Historia clínica psiquiátrica.

Historia clínica psiquiátrica.

Roberto E. Costilla.

Agustín Álvarez 45, Barrio Belgrano, C. P. : G4200
Santiago del Estero. Argentina

[otros artículos] [19/2/2002]


Resumen

Se trata de una ficha clínico psiquiátrica diseñada para ser usada en el consultorio externo. En ella se registra una síntesis de la historia clínica psiquiátrica del paciente, escribiendo, en tres secciones, la anamnesis, el estado actual y el tratamiento.

Ha sido diseñada para su realización rápida, ya sea escribiéndola a mano luego de imprimirla, o usando una PC. En Estado Actual tiene ayuda memoria en síntomas y signos, en criterios diagnósticos más prevalentes del DSM-IV y CIE-10, y escalas diagnósticas de uso frecuente. La mayoría de ellos con hipervínculos que llevan a las escalas o pruebas originales, para su confrontación instantánea.

Ofrece algunas ventajas tales como su pronto registro, que permite ahorrar tiempo en su confección, y la ventaja de ofrecer ayuda memoria para llegar al diagnóstico de los principales trastornos psiquiátricos, y también la manera relativamente simple que pueden ser tabulados los datos a los fines de investigación.

Ficha clínica psiquiátrica para consultorio externo.

La historia clínica psiquiátrica es el registro de todos los datos del interrogatorio o anamnesis y del estado actual de cada paciente que concurre a la consulta. 6
Se ofrece a consideración un modelo de historia clínica psiquiátrica, o ficha psiquiátrica para ser usada en el consultorio ambulatorio. Esta ficha es la que el autor ha estado usando desde 1984 en el consultorio externo del Policlínico Regional Dr. Ramón Carrillo de la Ciudad de Santiago del Estero, y en su consultorio particular. La misma ha sido objeto de periódicas modificaciones y actualizaciones. Una de las últimas versiones fue publicada en la revista psiquiatría Biológica No Vol. 5, 6

Se imprime y se usa registrando los datos de puño y letra, que a los fines legales y ante la eventualidad de juicios, continúa siendo lo más conveniente. O se puede usar por medio de una PC, contando con el programa adecuado.

Esta ficha es impresa en papel tamaño A4. Su formato consta de tres secciones, cada una se dobla encima de la otra para ser archivada cómodamente y ocupar poco espacio.

En la primera sección está la anamnesis, allí están impresos los datos de identificación, en la cuál se registran el número de historia clínica, nombre y apellido, fecha, edad, fecha de nacimiento y lugar de nacimiento, sexo, estado civil, ocupación o profesión, antigüedad en el trabajo, religión, escolaridad alcanzada, si es repetidor anotarlo. Domicilio, teléfono propio, de algún familiar o vecino y obra social o seguro social, si tiene, con su número de afiliado.

A continuación el motivo de consulta [MC], los antecedentes de la enfermedad actual [AEA], los antecedentes familiares [AF], la historia personal [HP] y los antecedentes personales patológicos [APP]. Los tres últimos con ayuda memoria.

En el MC, se consigna el trastorno que motiva la concurrencia a la consulta ambulatoria. 1. En AEA se describen los principales síntomas y problemas, su aparición y cronología, causas a las que se atribuyen, factores de estrés, consultas realizadas, análisis y estudios y tratamientos previos. En AF se consignan datos como edad de los padres, hermanos [el número, nombre y edad] Cónyuge actual, su edad, estado de salud, relación con el paciente, si hay parejas o hubo otros cónyuges; causa de separación. Hijos [el número y edad], nietos [número] y otros parientes cuyos antecedentes de enfermedad psiquiátrica, epilepsia, alcoholismo, drogadicción, suicidio, retraso mental, o con antecedentes patológicos de interés que sean importantes para ser registrados. También si han fallecido, consignar a que edad, la causa de muerte, y cuando ocurrió. Averiguar a cargo de quién estuvo su crianza y registrarlo. Y si vive solo, con su propia familia, con la familia de origen o en otro lugar.

En la Historia Personal, se interroga acerca de lo se conozca sobre el embarazo de su madre; el parto, si fue deseado o no; tipo de lactancia y duración, edad que adquirió las habilidades motoras, deambulación, primeras palabras y edad de control de esfínteres. Si compartió la cama de niño con otra persona [colecho] 5. Dificultades en la escuela, niñez, adolescencia, menarca. Iniciación y práctica sexual. Su trabajo. Historia marital. Hábitos de dinero. Horas de sueño, siesta. Actividad física, deportes. Horas de trabajo diarias. Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, xantinas, y drogas o medicamentos.

