Prevalencia y características de las agresiones sexuales en beneficiarias del programa de tratamiento de la depresión de un consultorio de atención primaria.

Prevalencia y características de las agresiones sexuales en beneficiarias del programa de tratamiento de la depresión de un consultorio de atención primaria.

Francisco Ibaceta Watson*; Carolina Becar Bustos**; Carolina Guadalupe Picon***.

* psicólogo, Universidad de Chile

** psicólogo, Universidad de Chile

*** psicólogo, Encargado Programa de Salud Mental Consultorio Vitacura

Resumen

El presente trabajo revisa las relaciones existentes entre el antecedente de agresión sexual en la infancia y el desarrollo de depresión en la adultez. Se revisan aquellos factores que caracterizan las agresiones sexuales y que se relacionarían con mayor intensidad de la sintomatología depresiva. Desde el año 2001 el Ministerio de Salud de Chile se encuentra ejecutando el Programa Nacional de Detección diagnóstico y tratamiento Integral de la depresión en atención Primaria. En su guía clínica se describen factores de riesgo para el desarrollo de depresión. Sin embargo, a pesar de la evidencia que relaciona agresiones sexuales en la infancia con depresión en la vida adulta, este evento traumático no es incluido a pesquisar como factor de riesgo en la entrevista de evaluación del programa. En este trabajo, se entrevistó a mujeres beneficiarias del programa de depresión del consultorio de atención primaria de la comuna de Vitacura en Santiago de Chile que, en su biografía, presentaban antecedentes de haber sido agredidas sexualmente. Paralelamente se les aplicó el inventario de Hamilton para medir la intensidad del cuadro depresivo que presentaban. Los resultados intentan exponer la relación entre fenomenologías particulares de las agresiones sexuales y su relación con las características y gravedad de los cuadros depresivos en la vida adulta.



Introducción

Se ha establecido que el estrés en etapas tempranas del desarrollo, en conjunción con predisposiciones biológicas, contribuyen a generar una vulnerabilidad de largo plazo al desarrollo de morbilidad de salud mental (Trucco, 2002). En particular, las agresiones sexuales sufridas en la infancia, en tanto trauma, son consideradas factores de riesgo psicológico para el desarrollo de psicopatología en la adultez. Se sostiene que a mayor gravedad y cronicidad de las agresiones sexuales sufridas, mayor puede ser la gravedad de las manifestaciones psicopatológicas en la vida adulta (Vitriol, 2005).  

Si bien no es posible establecer que la agresión sexual infantil sea un factor etiológico único y específico en el desarrollo de trastornos psiquiátricos en la adultez, se ha reportado que existiría una relación manifiesta entre ésta y el desarrollo de episodios depresivos en la vida adulta (Weiss, Longhurst y Mazure, 1999). En particular, se ha sugerido que existe un período crítico en el desarrollo del ser humano en el que la experiencia de trauma puede conllevar cambios neurobiológicos permanentes, que aumentan la posibilidad de desarrollar trastornos del estado del ánimo como respuesta a la experiencia de otros estresores posteriores en la vida de la persona (Nemeroff y Sadek, 2000).  

La depresión es una patología frecuente, con elevados índices de discapacidad y que genera significativos costos económicos (Barrientos, Fritsch, Solís y Rojas, 2005). En el sistema de atención primaria chileno se ha estimado una prevalencia cercana al 30%.  

Para enfrentar este problema, desde mediados del año 2001 el Ministerio de Salud se encuentra ejecutando el Programa Nacional de Detección diagnóstico y tratamiento Integral de la depresión en atención Primaria.  

En la guía clínica de este programa (Ministerio de Salud, 2001) se describen factores de riesgo psicosocial que, como condiciones pasadas o presentes, pueden determinar el inicio, la evolución y el pronostico del cuadro depresivo. Sin embargo, a pesar de la fuerte evidencia que relaciona a la agresión sexual en la infancia con el desarrollo de trastorno depresivos en la vida adulta, no se menciona este evento traumático como factor de riesgo potencial a considerar al momento de realizar la evaluación de los posibles beneficiarios del programa.  

Consideramos que si esta condición puede ser frecuente entre las personas que ingresan al programa y si adicionalmente, tal como se ha expuesto, se relaciona con la presentación del cuadro depresivo, sin duda alguna se la debe considerar al momento de realizar un acercamiento integral y ciertamente efectivo.  

