Demanda psicogeriátrica en un centro de salud mental ambulatorio.

Demanda psicogeriátrica en un centro de salud mental ambulatorio.

Javier Olivera*; Sergio Benabarre**; Lorena Castillo*; Daniel Pérez*; Marta Jiménez*; Leticia Galán*; Carmelo Pelegrín*; Teófilo Lorente**.

* Sección de psiquiatría. Unidad de Salud Mental de Huesca

** Unidad Docente de atención Primaria de Huesca

Resumen

OBJETIVOS: Describir la demanda psiquiátrica en pacientes ancianos que acuden a un Centro de Salud Mental. Establecer diferencias entre la población geriátrica y los adultos jóvenes.

PACIENTES Y MÉTODOS: Pacientes que acuden a consulta de psiquiatría de un Centro de Salud durante febrero de 2006. Estudio de variables sociodemográficas (edad, sexo, estado civil, lugar de residencia), diagnóstico psiquiátrico (CIE–10) y tratamiento psicofarmacológico. análisis descriptivo y bivariante comparativo entre población mayor y menor de 65 años.  

RESULTADOS: N= 399 pacientes, edad media: 49, 5 años. 19, 3% son mayores de 65 años. 62% mujeres (el 66, 2% de los mayores de 65 años). El 10, 4% de los ancianos se encuentran institucionalizados (4, 4% de los más jóvenes). Los diagnósticos en los ancianos fueron: demencia (19, 5%), depresión (19, 5%), trastorno de adaptación-duelo (18, 2%), trastorno mental orgánico (10, 4%) y trastorno delirante (10, 4%). En menores de 65 años: trastornos de adaptación laborales y familiares (32, 2%), trastornos de personalidad (21, 3%), trastornos de ansiedad (7, 8%), depresión (7, 2%), esquizofrenia (7, 2%). El 80% de los pacientes geriátricos tomaban antidepresivos (el 67% en <65 años), un 30% benzodiacepinas (el 40% de los jóvenes), 28, 6% neurolépticos (21, 8% adultos jóvenes), el 14% estabilizantes (24% jóvenes), 13% IACEs

CONCLUSIONES: Los pacientes ancianos presentan psicopatología clásicamente llamada pesada (trastornos mentales orgánicos, demencias, duelos complicados) respecto a los adultos jóvenes (trastornos de adaptación y de personalidad). El aumento de edad conlleva estadísticamente un aumento en el consumo global de psicofármacos. Los ancianos requieren tratamiento psicofarmacológico principalmente con antiedepresivos y neurolépticos (los jóvenes con benzodiacepinas y estabilizantes). Estos resultados afianzan la especificad clínica, diagnóstica y terapeútica de la psiquiatría geriátrica en la comunidad.



Introducción

Es conocida la elevada prevalencia de trastornos mentales y síntomas psiquiátricos en la población geriátrica (mayores de 65 años), que puede afectar al 20 – 30% de los mayores de 65 años (1, 2, 3, 4); así como las importantes consecuencias que genera esta patología: gran discapacidad, pérdida de la calidad de vida, estrés de los cuidadores, institucionalización temprana, sobrecarga de los sistemas sanitarios. . . (5, 6)

Atendiendo a estas circunstancias suponemos que la demanda psicogeriátrica en los centros de salud mental debería representar una parte sustancial de las consultas realizadas en dichos centros. Sin embargo no parece ser así, probablemente también debido a distintos factores:

- el estigma de la enfermedad mental en el anciano, que le hace “rechazar” de entrada la valoración psiquiátrica

- la compleja fenomenología de la enfermedad mental en los mayores

- la comorbilidad somática que tiende a “oscurecer” el diagnóstico psiquiátrico

- el concepto negativo socialmente asociado al envejecimiento que contempla con normalidad la sintomatología deficitaria del anciano (depresiones, deterioro cognitivo, alucinaciones y delirios tardíos. . . )

Todo lo cual nos hace hipotetizar que quizá los mayores no representen en las consultas de los centros de salud mental el volumen y la importancia que corresponde a la preponderancia de su psicopatología.

