Biomarcadores de la ansiedad.

Biomarcadores de la ansiedad.

José Caparros Cantó.

Resumen

Se estima una prevalencia de trastorno de ansiedad (TA) >10% (1). Los síntomas del TA cambian entre sujetos, además son comunes a otras enfermedades (2), ello hace deseable identificar marcadores biológicos que facilitaran el diagnostico (3). Dado que los medicamentos ansiolíticos realizan su efecto interactuando con diversos neurotrasmisores (4), un desequilibrio entre estos podría estar asociado con la gravedad de la sintomatología ansiosa (5-7). La graficación de las concentraciones sanguíneas de noradrenalina (NA) (pg/ml), serotonina (5HT) (ng/ml) y dopamina (DA) (pg/ml), medidas por HPLC, frente a la gravedad de los síntomas de ansiedad puntuando con la escala de Hamilton para ansiedad (EHA) de 14 items puntuados de 0 á 4, sugirió que esta estaba asociada con la diferencia entre [NA] y 103*[5HT], y con la [DA]. Para contrastar la hipotética relación entre concentraciones de neurotrasmisores y gravedad de la sintomatología ansiosa, se realizó un análisis de regresión lineal múltiple (método introducir) empleando el programa SPSS. 15. Se consideró variable dependiente a la puntuación de la EHA agrupada en 4 intervalos: <25, de 26 á 33; de 34 á 40, y >41. Como variables independientes, 1) la diferencia entre [NA] y 103*[5HT], 2) [DA], y 3) la identidad del paciente (para contrarrestar el diferente número de muestras aportadas por cada sujeto). Se realizaron 31 análisis correspondientes a 11 sujetos adultos, desde sanos a padeciendo ansiedad muy grave, que consintieron informadamente en participar. Se encontró una fuerte correlación (R2-corregida=0. , 807), altamente significativa (p<0, 001) entre las variables independientes propuestas y la gravedad de la ansiedad.

Ansiedad

• Definición: Es un comportamiento caracterizado por un PATRÓN DE PREOCUPACIÓN, STRÉS FRECUENTE Y PERSISTENTE, acerca de muchos acontecimientos o actividades diferentes. (1)

• El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es una afección común. A la persona se le dificulta controlar la preocupación. No se conoce la causa exacta de este trastorno, hay factores biológicos, genéticos y de comportamiento. Éste trastorno puede comenzar en cualquier momento, incluso en la niñez. Es un poco más frecuente en mujeres que en hombres.

Prevalencia

• Se estima una prevalencia de trastornos de ansiedad (TA) >10%. Los TA generalmente quedan enmascarados por las quejas centradas en síntomas somáticos; la sintomatología es común a diversas dolencias. Los pacientes rehúsan hablar de la ansiedad, probablemente por miedo al estigma de la enfermedad mental.

• - TA en USA. Criterios DSM-III R En el ÚLTIMO AÑO EL 17, 2 % de la población ha padecido un TA

• - TA de OMS. Criterios CIE-10 

Más de 25. 000 PACIENTES DE 14 PAÍSES, en centro de atención primaria el 10, 5 % de los pacientes han padecido TA.

• - TA en España.  

Estudio con pacientes de atención primaria en GERONA, EL 13, 8 % de los pacientes han padecido TA. (2-4) Los test existentes basados en cuestionarios, a pesar de su fácil aplicación se muestran insuficientes, de hecho hasta el 41 % de los pacientes con TA, no son identificados y no reciben tratamiento. (2). Por lo que deben identificar biomarcadores que facilite el diagnóstico. (5)

Base biológica

• Dado que los medicamentos ansiolíticos realizan su efecto interactuando en diversos neurotransmisores, se puede postular que un desequilibrio entre estos, podría estar asociado con la gravedad de la sintomatología ansiosa. (6-10)

• MEDICAMENTOS TRICÍCLICOS: 

Actúan en la RECAPTACIÓN de los neurotransmisores (NORADRENALINA, DOPAMINA, SEROTONINA) por la membrana neuronal, potenciando los efectos.  

• ISRS: (inhibidores específicos de la recaptación de la serotonina)

Actúan INHIBIENDO de forma selectiva la RECAPTACIÓN DE LA SEROTONINA, por parte de la membrana presináptica neural, potenciando la transmisión serotonérgica en el SNC.  

ISRN: (inhibidores específicos de la recaptación de la noradrenalina)

Actúan INHIBIENDO de forma selectiva la RECAPTACIÓN DE noradrenalina, por parte de la membrana presináptica neural, potenciando la transmisión noradrenérgica en el SNC.