Por una parte, el propósito de este trabajo fue establecer la prevalencia y características de las agresiones sexuales en la infancia sufridas por las mujeres beneficiarias del programa de depresión del consultorio de atención primaria de la comuna de Vitacura en Santiago de Chile. Por otra parte, se pretendió relacionar el antecedente de agresión sexual en la infancia con la existencia y la intensidad de la depresión presentada en la vida adulta.

Material y métodos

Durante la entrevista de evaluación para el ingreso al programa se preguntó a todos los pacientes si habían sido víctimas de agresiones sexuales antes de los 16 años. A quienes afirmaron haber sido víctimas de agresiones sexuales se le solicitó autorización para ser entrevistados a través de una pauta de recolección de información, construida específicamente para desarrollar esta investigación, sobre las características de las agresiones sexuales sufridas. Esta pauta de exploración se incluye como anexo en este trabajo. Ninguna de las personas rechazó ser parte del estudio.

Por otra parte, a todas las beneficiarias del programa del tratamiento de la depresión que participaron de este estudio se les aplicó la escala de depresión de Hamilton. Ésta es una escala de evaluación externa, en donde la administración es realizada por un observador externo quien es el que cuantifica la intensidad de la depresión.

En términos generales, se consultó a las entrevistadas en relación a los siguientes tópicos relacionados con las agresiones sexuales: 

. Edad en que ocurrieron las agresiones sexuales.
. Duración (como parte del desarrollo vital) y frecuencia de las mismas.
. tipo de agresión sexual.
. Medios utilizados por el agresor para el logro de las agresiones.
. Vínculo con el agresor.
. Si ocurrió revelación de las agresiones.  
. Situaciones que pueden agravar el impacto traumático.  

La información obtenida se organizó en tablas de frecuencia de acuerdo a cada una de las variables exploradas. Se acordó utilizar el programa estadístico SPSS para obtener relaciones estadísticas entre las variables que interesaba estudiar.

Resultados

De 107 pacientes ingresados al programa durante el período de marzo a octubre del año 2006, 29 (27. 1%) afirmaron haber sufrido agresiones sexuales antes de los 16 años. Las características de las agresiones sexuales sufridas se muestran en la siguiente tabla:

Tabla 1 CARACTERÍSTICAS DE LAS AGRESIONES SEXUALES


Cabe destacar que el 90% de las agresiones sexuales ocurre antes de los 13 años. Alrededor de un 82% de los casos se trataría de agresiones sexuales crónicas. En relación con la frecuencia ésta se presentó mayor a diez episodios en casi 76% de la muestra. En términos generales, se puede hablar de agresiones sexuales iniciadas a temprana edad, crónicas y de alta frecuencia. Es importante señalar, que tanto la cronicidad como un número de episodios mayor a diez ha sido asociado potencialmente a mayor daño psicológico, y por tanto a mayor posibilidad de desarrollar psicopatología

En relación al vínculo con el agresor se obtuvieron los siguientes datos:

Tabla 2 vinculo CON EL AGRESOR


La mayor frecuencia se encuentra en agresiones sexuales por parte de miembros de la familia. Se consideró como tales a aquellos que no cumplían el rol paternal (nutrición afectiva y material, crianza) respecto de la víctima. Se consideraron como agresiones sexuales incestuosas aquellas cometidas por quienes ejercían el rol paternal, típicamente padres biológicos de las víctimas y parejas de las madres.  

Cabe hacer notar que se dan casos compuestos, es decir, mujeres que sufrieron agresiones de más de una persona, lo cual explicaría el aumento de las frecuencias absolutas.  

En términos generales, se tiene una muestra de agresiones preferentemente al interior de la familia, donde es importante rescatar el papel que se le ha dado al vínculo cercano con el agresor como factor potencial de mayor daño en las víctimas.  

En relación a la características de las agresiones sexuales se encontraron los siguientes datos:

Tabla 3 tipo DE AGRESIÓN SEXUAL


Nuevamente aquí las frecuencias son compuestas. Es decir, prácticamente la totalidad de las mujeres que fueron violadas refirieron un período anterior de abuso sexual, ya sea por parte del mismo agresor o parte de otra persona. Sólo las personas que fueron víctimas de abusos sexuales sin contacto físico refirieron un agresor y un solo tipo de agresión.

Se trataría de una muestra potencialmente de mayor riesgo de morbilidad de salud mental, en tanto se ha asociado la agresiones sexuales penetrativas con la posibilidad de desarrollar más problemas de desarrollo psicológico.

