Delirium en pacientes internados.

Delirium en pacientes internados.

María Florencia Vilchez; Daniela Noelia Imola; Cecilia Alvarez.

Hospital Privado de Córdoba. Argentina.

PALABRAS CLAVE: delirium, Ancianos, factores de riesgo, Internados.

Resumen

Antecedentes: El delirium es un síndrome neuropsiquiátrico muy frecuente en los pacientes internados mayores de 65 años. Dado que existen pocos antecedentes de estudios sobre este tema a nivel local , se decidió que era relevante llevarlo a cabo.  

Objetivos: El objetivo de este trabajo fue determinar la incidencia de delirio y sus factores de riesgo en una cohorte de pacientes internados.  

Diseño metodológico: Se diseñó un estudio prospectivo de cohorte, seleccionando por muestreo al azar 100 pacientes sin delirium al ingreso a internación general, entre junio de 2006 y febrero de 2007. Fueron evaluados diariamente mediante el CAM (confusion assessment method) y se registraron factores predictores de enfermedad. Se incluyeron pacientes mayores de 65 años. Se excluyeron los pacientes que presentaran trastornos cognitivos severos, coma o afasia.  

Resultados: De los 100 pacientes, 30(30%) (IC95% 21-39) presentaron delirium y resultaron como predictores significativos: Neoplasias, masa ocupante de espacio, ICD, deterioro del estado general, antecedentes de demencia, neoplasia, ACV previo y enfermedad neurodegenerativas; drogas (cardiológicas, antieméticos, antihistamínicos, psicofármacos) e invasiones( sondas, vías). Los signos más frecuentes fueron fiebre, hipoxemia, alteración de sodio, calcio y creatinina. La estadía de internación fue mayor ( 9. 1±5) 

Conclusiones: Se concluye que el delirio es frecuente y tiene impacto negativo en la morbilidad, así como también en la utilización de recursos. Es posible identificar precozmente a pacientes en riesgo, para implementar estrategias preventivas que minimicen su impacto.

Introducción

El delirium es un síndrome neuropsiquiátrico de inicio agudo y curso fluctuante, caracterizado por el compromiso de conciencia, atención y pensamiento desorganizado, cuyo origen es multifactorial. 1 Se estima que la incidencia varía entre 15% y 50% en pacientes ancianos internados, cursando postoperatorios, pacientes con neoplasias, internados en UTI. Estas disimilitudes podrían deberse a las diferentes definiciones utilizadas para evaluar dichas poblaciones. 2, 6.

El delirium en pacientes hospitalizados se asocia a una evolución desfavorable, los pacientes que lo presentan tienen mayores complicaciones y mortalidad intrahospitalaria, mayor deterioro funcional, prolongación de la estadía hospitalaria; después del alta mayor institucionalización en unidades de larga estadía y mayor riesgo de morir en los meses que siguen a esta. 2 Lo anterior conduce a un importante aumento en los costos de atención de salud.

La identificación de factores precipitantes de síndrome confusional, debería alertar a médicos y enfermeras para incrementar los cuidados sobre éstos pacientes y evitar su aparición. El interés en el desarrollo de estudios de intervención, en poblaciones de riesgo, permitiría evaluar el impacto de los mismos en la prevención de los eventos adversos asociados con este síndrome. Otra dificultad para la detección de delirium es la escasez de pruebas neuropsicológicas de aplicación práctica que sirvan de ayuda al médico para detectar fácilmente este síndrome.

Teniendo en cuenta lo expuesto, se planteó la realización de un estudio de cohorte con el propósito de: 1. Determinar la incidencia de delirium en una población de pacientes mayores de 65 años (ancianos) hospitalizados en nuestro medio2. Realizar un análisis descriptivo de las manifestaciones clínicas de los pacientes con delirium en el internado desde junio 2006 hasta febrero 2007 3. Determinar factores de riesgo (predictores) de delirium 4. Analizar el pronóstico de los pacientes con y sin delirium en término de (en cuanto a) mortalidad durante la internación o dias/cama comparándolos con un grupo control.

Se realizó un estudio prospectivo de cohorte, para determinar la incidencia de delirium en pacientes internados mayores de 65 años.  

Este trabajo se efectuó con la aprobación del Comité de Ética del hospital Privado de Córdoba.  

