El hospital de día: el camino entre la intervención precoz y la rehabilitación en los trastornos de la conducta alimentaria.

El hospital de Día: el camino entre la intervención precoz y la rehabilitación en los trastornos de la conducta alimentaria.

J Andrés Gómez del Barrio.

Programa de trastornos de la conducta alimentaria. hospital de día. hospital de Sierrallana. Torrelavega. Cantabria.

PALABRAS CLAVE: hospital de día, Trastornos de la conducta alimentaria, Programas de tratamiento de día, tratamiento.

Resumen

Objetivo: describimos los resultados del programa de hospitalización parcial de trastornos de la conducta alimentaria desarrollado en nuestro hospital desde noviembre de 1999.

Sujetos y métodos: El programa de trastornos de la conducta alimentaria atendió en los tres años de funcionamiento a 320 pacientes de los cuales 71 fueron incluidos en algún tipo de intervención de hospital de día, un 15. 93% (51) del total requirieron un programa completo de hospitalización parcial. Presentamos los datos de los primeros 41 pacientes dados de alta (31 mujeres y 8 hombres). El 22% recibieron el diagnóstico de anorexia nerviosa restrictiva, el 39% anorexia nerviosa purgativa, el 26. 8% bulimia purgativa y el 12. 2% trastorno no especificado

Resultados: La estancia media fue de 22 semanas. Entre las pacientes anoréxicas el IMC de ingreso medio fue de 16. 79 y el de alta de 18. 49 con un aumento de peso semanal medio de 250 gr.

Considerando como requisito de éxito los siguientes puntos: ganancia de peso establecida, normalización de hábitos alimentarios, reducción\ausencia de conductas de purga, reducción\ausencia de atracones, mejoría sintomatología comórbida y reincorporación a su medio habitual, el 80. 5% de los pacientes los cumplieron precisando el resto un ingreso en unidad de 24 horas (14. 6%) u otros programas de tratamiento. Considerando únicamente los pacientes con anorexia nerviosa la tasa de éxito se situó en el 76%. La tasa de reingresos en el hospital de día en los tres años de funcionamiento fue del 19. 5%

Conclusiones: A pesar de ser un programa de hospital de día sin camas de ingreso total de apoyo el éxito del programa fue alto con escaso número de ingresos en unidades 24 horas. No se encontraron diferencias por diagnóstico, edad tiempo de evolución, trastorno de. personalidad, IMC o amenorrea en la evolución clínica durante el ingreso.

Se postula que el hospital de día puede ser el eje de tratamiento a distintos niveles para los trastornos de la conducta alimentaria incluso en pacientes con muy bajo peso si se les da un soporte hospitalario y médico adecuado minimizando la necesidad de ingreso en unidades de 24 horas.



El hospital de día se define como un dispositivo ambulatorio que provee un tratamiento más intensivo y estructurado durante una parte del día presentando ventajas frente a la hospitalización total tanto a nivel de coste económico como a nivel clínico permitiendo una mayor responsabilidad y autonomía a los pacientes a la vez que se ofrece un programa terapéutico intensivo.

Aunque en un principio fueron fundamentalmente razones económicas las que motivaron su creación, poco a poco los programas de tratamiento diurno han ido adquiriendo experiencia y evaluando su eficacia.

Diversos inconvenientes han retrasado la evolución de este tipo de programas. Por un lado la necesidad de recuperación mínima de peso, la presencia de amenorrea o el tiempo de evolución de la enfermedad se considera factores de mal pronóstico . Por otro la necesidad de motivación previa y la de poder trabajar en grupo hacían que en un principio pareciese que su eficacia se limitaría a aquellos pacientes con trabajo motivacional previo, estabilizados nutricionalmente y con sintomatología bulímica. Siendo por tanto controvertido que se mejorase los resultados obtenidos por otro tipo de programas de tratamiento intensivo ambulatorio que ya han demostrado su eficacia.

