Abordaje cognitivo comportamental en los diferentes cuadros de origen traumático.

Abordaje cognitivo comportamental en los diferentes cuadros de origen traumático.

E. De Rosa.

Psiquiatra Nerurólogo Clínica Cap. estrés y trauma Asociación Médica Argentina.
Centro de Etudios y Terapias Cognitivas

PALABRAS CLAVE: trauma; Cognitivo; Comportamental; estrés; ansiedad.

[otros artículos] [6/2/2002]


Resumen

Las terapias cognitivas y comportamentales (CBT o TCC), son consideradas aquellas de elección en el tratamiento de los trastornos por ansiedad, y entre ellos el trastorno por estrés postraumático (TPET o PTSD. Haremos una breve introducción a las terapias para luego abordar las diferentes técnicas seguidas en las diferentes manifestaciones del cuadro.

Abstract

Cognitive Behavior therapy is considered the first election therapy, when dealing with PTSD. We will start with a brief introduction of these therapies themselves, still not well known in our countries (eventhought much more referred). A note well be made about the different techniques useful with some particular symptoms of trauma.

El traumatismo psicológico, algo que afecta evidentemente al hombre desde los orígenes históricos, ha presentado en la literatura médica, una larga y fluctuante historia en la que lo hemos visto aparecer y desaparecer bajo variadas y diferentes formas. En otros lugares hemos presentado la evolución histórica, adonde referimos, y no nos detendremos aquí. Así los conceptos de melancolía, nostalgia, o más recientemente corazón de soldado, shell shock, etc. fueron los criterios previos a lo que conocemos hoy como cuadros traumáticos, es decir en las clasificaciones oficiales, i. e. estrés agudo y trastorno o desorden por estrés Post-traumático. (TEPT-PTSD)

Estas en general expresan, la reexperiencia, el evitamiento, la disociación ( en el agudo especialmente), al evitamiento como síntomas centrales.

Las mismas son comprendidas dentro de las terapias cognitivo- comportamentales:

Criterios estrés agudo

A. Expuesta a un acontecimiento traumático
(1) riesgo para su integridad o la de otros
(2) la persona ha respondido con temor, o desesperanza

B. Síntomas disociativos:
(1) embotamiento, desapego o – resp. emocional
(2) reducción de conciencia(aturdido)
(3) desrealización
(4) despersonalización
(5) amnesia disociativa (p. ej. , incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma)

C. reexperiencia- flashbacks-recurrentes

D. Evita estímulos que recuerdan el trauma

E. Síntomas de activación (arousal)

F. Malestar ++ o deterioro social, laboral etc.

G. Duran entre 2 días y 4 semanas, aparecen en el mes que sigue al acontecimiento.

H. No se deben una sustancia, trastorno psicótico etc. social, laboral etc.

Criterios PTSD

A. Expuesta a un acontecimiento traumático
(1) riesgo para su integridad o la de otros
(2) la persona ha respondido con un temor, o desesperanza

B. Reexperiencia del hecho
(1) Recuerdos imágenes, pensamientos o percepciones, recurrentes e intrusivos. (niños juegos repetitivos)
(2) Sueños recurrentes.
(3) Revivir el hecho
(4) Malestar con + relativos ( auto en choque)
(5) respuestas fisiológicas al exponerse

C. Evita estímulos asociados al trauma
(1) evitar cogniciones sobre el suceso traumático
(2) evitar actividades
(3) olvidos parciales
(4) pérdida de interés
(5) desapego o enajenación frente a los demás
(6) restricción de la vida afectiva
(7) sensación de un futuro desolador

D. Síntomas persistentes de activación (arousal)
(1) dificultades para conciliar o mantener el sueño
(2) irritabilidad o ataques de ira
(3) dificultades para concentrarse
(4) hipervigilancia
(5) respuestas exageradas de sobresalto

E. Estas alteraciones se prolongan más de 1 mes.

F. Provocan malestar ++ o deterioro social


Estas clasificaciones con todo su valor nos sitúa al momento de la aplicación clínica concreta frente a un dilema y es el de la generalización o del reduccionismo. Encontramos más y más cuadros que no corresponden o no cumplen criterios para ser considerados como tales.