• antidepresivos DUALES: 

Actúan INHIBIENDO LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA y noradrenalina en la membrana presináptica neural, potenciando la neurotransmisión a nivel del SNC.

• ANSIOLÍTICOS, HIPNÓTICOS, relajantes musculares Y ANTICONVULSIVANTES: Derivados de la BENZODIAZEPINA INCREMENTAN LA ACTIVIDAD DEL GABA. LA FARMACOCINÉTICA Y LA DOSIS, condicionan la acción corta o larga y sus indicaciones.

Hipótesis

• Si la ansiedad se caracteriza por un patrón de PREOCUPACIÓN, STRÉS FRECUENTE Y PERSISTENTE, deben producirse CAMBIOS BIOLÓGICOS en nuestro organismo que EXTERIORICEN ESTA SITUACIÓN Y LOS DIFERENCIEN DE OTRAS SITUACIONES CONTRAPUESTAS.

• Si los MEDICMENTOS actuales, tienden a modificar estas acciones, lo harán MODIFICANDO diferentes PARÁMETROS BIOLÓGICOS.  

• Dado que los medicamentos ansiolíticos realizan su efecto interactuando en diversos neurotransmisores, se puede postular que un desequilibrio entre estos, podría estar asociado con la gravedad de la sintomatología ansiosa.

• Entre los parámetros biológicos conocidos, que son interaccionados por la medicación suministrada en el TA se estudian: NA, DA, 5-HT y GABA.

Biomarcadores

CARACTERÍSTICAS

• VARIACIÓN DE LA CONCENTRACIÓN EN SANGRE MEDIBLE.

• LOS CAMBIOS DE LAS CONCENTRACIONES ESTÉN RELACIONADOS CON LA GRAVEDAD DEL TA.

• LAS VARIACIONES DE LAS CONCENTRACIONES sean LENTAS en el tiempo y permitan realizar un SEGUIMIENTO.

Biomarcadores elegidos

• NORADRENALINA

• DOPAMINA

• SEROTONINA

• Prescindo del GABA, porque en la actualidad con los métodos analíticos disponibles, la concentración en sangre es inapreciable en personas sin medicación.

Elección de las unidades y INA- 5HTI

• NA y DA en pg/ml en plasma

• 5-HT en ng/ml en suero

• SON LOS VALORES EN QUE LOS LABORATORIOS EXPRESAN ESTOS PARÁMETROS.

INA – 5-HTI: Al representar gráficamente estos parámetros, se puede observar la íntima relación existente entre noradrenalina y serotonina, tomando como variable independiente I (NA) pg/ml en plasma – (5-HT) ng/ml en suero I. (11-14). El valor absoluto de esta variable independiente, sería la forma simplificada de manejar las concentraciones de estos neurotransmisores con distintas unidades, evitando la transformación de ng a pg multiplicando por 1000, lo que nos proporcionarían cifras menos manejables.

Materiales y métodos

MUESTRA

• 11 PERSONAS SÍN MEDICACIÓN analizadas en distintas etapas de su vida. Se le han realizado 31 ANÁLISIS diferenciados en un periodo de tiempo mayor de 15 días.

Los sujetos del estudio son personas, con y sin diagnósticos (enfermos y sanos) del TA efectuado por un médico, que dieron su consentimiento para participar en el estudio, tras ser informados de la hipótesis y objetivos de la misma.

Se ha partido de personas de ambos sexos, con edades comprendidas entre 20 y 70 años. Sólo se permitió participar a personas que al menos en los últimos tres meses, no se les hubiera administrado psicofármacos (antidepresivos, ansiolíticos, hipnóticos, relajantes musculares, anticonvulsivantes, antiepilépticos, antipsicóticos) ni vitamina del complejo B en los últimos 15 días. De cada sujeto se midió el estado de ansiedad empleando la escala de Hamilton de ansiedad (EHA), de 14 items, valorados de 0 a 4, con un total de 56 puntos. • EXTRACCIONES DE SANGRE EN AYUNAS POR LA MAÑANA EN POSICIÓN SENTADA.  

NO se le ha cambiado la DIETA ANTES DE LA EXTRACCIÓN. Se extrajeron muestras de sangre para determinar las concentraciones de NA y DA en pg/ml en plasma. La sangre extraída para realizar el análisis de catecolaminas, se introduce en tubos con 5, 4 mg de EDTA 3K en solución, para un contenido de sangre de 3 ml. El plasma se separa por centrifugación, siendo necesario obtener 3 ml de plasma por muestra. El tubo con plasma se remite al laboratorio refrigerado a temperatura de 8º C.  