Sin embargo recientemente diversos grupos de trabajo han publicado resultados de sus programas de hospitalización en el que se demuestra una eficacia igual o superior a los programas de hospitalización total a la vez que se describen la gran variedad de modelos de hospital de día existentes.

Se concluye que el hospital de día puede resultar eficaz en el tratamiento de pacientes con Trastornos de la conducta alimentaria (TCA) en diferentes estadios de la enfermedad, tanto a corto como a medio plazo, ser versátil en horarios y días de asistencia, útil en pacientes menos motivados si se trabaja este aspecto y en pacientes con índices de masa corporal por debajo de 15. Constituyendo pues una alternativa real a la hospitalización total e independiente de ésta.

Objetivo

describimos nuestro modelo modelo de hospital de día y los resultados preliminares del programa desarrollado en nuestro hospital desde noviembre de 1999.

Descripción del programa

El hospital de día para los trastornos de la conducta alimentaria del hospital de Sierrallana de Torrelavega (Cantabria) inició su andadura en noviembre de 1999 constituyendo el primer hospital de día creado en Cantabria para esta patología. Dicho hospital constituye un complemento del programa de tratamiento y seguimiento ambulatorio de dichos pacientes que se viene desarrollando de forma intensiva desde el año 1998. El personal que atiende el programa está constituido por un psiquiatra que reparte su jornada entre el hospital y la consulta ambulatoria de psiquiatría general y actúa como responsable; una psicóloga que dedica la mitad de su tiempo al tratamiento ambulatorio de hospital de día de dichos pacientes; un endocrino que acude un día a la semana durante dos horas, una ATS y una auxiliar de enfermería. El programa abarca cinco días a la semana desde la nueve de la mañana a las diez de la noche incluyendo todas las comidas y con un máximo de 12 pacientes.
Dicho programa no dispone de camas de hospitalización total, se encuentra integrado con el hospital de día médico dentro de un hospital general con quién comparte espacio y personal. No se excluyen pacientes por limitaciones de edad ni por su índice de masa corporal, únicamente por la presencia activa de abuso de sustancias o por el riesgo de conductas autolíticas.
Basándose en la motivación y la participación conjunta en la toma de decisiones provee un medio de soporte “suave” con aumento progresivo del control a través de contratos terapéuticos con intervenciones individuales e intervenciones grupales que abordan tanto la patología alimentaria como la autoestima, habilidades sociales o la resolución de problemas, siguiendo un modelo cognitivo-conductual. Dentro del mismo programa se incluyen pacientes en distintas fases o subprogramas (Tabla 1). Dichas fases dependen del estado físico y del cumplimento de objetivos incluyendo medidas más o menos restrictivas así como la variación del horario de asistencia.

Tabla 1 TIPOS DE INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS


Así, un paciente según vaya cumpliendo los objetivos pactados deja de acudir progresivamente al hospital de día primero en número de horas y luego en número de días hasta el alta. Otros pacientes acuden sólo al comedor terapéutico bien como única medida de tratamiento bien como fase final o fase motivacional. También existe la posibilidad de hospital de tarde para aquellos pacientes que precisen un mayor control en esas horas del día.
Paralelamente existe un programa psicoeducativo y de asesoramiento de padres.

Los objetivos terapéuticos que se pretenden son variables e individualizados para cada paciente incluyendo objetivos motivacionales en pacientes ambivalentes al cambio, objetivos normalizadores de hábitos nutricionales tanto de ganancia ponderal como de control de atracones así como de aprendizaje de hábitos. Incluyendo entre los objetivos la rehabilitación tanto personal como funcional facilitando previo al alta la incoporación escolar o laboral así como la resolución de la conflictividad familiar o personal.

Por lo tanto el programa permite el abordaje de pacientes poco motivados en un intento de tratar precozmente la patología y de prevenir las recaídas mediante la continuidad de cuidados y la rehabilitación funcional.

