Alteraciones psicopatológicas tras situaciones traumáticas naturales o accidentales.

Alteraciones psicopatológicas tras situaciones traumáticas naturales o accidentales.

Antonio Ceverino Domínguez1; Enrique Baca García2.

1 Servicios de Salud Mental de Hortaleza, Comunidad de Madrid.

2 Servicio de psiquiatría. Fundación Jiménez Díaz. Universidad Autónoma de Madrid.

Con respecto a los desastres naturales, los estudios realizados sobre estos eventos traumáticos en las últimas tres décadas han encontrado una gran variedad de consecuencias psicopatológicas, a pesar de que, tradicionalmente, la investigación en desastres no utilizaba criterios diagnósticos estandarizados de la American Psychiatric Association. Por ejemplo, en el caso de las inundaciones, North y cols. (1) revisan los estudios metodológicamente más rigurosos que utilizaron entrevistas diagnósticas estructuradas para examinar las tasas de trastornos mentales, encontrando prevalencias de TEPT del 4-5%. Estos autores examinaron a 162 supervivientes de las inundaciones de San Luis en 1993, y, mediante una entrevista estructurada a los 4 y a los 16 meses del mismo, encontraron una prevalencia de TEPT del 22 y el 16% respectivamente. La coexistencia de sintomatología depresiva permitía predecir la persistencia de los síntomas de TEPT al cabo de un año. A diferencia de otros trabajos, no se encontró un incremento del riesgo de trastornos por uso de sustancias o alcohol, o trastornos somatomorfos.  

Los terremotos son los desastres naturales por excelencia, debido a la enorme destrucción y desorganización social que provocan, con grandes pérdidas de vidas humanas, hogares e infraestructuras. Además, el tsunami que puede seguir al terremoto frecuentemente añade una mayor destrucción y pérdidas humanas y materiales (2).

En Japón el terremoto Hanshin Awaji en 1995, con una magnitud de de 7. 2 puntos en la escala de Richter, afectó a 3. 5 millones de personas y a más de 20 localidades, con un número final de fallecimientos cercano a los 6500. Kato y cols. (3) evaluaron los síntomas postraumáticos en un grupo de 142 personas (jóvenes y mayores) residentes en una zona cercana al epicentro tres semanas después del evento y en un grupo de 123 a las ocho semanas. En el primer grupo los sujetos de ambos rangos de edad experimentaban alteraciones del sueño, depresión, hiperactivación e irritabilidad. En el segundo observaron que el porcentaje de jóvenes que experimentaban estos síntomas no decrecía, mientras que los sujetos de mayor edad mostraban una significativa reducción en la mayoría de los síntomas. Este hecho se atribuyó a la mayor responsabilidad que soportaban los jóvenes en la reconstrucción de los hogares y las familias.

En los primeros meses, los trastornos de ansiedad a consecuencia del impacto directo del trauma fueron los más frecuentes, aunque transcurridos los mismos su prevalencia disminuía a ritmo constante. Las quejas depresivas se encontraron muy relacionadas con las dificultades asociadas al desempleo, el enorme coste económico y personal de la reconstrucción de los hogares, la fatiga física y las dificultades de relación en las víctimas desplazadas. Al igual que en los trastornos de ansiedad, el número de casos de depresión descendía gradualmente al cabo del año.

Chen y cols. (4) informaron de una elevada prevalencia de alteraciones psicopatológicas en 525 supervivientes de un terremoto ocurrido en Taiwan en 1999. Se consideraron factores de riesgo la destrucción de hogares y posesiones en el área afectada y la mayor cercanía al epicentro. Otros trabajos, encuentran sin embargo una morbilidad psiquiátrica incrementada en áreas más distantes de epicentro, atribuyéndose un efecto protector a la mayor prontitud y magnitud de la ayuda y el apoyo recibido en las zonas más afectadas.

Los accidentes de circulación constituyen otro modelo de trauma psicológico, así como uno de los eventos traumáticos más frecuentes en nuestras sociedades occidentales. Se estima una prevalencia de accidentes de tráfico en la población adulta de aproximadamente el 23% a lo largo de toda la vida (5).

Algunos estudios han estimado una frecuencia de TEPT del 70% en una muestra de accidentados con lesiones físicas entre uno y cuatro meses después del evento (6), y del 72-77% en otra muestra de 115 supervivientes al año del accidente (7). El temor a la muerte, las lesiones graves, los litigios legales y el diagnóstico previo de depresión son factores que permiten predecir la mala evolución del TEPT en estos supervivientes.

En otro trabajo, la prevalencia de estrés postraumático seis meses después del accidente fue del 84%, identificándose como factores de riesgo los síntomas iniciales de TEPT, la gravedad de las heridas; la evolución de las lesiones físicas y la ocurrencia de nuevos eventos traumáticos en familiares (8). Otros estudios analizan los factores de riesgo psicosocial, destacándose las rumiaciones, los síntomas intrusivos, la evitación de pensamientos y recuerdos del trauma, los sentimientos de ira e impotencia, la percepción de pérdida de control, las conductas evitativas, el escaso apoyo social, etc (9).