La 5-HT en ng/ml en suero. La sangre extraída, destinada a la determinación de serotonina en suero, se introduce en tubo que contiene cristales inertes, con una capacidad de 3 ml de sangre. El suero se obtiene por centrifugación, siendo necesario 3 ml de suero por muestra. El tubo con suero, se remite al laboratorio refrigerado a la temperatura de 8º C.

Estas extracciones se realizaron en el intervalo de 1 a 5 días de la extracción de la sangre. Las concentraciones de neurotransmisores se midieron con la técnica HPLC, por un laboratorio de prestigio. Las muestras se remitieron por duplicado, cuando se sospechó la existencia de error en los análisis. Se las identificaba por claves, para mantener ciego al laboratorio respecto al paciente de procedencia. Se tomaba la media del par de análisis, desechando los valores cuando la diferencia de los resultados eran mayores al 20% .

Base de datos

Para contrastar la asociación, entre la gravedad del estado de ansiedad y los niveles de los neurotransmisores, se realizó un análisis de regresión lineal múltiple (método introducir), mediante el paquete estadístico SPSS versión 15.

Se consideró como variable dependiente la gravedad del estado de ansiedad que se agrupó en 4 intervalos.

El primer intervalo incluye puntuaciones de la EHA menor de 25, empleando como marca de clase el valor 12, 5 y se consideró compatible con un estado de salud mental aceptable.

El segundo intervalo incluye puntuaciones de la EHA entre 26 y 33, con marca de clase de 29, 5, considerándolo como trastorno de ansiedad grave moderado (TAGM).

El tercer intervalo incluye puntuaciones de la EHA entre 34 y 40, con marca de clase de 37 considerándolo como trastorno de ansiedad grave (TAG).

El cuarto intervalo incluye puntuaciones de la EHA entre 41 y 56, con marca de clase de 48, 5 identificándolo como trastorno de ansiedad muy grave (TAMG).

Como variables independientes se consideraron en primer término, el valor absoluto de la diferencia entre la concentración de NA expresada en pg/ml en plasma y la concentración de 5-HT en ng/ml en suero. I(NA) pg/ml en plasma – (5HT) ng/ml en sueroI.

Como segunda variable la concentración de dopamina (DA) en pg/ml en plasma.

La tercera variable está relacionada con la aportación de análisis de cada paciente, para detectar la posible influencia individual.

Estudio de los neurotransmisores individualizados

Las concentraciones de 5-HT en suero pueden estar del orden de 90 ng/ml o superior. Éste valor que puede parecer normal, coinciden en personas con depresión y sanas. En personas sin medicar.

Podemos encontrar concentraciones de 5-HT en suero de 70 ng/ml en personas sanas y otras en estado de ansiedad. En personas sin medicar.

Pacientes medicados con concentraciones de 5-HT < 10 ng/ml en suero, en estado satisfactorio o con estado de ansiedad. Estas consideraciones me hicieron entender que la concentración de 5-HT en ng/ml en suero, solo explicaba parcialmente el problema.

Cuando se estudia con el paquete estadístico SPSS, tomando la concentración de serotonina y los pacientes como variables independientes, se obtiene un R cuadrado corregido de 0, 385 y un valor de p<1, 001, confirmando la sospecha.

Respecto a la concentración de NA en pg/ml en plasma mis observaciones han sido:

En personas sin medicar, en los primeros estadíos de la ansiedad la concentración de NA en plasma apenas varía.

Conforme se agrava el TA los niveles de NA en plasma aumentan.

Las concentraciones en plasma de NA explican parcialmente el estado de gravedad del TA.

Cuando se estudia con el paquete estadístico SPSS, tomando la concentración de NA y los pacientes como variables independientes, se obtiene un R cuadrado corregido de 0, 694 y p<0, 001. Dando una explicación parcial de la gravedad del TA.

Las concentraciones de DA en pg/ml en plasma, en los primeros estadíos del TA, su concentración puede ser < 10 pg/ml, aumentando con la gravedad del TA, pudiendo alcanzar valores > 50 pg/ml en pacientes sin medicación con trastornos de ansiedad muy grave (TAMG).

