Litio y tiroides. El estado de la cuestión.

Litio y tiroides. El estado de la cuestión.

Marlies Spijk; Ricardo Teijeiro.

Hospital TweeSteden Tilburg Holanda

PALABRAS CLAVE: litio, Tiroides, Actualización.

(KEYWORDS: Lithium, Thyroid, Update. )

Resumen

Los efectos del litio sobre el tiroides son conocidos desde la publicacion en 1968 de Schou describiendo la aparicion de Estruma asociada al uso de litio. La relacion de este con hipo o hipertiroidismo, tumores, prevalencia de estos, medidas de control y prevencion, contraindicaciones, tratamientos, no siempre estan basados en datos consistentes. Presentamos una actualizacion del tema para psiquiatras.

Abstract

The effects of lithium on the thyroid have been known since Schou (1968) described the appearance of Struma in connection with lithium usage. The relation between lithium usage and hypo or hyperthyroidism, tumors, their prevalence, measures to control and prevent them, contraindications, and treatments haven’t always been based on consistent data. We will present an update of these theme for psychiatrists.



El litio es un viejo medicamento que goza de excelente salud. Nadie discute sus dos indicaciones más universales: el tratamiento de la fase maniaca; la prevención de las fases depresiva y maniaca del trastorno bipolar.
El tiroides, regulado por el hipotálamo y la hipófisis, es la glándula endocrina productora de las hormonas tiroideas, que intervienen prácticamente en la totalidad de las funciones orgánicas activándolas y manteniendo el ritmo vital.  
La prevalencia de trastornos tiroideos en las personas mayores de 18 anos es del 8% para el hipotiroidismo y del 11% para el hipertiroidismo. Se piensa que un grupo importante de pacientes no son diagnosticados por no acudir con quejas claras a la asistencia primaria. A pesar de ello no se considera un screening sistemático de la población necesario. No se ha demostrado que el tratamiento precoz sea más efectivo que esperar hasta que las quejas sean manifiestas (1, 2) Con el envejecimiento aumenta la prevalencia de la patología tiroidea. Tanto el híper- como el hipotiroidismo se diagnostican en las mujeres 9 veces más que en los varones.
El valor predictivo de quejas o síntomas clínicos es desconocido. Una lista detallada de “ítems” para la historia clínica y exploración física no se puede formular. La importancia del Estruma se sobrevalora. Muchas veces no se detectan ninguna alteración que sea “palpable”, y viceversa: la presentación de un tiroides “grande” no conlleva la existencia de un trastorno de la función tiroidea. La única excepción es la aparición de oftalmopatia, que casi siempre se asocia a Morbus Graves.
Partiendo de la premisa simplificada de que un tiroides lento origina un metabolismo lento, y que un tiroides rápido origina una aceleración del metabolismo, se puede usar para la historia clínica y exploración física la regla del “si el hambre pica COmeras Cucarachas el MArtes de CArnaval”
En el hipotiroidismo se puede encontrar:

Habitus: Enlentecimiento, adiposidad, obstipación, cansancio y depresión
Piel: Seca, fría, pálida
Corazón: Bradicardia
Cuello: Estruma, cambios en la voz
Manos: Mixedema
Cabeza: Hinchazón de la cara, caída del cabello, edema
En el hipertiroidismo se puede ver:
Habitus: Nerviosismo, pérdida de peso, diarrea, hiperquinesia
Piel: Caliente, húmeda, traspiración copiosa
Corazón: Taquicardia
Cuello: Estruma
Manos: Tremor
Cabeza: Exoftalmos, dolor en o detrás de los ojos, disminución de la visión, fotofobia

La posibilidad de presentar una alteración de la función tiroidea se ve aumentada en los casos en los que en la historia del paciente se encuentren algunos de los factores siguientes (De mayor a menor)

