Diagnóstico idiográfico en psiquiatría.

Diagnóstico idiográfico en psiquiatría.

Rojas Malpica C.

Profesor Titular del Departamento de Salud Mental
Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad de Carabobo
Valencia. Venezuela

[artículo especial] [25/2/2003]


Resumen

La psiquiatría de hoy en día construye sus categorías diagnósticas, en una propuesta que se ha denominado a sí misma “ateórica”, por dos vías fundamentales. La primera, por la vía del análisis estadístico, seleccionando conjuntos sindromáticos, para luego agruparlos en entidades mórbidas, en función de análisis de frecuencia y concurrencia de los síntomas. La segunda, tiene por fundamento las modernas neurociencias, y por su intermedio llegar hasta descifrar la base material de las conductas mórbidas. Ambos procedimientos han dado excelentes frutos en la normalización y diseño de investigaciones dirigidas a la obtención de fármacos y procedimientos diagnósticos cada vez más eficaces. El problema es que dejan por fuera la subjetividad, el ambiente cultural del enfermo y su mundo de vida, o que inclusive estos aspectos sustanciales, tratan de ser obviados a través de técnicas estadísticas como el doble ciego, por ser considerados obstáculos en el proceso de afirmación del conocimiento que se quiere demostrar.

Una nueva postura dialógica exige que los criterios de verdad no se satisfagan con los requerimientos surgidos desde su propio seno epistémico, sino que además resulten coherentes con los fragmentos teóricos de la vida, la estética y el contexto cultural que los permean. De tal manera, que una propuesta diagnóstica surgida desde la psiquiatría podría no ser válida para un determinado sujeto y su mundo de vida, lo cual haría virtualmente imposible seguir adelante con un esquema terapéutico coherente con el diagnóstico propuesto. No hay entonces, otra alternativa que el diálogo de saberes, así provengan ambos de estructuras disímiles de construcción del conocimiento. Es aquí donde surge la posibilidad de consignar un eje de diagnóstico idiográfico que tome en consideración la perspectiva del sujeto y su mundo de vida en la concepción de la enfermedad, la vida, la muerte y sus peculiares maneras de aproximación al tratamiento. Tal aporte, surgido de la investigación cualitativa etnográfica, ya hace parte de una propuesta que comienza a ser conocida como Guía Latinoamericana de diagnóstico Psiquiátrico (GLADP) y ha sido discutida en diversos encuentros de psiquiatras latinoamericanos con muy favorable acogida.

Introducción

Cuando Sigmund Freud le presentó sus hallazgos a Meynert, Catedrático de psiquiatría de Viena, sintió como si este le respondiera “nada de alma”, profesor Freud. La resistencia a un saber distinto al que proporcionaba el materialismo dogmático de la neuropatología, que en ese momento se afirmaba con todo su vigor, era colosal. Se sabe que Bleuler hizo un largo viaje desde Suiza hasta Viena para persuadirlo de abandonar el término “sexual” como supuesto etiológico de las neurosis. Buscaron varios términos sustitutivos (unionalidad, infibulación, ninfismo, viritalidad), pero no quedó otra alternativa que llamar las cosas por su nombre (sexualidad) (Stone, 2001).

Jaspers fue más afortunado con el comentario del Profesor Nissl a su psicopatología General: yo no entiendo mucho de eso, pero publíquelo, que parece ser muy importante. No son simples anécdotas, sino que reflejan el pensamiento médico de su momento. Se trataba de la entrada de la subjetividad (de los instintos, del inconsciente) en una medicina concebida en términos de hechos materiales como recomendaba la ortodoxia positivista del momento a todo aquello que quisiera proponerse como ciencia.

La psiquiatría ha sido definida como ciencia heteróclita y heterológica (Alonso-Fernández, 1972). Heteróclito, según el DRAE (2001), es un adjetivo que sirve para designar lo irregular, lo extraño y fuera de orden, en gramática se dice del nombre que no se declina según la regla común, y, en general, de todo paradigma que se aparta de lo regular. Con heterológico hay menos problemas, pues consiste en admitir varios logos al interior de su discurso teórico. La razón por la que el autor citado propone tal

estructura de saber para la psiquiatría, la sustenta en el hecho de que la misma se nutre al mismo tiempo de los logos de las ciencias naturales y de las ciencias culturales. ello significa asumir el método cuantitativo del positivismo lógico, con el que construye su saber las ciencias naturales, en el mismo rango epistemológico del método cualitativo propuesto por la fenomenología, el psicoanálisis y la analítica existencial. Bastantes razones para tornarla sospechosa para el resto de la medicina, que sin duda se ha tomado su tiempo para admitirla, no sin disgusto, en su ilustre seno académico. De manera entonces, que ser psiquiatra significa estar bajo sospecha como incómodo invitado en el exquisito escenario de las ciencias médicas.