Por ello nuestro objetivo fundamental en el presente estudio ha sido intentar valorar la importancia real de las consultas psicogeriátricas en la salud mental comunitaria, tanto en cantidad como el cualidad; es decir tanto en volumen como en sus particularidades clínicas y terapéuticas respecto a la atención al resto de población adulta más joven.

Se han estudiado las consultas psiquiátricas ambulatorias realizadas durante 1 mes (febrero de 2006) en la Unidad de Salud Mental “Pirineos” de Huesca.

Se han valorado: 

- datos sociodemográficos (edad, sexo, estado civil, lugar de residencia)

- diagnóstico psiquiátrico CIE – 10

- tratamiento psicofarmacológico indicado

Los datos han sido recogidos en base de datos Acces, hoja de cálculo Excel y procesados con el paquete estadístico SPSS.

Se ha realizado un estudio descriptivo de las variables comentadas.  

Posteriormente se han comparado el grupo de pacientes con edad igual o superior a los 65 años respecto a los menores de 65 años (y mayores de 18 años) a través de un análisis bivariante con las pruebas adecuadas en función del tipo de variable comparada; con la idea de extraer diferencias en los aspectos clínicos y terapéuticos para ambos grupos de edad.

Resultados

En el mes de febrero de 2006 realizamos en la consulta de psiquiatría de la Unidad de Salud Mental “Pirineos” de Huesca (la de mayor demanda de todo el sector) 399 visitas. La edad media de los pacientes atendidos es próxima a los 50 años (49, 5) (rango 19 – 91 años). Casi el 20% de las consultas (19, 3%) corresponden a pacientes mayores de 65 años, en total 77 pacientes mayores de 65 años. De estos ancianos el 10, 4% se encuentran institucionalizados (frente al 4, 4% de los jóvenes).

Figuras 1 y 2 Estado Civil vs. Edad


Existen diferencias estadísticamente significativas entre los diagnósticos psiquiátricos más prevalentes en los pacientes ancianos (demencia 19, 5%; depresión 19, 5%; reacciones de duelo 18, 2%; trastorno mental orgánico 10, 4%; trastornos delirantes 10, 4%) frente a los pacientes más jóvenes (trastornos de adaptación laborales y familiares 32, 2%; trastornos de personalidad 21, 3%; ansiedad 7, 8%; depresión 7, 2%; esquizofrenia 7, 2%).

Figuras 3 y 4 Edad vs. Diagnóstico


Respecto al consumo de psicofármacos encontramos diferencias estadísticamente significativas tanto en el global como en los distintos grupos farmacológicos. Por un lado hemos observado que con el aumento de la edad aumenta el número de psicofármacos prescritos.

Figuras 5 y 6


Por otro lado encontramos que en el consumo de los diferentes grupos farmacológicos:

- Más del 80% de los mayores de 65 años visitados en las consultas ambulatorias de psiquiatría reciben tratamiento antidepresivo, frente al 67% de los adultos más jóvenes, siendo estas diferencias estadísticamente significativas.

Figura 7


- Los ancianos toman menos benzodiazepinas (el 29%) frente al 40% de los adultos menores de 65 años

- A los ancianos se les prescriben más neurolépticos en global (al 28, 5% de ellos) frente al 21, 8% de los más jóvenes. Sin embargo esta diferencia no es significativa.  

Estos neurolépticos son casi exclusivamente neurolépticos atípicos (en el 95% de los casos) respecto al 75% en el caso de la población adulta más joven (ver figuras 8, 9 y 10).

Figuras 8, 9 y 10

- Los jóvenes también reciben en mayor proporción tratamiento con estabilizantes del ánimo (casi el 24%) respecto al 14, 3% de los ancianos.

- Los inhibidores de la acetilcolinesterasa son prescritos prácticamente en exclusiva en pacientes mayores de 65 años. En concreto el 12% de los pacientes reciben este tratamiento antidemencia.  