Se incluyeron pacientes mayores de 65 años, internados en el hospital Privado, entre el 1° de junio de 2006 y el 1° de febrero de 2007, provenientes de su domicilio u otra institución.

Se realizó un muestreo aleatorio simple. El tamaño muestral se calculó con una potencia de 80%, para una prevalencia mínima esperada de 10% Se excluyeron los pacientes que presentaran: déficit severo en el lenguaje o en la audición, externación dentro de las 48 horas de la admisión; trastornos cognitivos severos, coma o afasia.

Recolección de datos:

Se realizó una ficha que contenía los siguientes datos: edad, sexo, nivel de educación, institucionalizado en centros de cuidados, motivo de ingreso, antecedentes personales, medicación habitual. Se consideraron los siguientes grupos de drogas: neurolépticos, narcóticos, bloqueantes H2, anticolinérgicos, benzodiacepinas y antinflamatorios no esteroides, drogas cardiológicas, (antiarrítmicos, diuréticos, beta bloqueantes).

Se evaluó a los pacientes diariamente mediante el CAM (ver nota adjunta) (ver definición). El diagnóstico de delirium fue basado en cuatro manifestaciones: 1. inicio agudo y curso fluctuante; 2. inatención; 3. pensamiento desorganizado y 4. alteración del nivel de conciencia; anotando además, medicación recibida durante la internación (nº y tipo de droga) invasiones (sonda vesical, nasogástrica, vía central) 

Se registraron complicaciones tales como internación en cuidados críticos, cirugía, e intubación.  

A los pacientes que presentaron delirium se les realizaron mediciones de los siguientes signos y síntomas: fiebre, dolor, taquipnea, deshidratación y valores de laboratorio: ionograma, creatinina, glucemia, calcemia y gases arteriales.  

Se evaluó tiempo de comienzo del mismo a partir de la internación y su duración, medidas de tratamiento para el mismo.

Finalmente se consignó la condición al egreso y el destino de los pacientes vivos en función de su derivación a instituciones de tercer nivel o retorno a su domicilio. Para comparación de variables categóricas se utilizó riesgo relativo e intervalo de confianza, para las variables numéricas, se usó media +- DS, y para su correlación se empleó Test Student (T).

Definición de términos:

Delirium: El delirium es un síndrome neuropsiquiátrico de inicio agudo y curso fluctuante, caracterizado por el compromiso de conciencia, atención y pensamiento desorganizado, cuyo origen es muchas veces multifactorial. 1 Se lo divide en hipoactivo, hiperactivo o mixto según las manifestaciones clínicas con que se presente. 4

La identificación del delirium se hace de acuerdo a los criterios del DSM-IV: 5 ( a y b + c o d)

A. Inicio agudo y curso fluctuante: Evidencias de cambio agudo en el estado mental del paciente y cambios de severidad durante el día

B. Desatención: el paciente tiene dificultad para enfocar la atención, se distrae fácilmente o tiene dificultad para recordar una conversación

C. pensamiento desorganizado: El pensamiento se desorganiza o es incoherente, evidenciado por la conversación no pertinente y cambiante y el flujo de ideas incierto o ilógico.

D. Alteración del estado de conciencia: Alteración del nivel de conciencia de un paciente en el nivel de alarma (normal) es decir, vigilante o hiperalerta, letárgico o somnoliento, estuporoso o comatoso. )

Puede confundirse delirium con demencia, otro síndrome prevalente entre las personas ancianas hospitalizadas. A veces puede ser difícil reconocer una confusión de inicio reciente, a menos que se realice una evaluación cuidadosa del estado mental basal y aun cuando se reconozcan cambios como nuevos, pueden ser considerados esperables entre las personas con demencia. 2, 3

Delirio hipoactivo: el paciente presenta un nivel de conciencia letárgico o somnoliento. 7

Anciano: personas mayores de 65 años

CAM (confusión assessment method): test utilizado para evaluar la presencia de delirium mediante preguntas al paciente o a sus familiares que permiten valorar los cuatro criterios del DSM IV. 7 (ver nota adjunta)

Resultados

CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA

Se estudiaron 100 pacientes: 49 % mujeres y 51% varones. La edad media fue de 78 +- 7. 22 años, con un rango de 71. 8-85 siendo los motivos de internación más frecuentes: cirugía 48 (48%), fractura 18(18%) y luego deterioro del estado general o insuficiencia cardiaca descompensada (ICD) ambos 11 (11%.