Un ejemplo de esto es lo que señalamos con otros colegas sobre el nuevo concepto de ansiedad por disrupción, en un artículo en este mismo congreso .

El tema ha sido particularmente señalado por ejemplo en las propuestas de Berganza, Mezzich, et al, sobre la necesidad de crear una nosología latinoamericana.


Es decir en la práctica nos encontramos cada vez más frecuentemente con casos que teniendo elementos de los conocidos nos obligan a relecturas en el diagnóstico y por ende en la estrategia de tratamiento. El modelo que se integra en las terapias cognitivas y comportamentales que conlleva la mayoría de las veces un abordaje psicofarmacológico asociado, presenta un modelo que por su pragmatismo puede ser de extrema utilidad en este real espectro nosológico.

Como paradigma de esto sugerimos la lectura actual de lo que representa en nuestro país que pasamos de consultas por victimización secundaria por los efectos de lo ocurrido el 11 de septiembre en los Estados Unidos, a dos meses más tarde la incertidumbre, el trauma ligados a los hechos recientes de público conocimiento acaecidos en Argentina, debido a una crisis sin precedentes en lo social y económico.

Ambas son productoras de cuadros que recibimos como de estrés postraumático pero las manifestaciones son diametralmente opuestas.


En las imágenes mostramos esta sucesión histórica que también implica las diferentes etapas en nuestro conocimiento del tema, como aprendimos el trauma y como lo vivimos sucesivamente, primero más lejanamente aunque con el horror que conlleva y luego más concreto y real. Estas imágenes también traducen la repercusión que tienen en el imaginario colectivo e individual y de allí las manifestaciones clínicas asociadas. Esto es particularmente evidente ya que traduce la sensación imperante en nuestro medio actualmente.

Estas mutaciones nos han llevado a modificar evidentemente nuestras herramientas terapéuticas.

Entre las causas de PTSD encontramos las relativas a aquellas en la que nuestra integridad física está comprometida en forma directa o indirecta, real o imaginaria.

Así las modalidades del factor estresante, traumatizante o disruptivo no son los mismas y por consecuencia las valoraciones al momento de la terapia obligaran a modificar el protocolo inicial.

Dentro de aquellas relativas a la violencia sobre el individuo, tenemos las acciones contra la sociedad en general, guerra, atentados, racismo, violencia doméstica o familiar. También se encuentran aquellas relativas a lo que es llamado delitos y en particular contra el individuo o contra la propiedad y el individuo. En nuestro medio y en el mundo el ingreso masivo a la modalidad delictiva con armas de fuego y compromiso de la vida, ha hecho que se cambie la respuesta social y psicopatológica frente al problema, es decir al igual que en la guerra o en un desastre natural la posibilidad concreta de compromiso de la vida es evidente.

Existen entonces varias lecturas la de la pura estadística la de la sensación psicológica, la llevada por los medios y la individual en la cual el individuo va construyendo esa realidad.

A la hora actual las palabras cognitivo, comportamental, cognoscitivo, conductal etc. , han hecho su presentación con fuerza en el campo de la salud mental. Esta sola definición alude a un campo tan variado como vasto y por ende al mismo la ubican en el campo de lo intangible, de lo inexistente. La idea de un campo teórico y académico, se acompaña de su opuesto, unos abordajes empíricos, desprovistos de sustento teórico (unas “recetas de cocina”), así quien aplicara técnicas respiratorias en el ataque de pánico podría ser llamado un terapeuta cognitivo o comportamental.

Es decir previo a la idea de la emergencia ¿Existe una terapia cognitiva? y luego ¿Qué de esto será aplicable a la emergencia?
Esto nos obliga a una redefinición de los campos, tanto de la emergencia como de las llamadas terapias cognitivas y comportamentales. (TCC-CBT)

En el abordaje CC de la emergencia veremos que existe un amplio bagaje en el que podemos aplicar extensos protocolos con un fuerte sustento teórico a compartir, como una serie de estrategias a aplicar sin otra cosa que el conocimiento de las mismas.