Discusión y conclusiones

El primer resultado que llama la atención es la escasa proporción de pacientes mayores atendidos en un centro de salud mental, apenas el 20% del total. Este dato no está en consonancia ni con la elevada prevalencia de psicopatología en este grupo de edad (1, 2, 3, 4); ni con la importancia demográfica de este grupo en nuestra población, puesto que supone un 23, 5% (7) de la misma pero debemos tener en cuenta que en los centros de salud mental se atiende población adulta mayor de 18 años, de forma que por encima de los 18 años próximo al 30% de nuestra población son ancianos (iguales o mayores de 65 años) y por tanto no concuerda con el escaso porcentaje de visitas psicogeriátricas. Entre nuestras hipótesis sospechamos algunos argumentos ya comentados: existe una importante tasa de infradiagnóstico en la enfermedad mental del anciano, acude (o se le lleva) menos de lo habitual a las consultas de salud mental y puede que todavía exista el estigma peyorativo en este grupo de población de lo que supone la visita a un psiquiatra. Se conoce bien, por ejemplo, que sólo entre el 35 y 45% de los ancianos deprimidos son detectados en atención primaria (8); y algo similar ocurre con la detección temprana del deterioro cognoscitivo (9) En cualquier caso el resultado es que un importante grupo de ancianos con psicopatología no se va a beneficiar así de una atención psiquiátrica especializada.

Respecto a los diagnósticos psiquiátricos en los pacientes geriátricos hemos comprobado una prevalencia elevada de trastornos depresivos, demencia, trastornos delirantes y trastornos mentales orgánicos, así como reacciones de duelo; mientras que en el grupo de población de adultos más jóvenes los trastornos más prevalentes han sido lo de adaptación, los trastornos de personalidad, la ansiedad.  

Lógicamente también tiene relación con la comentada selección de los pacientes psicogeriátricos: puede que sólo acudan (o traigan) al psiquiatra a los pacientes con psicopatología más grave; mientras que en la población más joven la tendencia actual es todo lo contrario: se acude al psiquiatra por los motivos más “ligeros” como problemas familiares, laborales, de pareja. . . Al mismo tiempo problemas de salud mental como la demencia y los trastornos mentales orgánicos (asociados a Parkinson, patología vascular cerebral, enfermedades degenerativas) tienden a aumentar de manera lógica con la edad.

Paralelamente a lo anterior se produce un hecho similar con los psicofármacos. Efectivamente existe una relación significativa entre mayor edad y mayor consumo global de psicofármacos. En los recuentos parciales los ancianos consumen más antidepresivos (aunque también debemos valorar otros aspectos como la posible mayor resistencia al tratamiento antidepresivo en los ancianos(10)), neurolépticos atípicos e inhibidores de la acetilcolinesterasa; mientras que en el grupo de adultos más jóvenes predomina el consumo de benzodiacepinas, ansiolíticos, hipnóticos y estabilizantes del ánimo (eutimizantes). Estos datos son también acordes con los diagnósticos a los que hemos hecho referencia, ya que en los jóvenes son más prevalentes los trastornos de ansiedad (tratados con benzodiacepinas en muchos casos) y los trastornos de personalidad (tratados preferentemente con eutimizantes). Además debemos valorar en positivo que se han utilizado menos benzodiacepinas y neurolépticos clásicos en ancianos por el riesgo que pueda conllevar la utlización de estos psicofármacos por su farmacocinética particular(11, 12, 13).

En definitiva hemos podido comprobar que las consultas psicogeriátricas (pacientes de 65 ó más años) en un centro de salud mental comunitario presentan diferencias significativas muy importantes respecto al resto de consultas de grupos de edad más jóvenes, tanto en los aspectos clínicos como en los terapéuticos; así que podemos concluir en función de nuestros resultados que:

- Los mayores visitan menos de lo esperable las consultas de psiquiatría. O bien se detecta menos la patología psicogeriátrica, o se consulta menos, o se les lleva menos (muchos son dependientes funcionalmente) o se les presta menor atención.

