Esquizofrenia y Tabaquismo. ¿Es vapear más nocivo que fumar?

ESQUIZOFRENIA Y TABAQUISMO: ¿ES VAPEAR MÁS NOCIVO QUE FUMAR?
Carmen García Moreno, Alicia Gómez Peinado, Paloma Cano Ruiz, Marta Lucas Pérez-Romero,
Patricia Romero Ródenas, Mª Teresa Tolosa Pérez.
carmencita89_@hotmail. com
trastorno psicótico, tabaco, e-cigar.

RESUMEN
El tabaquismo es un importante problema de salud pública. Según la OMS representa la
primera causa de muerte evitable en todo el mundo y cada año mueren 6 millones de personas
por consecuencias derivadas del hábito de fumar.

Los pacientes con enfermedad mental tienen más probabilidad de fallecer por consecuencias derivadas de fumar que por su trastorno
psiquiátrico comórbido.
La prevalencia de tabaquismo en esquizofrenia es 2-3 veces mayor que en la población
general, siendo más elevada que en el resto de enfermedades psiquiátricas. Recientes estudios
sugieren la existencia de un componente biológico.
En este trabajo se presenta una revisión de la bibliografía disponible con el objetivo de:

Concienciar al colectivo médico sobre la importancia de tratamiento de estos pacientes.

Presentación de caso clínico.

Revisar literatura disponible sobre los cigarrillos electrónicos.

INTRODUCCIÓN
El tabaquismo se define como la adicción al tabaco, provocada principalmente por uno de sus
componentes más activos, la nicotina. Según la OMS el tabaco es la primera causa de invalidez
y muerte prematura en el mundo. Se estima que cada año unos 6 millones de muertes pueden
ser atribuidas al hábito de fumar. En Europa provoca cada año 1, 2 millones de muertes. Está
directamente relacionado con la aparición de múltiples enfermedades, incluyendo cáncer y las
enfermedades cardiovasculares.
Ya que el tabaquismo representa la primera causa de muerte evitable en todo el mundo y que
el riesgo de enfermedades graves disminuye sustancialmente al abandonar el hábito;
consideramos de vital importancia la concienciación del colectivo médico sobre la importancia
de tratamiento de estos pacientes.
En los últimos años se está viendo un aumento de la utilización de los cigarrillos electrónicos o
"vapeadores" por lo que también consideramos relevante revisar la literatura disponible al
respecto y presentaremos un caso clínico real de un paciente en seguimiento por nuestro
servicio que se ha beneficiado de su empleo. Nos gustaría destacar también la asociación
existente entre psicosis y tabaquismo, siendo la prevalencia de tabaquismo en esquizofrenia 23 veces mayor que en la población general. Además, mientras que la tasa de tabaquismo ha
descendido marcadamente en la población general, los pacientes con enfermedad mental
grave no han experimentado el mismo descenso.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se ha empleado un caso clínico extraído del hospital de Albacete además de utilizar los
principales motores de búsqueda on-line line (Pub-med, Google académico etc. , ). Presentamos
una revisión bibliográfica de la literatura disponible acerca de la relación entre esquizofrenia y
tabaquismo y los resultados de los estudios más relevantes respecto al empleo de los
cigarrillos electrónicos.
A continuación, se expone el caso de un varón de 59 años que está en seguimiento por
psiquiatría con diagnóstico de esquizofrenia paranoide (estable desde hace 7 años). Como
antecedentes personales relevantes el paciente presenta dislipemia e hipertrigliceridemia y
hace dos años fue tratado de una neoplasia prostática mediante RTU y Mitomicina. Además, se
encuentra en seguimiento por el Servicio de Neumología por EPOC fenotipo mixto. Como
hábito tóxico presenta un abuso de cafeína y es fumador de 4 paquetes/día (80 cigarrillos)
desde los 16 años.
A raíz del diagnóstico de neoplasia prostática y por insistencia de distintos profesionales el
paciente decide abandonar el consumo de tabaco. Desde febrero de 2014 hasta mayo de 2017
ha sido atendido en consulta de tabaquismo y Unidad de conductas adictivas y ha realizado un
total de 9 intentos de dejar de fumar, no superando en ninguno de ellos el mes de abstinencia.
Entre las estrategias y métodos utilizados destacan: apoyo psicológico y entrevista
motivacional, reducción de tabaco, Parches de Nicotina 21 mg/24h, gabapentina, chicles de
Nicotina y Vareniciclina. En mayo de 2017 el paciente deja de fumar tabaco y comienza a
utilizar un "vapeador" con lo que se mantiene totalmente abstinente de cigarrillos
convencionales hasta la actualidad.