Otros factores, como el género, tienen un efecto más variable. Así Ehlers y cols. (10) demuestran que las mujeres presentan más riesgo de TEPT a los tres meses del accidente, pero no al año. Resultados similares han sido obtenidos por Dougall y cols. (11).

Estos últimos autores identificaron otros dos factores predoctores de estrés postraumático: la percepción de miedo y la presencia de otros pasajeros en el vehículo. Con respecto a las complicaciones a largo plazo, Mayou y cols. del Departamento de psiquiatría de la Universidad de Oxford, en Gran Bretaña, han llevado a cabo el primer estudio prospectivo con víctimas de accidentes de coche en el que se ha analizado la prevalencia de complicaciones psiquiátricas. Evaluaron 770 supervivientes de accidentes de conducción al año y los tres años del mismo, y encontraron un 26% de morbilidad psiquiátrica y un 21% de casos con dolor moderado/severo a los 3 años. Hubo poca evidencia de mejoría entre el año y los 3 años, con persistencia de los síntomas físicos, los trastornos mentales y la limitación en las actividades en la vida diaria.

Los profesionales implicados en las tareas de rescate y apoyo de supervivientes están doblemente predispuestos a desarrollar distrés psicológico, por estar sometidos tanto al impacto del propio acontecimiento traumático como al estrés derivado de sus funciones (13, 14). Debido a esa exposición a la amenaza y al riesgo de muerte, los profesionales del rescate pueden llegar a convertirse en auténticas víctimas ocultas (15, 16, 17) y deben ser objeto de una particular atención.

En 1991, el terremoto de Taiwan, ocurrido mientras la mayor parte de la población dormía en sus casas, y que causó innumerables daños materiales, 2. 405 víctimas mortales y 10. 718 heridos, precisó una enérgica actuación de los servicios de emergencia. Chan y cols. (18) seleccionaron una muestra de 120 bomberos de la ciudad de Taipei y realizaron una evaluación mediante cuestionarios 5 meses después del terremoto. Los resultados encontraron morbilidad psiquiátrica en el 16. 7% de los encuestados. Un trabajo previo realizado en Alemania había encontrado que el 27% de los bomberos estudiados presentaba algún trastorno mental (19), y Lee y Yang (20) informaron de una prevalencia del 11. 5%.

Cuando Chang y cols. compararon los bomberos con trastornos mentales con aquellos que no los habían desarrollado, encontraron los siguientes factores de riesgo: la edad más avanzada, la mayor experiencia profesional en el puesto de trabajo, el estado civil casado, la mayor presencia de síntomas de intrusión y evitación tras el evento, el contacto más intenso con cadáveres o cuerpos humanos durante el rescate, y estrategias de afrontamiento como la confrontación, el distanciamiento emocional, el autocontrol, la búsqueda de apoyo social, y las actitudes de escapismo/evitación (descritas como esfuerzos para evitar recuerdos mediante la frivolización, la comida, la bebida, el tabaco, el uso de drogas o medicación o el sueño). Por el contrario, y de forma paradójica, los autores encontraron que los bomberos más jóvenes tenían menos morbilidad psiquiátrica y postraumática (lo que contrasta con otros estudios realizados en accidentes aéreos (21), que destacaban que los sujetos con más riesgo eran más jóvenes). Los autores hipotetizaron que los bomberos con más años de servicio habían estado más expuestos a situaciones traumáticas con anterioridad, y quizás síntomas residuales de estas experiencias pasadas predispusieron al desarrollo de trastornos psiquiátricos o postraumáticos más intensos tras el terremoto.

Mohr y cols. (22) sobre una muestra de 741 policías urbanos también alertan del riesgo incrementado de desarrollar alteraciones psicológicas, y encuentran que la relación entre síntomas de estrés postraumático y los problemas somáticos y de salud general que presentaban los policías estaba parcialmente mediada por las alteraciones del sueño que podían instaurarse tras el trauma.  

Algunos autores han sugerido algunas estrategias para prevenir en estas profesiones (sobre todo en policías y bomberos) predispuestas el desarrollo de alteraciones mentales tras los desastres (23, 24). Existen diversas modalidades de intervención psicológica en crisis diseñadas para prevenir el desarrollo de distrés emocional relacionado con acontecimientos ambientales adversos en personas sanas. En general, todas ellas se componen de similares ingredientes terapéuticos: ventilación o exteriorización de las emociones en el contexto de un grupo de apoyo, normalización de las respuestas y los estilos de afrontamiento y psicoeducación acerca de las reacciones psicológicas posteriores al evento traumático. Chemtob y cols. (25) realizaron una intervención de estas características sobre dos grupos de profesionales que habían trabajado en el huracán Iniki en Hawai en 1992, obteniendo resultados muy positivos.