La medicina va construyendo su saber a través de la metodología proporcionada por el positivismo lógico. El método doble ciego reina a la hora de establecer la eficacia terapéutica de un producto farmacéutico, pues se requiere que resulte superior al placebo en efectividad y efectos secundarios, para que sus bondades no puedan ni deban ser atribuidas a la presencia de un factor subjetivo. La subjetividad estorba en la ciencia médica de hoy en día.

Un diagnóstico debe ser igualmente apoyado por los datos del laboratorio y las pruebas imagenológicas correspondientes. La confianza se ha desplazado del saber clínico del médico hacia la tecnología. Se requiere trabajar con hechos y no con supuestos teóricos, mucho menos con los vericuetos de la siempre confusa subjetividad. La psiquiatría ha buscado afanosamente la base material de los trastornos mentales a través de las neurociencias. Todo ello ha resultado en un formidable corpus de conocimientos de inmenso valor científico. Sin embargo, nada de ello es inocente. Por debajo del afán de objetivación se esconde el interés de vender la tecnología que lo hace posible, por lo tanto es necesario transferir la confianza del médico hacia el aparato.

Nos sorprenderíamos si pudiéramos saber la cantidad de veces que se indica un examen de laboratorio o cualquier procedimiento diagnóstico innecesariamente, más marcado por la legalidad que impone el mercado de maneras ostensibles o sutiles. No se trata de una crítica a la necesidad de saber, sino a la falta de regulaciones a la práctica médica por patrones distintos a las leyes del mercado.

Pero aún así, la verdad predicada por la medicina desde su enorme edificio epistemológico, no siempre es aceptada por sus beneficiarios, incluso en los casos en que resulta exitosa. Muy a menudo queda o deja un vacío que no satisface profundas necesidades del enfermo, la familia y su entorno psicosocial. Parece ser necesario despejar otras interrogantes que no satisfizo la relación médico-paciente y sus posibilidades. Las grandes preguntas entonces son: ¿tiene algún lugar la subjetividad en el denominado proceso-salud-enfermedad (PSE) ?, ¿Cuál es el lugar de lo social ?, ¿Qué puesto ocupa la cultura?

El diagnóstico Multiaxial

No hay duda ninguna de cuanto hicieron avanzar la psiquiatría la psicopatología fenomenológica de Jaspers y el psicoanálisis freudiano. Al final, la exploración de la subjetividad entró por la puerta grande. A partir de allí se construyeron las grandes categorías diagnósticas de la psiquiatría. El Eje I de las diversas versiones de los Manuales Diagnósticos de la Asociación Psiquiátrica Americana tiene allí su punto de partida. El Eje II incorpora el problema de la personalidad previa o actual y su significación diagnóstica, el Eje III ya sabemos que da entrada a la participación somática en el trastorno o el estado de salud. Hasta aquí se trata de un reacomodo del saber médico convencional.

Pero a partir del Eje IV se incorpora y sistematiza una versión psiquiátrica de lo social, pues hay que considerar los estresores psicosociales, que pueden haber actuado en la génesis o mantenimiento del trastorno diagnosticado, para luego en el Eje V, considerar el nivel de adaptación en el último año de vida del paciente. El avance consiste no sólo en una ampliación de la mirada, sino también en la incorporación de una nueva noción de causalidad que trasciende lo somático y lo subjetivo, para incorporar lo social, en la comprensión del PSE. Por esta óptica venían pujando los médicos alemanes desde la crítica y fructífera concepción de la medicina social de Virchow en el Siglo XIX. Se podría criticar que se trata de una concepción factorizada, funcionalista, del hecho social y que podría avanzarse mucho más si se entendiera lo social desde una perspectiva histórica donde lo biológico y lo psíquico también pudieran ser reentendidos en una dinámica mas amplia.

Sin embargo, aún en esos términos, no se puede negar que es un gran avance que la psiquiatría logró apuntarse con el diagnóstico multiaxial. El problema es que con todo, la psiquiatría sigue viendo la enfermedad desde su propio ombligo. La antropología llevaba ya bastante tiempo haciendo notar que los pueblos y la cultura no sólo modelan las enfermedades, sino que también generan sus propios mecanismos de entender y combatir la enfermedad. Además de hechos fácticos, tanto la enfermedad como la salud son también valores y productos culturales e históricos.

Es cierto que las enfermedades mentales tienen una extensión pancultural, pero no se puede negar tampoco que la construcción de los manuales diagnósticos es también un producto de la cultura occidental. Los teóricos de la postmodertnidad han insistido en el final de los paradigmas hegemónicos. No existen VERDADES con mayúsculas, sino conocimientos con minúsculas, varios y a veces divergentes.

No hay una CIENCIA, sino muchos saberes que conviven en estado de tensión creadora. Las enfermedades no son entonces entidades discretas autoabastecidas por la razón fundante que las produjo, sino que son fragmentos teóricos que deben validarse más allá de su propio seno epistemológico.