Las enfermedades crónicas que se presentaron con mayor frecuencia fueron hipertensión 77 (77%), diabetes 28 (28%) y neoplasia 23 (23%). El 26% eran tabaquistas, el 61% usaba 4 o más medicamentos habitualmente y el 46% ingería psicofármacos.  

El tiempo promedio de internación fue de 6, 46 +- 4 días. (Tabla I) la mediana fue de 5 días.

INCIDENCIA DE DELIRIUM 

De nuestra muestra, el 30% (IC95% 21-39) de los pacientes presentó delirium (30 pacientes), y a su vez, de estos el 94% fue hiperactivo (27), 4% hipoactivo (2) y 2% mixto (1). El 53% eran mujeres (16). El promedio de edad fue de 78, 36 +- 7, 22 años vs. 74, 3±3 días de los que no lo presentaron.  

El 10% (3) de los pacientes provenían de una institución geriátrica.

Las causas más frecuentes de internación fueron: cirugía 14 pacientes (46%), fractura 7 (23%) seguido de masa ocupante de espacio e ICD ambos 5 (16, 6%) (ver tabla II). El promedio de días totales de internación fue de 9, 1 +- 4, 98 días. La mediana fue de 80 años.  

Las patologías crónicas más frecuentes fueron HTA 23 (76, 6%), diabetes 10 (33, 3%), neoplasia e insuficiencia renal, ambos 9 (30%). El 26, 6% (8) presentaban demencia o daño cognitivo previo. 17 pacientes (56, 6%) usaban psicofármacos y 18 (60%) ingerían polifarmacia (4 o más medicamentos). El promedio de drogas habituales fue de 5 +-2. 7 vs. 4. 3±2. 9 los pacientes sin delirium la mayoría de los pacientes tenían estudios universitarios 13 (43%) (ver tabla III).

Los síntomas más frecuentes al momento de la presentación fueron: hipoxemia10 (33. 3%) IC (31. 2-35. 4), fiebre y dolor ambos 5 (20%) IC (18. 4-21. 6). Los valores de laboratorio alterados mayormente fueron creatinina 11 (36, 6%) IC (34. 4-38. 8)), gases arteriales 10 (33. 3%) IC (31. 2-35. 4) y sodio (hipo) 5 (16. 6%) IC (15. 1-18. 1) (tabla IV).

Los medicamentos más utilizados durante la internación fueron: beta bloqueantes18 (60%), opioides 16 (53. 3%) y diuréticos 15 (50%). El promedio fue de 6, 3 2, 5 (3. 8-8. 8) drogas administradas, similar al de los pacientes que no hicieron delirium. (Tabla V).

Se utilizó sonda vesical en 23 pacientes R. R. 3. 1 IC95%(2. 5-3. 7), nasogástrica R. R. 8. 9 IC 95% (7. 2-10. 6) o vía central R. R. 3. 5 IC95% (2. 6-4. 4) (76. 6%) (tabla VI).

El promedio de días de internación previos al delirio fue de 3+-3 días, con una duración de 2. 23+-1. 71 días. El tratamiento se hizo en 22 casos (73. 3%) IC (70. 2-76. 4) con haloperidol, 13 con benzodiacepinas (43. 3%) IC(41-45. 6), resolución de la enfermedad de base 17 (56. 6%) IC (53. 9-59. 3). (Tabla VII).

El 96. 6% IC (93. 1-99. 9) se fue de alta en su estado basal, el 3. 3% IC(2. 6-4) restante lo hizo sin resolución completa de su delirio. No se registraron muertes intrahospitalarias. (tabla VIII)

Discusión

En nuestra serie, la incidencia del delirium fue del 30% IC (21-39). Esta tasa es similar a la reportada en algunos estudios previos, en los que se examinaron poblaciones con análogas características. 2, 3, 4, 6, 7, 8

Resultaron significativos como predictores: neoplasias, masa ocupante de espacio, ICD, deterioro del estado general, antecedentes como demencia, neoplasia, ACV previo y enfermedad neurodegenerativa; drogas usadas ( cardiológicas, antieméticos, antihistamínicos, psicofármacos) y ciertos procedimientos ( sondas, vías).  

