Un sistema colapsado invita a repensar el modelo para dar salida a una demanda que aumentará aún más tras la pandemia.
Detrás de las consecuencias directas provocadas por el Covid-19, se esconden otros efectos indirectos provocados por las medidas tomadas para lograr paliar la pandemia. Uno de ellos es el incremento de los trastornos de salud mental.
Un aumento de la demanda derivado de las medidas restrictivas, la incertidumbre y el miedo, entre otros factores. Con el objetivo de ahondar entre la relación del coronavirus y la salud mental, Redacción Médica, en colaboración con el grupo ITA, ha reunido a expertos de la sanidad pública como Montserrat Graell, jefa de psiquiatría del hospital Niño Jesús de Madrid, y Lola Moreno, jefa de Servicio de psiquiatría del hospital del Sureste en Alianza estratégica con el hospital General Universitario Gregorio Marañón, con expertos de la sanidad privada como Jaume Raventós, consejero delegado del grupo ITA, y su director clínico Antoni Grau. Todos ellos coinciden en subrayar que la pandemia del coronavirus Covid-19 agravará los problemas relacionados con la salud mental.
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¿En qué grupos de población se ha deteriorado más la salud mental a raíz de Covid-19?
"Hasta el 70 por ciento de los pacientes Covid tienen problemas de salud mental"
Antoni Grau, director clínico del grupo ITA: Situaría las afectaciones del Covid en salud mental en un continuum donde al principio hay pacientes que antes habían tenido buenas estrategias de afrontamiento ante los problemas de estrés de la vida cotidiana y que ahora están empezando a presentar sintomatología. Un segundo grupo que ya presentaban algún tipo de sintomatología, pero sin llegar a un cuadro mayor y que han acabado desarrollando un cuadro completo. Y, por último, los pacientes ya con trastornos mentales en activo que lo que han hecho es empeorar mucho el nivel de funcionalidad. Además, no debemos de olvidar la afectación de las personas que han tenido Covid, las cifras nos están diciendo que tienen el doble de posibilidades de desarrollar una depresión, el triple de desarrollar un cuadro de ansiedad y cinco veces más posibilidades de desarrollar un trastorno por estrés postraumático.
Montserrat Graell, jefa de psiquiatría del hospital Niño Jesús de Madrid: Los jóvenes son otro grupo vulnerable de población, les ha cambiado más la vida que a nadie. No hay que olvidar que la mayoría de las enfermedades mentales empiezan en la adolescencia. Ya teníamos un grupo de adolescentes enfermos que con el efecto de la pandemia ha podido agravarse en estas enfermedades.
¿La ansiedad y la depresión han sido uno de los trastornos que más se han incrementado a raíz de la pandemia?
Lola Moreno, jefa de Servicio de psiquiatría del hospital del Sureste en Alianza estratégica con el hospital General Universitario Gregorio Marañón: Son dos trastornos que han aumentado, pero han aumentado todos los trastornos de forma global. Al principio los pacientes en el confinamiento dejaron de acudir por miedo, los enfermos mentales y los que después han desarrollado la enfermedad han tenido miedo de acudir a los centros con tanto llamamiento a que no fueran, al riesgo. Entonces, eso ha contribuido a la ansiedad y la depresión de personas vulnerables y otros no tan vulnerables. También han aumentado muchos trastornos como los de conducta alimentaria.
¿La conducta alimentaria sería otra patología que se ha visto claramente afectada por la pandemia?
Montserrat Graell: Sorprendentemente, en esta situación de incertidumbre los trastornos de conducta alimentaria han aumentado de forma alarmante. Han llegado muchos menores conunos índices de masa corporal muy bajitos, con alteraciones somáticas como bradicardia y llegada a UCI que yo a lo largo de mi avanzado desarrollo profesional no había visto tanto y de tanta gravedad.