El reto de la ciencia hegemónica es el diálogo fecundo, y no pocas veces contradictorio, con otros saberes particulares que se validan o niegan en su propia estructura cultural. Avanzamos inexorablemente hacia una complejización del fenómeno. Con el reconocimiento de los denominados Síndromes Culturales (Culture Bound Síndromes) se da un paso en el reconocimiento de esa complejidad. Se admiten como tales Síndromes Culturales, entre el DSM-IV y el CIE-10, las siguientes entidades: amok, ataque de Nervios, Bilis and Colera, Bouffée Delirante, Brain Fag, dhat, Falling-out or black-out, Ghost sickness, Hwa-byung, koro, Latah, Locura, mal de ojo, Nervios, Pibloko, Qi-gong psychotic reaction, Rootwork, Sangue dormido, Shenjing Shuariuo, Shen-K’uei, Shin-byung, Spell, susto o espanto, Taijin Kyofu Sho, Zar, Pa-leng (frigofobia), Ufufuyane (Saka), Uqamairineq y Windigo ( Mezzich et al, 2001).

Se trata de un reconocimento logrado por la psiquiatría cultural o transcultural. Hay que admitir que además de una etnopsiquiatría puede hablarse también de una etnopsicofarmacología que también agrega un saber en la comprensión de la respuesta terapéutica. La construcción de las categorías diagnósticas, su comprobación fáctica, la validación de la eficacia terapéutica de los medicamentos y sus mecanismos de acción debe, por lo tanto, contar con la cultura. Es necesario entonces incorporar la mirada del otro.

Diagnóstico Idiográfico

La investigación cualitativa etnográfica tiene la virtud de haber constituido un saber con la mirada del otro. Es un aporte ético y epistemológico fundamental para la relación médico-paciente (RMP). No hay tolerancia si se excluye o atropella el saber del otro. Es necesario reconocer cuánto de Yo hay en el Tú y cuánto de los Otros hay en Nosotros para construir una relación dialógica. Lo que descubrimos es que los pronombres personales no son compartimientos estancos, ni variables discretas y excluyentes, sino que hay una dialéctica pronominal profundamente inscrita en la gramática, pero que amerita otra lectura. Algo de esto se reconoce a través del diagnóstico idiográfico en psiquiatría (del griego, descripción de lo propio o particular, al igual que en idiosincrasia, predisposición particular a un tipo de temperamento, enfermedad o reacción característica).

La Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL), a través de su Sección de diagnóstico y clasificación viene trabajando desde hace algunos años en una adaptación regional del CIE-10 de la OMS que se conoce con el nombre de Guía Latinoamericana de diagnóstico Psiquiátrico (GLADP). Siguiendo recomendaciones de la Asociación Mundial de psiquiatría, ha incorporado un Eje diagnóstico donde se incluye la perspectiva del paciente y su familia en su cultura. Tal Eje es el segundo componente de la Formulación Diagnóstica y se le ha dado el nombre de Formulación Idiográfica. Aquí es el paciente el que se diagnostica y eso es lo que se registra en dicho componente. No se trata de lo que piensa el médico de la enfermedad o el trastorno, sino de lo que el paciente y su grupo familiar, social o étnico sostienen al respecto. Allí puede registrarse una concordancia, pero también una discrepancia con respecto al criterio médico. Pero además, como se entiende que la enfermedad puede ser parte de un proceso, donde no necesariamente está excluida una cierta disposición para la salud, también debe consignarse los Factores Positivos del paciente como los recursos relacionados con el tratamiento y la promoción de la salud, por ejemplo la madurez de personalidad, apoyo social y aspiraciones personales y espirituales. También se incluye en el apartado las aspiraciones y expectativas personales y familiares en relación a la promoción y restauración de la salud (Beganza et al, 2001).

Creemos que con la GLADP se da un salto cualitativo hacia posibilidades de diálogo entre saberes científicos y populares, o inclusive de la asimilación e integración del saber médico en la cultura general de los distintos estratos sociales, cuyo frutos están por verse y asimilarse en el futuro por parte del conocimiento médico general y del psiquiátrico particular.

Bibliografía

· Alonso-Fernández Francisco. Fundamentos de la psiquiatría Actual. Vol I y II. Paz Montalvo. Madrid. 1972.
· Berganza Carlos, Mezzich JE, Otero-Ojeda A, Jorge MR, Villaseñor-Bayardo SJ, Rojas-Malpica C. The Latin American Guide for Psychiatric Diagnosis. The Psychiatric Clinics of North America. Vol 24, N 3, Sept 2001 (433-446).
· Diccionario de la Lengua Española. Real Academia Española. Editorial Espasa Calpe. . Madrid. 2001.
· Mezzich JE, Berganza CE, Ruipérez MA. Culture in DSM IV, ICD-10, and Evolving Diagnostic Systems. The Psycuiatric Clinics of North America. Vol 24, N 3, Sept 2001 (407-419).
· Stone Irving. Pasiones del Espíritu. EMECE Editores. Buenos Aires. 2001.