• tratamiento de un hipertiroidismo con yodo radiactivo o tiroidectomía subtotal. La prevalencia de hipotiroidismo aumenta tras el tratamiento de un hipertiroidismo con yodo radiactivo con el paso del tiempo. Las cifras son dispares: entre el 20-40 % después de un ano, entre el 15-70 % después de 10 anos. Después de una tiroidectomía se mantiene el 85% de los pacientes durante el primer ano eutimico, mientras que el 15% se mantiene hipertiroideo o se vuelve hipotiroideo. Después de 10 anos son 2/3 de los pacientes eutiroideos y 1/3 híper o hipotiroideo
• Tratamientos con radioterapia en cuello-cabeza, en la que muchas veces es imposible no radiar el tiroides. Lo mismo ocurre con radioterapia del linfoma de Hodgking, en los que el 44% de los pacientes desarrollan un hipotiroidismo, y el 49% de los pacientes con tratamiento mixto, radio y quimioterapia
• Depresión: 25% de los pacientes diagnosticados presentan cuadros (subclinicos) de trastornos de la función tiroidea.
• Parto reciente ( menos de 1 ano). Aproximadamente el 7% de las mujeres presentan alteraciones de la función tiroidea (3)
• Pacientes con enfermedades autoinmunes como artritis reumatoide, diabetes mellitus tipo I, lupus eritematoso presentan más alteraciones tiroideas que la población en general. Aquí jugarían factores hereditarios un papel
• síndrome de Down. El 40% de estos pacientes presentan un cuadro de hipotiroidismo. Ambos cuadros clínicos comparten además síntomas.
• Medicamentos que influyen en el funcionamiento del tiroides, como litio o amiodaron

El análisis de la función tiroidea en el laboratorio se realice mediante el estudio de la TSH. En el caso de que este parámetro este alterado debe medirse la T4 libre. Este análisis debe ser rutinario.
Se confirma el hipotiroidismo cuando la TSH esta elevada. Si la T4 libre es normal hablamos de una hipotiroidismo subclinico.
Con una TSH disminuida hablamos de hipertiroidismo, subclinico con un T4 libre normal.

Causas de los trastornos de la función tiroidea

Hipotiroidismo:

• En el 90-95% de los casos se debe a la tiroiditis de Hashimoto. enfermedad autoinmune, crónica, que se da mayormente en mujeres. La enfermedad origina a corto o medio plazo la total perdida de función del tiroides, pero antes de que se manifieste se detecta una cambiante actividad de la función tiroidea.
• Tiroiditis linfocitaria, silenciosa o sin dolor. enfermedad autoinmune en la que se produce una destrucción del tejido tiroideo seguida de la regeneración de este. Es un trastorno “self-limiting” que dura entre 1 a 4 meses. A veces se ven fases de hipertiroidismo. En el 7% de las mujeres aparece el cuadro dentro del primer ano postparto por lo que algunos autores la definen como tiroiditis postparto. El diagnostico diferencial con la tiroiditis de Hashimoto solo es posible cuando durante el trascurso de la enfermedad - 6 meses- el cuadro clínico no desaparece, o cuando no es posible retirar el tratamiento farmacológico ya que la clínica reaparece.
• Causas iatrogénicas, como uso de litio, medicamentos que contienen yodo, tratamientos con radioterapia en el cuello, etc.

Hipertiroidismo:

• La principal causa – 70-80%- es la enfermedad de Graves, un trastorno autoinmune del tiroides. Estruma, oftalmopatia y – casi siempre- mixedema aparece respectivamente en el 60, 5, y 4% de los pacientes. Aparece en jóvenes y edades medias, desarrollándose en corto espacio de tiempo. Aproximadamente en el 25% de los pacientes se produce una remisión espontanea durante el primer ano.
• El Estruma (Multi)nodular representa el 10-15% de los hipertiroidismos. Se desarrolla lentamente y se caracteriza por nódulos autónomos que agrandan el tamaño del tiroides lentamente. Es la causa más frecuenten en los ancianos y su tratamiento con fármacos recidiva en el 90% de los casos.
• Tiroiditis linfocitaria, silenciosa o sin dolor. enfermedad autoinmune en la que se produce una destrucción del tejido tiroideo seguida de la regeneración de este. Frecuentemente se manifiesta también con fases de hipotiroidismo. En los casos de tiroiditis casi nunca es necesario el uso de medicamentos para frenar el tiroides.  
• Adenoma toxico, es un tumor benigno que funciona autónomamente. Es muy raro.
• Tiroiditis Subaguda (Enfermedad de Quervain), presenta un dolor agudo en la región tiroidea, fiebre, escalofríos, malestar general, Aumento de la VSD, leucocitosis, y aumento transitorio de la función tiroidea. La etiología es viral y autolimitada. Se trata con acido salicílico. En muchos casos se desarrolla posteriormente un hipotiroidismo transitorio que no necesita tratamiento.
• Iatrogénico, por el uso de litio o compuestos a base de yodo.