Antoni Grau: Esto no lo habíamos visto en 20 años. Esta explosión de los casos de trastornos de la conducta alimentaria, su caracterización, casos muy agudos con una edad de inicio muy temprana, con una clínica propia de adolescente no lo habíamos visto nunca realmente. Hablábamos de que toleraron relativamente bien, sobre todo en subgrupo, la primera ola, pero después el desconfinamiento y las olas sucesivas conllevaron realmente un aumento de la incidencia porque eran nuevos casos, muy jóvenes, y nosotros no lo habíamos visto nunca esto, es un estallido.
"La salud mental es la hermana pobre de todos los sistemas sanitarios"
Lola Moreno: Nosotros hemos encontrado un 20 por ciento de incremento de hospitalizaciones por anorexia nerviosa en este periodo de pandemia respecto al año anterior. Está clarísimo que es un incremento real, no es algo que ha sido transitorio en un momento. Además, con cuadros más graves y complejos. Probablemente también ha tenido que ver la difícil accesibilidad a algunos tratamientos precoces que ya venían siendo habituales.
¿Cuáles han sido los principales motivos que han llevado al incremento de todos estos casos de salud mental?
Montserrat Graell: Es una suma, desde lo psicobiológico y social hay familias que han podido compensar estando juntos, sin embargo, en este periodo de personas que están juntas en casa nadie cae que en esa casa a lo mejor hay 40 m², sin una ventana y con familias donde tener más roce no ha sido tan estupendo. Yo he visto como urgenciólogos, intensivistas, médicos internistas y profesiones que normalmente están muy habituadas a trabajar en incertidumbre y en estrés han pedido ayuda porque esto es otra cosa, es la guerra que no hemos vivido muchos de nosotros salvo aquellos mayores.
Lola Moreno: Me atrevería a decir tres factores, al menos en la población joven: factores emocionales relacionados con la pandemia como el miedo al contagio, a lo que va a ocurrir… Luego, la incertidumbre, porque han perdido proyectos, no saben si van a estudiar en ese lugar que habían elegido o no, han perdido sus rutinas y tienen que reformular el proyecto. Y por último, el aislamiento. Creo que es un factor universal también de riesgo para la patología mental.
¿Para la sociedad española es un lujo acudir a un profesional en salud mental?
Jaume Raventós, consejero delegado del grupo ITA: Hablar de lujo me parece quizás excesivo y más en un sistema como el nuestro de libre acceso directamente a los profesionales y al sistema, pero sí que me parece que hay una infrafinanciación de lo que son los servicios de salud Mental. No hace falta irnos a la pandemia para verlo, esta solo ha acelerado los problemas que ya teníamos anteriormente. En España se ha intentado muchas veces hacer planes de salud mental, pero siempre hemos visto un desarrollo más lento de lo normal de estos planes.
Lola Moreno: La salud mental es la hermana pobre de prácticamente todos los sistemas sanitarios. Arrastra el estigma de todo lo que es sanitario y siempre está muy carenciado porque es verdad que en sistemas cada vez más tecnológicos nosotros estamos más en la relación vincular médico-paciente, psicólogo-paciente, y eso hace que necesitásemos tiempo y personas. A los gestores a veces les cuesta mucho entender que nosotros no podemos ver 40 pacientes ni 80 al día, que podemos rentabilizar muchísimo nuestro tiempo de determinadas maneras. La salud mental es un bien escaso y que solamente se reflexiona cuando uno ya tiene un nivel muy alto de estatus sanitario.
¿Las personas no ha podido acudir durante la pandemia a un profesional en salud mental porque hay poca mano de obra o porque los tiempos de espera son demasiado largos?
Lola Moreno: Son las dos cosas, era un sistema escaso donde el acceso al a través de la Primaria se cerró en banda y eso ha hecho que las derivaciones a especializada de todo tipo haya tenido muchas dificultades. Además, la especializada hospitalaria estaba en una lucha sin cuartel hacia enfermedades graves de Covid y pasando prácticamente todas las camas de otras especialidades, entre ellas las psiquiátricas, a programas Covid.
"No abordar de forma correcta la salud mental tiene consecuencias devastadoras"
Jaume Raventós: Se han juntado dos cosas. Por una parte, una escasez de recursos histórica y un una demanda que ha subido una barbaridad. En cambio la oferta es la misma, por lo tanto, la gente se tiene que esperar más. Desde el punto de vista de la sanidad privada, las aseguradoras privadas se han encontrado en situaciones absolutamente iguales que la pública.
