Un modelo de trabajo: la interconsulta a salud mental.

Un modelo de trabajo: la interconsulta a salud mental.

M. Julia Alvarez.

Médico psiquiatra del servicio de Salud Mental, Hospital
General de agudos gral San Martín, La Plata, Argentina

PALABRAS CLAVE: bio-psico-social

(KEYWORDS: bio-psicho- social)

Resumen

La psiquiatría de consulta y enlace nace a raíz de la ” re-inserción” de la psiquiatría dentro de los hospitales generales. Se la considera una sub-especialidad psiquiátrica, un terreno de entrecruzamiento entre la medicina general y la psiquiatría.

La ultraespecilización de la tarea médica que se produjo gracias al avance científico y tecnológico no ha podido absorber los aspectos psicológicos y sociales de la persona enferma. La tarea del profesional de interconsulta es atender los aspectos biológicos, psicológicos y sociales de la misma; se trata por lo tanto de establecer una “ligazón”, una “unión” entre estos tres aspectos. Como se comprenderá no es una tarea sencilla y para llevarla a cabo se requiere de la colaboración de otros profesionales y auxiliares.

El objetivo de este trabajo es tratar de mostrar el rol del interconsultor en nuestro hospital a través de situaciones clínicas cotidianas.

Abstract

The psychiatric consultation and liaison is born right after the relapsing of psychiatry in general hospitals. Is considered a psychiatric sub-speciality, a crossing land between general medicine and psychiatry.

The ultraspecialization of the medic work that was produced because of the scientific and technological advance couldn’t absorv the ill person’s psychologic and social aspects. The interconsultation professional job is to comply with biological, psychological and social aspects; we try to establish an union between those three aspects. How you can imagine it’s not an easy job and is required the colaboration of other professionals and auxiliars to carry through.

This work’s objective is trying to show the interconsultor’s roll in our hospital by means of clinic daily situations.



Introducción

La psiquiatría de consulta y enlace tiene sus orígenes alrededor de 1930, año durante el cual en Europa y Estados Unidos se organizan los primeros servicios en hospitales generales universitarios. Dos de los principales pioneros fueron:: George Henry y Helen Dunbar (discípulos de Adolf Meyer); en su trabajo más importante Henry destaca que la función de la interconsulta psiquiátrica en el hospital general debe ser dar apoyo en el cuidado de pacientes orgánicos con patología psiquiátrica comórbida y para enseñar aspectos psiquiátricos de la medicina. Helen Dunbar (pionera de la psicosomática), establece la necesidad de la investigación clínica en el terreno presente entre la medicina y la psiquiatría , además de ofrecer la consulta a los colegas en los hospitales generales.

Billings en 1939 formula los objetivos generales de la psiquiatría de consulta y enlace: realizar las interconsultas; sensibilizar a los estudiantes y médicos sobre los aspectos psicosociales de la práctica médica ; desarrollar una investigación en un terreno común entre la medicina y la psiquiatría. Fue el primero en utilizar el término “liaison”.

Luego de un período de poco crecimiento en el tema, hacia la década de 1960 se fueron desarrollando diferentes modelos de intervención desde la interconsulta: orientadas al paciente, a la enfermedad, al procedimiento médico, a la situación de crisis, a la relación con el personal sanitario, etc.

Surge Lipowski como impulsor de la psiquiatría de enlace y consulta moderna.

En la década de 1980 el Instituto de Salud Mental de EEUU incentiva los trabajos de investigación en esta área. El crecimiento de la interconsulta continúa, apareciendo gran cantidad de material bibliográfico, dedicando particular interés al SIDA, el trasplante de órganos, la psicoinmunología, etc. . Actualmente es considerada una sub-especialidad dentro de la psiquiatría, requiriendo una formación adecuada.

Caracteristicas del trabajo en el hospital interzonal de agudos gral san martin (la plata, bs as, argentina)

Se trata de un hospital general con una capacidad aproximada para 400 camas, diez de ellas son ocupadas por la sala de Salud Mental. Concurren pacientes oriundos de la ciudad y de toda la provincia derivados para la realización de estudios de alta complejidad.