Recomendaciones en el hipotiroidismo

Actuaciones urgentes no son necesarias y la presentación de las quejas es el hilo rojo del tratamiento.  
Con quejas ligeras es una conducta expectativa lo mas recommendable. Complicadas exploraciones clínicas son innecesarias.
En el 90-95% de los casos se deben a la tiroiditis de Hashimoto y se tratan con substitución de la hormona tiroidea durante el resto de la vida, lo mismo que en caso de hipotiroidismo Iatrogénico por uso de litio. En los casos de Tiroiditis linfocitaria habrá que esperar unos 6 meses para ver la evolución que sigue el cuadro.

Recomendaciones en el hipertiroidismo

En estos casos es necesario realizar un scaner con contraste radioactivo. Las alternativas son cirugía, yodo radiactivo o medicación para silenciar el tiroides, y a continuación substituir con l-tiroxina. En cuadros leves se recomienda igualmente una conducta expectativa y de seguimiento.
Solo en los casos de una tirotoxicosis se debe actuar inmediatamente, es una urgencia médica. El cuadro de arritmia, taquicardia, fiebre, agitación, confusión, perdida tono muscular, cambios del humor, trastorno de la conciencia es difícil de confundir.

Litio y tiroides

En 1968 describió Schou por primera vez la relación entre el uso de litio y la aparición de Estruma. Mientras que en la población general la prevalencia era del 1. 5 entre los usuarios de litio ascendía a 3. 6% (5) . Mas tarde, tras la introducción de las exploraciones clínicas con ecografía, se comprobó que el 44% de los usuarios de litio tras 1 y 5 anos de uso presentaban Estruma. Este porcentaje ascendía a más del 50% en pacientes con mas 10 anos de uso; mientras que en la población general el porcentaje de estruma no ascendía del 16%. (6)
En la mayoría de los casos el estruma duplica su tamaño normal y no es nodular. La aparición de estruma no se correlaciona con la aparición de híper o hipotiroidismo. En vitro se ha visto que litio tiene un efecto directo en el crecimiento de las células tiroideas. (7)
Hay colegas que proponen el tratamiento mediante supresión de la TSH aun sin que se produzca hipotiroidismo (8, 9, 10). El tratamiento se discute, por los efectos secundarios, en forma de tirotoxicosis asociada a litio (8).  
Desde los años 70 se asocia el litio a hipotiroidismo, en la mayoría de los casos con cuadros subclinicos (11) La prevalencia de los primeros casos publicados varían entre el 0-23%. Un estudio retrospectivo con 718 pacientes en 1999 describe una prevalencia del 10. 4% (12)
El mecanismo de acción más probable es que el litio frene la absorción de yodo por el tiroides, disminuyendo la producción de T3 y T4. Al mismo tiempo que se frena la unión Yodo- Tiroxina, se produce un cambio en la estructura de la tiroglobulina que a su vez evita la formación de T3 libre y T4 libre. Normalmente se origina un mecanismo compensatorio que en pacientes con mayor riesgo de padecer hipotiroidismo fracasa o es insuficiente. La mayoría de los usuarios de litio que presentan hipotiroidismo lo desarrollan en los primeros anos. En los pacientes que usan desde anos litio disminuye la prevalencia del hipotiroismo al mismo nivel que la población general.
La idea generalizada de que el litio siempre frena la función tiroidea es falsa; aunque el litio se use para el tratamiento de las tirotoxicosis (13). Basada en esta premisa se pensaba que la aparición de hipertiroidismo en usuarios del litio seria menor que en la población general. No es así. Aunque la frecuencia de hipotiroidismo es mayor que la de hipertiroidismo, los primeros casos de este asociado al uso del litio ya se describieron en 1976 (14)
Carta describió en 2005 que no hay ninguna relación entre anticuerpos tiroideoperoxidasa, anticuerpos tiroglobulina, anticuerpos receptor TSH y el uso de litio (15). Los problemas relacionados con trastornos autoinmunes en pacientes con trastornos afectivos no tendrían ninguna relación con el uso del litio.
No se ha demostrado ninguna relación entre la aparición de tumores tiroideos malignos y el uso de litio.
Las clásicas recomendaciones para usuarios de litio siguen en pie. Nosotros recomendamos el control de la TSH antes de comenzar el tratamiento seguido de evaluaciones cada 6 meses. Cuando la TSH este alterada debe medirse la T4. Últimamente hay autores que reivindican la valoración de la TSH, T3 y T4, anticuerpos antiriroideos y ecografía del cuello antes de comenzar con litio y una vez al año. Es discutible su utilidad y costes. Después puede bastar con el control cada 2 a 3 anos.  
En el caso de que la TSH este levada y se mantenga, y/ aparezca estruma se debe consultar con un internista.
La aparición de trastornos de la función tiroidea no es ninguna contraindicación para el tratamiento con litio.

