3, 07; para el TP histriónico, los alcohólicos puntúan de media 3, 07, los cocainómanos 3, 72, y los heroinómanos 2, 96; para el TP antisocial, entre los alcohólicos la media era de 2, 57, entre los cocainómanos de 3, 17, y entre los heroinómanos de 2, 21; para el TP narcisista, la media en los alcohólicos era de 2, 5, en los cocainómanos de 3, 11, y en los heroinómanos de 2, 76; para el TP límite, en los alcohólicos la media era de 5, 57, en los cocainómanos de 5, 11, y en los heroinómanos de 5; para el TP obsesivo-compulsivo, la media en los alcohólicos era de 3, 93, en los cocainómanos era de 2, 72, y en los heroinómanos de 2, 93; para el TP dependiente la media para los alcohólicos era de 2, 78, para los cocainómanos de 3, 5, y para los heroinómanos de 2, 96; finalmente, para el TP evitativo, la media en los alcohólicos era de 4, 71, en los cocainómanos de 4, 17, y en los heroinómanos de 4, 27.

GRAFICO 3 (puntuaciones medias del IPDE por tóxico)


Dado que el IPDE autoaplicado es sólo un método de screening, no existe un punto de corte a partir del cual se pueda hacer un diagnóstico de un determinado TP, pero sí se puede estimar una proporción aproximada: Si cada una de las medias anteriores corresponde al número medio de items positivos para cada TP, y tenemos en cuenta el número de items necesario para cada diagnóstico del DSM-IV (13):

Para el TP paranoide son necesarios al menos 4 items (ningún tóxico supera, según medias, este punto de corte); para el esquizoide son necesarios al menos 4 items (ningún tóxico); para el esquizotípico son necesarios 5 o más items (ningún tóxico); para el histriónico son 5 o más items (ninguno); para el antisocial, son necesarios 3 o más items (superados por la puntuación media entre los cocainómanos); para el narcisista se necesitan al menos 5 items (ninguno); para el TP límite se necesitan al menos 5 items positivos (que tienen los alcohólicos, los cocainómanos y los heroinómanos); para el obsesivo-compulsivo son necesarios 4 o más items (ninguno); para el dependiente son necesarios al menos 5 items (ninguno); para el evitativo son necesarios al menos 4 (que cumplen los tres tóxicos).

Conclusiones

Este estudio contiene una muestra representativa demográficamente de lo que se atiende en este Centro de Toxicomanías, ya que la mayoría son varones, y existe una minoría de mujeres (aunque incluidas en cada uno de los grupos). Además, es también representativa la edad media para cada tóxico, ya que los más jóvenes son los cocainómanos, y los más mayores los alcohólicos.

Es sorprendente que los pacientes que puntúan más alto en más número de TP son los alcohólicos, que son los más altos en el TP paranoide, esquizoide, esquizotípico, límite, obsesivo-compulsivo y evitativo. También es poco habitual que los heroinómanos no sean los que puntúan más alto para ninguno de los TP. Los cocainómanos son los que obtienen puntuaciones más altas para el TP histriónico, el antisocial, el narcisista y el dependiente. Esto podría deberse al sesgo por los pacientes excluidos (ver limitaciones).

Aunque este test no es diagnóstico, las puntuaciones son en general muy altas, como señala la literatura, para los pacientes toxicómanos. Son especialmente altas, superando el número de items necesarios para el diagnóstico de TP: los cocainómanos para el antisocial, y los tres grupos para el límite y el evitativo. A diferencia de otros estudios, sólo la cocaína supera el punto de corte para el antisocial, y todos superan el del evitativo. Probablemente la “baja” puntuación par el TP antisocial se debe al sesgo de la muestra. En cambio, parece lógico que esta población puntúe alto para el TP evitativo, ya que la droga, en parte, es utilizada como vía de “evitación” o de escape en muchos pacientes.

Limitaciones

Existe un grupo importante de pacientes a los que no se incluyó en el estudio, que pueden haber condicionado los resultados, que son los consumidores activos y los de muy bajo nivel de estudios. Con frecuencia, en la clínica observamos que los pacientes que continuaban consumiendo a pesar del tratamiento, en las dos semanas previas al estudio, eran los consumidores de heroína, que además, unido a veces al bajo nivel de estudios (y social con frecuencia), son los que hubieran posiblemente puntuado más alto para el TP antisocial.

En general, el TP antisocial es difícilmente evaluable (por las características del paciente), en ningún dispositivo asistencial. El mayor número de pacientes con estas características se pueden encontrar en Centros de Toxicomanías y en prisiones, posiblemente.

Hemos comenzado a aplicar la investigación cualitativa a la población toxicómana, ya que muchos de los métodos cuantitativos de investigación que suelen utilizarse no son aplicables a estos pacientes. En fechas próximas esperamos estar en condiciones de dar a conocer los resultados obtenidos.

1. Fidel Kinori y cols. adicción a sustancias y trastornos dela personalidad. En: Trastornos de personalidad. psiquiatría Editores, S. L. 2004

2. Cervera y cols. La comorbilidad entre los trastornos del control de los impulsos, los relacionados con el uso de sustancias y los de la personalidad. Trast Adictiv 2001; 3(1):3-10.

3. Cervera y cols. Trastornos de la personalidad y drogodependencias. Trast Adictiv 1999; 1(2):91-9.

4. Pedrero y col. Los trastornos de la personalidad en drogodependientes y su relación con la dificultad de manejo clínico. Trast Adictiv 2003; 5(3):229-40.

5. Fernández Miranda. Trastornos de personalidad y adicción: relaciones etiológicas y consecuencias terapéuticas. Anales de psiquiatría, Octubre 2002, vol. 18, nº 9: 421-7.

6. García-Campayo y col. epidemiología de la comorbilidad entre abuso de sustancias y otros trastornos psiquiátricos. Santis Barros y col. Modelos de relación en diagnóstico dual. En: Trastornos psiquiátricos y abuso de sustancias. Editorial Médica Panamericana, S. A. 2002.

7. Grant y cols. Co-occurrence of 12-month alcohol and drug abuse disorders and personality disorders in the United States. Arch gen Psychiatry, vol 61, apr 2004, 361-
8.

8. Pedrero y cols. prevalencia e intensidad de trastornos de personalidad en adictos a sustancias en tratamiento en un centro de atención a las drogodependencias. Trast Adictiv 2003; 5(3):241-55.

9. Loranger y cols. The International Personality Disorder Examination. Arch gen Psychiatry, vol 51, mar 1994, 215-24.

10. Riesco y cols. Evaluación de trastornos de la personalidad en una población penal con el IPDE y el MMPI. Actas Luso-Esp Neurol Psiquiatr, 26, 3 (151-4), 1998.

11. Montañés y cols. Evaluación del trastorno antisocial de personalidad con el dilema del prisionero. Actas Esp Psiquiatr 2003; 31 (6): 307-14.

12. Fernández Miranda y cols. Influencia de los trastornos psiquiátricos en la efectividad de un programa de mantenimiento prolongado con metadona. Actas Esp Psiquiatr 2001; 29 (4): 228-32.

13. Kaplan-Sadock. Trastornos de la personalidad. En: Sinopsis de psiquiatría, 9ª edición. Waverly Hispánica, S. A. 2004.