Sin embargo esto lleva a entender al área del trauma como el de la emergencia psiquiátrica. En esto quizás tengan que ver los orígenes marciales de nuestro conocimiento del tema. En las sociedades actuales notamos que la población civil afectada y las causas no directamente ligadas a la guerra son las predominantes. Como hemos señalado en otras partes , la llegada a la consulta y habitualmente a la consulta psiquiátrica se realiza en un estadio muy posterior y por ende con el cuadro muy diferente al del soldado en el frente de combate y su respuesta, que sin duda es diferente a la de un niño abusado sexualmente, un emigrante, un refugiado, o la víctima de un accidente de tránsito. Así este espectro sintomático presenta respuestas de todo tipo y a ser abordadas en su nivel.

Estrés-Trauma-PTSD: espectro clínico

Conjunto de Elementos y respuestas
• Cognitivas
• Comportamentales
• Emocionales
• Fisiológicos
• Anatómicos
• Sociales
• Existenciales

Aquí es donde las TCC son de particular utilidad, a fin de proveer una estrategia que dentro de la comprensión de la totalidad englobe aspectos específicos y particulares.

Los síntomas claves, o nucleares del PTSD
· Reexperiencia del hecho (traumático)
· Evitamiento
· Anestesia efectiva
· Aumento de la respuesta autónoma

A su vez existen otra serie de inconvenientes ligadas a la frecuente comorbilidad encontrada. Los cuadros con los cuales se acompaña frecuentemente son:
-Pánico
-Fobia social
-Ansiedad generalizada
-Depresión
-Cuadros bipolares
-TOC
-Adicciones

Que los encontraos en algunos casos con más de una comorbilidad.

Es importante pensar en comprender los elementos del cuadro más que el cuadro y allí la integración de conceptos y funciones Asimismo hay situaciones que pueden participar en un cuadro, pero que de todas maneras se presentan, como las ideaciones suicidas, y deben ser abordadas específicamente.

En la elección de la modalidad de tratamiento también es de importancia tener una visión longitudinal y evolutiva de la misma. Varios trabajos sugieren que el tratamiento apropiado del cuadro de ansiedad o estrés agudo inmediatamente de su aparición, reduce significativamente la frecuencia de trauma.

Las técnicas que recomienda el panel de expertos internacional son las siguientes:
· Manejo de la ansiedad (stress inoculation therapy)
· terapia Cognitiva
· terapia de exposición
· Psicoeducación

Al mismo tiempo en algunos casos no se piensa en el tratamiento del cuadro (e. g. PTSD) sino en los diferentes síntomas y en función de ello la aplicación técnica. (técnicas de relajación, exposición, manejo de ideas intrusivas etc. ) Es decir, si bien tenemos esos elementos centrales, los cuadros del espectro o continuo traumático son cada vez más proteiformes, y el reto para establecer una buena estrategia terapéutica sigue siendo la necesidad de un buen diagnóstico.

Se establece luego un plan terapéutico dentro del cual se considera cual de los múltiples instrumentos terapéuticos puede ser el más apropiado. Una regla aplicada a la farmacología es de utilidad aquí también:

Diagnóstico:
¿Con qué tipo de abordaje se beneficiará? Modificaciones esperadas c/s Trat. farmacol.
• Droga (STEPS) Seguridad, tolerancia, eficacia, pago, y simpleza
• Dosis
• Duración

Es decir luego del planteo de la situación, cuáles son las urgencias y prioridades, que modificaciones son las urgentes, deseadas, será con uso de farmacoterapia (la terapia llamada dual es la sugerencia a la hora actual en términos de velocidad de remisión y disminución de recaídas). Esa estrategia ( que aquí figura como droga) es segura (Ej. :no parece útil el manejo de la inhibición de la acción en alguien con ideas suicidas), podrá llevarlo a cabo, expresado como pago, y es concretamente la posibilidad de economía psíquica de realizarlo, cuneta con los recursos cognitivos?. Luego se establece la frecuencia, que sea lo suficientemente simple como para poder llevarla a cabo, y la duración, finalmente los resultados esperados al cabo de este primer contrato.

