Deterioro cognitivo tras consumo de cannabis.

Es conocido que el consumo de cannabis provoca un deterioro de las funciones cognitivas entre los consumidores, aunque ciertos aspectos de este hecho permanecen sin aclarar. Con los estudios de Campbell y cols en 1971, en los que encontraron una disminución del volumen cerebral entre consumidores, lo que justificaba la existencia del deterioro cognitivo, comenzó la polémica: otros autores no encontraron los mismos hallazgos y afirmaron que tal deterioro era reversible con la abstinencia, a pesar de que se tratara de consumidores de larga duración. La identificación de los receptores cannabinoicos en el Sistema nervioso Central permitió explicar el mecanismo por el que se producía tal deterioro, aún tras un solo consumo (unión a receptores CB1 en cerebelo). Muchos estudios seguían mostrando que tal deterioro, observable en diversas áreas (memoria, concentración, orientación), era reversible tras la abstinencia, pero en otros se observa un sutil pero mantenido deterioro que no es recuperable. En el presente trabajo vamos a llevar a cabo una amplia revisión de los diversos aspectos de esta polémica, a través de una revisión bibliográfica y considerando aspectos históricos, fisiopatología y estudios recientes.

 INTRODUCCION

Una de las consecuencias agudas del consumo de cannabis es la aparición de trastornos en la esfera cognitiva, en forma de alteraciones en la memoria reciente, trastornos en la concentración y en la percepción, etc. Dichas alteraciones suelen remitir de manera espontánea tras el abandono del consumo. La cuestión que aún no está del todo aclarada es la que se refiere a si dichas alteraciones son reversibles en el caso del consumo continuado y a dosis moderada-altas. Se trata de una polémica que se remonta a muchos años atrás y en la que, con oscilaciones en su interés, han ido interviniendo diversos autores, cuyos estudios muestran resultados contradictorios.

Tras el descubrimiento de los receptores cannabinoicos y la identificación de los ligandos endógenos para los mismos, hemos asistido a una nueva etapa en la que la aplicación de nuevas técnicas de estudio más sofisticadas ha ido aportando nuevos datos que van clarificando diversos aspectos de esta polémica, con una tendencia a considerar que las alteraciones cognitivas presentes entre los consumidores crónicos no son del todo reversibles tras un prolongado periodo de abstinencia, lo que equivale a afirmar que dichas alteraciones no son debidas a un efecto mantenido por la presencia de la sustancia, sino que son una muestra de una alteración más profunda en el normal funcionamiento de las estructuras que soportan las capacidades cognitivas.

Una vez realizada la revisión se observa que uno de los principales problemas de investigar este asunto radica en determinar cuál es el criterio de tiempo utilizada para determinar si el consumo es agudo o crónico. Numerosos estudios llevados a cabo tanto en animales (con márgenes de 21 días) como en humanos (muchos de ellos estudian poblaciones con tres o cinco años de consumo) concluyen que no existen datos que apoyen la hipótesis de deterioro cognitivo, pero aquéllos que incluyen sujetos con 20 ó 30años de consumo diario sí obtienen indicios de deterioro. Otro problema añadido es la fiabilidad de las respuestas dadas `por los consumidores acerca de la duración y/o frecuencia del consumo. El uso de medidas para verificar el consumo empleadas hoy en día sólo nos permiten determinar un consumo reciente.