RESULTADOS
Las posibles causas
Múltiples estudios demuestran la elevada prevalencia de tabaquismo en las distintas
enfermedades mentales (Fig. 1) siendo en esquizofrenia 2-3 veces mayor que en la población
general y más elevada que en el resto de enfermedades psiquiátricas. Entre las posibles
causas destacan:

Factores ambientales (educación y ambiente familiar principalmente).

Factores genéticos. Las mismas variantes genéticas de receptores que predisponen a
fumar aumentan el riesgo de esquizofrenia. (Freedman et Al, Tsuang et al, Liu et al
2001)

La Nicotina estimula la función cognitiva (sobre todo atención y memoria de trabajo).

Automedicación: Al aumenta Dopamina en nigro-estriato y ser un inductor metabólico
reduce efectos secundarios relacionados con el uso de antipsicóticos.

Fig. 1.

Abordaje clínico del tabaquismo desde salud mental. ¿Por qué debemos fomentar el
cese del hábito tabáquico desde Salud Mental?
Los fumadores con trastornos psiquiátricos tienen una serie de dificultades añadidas ya que
muchas veces se excluyen de los programas para dejar de fumar, muestran menor tasa de
intentos y mayor de recaídas, habitualmente se les considera como "población psiquiátrica"
(mayor estigma) y en múltiples ocasiones los clínicos creen que no son capaces/con intención
para dejar de fumar.

Reiterando lo comentado anteriormente los principales motivos por el que los Psiquiatras
deberíamos ayudar a nuestros pacientes a abandonar el consumo de tabaco son:

Primera causa de muerte evitable en todo el mundo.

El riesgo de enfermedades graves disminuye sustancialmente al abandonar el
hábito.

Los pacientes con enfermedad mental tienen más probabilidad de fallecer por
consecuencias derivadas de fumar que por su trastorno psiquiátrico comórbido.

La prevalencia en esquizofrenia es del 70-90%. El 50% son grandes fumadores.

Los esquizofrénicos fumadores experimentan más síntomas psiquiátricos, mayor
número de hospitalizaciones y dosis más altas de fármacos.

Actualmente, el tratamiento del tabaquismo se divide en dos pilares fundamentales:
Intervención psicosocial y el tratamiento farmacológico. Lo ideal sería una combinación de
ambos. La intervención psico-social puede ser muy variada (intervención breve, entrevista
motivacional, terapia cognitivo conductual. . . ) y tiene como principales objetivos incrementar la
motivación, la autoeficacia y la autoestima. Respecto al tratamiento farmacológico, los
medicamentos aprobados por la FDA como primera línea son: terapia Sustitutiva de Nicotina
(Parches, Chicles, caramelos, inhaladores. . . ), Bupropion y Vareniciclina
¿Y los cigarrillos electrónicos?
Ya que los cigarrillos electrónicos son objeto de controversia y polémica en la actualidad
dedicaremos el siguiente apartado presentar los estudios más relevantes respecto a su
empleo, así como a analizar la posición de las distintas asociaciones sanitarias respecto a su
uso.

DISCUSIÓN
Hace unos años la principal teoría era que la esquizofrenia predisponía al tabaquismo. En los
últimos años esta teoría se invierte y cobra importancia la opuesta, ¿es el tabaco un factor de
riesgo para el desarrollo de un trastorno psicótico? En nuestra opinión lo más plausible es que
ambos tengan una influencia significativa.

En un estudio realizado en Suecia sobre 1. 500. 000 mujeres se analiza la relación entre
fumar y el desarrollo posterior de un trastorno psicótico. El estudio concluye con que el
tabaco sirve para predecir el riesgo de desarrollar un T. psicótico y que hay una relación
dosis respuesta entre esta asociación (Fig 2). Además, se objetiva una asociación
familiar/genética ya que en gemelos monocigóticos el riesgo de psicosis es mayor en
aquellos que son grandes fumadores.

Fig. 2
Un metaánalisis de estudios mundiales demuestra una asociación entre esquizofrenia y
el hábito de fumar. Este estudio explora que la hipótesis de asociación entre tabaco y
esquizofrenia es relativamente independiente de factores socioculturales y puede ser
demostrada en distintas culturas. La muestra incluye 20 Países y un total de 7593
esquizofrénicos. Concluye con que en todos los países del mundo la prevalencia de
fumadores con diagnóstico de esquizofrenia duplica o triplica a la prevalencia de la
población general. A continuación, se enumeran las conclusiones obtenidas:

Las tasas de prevalencia de pacientes esquizofrénicos fumadores son significativamente más elevadas que en la población general, independientemente
del país, OR 5. 9 IC 95% (IC, 4. 9-5. 7) e independientemente del género.
La prevalencia de grandes fumadores y elevada adicción a la nicotina también es
significativamente más alta.
Si comparamos prevalencia de tabaquismo entre esquizofrenia y otros Trastornos
mentales graves la OR es aproximadamente 2.