Algunas de las técnicas utilizadas se engloban dentro de las siguientes modalidades

1. Comportamentales
1. 1. Tareas de dificultad progresiva
1. 2. Monitoreo de actividades
1. 3. Planificación del tiempo
1. 4. Juego de Roles/Dramatización

2. Cognitivo-Comportamentales:
2. 1. 1. identificación de Ideas automáticas
2. 2. 2. Cuestionamiento de conclusiones“a priori”.
2. 3. 3. Disminuir las expectativas catastróficas.
2. 4. 4. Práctica de respuestas racionales.

3. Cognitivas
3. 1. Técnicas de distracción /”Stop”
3. 2. Conteo de ideas automáticas

Según su modalidad podemos presentar las más utilizadas.

1. terapia Cognitiva

2. Manejo de la ansiedad
1. T. Relajación
2. Respiratorio
3. Detención de ideas
4. Entrenamiento asertivo

3. Técnicas de eexposición
1. in vivo
2. imaginarias

4. Psicoeducación

5. Terapias de juego

Estas sin embargo no son aplicables sino para cada elemento particular por ejemplo tomando los aspectos centrales está demostrado la efectividad del siguiente plan. En el plano de la psicoeducación el uso de guía, folletos, información por Internet , se ha mostrado de gran utilidad en la atención primaria.

Enumeramos en el título el aspecto nuclear y a continuación los elementos terapéuticos de utilidad más probable.

1-Evitamiento:
Cognitivas +manejo ansiedad+ exposición

2-Ideas. Intrusivas, flashbacks:
Exposición

3-Anhedonía, Abulia, Restricción afectiva, Culpa:
Cognitiva- Planificación de actividades

4-Fisiológicos-Ans. Generl. sueño
Manejo de la ansiedad dif. técnicas

5- Sociales:
Cognitivas -Tareas

Conclusión

Según las normas internacionales de abordaje, las terapias cognitivas y comportamentales son aquellas de primera elección en el manejo de cuadros traumáticos . La aplicación de las mismas sugiere sin embargo un diagnóstico y plan de acción muy preciso, ya que se han demostrado los inconvenientes de su aplicación sin substrato científico apropiado.

Bibliografía

1- De Rosa, Enrique Psiquiatra-Neurólogo. Univ. De Buenos Aires. Centro de Estudios y Terapias cognitivas. www. estrestraumatico. com informes@estrestraumatico. com.

2- Según ICD 10 y DSM IV

3- Ver ansiedad por disrupción. Benyakar, Collazo, De Rosa IIICVP

4- The Latin American Guide for Psychiatric Diagnosis: An Overview Carlos E. Berganza, MD Juan E. Mezzich, MD, PhD

5- De Rosa trauma y Violencia Urbana. Congreso Mundial de psiquiatría. Mendoza 1999.

6- Guidelines for Treating Dissociative Identity Disorder (Multiple Personality Disorder) in Adults (1997) ISSD
www. issd. org/indexpage/isdguide. htm

7- Ver www. estrestraumatico. com

8- Un ejemplo de ello son las guías aparecidas luego de los atentados en EE. UU:

How Pediatricians Can Respond to the Psychosocial Implications of Disasters (AAP Policy statement)
www. aap. org/policy/re9813. html -

Psychosocial Issues for Children and Families in Disasters: A Guide for the Primary Care Physician www. mentalhealth. org/publications/allpubs/SMA95-3022/SMA3022. htm -

The Pediatrician's Role in Disaster Preparedness (AAP policy statement) www. aap. org/policy/re9702. html -

Child Deaths Hit Communities Hard: Disasters Demand Psychological Triage (AAP News article)
www. aap. org/advocacy/disarticle. htm -

"Helping Children After a Disaster. ": www. aacap. org/publications/factsfam/disaster. htm

American Academy of Child and Adolescent Psychiatry

9- ISTSS Treatment of Posttraumatic Stress Disorder: Critical Reviews and Treatment Guidelines www. istss. org/quick/toc. html