Bibliografía

1. Rae P, Farer J, Beckett G, Toft A. Assessment of thyroid status in elderly people. BMJ 1993; 307:177-80.  
2. Zazove P. Should we screen for hypothyroidism in the elderly? J Fam Pract 1994; 38:571-3.  
3. Pop VJM, De Rooy HAM, Vader HL, Van der Heide D, Essed GGM, De Geus CA. Vóórkomen van postpartale schildklierfunctiestoornissen in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136:917-21.
4. Smink M, Eerdmans-Dubbelt SLC, Van der Wouden JC. Medische problemen van verstandelijk gehandicapten in een gezinsvervangend tehuis. Huisarts Wet 1992; 35:461-4
5. Schou M, Amdisen A, Jensen S, Olsen T: Occurrence of goiter during lithium treatment. Br Med J 1968; 3:710-713.  
6. Perrild H, Hegedus L, Baastrup PC, Kayser L, Kastberg S: Thyroid function and ultrasonically determined thyroid size in patients receiving long-term lithium treatment. Am J Psychiatry 1990; 147:1518-1521.  
7. Tsuchiya Y, Saji M, Isozaki O, Arai M, Tsushima T, Shizume K: Effect of lithium on deoxyribonucleic acid synthesis and iodide uptake in porcine thyroid cells in culture. Endocrinology 1990; 126:460-465.
8. Lazarus JH: Is thyroxine during lithium therapy necessary? J Endocrinol Invest 1998; 21:784-786.  
9. Bartalena L, Bogazzi F, Martino E: Is thyroxine during lithium therapy necessary? J Endocrinol Invest 1999; 22:220-222.  
10. Martino E, Placidi GF, Sardano G, Mariotti S, Fornaro P, Pinchera A, Baschieri L: High incidence of goiter in patients treated with lithium carbonate. Ann Endocrinol (Paris) 1982; 43:269-276 
11. Crowe MJ, Lloyd GG, Bloch S, Rosser RM: Hypothyroidism in patients treated with lithium. A review and two case reports. Psychol Med 1973; 3:337-342.
12. Johnston AM, Eagles JM: Lithium-associated clinical hypothyroidism. Prevalence and risk factors. Br J Psychiatry 1999; 175:336-339.  
13. temple R, Berman M, Robbins J, Wolff J: The use of lithium in the treatment of thyrotoxicosis. J Clin Invest 1972; 51:2746-2756.
14. Rosser R: Thyrotoxicosis and lithium. Br J Psychiatry 1976; 128:61-66 
15. Carta MG, Hardoy MC, Carpiniello B, Murru A, Marci AR, Carbone F, Deiana L, Cadeddu M, Mariotti S: A case control study on psychiatric disorders in Hashimoto disease and euthyroid goitre: not only depressive but also anxiety disorders are associated with thyroid autoimmunity. Clinical Pract Epidemol Ment Health 2005; 1:23