Cuando se estudia con el paquete estadístico SPSS, tomando la concentración de DA y los pacientes como variables independientes, se obtiene un R cuadrado corregido de 0, 690 y p<0, 001.

En estos valores estadísticos me baso, cuando refiero en resultados la mayor implicación de la NA y DA sobre la 5-HT en los TA.

La representación gráfica de los resultados de los análisis, sugieren que los marcadores biológicos de la ansiedad deben ser I(NA) pg/ml en plasma – (5-HT) ng/ml en sueroI y la concentración de DA en pg/ml en plasma.

Cuando se estudia con el paquete estadístico SPSS, tomando como variable independiente, los pacientes (número de análisis que aporta cada paciente), la concentración de DA en pg/ml en plasma, y la diferencia del valor absoluto entre la concentración de NA expresada pg/ml en plasma y la concentración de 5-HT expresada en ng/ml en suero , frente a la variable dependiente de gravedad de la ansiedad con las variaciones establecidas en este estudio de la EHA. Se obtiene un R cuadrado corregido de 0, 807 y p<0, 001.  

Modificaciones en la escala de Hamilton de Ansiedad

Se puede observar en la vida cotidiana, que las personas con AL y AM hacen vida normal, satisfactoria y son eficientes en sus labores. Por ello considero que la AL y AM deben incluirse en un estado de SALUD SATISFACTORIO y determino que las personas con una puntuación de la EHA igual o menor a 25 deben considerarse como personas sanas.

Sugiero otra modificación en el intervalo de puntuación de la ansiedad grave (AG) que en la EHA está acotada entre 26 y 40. Cuando la puntuación está comprendida entre 26 y 33 (los límites de éste intervalo en la actualidad está en estudio, considerando que en un futuro deba reducirse de 26 a 29), la gravedad de la sintomatología es bastante más leve que cuando la puntuación está comprendida entre 34 y 40 (si se confirma la limitación del intervalo de 26 a 29, es obvio que este intervalo quede comprendido entre 30 y 40).

Esta observación dentro de la AG según la EHA diferencia dos estadíos. En la actualidad al primero se establece una puntuación comprendida entre 26 y 33 denominándole como ansiedad grave moderada (AGM), quedando el segundo intervalo con unos límites entre 34 y 40 al que denomino ansiedad grave (AG).  

Datos estadísticos

En este estudio el estado de salud, ansiedad leve y ansiedad moderada de la EHA, engloba un estado de salud satisfactorio donde el individuo desarrolla sus vivencias sin problemas.

Ya me he referido a las especificaciones de la AGM y la AG. En el estudio coincide el estado de ansiedad muy grave (AMG) con el designado en la EHA.

Con estas consideraciones se establece una regresión lineal con las variables expuestas.

ESTADÍSTICA REGRESIÓN LINEAL

• DISTINGUE: SALUD (S+AL+AM), AGM, AG, AMG.

• Variables independientes: |NA (pg/ml) – 5-HT (ng/ml)| , [DA] (pg/ml) y PACIENTES.

• variable dependiente: GASEH corregida(Gravedad ansiedad EH corregida)

• R cuadrado corregido = 0, 807: explica el 80, 7 % de los casos.

• Sig. Asintótico= p < 0, 001 => 1/1000 por casualidad.

Resultados

• Los parámetros propuestos como biomarcadores de la ansiedad, obtienen valores en el estudio estadístico realizado de R cuadrado corregida = 0, 807 lo que indica, que el cambio en las variables independientes, explica el 80, 7% de la variación en la variable dependiente. Es decir, que los cambios en los niveles de los neurotransmisores explican el 80, 7% del cambio en la gravedad de la enfermedad y un valor de p<0, 001.

• Cuando se establece la diferenciación entre SANOS Y ENFERMOS, los parámetros establecidos en este estudio, dan como resultado un R cuadrado de Nagelkerke igual a uno, producen un 100% de acierto.

• En el estudio estadístico, se puede comprobar la mayor fuerza en el trastorno DE ansiedad, de la noradrenalina y dopamina sobre la serotonina. (Regresión lineal: SEROTONINA, PACIENTES: GEHA corregida), (Regresión lineal: noradrenalina, PACIENTES: GEHA corregida), (Regresión lineal: DOPAMINA, PACIENTES: GEHA corregida).

Estudio gráfico (14)

CONSTRUCCIÓN DE LAS GRÁFICAS

Las gráficas están representadas en un eje de coordenadas en papel milimetrado.