CONSECUENCIAS AGUDAS DEL CONSUMO DE CANNABIS

Existe un amplio consenso entre los diversos autores que han estudiado el cannabis de que el consumo de esta sustancia provoca en la mayoría de los usuarios alteraciones diversas tanto en el aspecto físico (boca seca, alteraciones en la pupila y en el ritmo cardíaco, etc. ) como en el psíquico. En este último destacan la sensación de euforia, aumento de la relajación, logorrea vacía de contenido, distorsión en la percepción del tiempo y del espacio, así como alteraciones en la memoria y en la concentración, entre otras. En ocasiones y, entre sujetos predispuestos y por diversos motivos (dosis consumida, efecto del ambiente, expectativas ante el consumo), pueden aparecer crisis de angustia, fenómenos de despersonalización, ideas de referencia no delirantes y síntomas depresivos (Thomas, 1993). En general la duración de dichos efectos es breve (suelen remitir en un plazo inferior a 24 horas) y suelen reaparecer si se reanuda el consumo. Tras usos repetidos suele aparecer con bastante el fenómeno de la tolerancia para muchos de los citados efectos, lo que provoca un mayor consumo con el fin de conseguir los efectos deseados, lo que puede provocar la aparición de efectos indeseados.

En ocasiones y en sujetos con determinados rasgos de personalidad o con antecedentes familiares de psicosis, el cannabis puede provocar la aparición de episodios psicóticos, con sintomatología similar a la de la esquizofrenia, de breve duración y con remisión completa tras la abstinencia (Núñez Domínguez, 1997), en los que la anandamida está implicada como mediador (Emrich y cols. , 1997), aunque algunos autores (Andreasson y cols. , 1987) han planteado la posibilidad de que el cannabis pueda provocar la aparición de esquizofrenias.

Centrándonos en los aspectos cognitivos, "el efecto conductual provocado por el cannabis en humanos citado con más consistencia es la alteración en el funcionamiento de la memoria" (Miller, 1984). Entre ellos se encuentran la alteración en la memoria reciente, en la memoria de reconocimiento (en forma de una alta frecuencia de errores por intrusión), en el cálculo aritmético y en funciones relacionadas con lóbulo frontal (estrategias de planificación y organización). La explicación más sólida para este deterioro sería el déficit de atención provocado por el aumento en la competición de intrusiones de asociaciones irrelevantes. Dichas alteraciones son reversibles, incluso tras consumos moderados en cantidad y tiempo (Musty y cols. , 1998). El debate se centra en si realmente son reversibles y en qué aspectos podemos esperar una total recuperación.

SISTEMA ENDOCANNABINOICO Y ASPECTOS COGNITIVOS

Se han descrito por el momento dos tipos de receptores para los cannabinoides en el organismo humano: los denominados CB1, que se encuentran repartidos de manera desigual por el Sistema nervioso Central y ausentes en el resto del organismo, con una mayor concentración en zonas como el cerebelo o cortex prefrontal; y los denominados CB2 presentes en el resto del organismo (por ejemplo, testículos).

Asímismo se han identificado dos sustancias que actuarían como ligandos endógenos para dichos receptores: la anandamida, con efectos y mecanismo de acción similar al tetrahidrocannabinol, el cannabinoide que se haya en mayor cantidad en la planta y el más utilizado en los estudios clínicos de laboratorio, y el 2-Araquidonoglicerol

Estas sustancias junto al sistema de receptores forman el sistema endocannabinoico. Dicho sistema interacciona con otros sistemas cerebrales y sus neurotransmisores (dopamina, serotonina, noradrenalina, acetilcolina, GABA, péptidos opioides)(Pertwee, 1992). Los cannabinoides pueden provocar alteraciones en dichos sistemas alterando las concentraciones sinápticas a través de efectos en sus síntesis, recaptación o metabolismo. Algunos de los resultados de dichas interacciones son conocidos (por ejemplo, aumento de dopamina y de opioides endógenos tras consumo de uso de marihuana, que justificarían la euforia y/o la relajación), aunque aún nos encontramos en una fase inicial. Se han atribuido los trastornos de memoria al aumento de acetilcolina presente en cerebelo tras consumo de THC (Terranova y cols. , 1996)

La existencia de trastornos cognitivos podría estar asociada a las múltiples interarrelaciones entre los diversos sistemas, pero para que dichos trastornos sean permanentes los cannabinoides deberían provocar una disregulación en el normal funcionamiento de algunos sistemas o bien lesiones en algunos circuitos o zonas del cerebro.