La presencia de enfermedades crónicas en los ancianos podría limitar la capacidad de respuesta a la agresión, explicando la aparición de delirio como manifestación conductual de esta incapacidad. 1, 2, 3 

Los signos más frecuentes fueron fiebre, hipoxemia, alteración de sodio, calcio y creatinina. La estadía de internación fue mayor, igual que la edad de los pacientes con delirium en comparación a quienes no lo sufrieron.

Todo podría deberse a las alteraciones a nivel de neurotransmisores, mediadores de dolor e inflamación y además a cambios ambientales que serian los causantes de la producción del síndrome confusional. 1, 3

A diferencia de otros estudios, la cantidad de fármacos administrados, previos al delirium, en ambos grupos fue similar. 1, 3, 7.

Las variaciones observadas con respecto a otras series, podrían deberse en parte a las diferencias de los criterios diagnósticos, lo que ha cambiado desde la validación del CAM, herramienta diagnóstica que utiliza para la certificación del delirio, los 4 elementos cardinales del DSM IV y a las características de nuestra población, en la que excluimos a los pacientes severamente enfermos. 9, 8 También seria una causa el uso en otros países de diferentes tests diagnósticos, como el Mini Mental Test o el delirium Rating Scale, y el Memorial delirium Assessment Scale. 3 Asimismo ciertas intervenciones por parte de los familiares o el personal de salud pueden haber sido favorables para disminuir la tasa de días de internación y las drogas administradas al momento del delirium. El tamaño muestral pudo haber influido en que no resultaran significativos ciertos factores como algunas drogas opioides y motivos de internación tales como fracturas y cirugías debido a que en otras series, la muestra fue mayor. 2, 6, 8.

El gasto en los pacientes con delirium fue mayor, no solo por el aumento de dias/cama sino también por la administración de drogas para revertir dicho síndrome.

Las debilidades del trabajo las encontramos en la carencia de recursos para realizar algunos exámenes de laboratorio u otros estudios de imágenes. Se debe aclarar que no se evaluó en este estudio si hubo medidas ambientales de intervención (medidas de ubicación en tiempo y espacio, conversación clara y concisa por parte de los familiares, luz y ruido adecuados, modificación de deficiencias en visión y audición, temperatura ambiente etc. ). Esto podría afectar el resultado del trabajo.

La fortaleza metodológica en el mismo esta en el hecho de que sea un trabajo prospectivo y aleatorio, lo que permite una recolección de datos más confiable.  

Finalmente, creemos que el delirium es una patología para tener en cuenta al momento de internación de una persona mayor de 65 años, por las consecuencias que trae, tanto en el ámbito de gasto intrahospitalario, como en la psiquis del paciente y sus familiares por las dudas sobre el futuro estado mental que generan y puede utilizarse como marcador de calidad. Por lo tanto es importante seguir estudiando este tema, y proponer medidas de intervención para disminuir la incidencia del mismo así como tratar de evitar los factores que resultaron predictores. Esto deberá ser propiamente estudiado en trabajos próximos. 8, 10 Otro tema de análisis futuro es el hecho de que el síndrome confusional agudo es un predictor de mortalidad al año de producirse, por lo tanto se podrá plantear a partir de este trabajo un estudio de mortalidad post delirium.

Conclusión

El delirium es una patología frecuente, que puede ser anticipada mediante la presencia de los siguientes predictores: motivo de ingreso (neoplasias, masa ocupante de espacio, ICD, deterioro del estado general); antecedentes: (demencia, ACV previo y enfermedad neurodegenerativa); drogas usadas ( cardiológicas, antieméticos, antihistamínicos, psicofármacos) y ciertos procedimientos (colocación de sondas, vías). Además puede ser minimizada disminuyendo el uso de medicamentos, algunas técnicas invasivas y ( por supuesto) controlando el estado general del paciente. Esto disminuiría el tiempo de internación y mejoraría la calidad de vida del mismo.

Bibliografía

1. Joseph Francis, Jr, MD, MPH: “ Prevention and treatment of delirium and confusional states” UpTo Date 14. 2 abril 2006

2. Fernando Vásquez, Martín O’Flaherty, Hernán Michelangelo, Rodolfo Quiros, Leonardo Garfi, Jorge Janson, et al. “: epidemiología del delirio en ancianos hospitalizados”. MEDICINA - Volumen 60 - Nº 5/2, 2000 MEDICINA (Buenos Aires) 2000; 60:555-560 

3. Joseph Francis, Jr. , MD, MPH; G Bryan Young, MD, FRCPC: “Diagnosis of delirium and confusional states”UpTo Date 14. 2 abril 2006.