No hay evidencia de que la prevalencia de grandes fumadores difiera
El éxito en el abandono también difiere con la población general (9% vs 27-49%).
Todos estos datos sugieren la existencia de un componente biológico.

"EL VAPEO"
En los últimos tiempos el cigarrillo electrónico está siendo sometido a "un análisis público "en
los distintos medios de comunicación. Es un tema controvertido en el que si se profundiza se
evidencia la polémica y el posicionamiento de distintas entidades a nivel mundial tanto a favor
como en contra. Llama la atención la información tergiversada y poco rigurosa que se presenta
en muchos medios y los mitos tanto respecto a sus beneficios como a sus efectos nocivos.
Debido a esto hemos realizado una búsqueda bibliográfica exhaustiva buscando resultados
científicos con significación. A continuación, resumiremos la posición de los distintos
organismos sanitarios y comentaremos brevemente los artículos que hemos considerado más
destacables.

La OMS está revisando toda la evidencia disponible (. . . ). En la última reunión COP 2016
se desaconseja el uso de dispositivos de liberación de nicotina como los cigarrillos
electrónicos, hasta que su seguridad, efectividad y calidad hayan sido demostradas por
algún organismo regulador nacional competente.

Ciertos aromas hacen que las personas más jóvenes que nunca han fumado y los principiantes
jóvenes se sientan atraídos.

El ministerio de sanidad manifiesta que: No se pueden excluir los riesgos para la salud asociados al uso o exposición al
vapor de los cigarrillos electrónicos:

A corto plazo, se han hallado efectos fisiológicos adversos en las vías
respiratorias similares a aquellos asociados al humo del tabaco.

Son necesarios más estudios para conocer los efectos a largo plazo.

Se han encontrado sustancias cancerígenas en líquidos y vapor de cigarrillos
electrónicos.
La utilización de estos productos genera emisión de propilenglicol, partículas
PM2. 5, nicotina y sustancias cancerígenas que pueden contaminar los espacios
cerrados.

Llama la atención que en el mismo informe aparece la siguiente gráfica en la que se analizan
las concentraciones de dos conocidos cancerígenos en aire de espacios cerrados tras vapear o
fumar, siendo estas considerablemente menores en vapeadores respecto a fumadores.

Fig. 3. La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, respalda al Gobierno en su
intención de regular el uso del cigarrillo electrónico, hace una declaración oficial en
2014 de la que podemos destacar:

Un estudio aleatorizado ha mostrado que la eficacia de los CE para dejar de
fumar pudiera ser similar a la de los parches de nicotina.
No hay suficientes trabajos como para concluir que son eficaces para abandonar
el tabaco.
Propilenglicol y glicerina han mostrado ser inocuos cuando son utilizados por vía
oral. No obstante, vía inhalada, su inocuidad no ha sido claramente demostrada.

Los CE deben ser regulados como medicamentos. De esta forma se controlará su
consumo, se vigilará el cumplimiento de estándares de calidad en su producción
y distribución y se facilitará la investigación científica y médica sobre este
dispositivo.

1. Respecto a estudios destacables, presentamos los resultados de una revisión sistemática y
metaanálisis que estudia la eficacia y seguridad de los cigarrillos electrónicos como una terapia
de reducción de riesgos. Resultados:
Beneficio adicional sobre otros dispensadores de Nicotina

Los usuarios de cigarrillos electrónicos tienen una reducción significativa de
disminuir el consumo de tabaco en comparación con placebo (RR 1. 30, 95% CI
1. 02-1. 66) a los 6 meses

El abandono de tabaco a los 3 meses obtuvo tasas de éxito mayores con cigarrillos
electrónicos que aportan nicotina (RR 2. 55, 95% CI 1. 31-4. 98)

Las dosis de Nicotina dispensadas son similares a las de los dispositivos de TSN
clásico y no se ha demostrado efecto citotóxico de las mismas.

La glicerina vegetal o el propilenglicol no han demostrado toxicidad excepto la
irritación de la mucosa de las vías respiratorias y no son citotóxicos en forma de
vapor.