Tabla 4 APERTURA DE LA AGRESIÓN SEXUAL


Un 59% de la muestra no devela la situación de agresión sexual sino hasta la vida adulta. Las restantes lo hacen con resultados diversos, resultando generalmente que las personas significativas desestiman o minimizan los relatos, lo cual se traduce concretamente en una baja tasa de denuncias. La denuncia y la credibilidad otorgada a los relatos queda principalmente asociada a las agresiones sexuales extrafamiliares.  

Conocida es la relación entre la percepción de apoyo posterior a la revelación como factor protector del desarrollo de daño psicológico. Se trataría de una muestra vulnerable, por cuanto es alta la tasa de no revelación y en las que revelaron la sensación de ausencia de apoyo es predominante.

También se consignaron otros factores de vulnerabilidad que se asociaron a la posibilidad de mayor morbilidad de salud mental. Estos se encuentran reseñados en la tabla siguiente:

Tabla 5 CRITERIOS DE GRAVEDAD


En riesgo vital estuvo casi el 25% de la muestra. Recibieron agresiones sexuales de más de una persona el 27. 5% de la muestra estudiada. Fueron víctimas de múltiples maltratos (generalmente se encuentra asociado maltrato físico y psicológico de la madre) el 55% de la muestra. Se infiere de esto un alto nivel de traumatización en la muestra estudiada, lo cual también se relaciona con el desarrollo al largo plazo de una vulnerabilidad neurobiológica a trastornos de ansiedad y del ánimo.  

Los resultados de la aplicación de la escala de Hamilton a la muestra estudiada se reseñan a continuación:

Tabla 6 INTENSIDAD DE LA DEPRESIÓN


Se encontró mayoritariamente personas con episodios depresivos leves, lo cual es coherente con el nivel de complejidad del servicio (atención primaria) en donde se desarrolló la investigación.  

Al momento del plazo de enviar el trabajo, se estaban tabulando los datos respecto de las correlaciones existentes entre las variables descritas y la intensidad de la depresión descrita en esta muestra. De esta manera, esta información aun no procesada no ha podido ser incluida en esta entrega.

Discusión

A pesar de no contar aun con los datos que permitan establecer posibles relaciones estadísticamente significativas entre la intensidad de la depresión y las características de las agresiones sexuales sufridas, es posible comentar algunos hallazgos significativos en la muestra estudiada.

En primer término, la prevalencia de agresiones sexuales en la infancia encontrada se encuentra en el rango establecido por investigaciones restropectivas más amplias, esto es, cercana al 25% en población adulta femenina (Finkelhor, 1998 citado en Ibaceta, 2006). Esto podría dar cierta validez a la interpretación de los datos.  

Se destaca el alto nivel de traumatización de la muestra estudiada. Los datos sobre tipo de agresión sexual y las características principales de éstas (frecuencia, tiempo de duración, edad de inicio) indican una tendencia al desarrollo de vulnerabilidad al desarrollo de cuadros de morbilidad en salud mental. Si se siguen los estudios de Nemeroff, las agresiones sexuales pueden considerarse como una factor de estrés crucial en el desarrollo. Aun más si el estresor perdura durante largos períodos de tiempo (como sugieren los datos encontrados), la respuesta de los sistemas biológicos involucrados en la regulación del estrés puede resultar infructífera para estabilizar al individuo, pudiendo producirse una sobrerreactividad crónica que puede conllevar consecuencias psicopatológicas.  

Los resultados acerca del vínculo con el agresor también van en la línea de lo encontrado en otras investigaciones, esto es, que quienes cometen las agresiones sexuales suelen ser conocidos de la familia y principalmente miembros de ésta. Esto resulta concordante con la alta tasa de no revelación. Es frecuente encontrar que la percepción de falta de apoyo correlaciona con no develar los hechos, o de haberlo hecho con la retractación del relato. Por el contrario, La percepción de un patrón intolerante frente a las agresiones y una percepción de apoyo familiar suelen ser factores protectores del riesgo de daño psicológico. En términos concretos, es la ausencia de reconocimiento acerca de los hechos lo que impide la elaboración de aspectos traumáticos, lo cual pudiera posteriormente desarrollarse como síntomas.  

Lo anterior se profundiza si coexisten los factores de gravedad descritos. El riesgo vital, la presencia simultanea o subsecuente de más de un agresor y el maltrato de la madre, suelen impactar el pronóstico de aparición de sintomatología en la vida adulta.  