Montserrat Graell: En la pública es difícil acceder a una primera evaluación, pero más difícil es continuar el tratamiento. Por definición, los tratamientos van a ser prolongados con muchas visitas frecuentes y eso ha sido aún más difícil durante la pandemia. Tenemos unas ratios de psiquiatras y de psicólogos muy bajos respecto al resto de países de nuestro entorno europeo. Ahora con un nivel de exigencia mayor es evidente que hay un problema.
Antoni Grau: También hay un estigma personal que provoca que haya mucha dilación desde que empiezan los síntomas hasta que llegan a consulta. Los pacientes están tardando más en acudir y cuando tardan el trastorno se ha enquistado. Esto es un problema porque va a requerir de un abordaje más intensivo que ni la sanidad pública ni seguramente las pólizas de seguros privadas están capacitadas para absorber, y lo que queda.
Lola Moreno:No sé si será la quinta o la sexta ola, pero esto es un tsunami, sobre todo en los menores es un tsunami.
Antoni Grau y Monserrat Graell durante el debate sobre salud mental y Covid-19
A raíz de este problema que hay de oferta y demanda, ¿creéis que hace falta un plan nacional de salud mental para dotar al sistema de una capacidad que solucione y que dé salida a este incremento de la demanda?
Antoni Grau: Ya hay planes de salud mental y se han tenido que revisar las estrategias de estos planes haciendo anexos y planes específicos post Covid en diferentes comunidades autónomas, que básicamente se trata de ampliar el alcance que tiene la salud mental para que llegue a toda la población. La visibilidad que ha tenido ahora la salud mental ofrece una posibilidad para repensarla. Es una oportunidad que no volveremos a tener.
Lola Moreno: En la estrategia de Covid de la Comunidad de Madrid se ha reforzado a los profesionales de otras especialidades, pero se nos ha puesto al mismo nivel. Siendo pocos se ha valorado de forma importante y se nos ha reforzado, con pocos profesionales porque además es que no hay, es que los exportamos. Hemos tenido pocas posibilidades de sustitución y de incremento, pero es verdad que en igualdad de condiciones con otras especialidades.
Jaume Raventós: Las consecuencias de no hacer un plan de salud mental y no abordarla de forma correcta tiene consecuencias devastadoras. Nosotros hemos hablado de mortalidad en salud mental porque al final estamos hablando de que muchas de las enfermedades de los trastornos que han salido aquí tienen como consecuencia el suicidio y se está viendo por las estadísticas y las publicaciones que el índice de suicidios está subiendo.
"La visibilidad que tiene ahora la salud mental ofrece una posibilidad para repensarla"
Claramente estamos al principio de la próxima pandemia que será de salud mental. ¿Qué papel debe o puede jugar la sanidad privada?
Jaume Raventós: La sanidad privada siempre somos colaboradores de la sanidad pública. Por una parte, estamos atendiendo la demanda de la aseguradora privada donde estamos notando un incremento muy importante de demanda por parte de la gente que tiene pólizas privadas con un gran problema que son las 20 visitas al año de psicólogo y los 60 días de internamiento que más o menos es lo que la mayoría de pólizas cubren, que se ha visto que es absolutamente inapropiado para cualquier tratamiento de salud mental. Y, por otra parte, el papel que puede jugar los proveedores privados como somos nosotros, el grupo ITA, en colaborar con el sistema público en un momento donde está muy tensionado para ayudar a aliviar esta presión asistencial. Al final el paciente y las familias lo que quieren es que resolvamos el problema, si es en un hospital público o en un centro privado mientras tengan una calidad contrastada y sepan que van a estar bien atendidos, les da igual
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Antoni Grau: La sanidad privada lo que va a hacer posible y hace posible es garantizar que la cobertura sea universal para todo el mundo porque donde no vaya a llegar la pública, va a llegar la privada. Estas estrategias de salud mental que van a intentar tener un alcance poblacional requieren de unas inversiones que los presupuestos generales del Estado no van a soportar, nos pongamos como nos pongamos.