Los antecedentes personales patológicos se consignan según la edad de ocurrencia, en particular los antecedentes psiquiátricos, como tratamientos, internaciones.
La segunda sección se ubican el Estado actual y el diagnóstico psiquiátrico. En el Estado actual se registra su estado de conciencia, si está lúcido, si tiene conciencia de enfermedad y de situación. Si está obnubilado o no. Su orientación global, auto psíquica, en tiempo, persona y lugar. Su expresión facial o facie. La actitud psíquica, activa o pasiva. Su marcha. Su nivel de actividad: normal, hiperactiva, hipoactiva, abulia. Y los datos básicos, pulso, respiración por minuto y tensión arterial. Y el aspecto general y psíquico.
A continuación una tabla [ Figura 1] tiene 12 filas y 15 columnas, cuyas 3 primeras columnas están codificadas para que se registre la presencia o ausencia de los criterios del trastorno Depresivo Mayor o episodio Maníaco y trastorno Distímico según el DSM IV. 3 Parte de la 3ª y la 4ª columna para registrar una escala de Hamilton de evaluación de depresión (Ham-D) en 17 casilleros más el total al final.
En las 5ª, 7ª y 9ª columnas están consignados 36 síntomas, trastornos y problemas para marcar “si” o “no”, o con signos “+” “–“ en las 6ª, 8ª y 10ª columnas, o hacer un círculo, si corresponde. En disfunción sexual si es positivo, aclarar que "tipo". Si es positivo para alucinaciones, ideas delirantes o síntomas negativos, aclarar donde dice "tipo" cuales son.

La 11ª y 12ª columnas los casilleros correspondientes al Mini-Mental State. En la misma 12ª y 13ª los criterios para el trastorno de pánico. 3 Figura 7.
La 14ª y 15ª columnas está codificada la escala de Hamilton de evaluación de la ansiedad (Ham-A). Y en la 15ª también está el inventario de Padua, con sus 4 factores, el total y los P4. 8

A continuación de la tabla de síntomas, trastornos y de criterios diagnósticos, los resultados de: CRS (Carroll Research Scale), inventario de depresión de Beck 1, HADS (Hospital Anxiety Depression Scale), Escalas de agorafobia (Ansiedad y Evitación). La escala de fobia Social de Davison. El test AUDIT, el AUDIT (clínico). Por ultimo la escala EAT-26 de trastornos de la alimentación. 1 ,
A continuación el examen neurológico y los informes de Electroencefalografía, Tomografía computada del cerebro, Resonancia magnética nuclear del cerebro, Mapeo cerebral computarizado.

Luego los resultados positivos de los análisis complementarios, como rutina, hepatograma, función renal y tiroidea. Electrocardiograma, ecocardiograma bidimensional. 4

Al final de esta sección se consigna el diagnóstico psiquiátrico según DSM IV 2 y CIE 10 3 [Clasificación internacional de enfermedades, décima revisión, de la Organización mundial de la salud].

La tercera sección corresponde al tratamiento, y a la evolución, la cual continua en el reverso de la ficha.
En esta sección se registraran los monitoreos de las drogas administradas.

Algunas de las ventajas de esta ficha psiquiátrica son, su rápido registro que permite economizar tiempo, su utilidad como ayuda memoria, y la manera relativamente simple que pueden ser tabulados los datos con fines de investigación.

Bibliografía

1. Beck, A, et alt. terapia Cognitiva de la depresión. Desclee De Brouwer. Bilbao. 1983.

2. CIE-10: Trastornos Mentales y del Comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Meditor. Madrid. 1992.

3. DSM- IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Ed. Masson. Barcelona. 1995.

4. Climent, C. E. : Historia clínica. Enciclopedia de psiquiatría. Ed. El Ateneo. Buenos Aires. 1979. -

5. Costilla, R. E. : Historia clínica psiquiátrica. Bol. Inform. Col. Méd. Sgo. Estero. Año XII 156. 1988. -

6. Costilla, R. E. : Historia clínica psiquiátrica. Rev Arg de psiquiatría Biológica. Vol II- N - 199

7. Fernández Labriola, R. : Marcadores biológicos en depresión. En psiquiatría biológica latinoamericana. Tomo 2. Cangrejal Editores. Buenos Aires. 1993.

8. SANAVIO E. (1988), Obsessions and compulsions: The Padua Inventory, Behaviour Research and Therapy, 26, 169-177.

9. Rascovsky, A. : La matanza de los hijos y otros ensayos. Ed. Kargieman. Buenos Aires. 1975.

10. Vallejo Ruiloba, J. : Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Ed. Salvat. México. 1992.