4. Ondria C. Gleason, MD: “Delirium” American Family Phisician, Volume 67, Number 5/ March 1, 2003.

5. American Psychiatric Association: “Diagnostic and statistical manual of mental disorder” 4th ed. rev. Washington.

6. Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, Mc-Master University Health Sciences Centre: “Delirium”. Can Med Assoc J 1999:149 (1) Le 1er Juillet 1993.

7. New England J Med:” delirium in Older Persons” NEJM 354:11 March 16, 2006.

8. Martin G. Cole, MD; François Primeau, MD; Jane McCusker, MD, DrPH:” Effectivness of interventions to prevent delirium in hospitalized patients: a systematic review” Can Med Assoc J. 1er Nov. 1996; 155 (9).

9. Marcela Carrasco G, Trinidad Hoyl M, Pedro Paulo Marín L, Jaime Hidalgo A, Carmen Lagos D, Pamela Chávez B, et. al. : “ Subdiagnostico de delirium en adultos mayores hospitalizados” Rev. Med. Chile 2005; 133:1449-1454.

10. Sharon K. Inouye, MD. , MPH; Sydney T. Bogards, MD; Peter A. Charpentier, MPH; Linda Leo-Summers, MPH; et. al. :” A Multicomponent Intervention to Prevent delirium in Hospitalized Older Patients” NEJM Volume 340:669-676 March 4, 1999 Number 9

11. Vasquez et al: “Acute confusional state in hospitalized patients” Medicina Bs As 2004 64 (5) 385-9.  

Nota adjunta

Criterios y Descripción del CAM-ICU

1. Inicio agudo o curso fluctuante Ausente Presente A. Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental sobre el estado basal? O B. Ha fluctuado el comportamiento (anormal) en las últimas 24 horas, es decir, tiende a aparecer y desaparecer, o aumenta y disminuye en severidad evidenciado por la fluctuación en una escala de sedación (p. e. , RASS), escala de Glasgow, o evaluación previa del Delirio?

2. Inatención Ausente Presente ¿Tuvo el paciente dificultad para fijar la atención, evidenciada por puntajes menores a 8 en cualquiera de los componentes visual o auditivo del Examen de Tamizaje para la atención (ASE)? (Instrucciones en la página siguiente).

3. pensamiento desorganizado Ausente Presente ¿Hay evidencia de pensamiento desorganizado o incoherente evidenciado por respuestas incorrectas a 2 o más de las 4 preguntas, y/o incapacidad para obedecer órdenes? Preguntas (Alternar grupo A y grupo B):

Grupo A grupo B

1. ¿Podría flotar una piedra en el agua? 1. ¿Podría flotar una hoja en el agua? 2. ¿Existen peces en el mar? 2. ¿Existen elefantes en el mar? 3. ¿Pesa más una libra que dos libras? 3. ¿Pesan más dos libras que una libra? 4. ¿Se puede usar un martillo para pegarle a un clavo? 4. ¿Se puede usar un martillo para cortar madera?

Otros:

1. ¿Tiene usted algún pensamiento confuso o poco claro? 2. Muestre esta cantidad de dedos. (El examinador muestra dos dedos enfrente del paciente). 3. Ahora repita lo mismo con la otra mano. (Sin repetir el mismo número de dedos). 4. Nivel de conciencia alterado Ausente Presente ¿Tiene el paciente un nivel de conciencia diferente al estado de alerta, tales como vigilante, letárgico, o estupor? (p. e. , RASS diferente a “0” al momento de la evaluación)

Alerta: espontánea y plenamente consciente del medio ambiente e interactúa apropiadamente

Vigilante: hiperalerta

Letárgico: somnoliento pero fácil de despertar, no conciente de algunos elementos del medio ambiente, o no interactúa de manera apropiada y espontánea con el entrevistador; llega a estar plenamente consciente e interactúa apropiadamente con estímulos mínimos

Estupor: Incompletamente consciente cuando es estimulado fuertemente; puede ser despertado únicamente con estímulos vigorosos y repetidos, y tan pronto como el estímulo cesa, vuelve al estado de no-respuesta CAM-ICU general (Criterios 1 y 2 y cualquiera de los criterios 3 ó 4): Sí No