La interconsulta a salud mental es solicitada por un profesional de la salud (médico de cabecera, trabajador social, terapista ocupacional, enfermero, éstos últimos con el acuerdo del profesional a cargo del paciente) para colaborar en el diagnóstico y pronóstico de un paciente internado en una sala del hospital a causa de una dolencia orgánica.

El equipo de trabajo está formado por psiquiatras y psicólogos que abordan las solicitudes en forma conjunta, al menos durante la primera entrevista, quedando el seguimiento de la misma a cargo de cualquiera de los dos profesionales de acuerdo a la problemática planteada. En cuanto a la cantidad de pedidos anuales son alrededor de 400, siendo las salas que más solicitan nuestra intervención las de Clínica Médica(son cuatro) y la de Traumatología; las patologías prevalentes son: delirium, demencias, abuso de sustancias, trastornos de ansiedad, intentos de suicidio y pedidos de apoyo psicoterapéutico.
Se ha mencionado que existen diferentes modos de abordar la solicitud de interconsulta, desde la clásica opinión sobre un paciente que solicita un colega a otro hasta los más amplios, donde se entrevista a familiares, auxiliares y otros profesionales que intervienen en el caso; dichos modelos no son excluyentes entre sí, sino se complementan. En nuestro hospital el modelo de trabajo responde a una perspectiva biopsicosocial, realizando un “ diagnóstico situacional “. Se da prioridad a la urgencia de una situación dada, se actúa sobre ella y se derivan los puntos no urgentes a una intervención posterior Dicho punto de urgencia puede hallarse en cualquier nivel de intervención: biológico, psicológico o social.

Desde la perspectiva biológica, se tiene en cuenta: las características de la enfermedad médica y/o psiquiátrica que aqueja al paciente, su pronóstico, su tratamiento, la aparición de sintomatología psiquiátrica producida por la enfermedad, por la medicación o por interacciones farmacológicas, etc.

Desde la perspectiva psicológica, las características de personalidad, el manejo de los mecanismos de defensa, la adherencia a los métodos de diagnóstico y al tratamiento; la relación con los profesionales, otros pacientes y auxiliares, el impacto emocional de la internación (programada o de urgencia), etc.

Desde la perspectiva social, en contacto estrecho con el Trabajador Social, se realizan entrevistas al acompañante del paciente durante la internación con el fin de recabar información acerca de la red vincular de contención y apoyo de la persona enferma, la organización del tratamiento al alta del paciente, la accesibilidad al mismo, la adaptación a alguna discapacidad, etc. Asimismo se planteó la creación de un taller de apoyo y contención para familiares de pacientes internados, ya que por las características del hospital (alta complejidad y de derivación), las personas internadas permanecen durante mucho tiempo lejos de su lugar de residencia, de sus afectos , de su rutina diaria e inmersos en una situación dolorosa y desgastante.

Para dar una idea aproximada del trabajo que se realiza se expondrán a continuación algunos ejemplos a modo ilustrativo.

Caso 1:
Sala de Clínica Médica: “Paciente de 52 años de edad que ingresa por presentar síndrome febril prolongado, constatándose meningoencefalitis por criptococo con buena respuesta al tratamiento. Durante su internación se realiza diagnóstico de infección por HIV. Según familiar (hermana) el paciente a referido con anterioridad a la consulta intención de suicidio, por lo que se realiza la consulta. ”

De acuerdo con la solicitud de la interconsulta había que evaluar riesgo suicida por el impacto de la noticia de la infección por HIV. La realidad nos mostró que la resolución del caso se inclinó hacia el aspecto psico-social y psicoeducativo, ya que se trataba de una persona analfabeta, promiscuo sexualmente (a pesar de tener familia)con desconocimiento de la enfermedad, su modo de transmisión y su prevención. Así es que se trabajó en conjunto con el médico residente que solicitó la intervención sobre éstos aspectos, derivándo al paciente por consultorio para realizar tratamiento específico para su patología infecciosa. Cabe aclarar que el examen psíquico del paciente no presentaba particularidades (sin confusión, deterioro, psicosis o depresión), en cuanto a la intención suicida la había manifestado en una situación de enojo (se realizaron entrevistas familiares)

Caso 2:
Sala de Traumatología: interconsulta realizada en forma telefónica por la médica clínica de la sala:” Necesito que el paciente de cama 18 sea informado hoy, antes de irse, del fallecimiento de su amigo y su cuñado en el accidente que protagonizó ; tiene que saberlo en el hospital por la contención que le podemos dar aquí “.