2. En el ámbito de Salud Mental destaca un estudio que analiza el impacto del cigarrillo
electrónico en pacientes esquizofrénicos. Se incluyeron pacientes con esquizofrenia que no
deseaban dejar de fumar y se realizó un seguimiento a los 1, 2, 3, 6 meses y al año evaluando:
uso del producto, número de cigarrillos fumados, CO exhalado, síntomas positivos y negativos
y efectos secundarios. Resulta interesante porque es de los pocos estudios realizados en este
tipo de pacientes, pero sus resultados no son generalizables ya que la muestra es demasiado
pequeña.

Resultados:
El 50% redujo a la mitad el consumo (de 30 a 15 cig/día).
Un 15% mantuvo abstinencia al tabaco.
A parte de tos seca, náuseas, cefalea, irritación de garganta no se reportaron otros
efectos adversos y estos disminuyeron sustancialmente a partir de la semana 24.

Conclusión: El uso del cigarro electrónico disminuyó substancialmente el consumo de tabaco
sin causar efectos secundarios significativos en pacientes con esquizofrenia crónica que no
tenían intención de dejar de fumar.
3. En febrero de 2017 una revista de impacto (Annals of Internal Medicine) publica un estudio
transversal (n 181) comparando la exposición corporal a productos químicos en 5 grupos
expuestos

a distintos mecanismos de liberación de nicotina (fumadores de tabaco, consumidores de e-cigar, terapia sustitutiva de Nicotina, tabaco+ e-cigar y tabaco+ TSN). Lo investigadores analizaron la saliva y la orina de los consumidores a largo plazo y compararon
la exposición corporal a los distintos productos: Nicotina, carcinógenos asociados al tabaco (NNitrosaminas) y componentes volátiles orgánicos (sustancias tóxicas).

Resultados:
Las personas que cambiaron los cigarrillos por e-cigarrillos o TSN, durante al menos
seis meses, registraron niveles más bajos de sustancias tóxicas y cancerígenas en su
cuerpo que quienes continuaron consumiendo los convencionales.

No se ha probado que sirva para abandonar el tabaco.
Grupos 1, 2, 3 con niveles similares de nicotina.
Los resultados sugieren que la reducción del craving es mejor con los e-cigarrillos que
con las TSN
Niveles sustancialmente menores de carcinógenos y toxinas en 2 y 3. No en aquellos
que fumaban tabaco ni con el uso dual.

Fig 4y5
De este estudio se extre que la concentración de Nicotina es similar con los cigarrillos
convencionales y con los electrónico, mientras que la exposición a sustancias tóxicas sería
significativamente menor con estos últimos
Para concluir nos gustaría destacar que, aunque algunos trabajos han encontrado la presencia
de sustancias cancerígenas en algunos líquidos, la Nitrosamina también está presente en TSN
clásicas y su concentración es unas 800 veces inferior en comparación a un cigarrillo. New
England Journey of medicine sugiere la formación de Formaldehido cuando el voltaje del
atomizador supera 5. 5 V, cosa poco probable en condiciones reales de utilización.

CONCLUSIONES
Previamente a citar las principales conclusiones de este trabajo nos gustaría comentar que tras
revisión realizada se demuestra que los cigarrillos electrónicos no son inocuos, pero también
que son menos perjudiciales que el tabaco por lo que creemos que pueden ser una alternativa
de reducción de daños especialmente en pacientes con trastorno mental grave que no desean
dejar de fumar. Como conclusiones principales y a modo resumen se enumeran las siguientes:

Las tasas de prevalencia de pacientes esquizofrénicos fumadores son significativamente más elevadas que en la población general, independientemente
del país, OR 5. 9 IC 95% (IC, 4. 9-5. 7).

Hay una estrecha relación entre psicosis y tabaco de origen multifactorial.

Deberíamos hacer un abordaje integral de nuestros pacientes y fomentar el cese del
consumo de tabaco.
El uso del cigarrillo electrónico disminuye el consumo de tabaco en fumadores
habituales.
Las personas que cambiaron los cigarrillos por e-cigarrillos o TSN, durante al menos
seis meses, registraron niveles más bajos de sustancias tóxicas y cancerígenas en
su cuerpo que quienes continuaron fumando.
Ausencia de efectos indeseados relevantes a corto plazo y demostrado que los
compuestos nocivos son menores y en menor concentración que en el tabaco.
Son necesarios más estudios a largo plazo acerca de seguridad y posibilidad de ser
aprobados como terapia sustitutiva de nicotina.

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