Bibliografía

1 North CS, Kawasaki A, Spitznagel EL, Hong BA. The course of PTSD, major depression, substance abuse, and somatization after a natural disaster. J Nerv Ment Dis. 2004 Dec; 192(12):823-9.  

2 Kokai M, Fujii S, Shinfuku N, Edwards G. Natural disaster and mental health in Asia. Psychiatry Clin Neurosci. 2004 Apr; 58(2):110-6.

3 Kato H, Asukai N, Miyake Y, Minakawa K, Nishiyama A. Post-traumatic symptoms among younger and elderly evacuees in the early stages following the 1995 Hanshin-Awaji earthquake in Japan. Acta Psychiatr. Scand. 1996; 93: 477–471.

4 Chen CC, Yeh TL, Yang YK et al. Psychiatric morbidity and post-traumatic symptoms among survivors in the early stage following the 1999 earthquake in Taiwan. Psychiatry Res. 2001; 15: 13–22.

5 Norris FH. Epidemiology of trauma: frequency and impact of different potentially traumatic events on different demographic groups. J Consult Clin Psychol 1992; 60:409–18.

6 Blanchard EB, Hickling EJ, Taylor AE, Loos WR, Forneris CA, Jaccard J. Who develops PTSD from motor vehicle accidents? Behav Res Ther 1996; 34:1–10.

7 Dougall AL, Ursano RJ, Posluszny DM, Fullerton CS, Baum A. Predictors of Posttraumatic Stress Among Victims of Motor Vehicle Accidents. Psychosomatic Medicine 63:402–411 (2001)

8 Blanchard EB, Hickling EJ, Forneris CA, Taylor AE, Buckley TC, Loos WR, Jaccard J. Prediction of remission of acute posttraumatic stress disorder in motor vehicle accident victims. J trauma Stress 1997; 10:215–34.

9 Ehlers A, Mayou RA, Bryant B. Psychological predictors of chronic posttraumatic stress disorder after motor vehicle accidents. J Abnorm Psychol 1998; 107:508–19.

10 Ehlers A, Mayou RA, Bryant B. Psychological predictors of chronic posttraumatic stress disorder after motor vehicle accidents. J Abnorm Psychol 1998; 107:508–19.

11 Dougall AL, Ursano RJ, Posluszny DM, Fullerton CS, Baum A. Predictors of Posttraumatic Stress Among Victims of Motor Vehicle Accidents. Psychosomatic Medicine 63:402–411 (2001)

12 Mayou R, Bryant B. Outcome 3 years after a road traffic 
accident. Psychol Med. 2002 May; 32(4):671-5.

13 Raphael B, Singh B, Branbury L, Lambert F. Who helps the helpers: The effect of a disaster on the rescue workers. Omega 1983-84; 14: 9–20.

14 Weiss DS, Marmar CR, Metzler TJ, Ronfeldt HM. Predicting symptomatic distress in emergency services personnel. J Consult Clin Psychol 1995; 63: 361–368.

15 Dyregrov A, Kristoffersen JI, Gjestad R. Voluntary and professional disaster-workers: Similarities and differences in reactions. J trauma Stress 1996; 9: 541–555.

16 Fullerton CS, McCarroll JE, Ursano RJ, Wright KM. Psychological responses of rescue workers: Firefighters and trauma. Am J Orthopsychiatry 1992; 62: 371–378.

17 Wagner D, Heinrichs M, Ehlert U. Prevalence of symptoms of posttraumatic stress disorder in German professional firefighters. Am J Psychiatry 1998; 155: 1727–1732.

18 Chang CM, Lee LC, Connor KM, Davidson JR, Jeffries K, Lai TJ. Posttraumatic distress and coping strategies among rescue workers after an earthquake. J Nerv Ment Dis. 2003 
Jun; 191(6):391-8.

19 Wagner D, Heinrichs M, Ehlert U ( 1998) Prevalence of symptoms of posttraumatic stress disorder in German professional firefighters. Am J Psychiatry 155: 1727–1732.

20 Lee CS, Yang YC. Screening for psychiatric morbidity using Chinese Health Questionnaire. Taiwan J Psychiatry 1997; 11: 368–378.

21 Epstein RS, Fullerton CS, Ursano RJ. Posttraumatic stress disorder following an air disaster: A prospective study. Am J Psychiatry 1998; 155: 934–938.

22 Mohr D, Vedantham K, Neylan T, Metzler TJ, Best S, Marmar CR. The mediating effects of sleep in the relationship between traumatic stress and health symptoms in urban police officers. Psychosom Med. 2003 May-Jun; 65(3):485-9.

23 Mitchell JT: The history, status and future of critical incident stress debriefings. JEMS: J Emergency Med Services 1988; 13: 47–52

24 Raphael B: When Disaster Strikes. New York, Basic Books, 1986

25 Chemtob CM, Tomas S, Law W, Cremniter D. Postdisaster Psychosocial Intervention: A Field Study of the Impact of Debriefing on Psychological Distress. Am J Psychiatry 1997; 154:415–417