- Los ancianos que acuden a las consultas de psiquiatría lo hacen principalmente por la considerada tradicionalmente psiquiatría pesada: demencia, depresiones mayores, trastornos mentales orgánicos, trastornos delirantes. Y en mucha menor proporción que los jóvenes por trastornos de adaptación o trastornos de personalidad.

- A los pacientes geriátricos se les prescriben más antidepresivos, neurolépticos atípicos, inhibidores de la acetilcolinesterasa; y reciben menos benzodiacepinas, hipnóticos, eutimizantes y neurolépticos clásicos.

- La atención primaria supone un eslabón fundamental en la cadena del diagnóstico y seguimiento del paciente psicogeriátrico (14, 15).  

- La especificidad diagnóstico y terapéutica, junto a las graves consecuencias de discapacidad y sobrecarga de los cuidadores, justificarían la necesidad de servicios especializados en psiquiatría geriátrica también a nivel ambulatorio comunitario.

1. Lobo A, Saz P, Marcos G, Día JL, De la Cámara C. The prevalence of dementia and depression in the elderly community in a Southern European population: The Zargoza study. Arc gen Psychiatry. 1995; 52: 497 – 506.

2. Beekman ATF, Copeland JRM, Prince MJ. Review of community prevalence of depression in later life. Br J Psychiatry. 1999; 174: 307 – 11.

3. Henderson AS, Korten AE, Levings C, Jorm AF, Christensen H, Jacomb PA et al. Psychotic symptoms in the elderly: a prospective study in a population sample. Int J Ger Psychiatry. 1998; 13: 484 – 92.

4. Skoog I. Psychiatric epidemiology of old age: the H70 study – the NAPE Lecture 2003. Act Psych Scand. 2004; 109: 4 – 18.

5. De Simons LA, McCallum J, Friedlander Y, Simons J. Healthy ageing is associated with reduced and delayed disability. Age Ageing. 2000; 29: 143 – 8.

6. Finkel SI, Costa e Silva J, Cohen G. Behavioural and psychological signs and symptoms of dementia: a consensos statement on current knowledge and implications for research and treatment. Int Psychogeriatr. 1996; 8 (suppl 3): 497 – 500

7. IAEST. Instituto Aragonés de estadística. Gobierno de Aragón. Población a 1 de enero de 2005.

8. Simon G, Ormel J, Vonkorff M, Barlow W. Health care cost associated with depressive and anxiety disorders in Primary Care. Am J Psychiatry. 1995; 152(3): 352 – 7.

9. SemFYC. grupo de Trabajo de Demencias de la semFYC. Demencias desde la atención Primaria. Barcelona. Semfyc ediciones. 2005.

10. Givens JL, Datto CJ, Ruckdeschel K, Knott K. Older patient´s aversion to antidepressants. J gen Int Med. 2006; 21(2): 146

11. Skoog I, Nilsson L, Landahl S, Steen B. Mental disorders and the use of psychotropic drugs in an 85-year-old urban population. Int Psychogeriatr. 1993; 5: 33 – 48.

12. Wood P. Psicofarmacología en pacientes ancianos.  
En: Jacoby R, Oppenheimer C. psiquiatría en el anciano. Barcelona. Masson. 2005: 253 – 78.

13. Klotz U. Effect of age on pharmacokinetics and pharmacodynamics in man. Int J Clin Pharmacol Ther. 1998; 36: 581-5

14. Graham HJ. Práctica clínica: atención primaria en ancianos con enfermedades mentales. En: En: Jacoby R, Oppenheimer C. psiquiatría en el anciano. Barcelona. Masson. 2005: 335 – 55.

15. Llorente P. psiquiatría Geriátrica en atención Primaria. En: Agüera L, Cervilla J, Martín M. psiquiatría Geriátrica. 2ª ed. Barcelona. Masson-Elsevier. 2006: 968 – 88.