Lola Moreno: De hecho, tradicionalmente los que hemos tenido desde la pública mucho trabajo en el área de niños y adolescentes, a través de seguro escolar tenemos ya una amplia tradición de proporcionar complementando, no quitando, el apoyo a la pública para mejorar la salud mental a través de determinados conciertos y hemos siempre intentado hacer elástico el complemento público-privado.
"El aislamiento es un factor universal de riesgo para la patología mental"
Montserrat Graell: Hay que ser realistas y si nosotros estamos empleando un 5 por ciento en salud mental es muy difícil doblar esa cifra. Tenemos que buscar situaciones intermedias que nos ayuden a progresar en la inversión desde los presupuestos del Estado. Ayudados por alguna política de conciertos o de colaboración con grupos que ya tienen estos servicios instaurados podemos beneficiarnos sobre todo en este momento de la pandemia, que no es un momento transitorio.
¿A partir de que cifra daríamos un buen servicio en salud mental?
Montserrat Graell: Tenemos que pasar mínimo de un 5 por ciento a un 10 por ciento y esto no se hace ni con fondos europeos ni solo con voluntad. Tenemos que tener otro tipo de soluciones reales y creativas, y yo creo que pasan por colaborar todos los agentes que estamos implicados en la salud mental, tanto públicos como privados.
Lola Moreno: Hay mecenas también. No tenemos una ley de mecenazgo y sería importantísimo. Hay mecenas que invierten en formar, por ejemplo, en psiquiatría del niño y del adolescente. La formación es fundamental también para que se queden en nuestro país y hay determinadas fundaciones, como la de Alicia Koplowitz. Hay que pensar en soluciones innovadoras y creativas y que todos nos pongamos a luchar con un frente común porque el dinero, vuelvo a repetir, no es infinito.
¿Habrá un incremento de trastornos en salud mental una vez que se acaben las restricciones?
Antoni Grau: Habrá trastornos que mejorarán y otros trastornos que muy probablemente empeoren. Ya lo vimos en la primera ola y nos lo dicen pacientes. El otro día una paciente con trastornos del espectro autista me decía literalmente que no quería que se levantaran las restricciones porque hay la mitad de la gente en el transporte público y la necesidad de interacción disminuye.
Jaume Raventós: Otra de las consecuencias son los problemas de la vuelta al trabajo. Cada vez más hay gente que cuando le dicen que hay que volver al trabajo después de un año de estar en casa teletrabajando no quieren volver. Estamos encontrando casos de directivos de grandes compañías que tienen pánico al regreso a su puesto de trabajo.
Montserrat Graell: La restricción es un factor de riesgo muy importante, pero no es el único. La incertidumbre va a seguir en cuanto se abran las restricciones, sobre todo económica por la recesión. Mucho va a depender probablemente de las condiciones socioeconómicas en las que nos movamos en los próximos meses. También va a depender de lo que seamos capaces los profesionales de la salud mental de crear, de regenerar los programas y adaptarlos a la nueva realidad.
"Después de la pandemia tendremos la recesión económica y con ella podemos volver sufrir otra nueva ola de salud mental"
¿Qué papel va a jugar a partir de ahora la digitalización en la salud mental?
Jaume Raventós: Va a jugar un papel de facilitar los servicios de salud mental. Hasta ahora han sido herramientas de ayuda para que el profesional se pueda relacionar de una forma más sencilla con el paciente y nos ha evitado tiempos de desplazamiento y esperas. Ahora dos minutos de espera en una videoconferencia son terribles, cuando antes estábamos acostumbrados a esperar 15 minutos.
Lola Moreno: Nos va a complementar otra forma de hacer más y mejor. Las primeras consultas sí que pienso que la interacción con el paciente es fundamental porque ahí hay matices, determinadas situaciones que hacen que la relación que se da, y es un arte, sea mágica, pero creo que también desde la flexibilidad, dependiendo el momento, el cómo, el cuándo, cómo esté el paciente, le permite una vía muy intensiva de conocimiento con su profesional.