Estudios en animales (aunque no son del todo extrapolables a los humanos) han mostrado signos de neurotoxicidad en ratas (Fried y Charlebois, 1979; Rosenkranztz, 1983: Nakamura, 1991), que mostraban signos de alteraciones cognitivas. Fried y cols. (1998) han demostrado que el consumo de cannabis en madres embarazadas provoca déficits cognitivos en los fetos, en forma de trastornos en la atención y concentración, que se mantienen al menos hasta la adolescencia. Fernandez-Ruiz y cols. (1994) han encontrado alteraciones irreversibles en el sistema dopaminérgico de fetos de ratas embarazadas expuestas a cannabinoides.

Estos estudios no son más que algunos ejemplos de la interconexión entre los cannabinoides y las funciones cerebrales pero, a excepción del estudio de Fried y cols, no son concluyentes a la hora de aclarar si el deterioro es definitivo (muchos estudios llevados a cabo en animales pecan de un periodo de exposición breve, lo cual los invalida como muestras de consecuencias tras consumo prolongado).

ESTUDIOS CLÍNICOS EN HUMANOS

El estudio de las consecuencias en consumidores de larga duración ha ido evolucionando en cuanto a la utilización de baterías de test neuropsicológicos más amplias y orientadas a ciertas zonas cerebrales (por ejemplo, el uso de test de detección de alteraciones frontales), la aplicación de las nuevas técnicas de neuroimagen ( PET) y otras técnicas de evaluación (por ejemplo, potenciales evocados), así como en una mejor planificación en el desarrollo de los estudios en animales y humanos. Todo ello ha conducido a la aparición de nuevos datos, más sólidos y concluyentes, en torno a este debate.

De de los estudios clínicos que describen las consecuencias del cannabis, destacamos los de Kolansky y Moore (1972), que observan un cuadro caracterizado por apatía, pobre ajuste psicosocial, déficits de memoria y atención e indiferencia entre los consumidores de larga duración. Dichos autores relacionan la intensidad del cuadro con la duración e intensidad del consumo: a mayor consumo, mayor déficit y mayor tiempo tiempo de asbtinencia para la rversión completa del trastorno. Resultados parecidos son descritos por Tennant y Groesbeck (1972). Pero ambos estudios carecen de grupos control para comparar sus datos. Los estudios llevados a cabo en más recientemente están más focalizados hacia áreas específicas de disfunciones cognitivas, como estudio de habilidades verbales y lógico-analíticas, capacidad de abstracción, psicomotricidad y memoria (Tunving y cols. , 1988; Lundqvist , 1995).

Dado que en ciertas zonas del orbe existen poblaciones entre las que el consumo de marihuana es un hábito muy extendido, lo lógico era llevar a cabo estudios de campo con poblaciones de dichos estados. En los años 70 se realizaron varios, entre ellos el de Soueif (1975), con población reclusa masculina. El autor concluye que el consumo continuado de marihuana conduce a déficits en en velocidad de rendimiento psicomotor, estimación de distancia y tiempo y coordinación memorística, sobre todo en jóvenes urbanos. Dichos resultados han sido criticados dada la escasa validez de los tets utilizados.

Bowman y Pihl (1973) condujeron dos estudios en Jamaica, con muestras pequeñas y grupos control, sin hallar diferencias entre ambos. También Rubin y Comitas (1975) realizaron un estudio en Jamaica con muestras mayores y una más amplia batería de test, con resultados similares al anterior, aunque presenta déficits en la metodología y selección de pacientes. En Grecia, el estudio Nida (Stefanis y cols. , 1977) encontró diferencias en algunas secciones del Wais (Similaridades, comprensión)

En Costa Rica, Page y cols (1988), con una metodología más adecuada, encuentran déficits en atención y memoria reciente, aunque los diferencias son sutiles. Los estudios llevados a cabo en la India (Argawal y cols, 1975; Wig y Varma, 1977; Mendhiratta y cols, 1978; Ray y cols, 1978; Varma y cols, 1988) muestran resultados similares en muestras pequeñas, poniendo especial énfasis en que el deterioro es más aparente en el apartado perceptomotor que en la memoria.