Se realizaron entrevistas con la médica y con los familiares del paciente acordando entre todos quien y cómo le iban a dar la noticia del fallecimiento de su amigo y su cuñado (era como un padre para él) a Ezequiel, un adolescente de 18 años que había presentado politraumatismos con fracturas de ambos antebrazos y traumatismo cráneo- encefálico por el que estuvo en coma en terapia Intensiva y luego fue trasladado a Traumatología. Estaba permanentemente acompañado por su hermana (la esposa de uno de los fallecidos) que sería la encargada de dar la noticia y se encontraba temerosa por la reacción de Ezequiel; debido a dicha situación se decidió estar presente en el momento que lo hiciera y se ofreció la posibilidad de medicar al paciente, ésto no fue necesario debido a que la reacción fue la “normal” para una situación tan angustiante. La presencia del psiquiatra y el psicólogo y la urgencia de la situación tuvo un efecto tranquilizador que le permitió a la hermana del paciente decidirse darle la noticia que había postergado durante la internación y comenzar a realizar su propio duelo.

Caso 3:
Terapia Intensiva: “Paciente de 15 años que ingresa luego de intento de auto- eliminación con carbamacepina, siendo su segundo intento en el período de 10 días. Se solicita evaluación”

Se concurre a evaluar a la paciente quien se hallaba angustiada, asustada por el entorno, relata como antecedentes el fallecimiento de una hermana por accidente de tránsito hacía 6 años, el suicidio de otra hermana y de su padre hacía 2 años. Vivía con su madre y hermanos más chicos. Se mostraba colaboradora y predispuesta al diálogo, refiriendo ser buena alumna y tener una relación de poca confianza con su madre Se sentía triste, no planificaba el acto suicida , tampoco realizaba una adecuada crítica de lo sucedido. Los psicofarmacos se los había quitado a su tío que vivía en la casa de adelante y estaba en tratamiento por alcoholismo. Se intenta realizar entrevista con su madre pero no se encontraba. Se acuerda con los médicos de UTI su pase a sala de Clínica Médica y no a Salud Mental por no contar con cama disponible, para evaluar mejor la situación y no estigmatizar a la paciente, con control por psiquiatra de guardia y acompañamiento familiar permanente. Al día siguiente se concurre a evaluarla, encontrándola con una actitud negativista, negándose a tener una entrevista refiriendo que no realizará tratamiento alguno. Se entrevista a su madre quien refiere un contexto de violencia familiar, trastornos conductuales de la paciente, enuresis, problemas de aprendizaje y severa dificultad en cuanto a la contención de su hija. Ante esta situación se decide su pase a sala de Salud Mental con la autorización pertinente, donde se dió intervención judicial por la gravedad de la situación de la paciente y su familia.

Conclusiones

A través de una apretada síntesis de situaciones cotidianas se trató de ilustrar el modo de trabajo de la interconsulta en el hospital general donde se trabajan los aspectos biológicos, psicológicos y sociales del individuo enfermo, poniendo especial interés en esta exposición a los aspectos psico-sociales y urgentes de la tarea diaria.

Referencias bibliográficas

Ferrari Luchina, La interconsulta médico-psicológica en el marco hospitalario ed. Nueva Visión, 1974

Ferrari, Luchina, Asistencia Institucional, ed. Nueva Visión , 1979

Vallejo Ruiloba, Introducción a la psicopatología y la psiquiatría, ed. Masson, 1999

Rojo Rodes, interconsulta Psiquiátrica, ed. Masson, 1997

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