En ordenadas se han establecido 5 cm por cada 100 unidades, en ella se representa las concentraciones de NA y DA en plasma expresadas en pg/ml y la concentración en ng/ml en suero de 5-HT. Las concentraciones de estos neurotransmisores están expresadas en distintas unidades, en la representación de estas gráficas solo se tiene en cuenta los valores absolutos de estos neurotransmisores. En abscisas se representa a la NA, DA y 5-HT, separadas por medio centímetro y por este orden. Sobre la vertical de cada uno de ellos puteo sus concentraciones tal como he establecido y uno estos puntos partiendo del obtenido para la NA hasta el de DA y este con el de 5-HT, obteniendo las gráficas que en este trabajo expongo.

He establecido estos parámetros para facilitar la construcción y facilitar la visualización de las gráficas. Se pueden variar en ordenadas los centímetros que deben determinar las unidades y en abscisas la separación entre NA, DA y 5-HT. Cualquier variación nos producirá gráficas de diferente aspecto, con mejor o peor visualización. En todas ellas el significado será el mismo.  

LA tabla INCLUYE LAS GRÁFICAS DE ESTADO DE SALUD, ansiedad LEVE Y ansiedad MODERADA, CONSIDERÁNDOLAS EN SU CONJUNTO COMO ESTADO DE SALUD SATISFACTORIO.

LA tabla INCLUYE LAS GRÁFICAS CON ansiedad GRAVE.

SE PUEDE DIFERENCIAR LAS TRES PRIMERAS GRÁFICAS DEL RESTO A LAS QUE CONSIDERO COMO ansiedad GRAVE MODERADA.

LA tabla INCLUYE LAS GRÁFICAS CON ESTADO DE ansiedad MUY GRAVE.

Datos estadísticos

Regresión lineal: INA – 5-HTI, (DA) y PACIENTES: GEHA corregida

R CUADRADO CORREGIDO = 0, 807 >>> EL CAMBIO EN LAS VARIABLES INDEPENDIENTES, EXPLICA EL 80, 7% DE LA VARIACIÓN EN LA variable DEPENDIENTE. ES DECIR, QUE LOS CAMBIOS EN LOS NIVELES DE LOS NEUROTRANSMISORES EXPLICAN EL 80, 7% DEL CAMBIO EN LA GRAVEDAD DE LA enfermedad.

SIG. ASINTÓTICO = 0, 000 >>> p < 0, 001 UNO DE CADA 1000 CASOS PUEDE ENCONTRARSE POR CASUALIDAD, UNA ASOCIACIÓN ENTRE LAS VARIABLES COMO LA ENCONTRADA O MAYOR.

Regresión lineal: INA – 5-HTI, PACIENTES: GEHA corregida

Resumen del modelo

R cuadrado corregida = 0, 542

ANOVA(b)

Sig. Asintótico = 0, 000(a) >>>>>> p<0, 001

Regresión lineal: SEROTONINA, PACIENTES: GEHA corregida

Resumen del modelo

R cuadrado corregida = 0, 385

ANOVA(b)

Sig. Asintótico = 0, 000(a)>>>>>> p<0, 001 regresión lineal: noradrenalina, PACIENTES: GEHA corregida

Resumen del modelo

R cuadrado corregida = 0, 694

ANOVA(b)

Sig. Asintótico = 0, 000(a)>>>>>> p<0, 001

Regresión lineal: DOPAMINA, PACIENTES; GEHA corregida

Resumen del modelo

R cuadrado corregida = 0, 690

ANOVA(b)

Sig. Asintótico = 0, 000(a)>>>>>> p<0, 001

Regresión logística: INA – 5-HTI, DOPAMINA, PACIENTES: SANOS Y ENFERMOS

Abreviaturas

AL: ansiedad leve 

NA: Noradrenalina

AGM: ansiedad grave moderada

DA: Dopamina

AG: ansiedad grave 

5-HT: Serotonina

AGM: ansiedad grave moderada 

ISRS: Inhibidores específicos de la recaptación 

TAD: trastorno ansiedad generalizada de la serotonina

TA: trastorno de ansiedad

SNC: Sistema nervioso central TAGM: trastorno de ansiedad grave moderada 

EHA: escala Hamilton Ansiedad

TAG: trastorno de ansiedad grave 

HPLC: Cromatografía Líquida de alta resolución. TAMG: trastorno de ansiedad muy grave 

EDTA: Etilen diamino tetracético

TM: trastorno mental

TD: trastorno depresivo

Bibliografía

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