Queda pendiente relacionar los datos obtenidos con intensidad de los síntomas depresivos presentadas por las mujeres de la muestra. Sin embargo, creemos que es posible señalar, que la luz de lo expuesto, que resulta crucial la inclusión en las orientaciones técnicas del Programa Nacional de depresión ejecutado en el sistema de atención primaria de Chile, de las agresiones sexuales como una factor de riesgo a explorar al momento de diseñar e implementar un tratamiento.  

Desde otro punto de vista, y rescatando lo planteado por Nemeroff y Sadek (2000), la psicoterapia individual debe contemplarse como posibilidad cuando a la base del trastorno depresivo se encuentra una biografía que incluye trauma. Se ha demostrado que este tipo de pacientes se beneficia más de una integración de fármacos y psicoterapia, más que la primera por si solas. Hasta ahora el Plan Nacional de depresión descrito solo contempla el uso de fármacos y una intervención psicosocial grupal, a nuestro juicio de corte psicoeducativo, acotada a 6 sesiones.

Queda planteado el desafío de la intervención psicoterapéutica especializada en el ámbito de la atención primaria, lugar privilegiado para dar respuesta a problemas de salud mental y sufrimiento traumático como el descrito.  

Referencias

Alvarado, R. , Sanhueza, G. , Muñoz, M. y Vega, J. (2005) Necesidades clínicas y psicosociales en mujeres que ingresan al programa para el tratamiento integral de la depresión en atención primaria en Chile. Revista psiquiatría y Salud Mental, Año XXII, Nº 1 – 2, 83 – 92.  

Barrientos, X. , Fritsch, R. , Solís, J y Rojas, G. (2005) tratamiento de la depresión en la atención Primaria. Revista de psiquiatría Clínica Vol. 42, Nº 1, 49-59.

Ibaceta, F. (2006) Clínica con adultos víctimas de agresiones sexuales durante la infancia – adolescencia. Trabajo enviado a la revista terapia Psicológica. En espera de la aceptación para su publicación

Ministerio de Salud de Chile (2001) La depresión: detección, diagnóstico y tratamiento. Guía clínica para la atención primaria.  

Nemeroff, C. y Sadek, N. (2000) Actualización en neurobiología de la depresión. Revista de psiquiatría del Uruguay Vol. 64, Nº 3, 462 – 485.

Trucco, M. (2002) estrés y trastornos mentales: aspectos neurobiológicos y psicosociales.
Revista Chilena de neuropsiquiatría Nº 40 Suplemento 2: 8 – 19.

Vitriol, V. (2005) Relación entre psicopatología adulta y antecedentes de trauma infantil. Revista Chilena de neuropsiquiatría Vol 43 (2), 88 – 96.

Weiss, E. , Longhurst, J. y Mazure, C. (1999) Childhood sexual abuse as a risk for depression in women: psychosocial and neurobiological correlates. American Journal of Psychiatry Vol 156, Nº 6, 816 – 828.

Anexo

PAUTA DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN

CASO Nº

EDAD (al momento de la entrevista)

ESTADO CIVIL (al momento de la entrevista)

DIAGNOSTICO SEGÚN CIE 10 (impresión del entrevistador)

Trastorno clínico

Trastorno de personalidad

DATOS PROPIOS DE LAS AGRESIONES SEXUALES

EDAD
(a qué edad ocurrió, consignando el recuerdo espontáneo)

DURACIÓN
(una estimación de cuanto tiempo abarcó)

FRECUENCIA
(una estimación del número de episodios y cada cuanto ocurrían)

VÍNCULO CON EL AGRESOR
(si hay parentesco, consanguíneo o no, consignarlo; si no hay parentesco identificarlo)

TIPO DE AGRESIÓN SEXUAL
(breve descripción de las acciones sexuales)

MEDIOS PARA LOGRO DE AGRESIÓN SEXUAL
(qué y cómo hizo el agresor para concretar la agresión sexual)

APERTURA DE LA AGRESIÓN SEXUAL (SI – NO)
(si hubo revelación describir la respuesta parental, consignar si esto detuvo las agresiones sexuales)
(si hubo denuncia describir los resultados de ésta)
(si hubo revelación y/o denuncia consignar si hubo apoyo: validación)

CRITERIOS DE GRAVEDAD

•Riesgo vital

•Existencia de múltiples agresores

•Existencia de múltiples maltratos