En las décadas de los 80 y los 90 podremos encontrar diversos estudios con humanos en los que las alteraciones cognitivas son reversibles tras abstinencia, si bienes estos trabajos la duración del consumo no es demasiado larga (entre 6 meses y tres años).

Estudios con técnicas radiológicas

También en la década de los años 70 se llevaron a cabo estudios que empleaban técnicas de radioimagen, en concreto, encefalografía con aire. Campbell y cols. (1971) encontraron señales de atrofia cerebral (alargamiento de los ventrículos) junto a diversas alteraciones neurológicas. Aunque su muestra no era homogénea, sus resultados no fueron replicados, hasta que diversos estudios con TAC (Co y cols. , 1977, Kuehnle y cols. , 1988) no encontraron alteraciones en la morfología cerebral.

Los estudios que han utilizado el EEG como marcador de alteración cerebral tras consumo de cannabis muestran resultados contradictorios: en un primer momento, en los citados estudios de Jamaica, Costa Rica o Gracia no se observados anormalidades en los potenciales, sí observados en estudios con animales. Pero en estudios bien controlados en humanos con más de 15 años de consumo (Struve y cols. , 1992, 1993, 1994, 1995, 1998) se ha observado una aumentado de la actividad theta frontal junto a una hiperfrontalidad alfa, posibles indicadores de cambio orgánico y no achacable a un mero efecto causado por el efecto acumulativo de la sustancia tras un largo periodo de tiempo.

El flujo sanguíneo cerebral es un buen indicador de la actividad cerebral y, aunque son escasos los estudios llevados a cabo con esta técnica entre consumidores, los resultados (Tunving y cols. , 1986; Mathew y Wilson, 1992) muestran niveles basales de flujo cerebral menores en consumidores en comparación con grupos control.

También se ha utilizado el PET (Tomografía de Emisión de Positrones) en época reciente: los estudios de Volkow y cols. , (1991, 1996) han mostrado una actividad cerebelosa basal menor entre los consumidores crónicos (interpretada por los autores como alteración de los receptores cannabinoicos por el uso prolongado), con un mayor aumento de la misma tras THC en diversas áreas cerebrales que en un grupo control. La alteración de los receptores ha sido observada en diversos estudios en animales (Rodríguez Fonseca y cols. , 1994), congruentes con alteraciones en la memoria reciente (Heyser y cols. , 1993).

Por último, los estudios llevados a cabo con potenciales evocados, sobre todo los llevados a acabo por Solowji y cols, . (1995, 1997, 1999) muestran una sutil pero claramente medible alteración en los consumidores crónicos, sin que la abstinencia consiga una completa normalización de las pruebas.  

CONCLUSIONES

Aunque se puede observar una gran discrepancia entre los estudios llevados a cabo en la década de los años 70 en comparación con los más recientes, podríamos concluir que el consumo prolongado de cannabis (consumos de más de 15 años de duración) provoca una sutil alteración en las funciones cognitivas entre los consumidores, principalmente en la capacidad de fijación de conceptos (probablemente por una menor capacidad de filtrar información tangencial).

Dicha alteración es el resultado de una alteración en el normal funcionamiento de los receptores del sistema cannabinoico endógeno, sin que se pueda hablar del mecanismo por el cual dicha alteración se refleja en los test neuropsicológicos, dadas las múltiples interacciones entre los distintos neurotransmisores cerebrales.

En muchos de los estudios realizados sobre este campo hemos observado importantes defectos metodológicos (inadecuada selección de muestras, uso de test poco contrastados, etc) que limitan la validez de los resultados. Pero dichos defectos han permitido que las investigaciones más recientes, aunque criticables a veces, muestren mejores condiciones para considerar sus datos como válidos en esta polémica, aún del todo aclarada.

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