Sujetos y métodos

El programa de trastornos de la conducta alimentaria atendió en los tres años de funcionamiento a 320 pacientes de los cuales 71 fueron incluidos en algún tipo de intervención de hospital de día, un 15. 93% (51) del total requirieron un programa completo de hospitalización parcial. Todos los pacientes fueron evaluados por un psiquiatra y cumplieron criterios para algún trastorno de la conducta alimentaria según los criterios DSM-IV. Presentamos los datos de los primeros 41 pacientes dados de alta (33 mujeres y 8 hombres) con una media de edad de 20. 9 en un rango de 11 a 35 años. Únicamente una paciente estaba casada (tabla 2).

Tabla 2


El 12. 2% (8) de los pacientes provenían de hospitalización 24 horas y el resto de tratamiento ambulatorio previo (tabla 3). En el 39% de los casos había existido un ingreso hospitalario previo en unidades de 24 horas. El 22% recibieron el diagnóstico de anorexia nerviosa restrictiva, el 39% anorexia nerviosa purgativa, el 26. 8% bulimia purgativa y el 12. 2% trastorno no especificado. Se consideró como requisito de éxito los siguientes puntos: ganancia de peso establecida, normalización de hábitos alimentarios, reducción\ausencia de conductas de purga, reducción\ausencia de atracones, mejoría sintomatología comórbida y reincorporación a su medio habitual.

Tabla 3: MOTIVO INGRESO


Se analizaron los datos utilizando comparación de medias para variables continuas y chi cuadrado para variables cuantitativas. Finalmente se analizó mediante un modelo de regresión logística las variables relacionadas con el éxito del programa.

Resultados

En la tabla 4 se describe de forma detallada los datos clínicos por diagnósticos resultando únicamente significativa la diferencia entre el índice de masa corporal al ingreso y al alta en todos los pacientes y especialmente entre los pacientes con anorexia respecto a los pacientes con bulimia (p<0. 05). La estancia media fue de 22 semanas. Entre los pacientes con anorexia el IMC de ingreso medio fue de 16. 79 y el de alta de 18. 49. El aumento de peso semanal medio fue de 250 gr.

Tabla 4


El 80. 5% de los pacientes fueron dados de alta con éxito cumpliendo los objetivos planteados precisando el resto un ingreso en unidad de 24 horas (14. 6%) u otros programas de tratamiento. Considerando únicamente los pacientes con anorexia nerviosa la tasa de éxito se situó en el 76%. Hubo únicamente un abandono en el programa.
La tasa de reingresos en el hospital de día en los tres años de funcionamiento fue del 19. 5% (Tabla 5).

Tabla 5


No se encontraron diferencias respecto a la media de estancia, la posibilidad de éxito o los reingresos respecto al diagnóstico o a variables clínicas.

Para establecer la posible relación de diversas variables clínicas y evolutivas con el éxito del programa se incluyeron como variables independientes el tiempo de enfermedad, el índice de masa corporal inicial, la estancia media, el diagnóstico y la presencia de amenorrea. No se halló relación alguna.

Conclusiones

A pesar de ser un programa de hospital de día sin camas de ingreso total de apoyo el éxito del programa fue alto con escaso número de ingresos en unidades 24 horas.
No se encontraron diferencias por diagnóstico, edad tiempo de evolución, IMC o amenorrea en la evolución clínica durante el ingreso lo cuál parece lógico debido al tamaño y la heterogeneidad de la muestra.

En pacientes anoréxicas los resultados son similares a otros estudios resultando especialmente eficaz en pacientes con sintomatología bulímica y trastornos no especificados lo que corrobora los hallazgos previos en la literatura2. Sin embargo a diferencia de otros estudios publicados nuestra muestra es mayoritariamente de pacientes con anorexia, con índices de masa corporal más bajos y provenientes en su mayoría de tratamiento ambulatorio siendo muy bajo el porcentaje que precisaron de un ingreso 24 horas.