Jaume Raventós: Aún tenemos que aprender a prescribir la salud digital. Nos ha ayudado muchísimo pero realmente todavía hay un camino por recorrer en cuanto a saber cuándo es beneficioso y cuándo no. Tenemos que aprender mucho más a prescribir herramientas de salud digital, aplicaciones, terapias, terapias digitales, etc.
Lola Moreno: Quién iba a pensar que íbamos a ser capaces, yo hoy he tenido consulta, por ejemplo, y ha sido toda telefónica y parte telemática a través de videoconferencia. Tienes un sistema que el médico de cabecera va a ver las dos bajas que yo he prescrito hoy, pongo el tratamiento y el paciente va a la farmacia o a lo mejor la farmacia se lo trae a su casa. Son determinados avances que yo hace cinco años jamás pensé que estuviera en ese nivel.
Otra cosa que se va a quedar una vez que pase lo más intenso en la pandemia es el Covid persistente y desde el sistema de salud de diferentes consejerías están creando guías de tratamiento del Covid persistente, ¿qué papel juega la salud mental en estas guías?
Montserrat Graell: Las guías de Covid persistente tienen que tener, y lo tienen, un enfoque biopsicosocial. La catalana que es la que he leído, tienen este enfoque e incluye a la salud mental y otros factores sociales. Eso ya puede ser una ventaja porque los pacientes presentan a veces síntomas como falta de concentración, de memoria, ansiedad, sentimientos como de neblina, de nebulosa como dicen, la fatiga, ansiedad o depresión y deben ser abordados al igual que otros oftalmológicos o neumológicos.
Antoni Grau: Seguramente en este enfoque van a tener que cruzar disciplinas porque el Covid persistente muchas veces acarrea síntomas neurológicos muy incapacitantes y que van a provocar una reacción en forma de problemas de salud mental de depresión, pérdida de esperanza o ansiedad por personas que se sienten discapacitadas, limitadas y con un nivel de funcionamiento psicosocial que ha cambiado en pocas semanas.
Conclusiones
Lola Moreno: Yo quería reseñar que esta pandemia ha dado un vuelco a la salud mental con un incremento sobre todo en los menores, que yo creo que está por llegar el tsunami de la salud mental que ya lo estamos empezando a ver. Es fundamental ser creativos e innovadores, retener el talento, intentar ayudar a la población, no sé si con más dinero que hay que incrementar en salud mental, pero sí con el esfuerzo de todas las administraciones públicas, en sintonía con la privada, lo mismo que hemos visto con las vacunas.
Jaume Raventós: Yo creo que el impacto de la pandemia sobre la salud mental está evidenciada, no es una cosa que nosotros solo veamos en nuestro día a día, sino que empieza realmente a aparecer en publicaciones. Sabemos que de cara al futuro esto va a seguir ocurriendo por lo que empieza publicarse. Tenemos que trabajar para conseguir que el impacto de este tsunami de salud mental sea el menor posible sobre la población. Esto significa menos mortalidad y también menos efectos secundarios sobre la sociedad. Para logarlo, necesitamos tener una planificación distinta y sobre todo una implementación distinta de los planes de salud mental donde se tengan en cuenta todas las capacidades del sector en España y ahí me refiero no solo al sector público, sino también al sector privado.
Antoni Grau: Está claro que estamos viviendo un momento histórico, se habla de la nueva pandemia de la salud mental y yo creo que es el momento de la saludmMental. Ahora sí es el momento para poderla repensar, insisto, no vamos a volver a tener oportunidades como esta para que el problema de salud mental esté en primera línea entre las preocupaciones de la ciudadanía.
Montserrat Graell: La alteración de la salud mental ha aparecido cuando ya el momento más agudo de la pandemia había pasado. Que los sistemas sanitarios que sean débiles por falta de recursos, de personal, de dotaciones, etc, va a suponer muchos problemas para afrontar esta ola. Quiero recordar también a los profesionales sanitarios que van a necesitar, han necesitado y necesitan apoyo emocional y laboral para gestionar este afrontamiento que tienen que hacer de esta crisis sanitaria.