La escasez de pacientes provenientes de una unidad de 24 horas se explica en parte por la situación vivida en nuestra comunidad en los últimos años en los que no existían camas de ingreso suficientes lo que obligó en un principio a asumir a pacientes de mayor riesgo potencial que pudieran haberse beneficiado de una hospitalización total. Tal vez por tanto la casualidad nos hizo diseñar un programa independiente de la hospitalización orientando el tratamiento a la motivación y la implicación del paciente en el propio proceso terapéutico siguiendo otros modelos que se postulan en la actualidad 5, 6, 7. Una de las ventajas añadidas de nuestro programa es su ubicación, dentro de un hospital general y adosado al hospital de día médico lo que permite asumir pacientes que en un momento determinado pueden precisar ayuda médica por cualquier complicación física. Creemos que esta característica es una ventaja frente a otros modelos de hospital de día pegados a una unidad psiquiátrica o en la comunidad.

Los inconvenientes en nuestro programa se centran sobre todo en la lentitud en la ganancia de peso respecto a los ingresos 24 horas u otros programas de hospitalización parcial tal vez por la ausencia de un programa conductual estricto contingente a la ganancia de peso debido a la imposibilidad de plantear un ingreso total lo que hace más necesario el trabajo de concienciación y motivación. A este respecto se pacta por escrito como requisito indispensable la ganancia de peso orientada a la salud física y la ausencia de complicaciones. El no cumplimiento de dicha premisa lleva implícito un cambio de fase de tratamiento o un ingreso completo. Otro problema importante unido al anterior es la compensación que los pacientes intentan realizar los fines de semana necesitando trabajar de antemano y planificar las actividades y problemas potenciales así como un mayor trabajo con las familias utilizándoles como coterapeutas.

Así mismo la estancia media, alta, se explica por el mantenimiento de los pacientes en distintas fases que van desde la motivación y concienciación a la rehabilitación con reincorporación activa a su medio sociolaboral habitual.

Aún así pensamos que nuestros resultados, si bien preliminares, son comparables a los recientemente publicados en cuanto a eficacia y asunción de pacientes quedando pendiente al igual que en la mayoría de estudios un seguimiento y análisis longitudinal.

Se postula que el hospital de día puede ser el eje de tratamiento a distintos niveles para los trastornos de la conducta alimentaria incluso en pacientes con muy bajo peso si se les da un soporte hospitalario y médico adecuado minimizando la necesidad de ingreso en unidades de 24 horas.

1 Piran N, Kaplan A, Kerr A et al. A day hospital programme for anorexia nervosa and bulimia. Int J Eat Disord. 1989; 8(5): 511-521

2 Howard WT, Evans KK, Quintero-Howard CV et al. Predictors of success or failure of transition to day hospital treatment for inpatients with anorexia nervosa.
Am J Psychiatry. 1999 Nov; 156(11):1697-702.

3 Piran N, Langdon C, Kaplan A et al. Evaluation of a day hospital programme for eating disorders. Int J Eat Disord 1989; 8(5):511-521

4 Gowers S, Norton K Halek C et al. Outcome of outpatient psychoterapy in a random allocation treatment study of anorexia nervosa. Int J Eat Disord 1994; 15(2):165-167.

5 Thornton C, Beumont P, Touyz S. The Australian experience of day programs for patients with eating disorders. Int J Eat Disord. 2002 Jul; 32(1):1-10.

6 Gerlinghoff M, Backmund H, Franzen U. Evaluation of a day treatment programme for eating disorders . Eur Eat Disorders Rev 1998; 6 (2):96-106.

7 Zipfel S, Reas DL, Thornton C et al. Day hospitalization programs for eating disorders: a systematic review of the literature. Int J Eat Disord. 2002 Mar; 31(2):105-17.