Importancia de las trayectorias clínicas para los equipos de enfermería.

Importancia de las trayectorias clínicas para los equipos de enfermería.

Miguel Ruiz; P. Perez Robles.

* Especialista en Enfermería de Salud Mental. Directora del Postgrado 
El Equipo Transdisciplinar en las Trayectoria Clínicas 

**Directora del Postgrado “El Equipo Transdisciplinar en las Trayectoria Clínicas”.

Resumen

Los avances y la consolidación del rol autónomo del trabajo enfermero, ha motivado a las enfermeras asistenciales a organizar su práctica según su propia metodología clínica. Este interés esta originando un aumento de la demanda de formación y una mayor necesidad de sistemas operativos de registros que aglutinen toda la práctica enfermera. A partir de nuestra experiencia profesional en proyectos de mejora asistencial, en la que están implicados todos los profesionales, consideramos han de participar todos aquellos que aportan sus intervenciones a los procesos asistenciales de nuestros clientes/pacientes. Nuestra Conferencia prende reflejar la importancia de planes de cuidados enfermeros estandarizados y la necesidad del consenso entre del quipo transdisciplinar al elaborar las Trayectorias Clínicas.

Introducción

Las Trayectorias Clínicas las podríamos considerar como parte integrante del Contium de Cuidados de las personas, dentro del ciclo Salud-Enfermedad

Como se muestra en el grafico podemos ver como, la Trayectoria Clínica (TC) corresponde a la fase de enfermedad en la que se requiere la hospitalización del paciente, en un hospital o Centro Socio Sanitario (SS), previo o después del ingreso encontramos que la persona se sitúa en el área de atención Primaria (AP), y antes y durante todo el proceso de salud-enfermedad, tenemos las Guías de Practica Clínica (GPC).

Las guías de práctica clínica son un conjunto de recomendaciones, desarrolladas de forma sistemática, cuyo objetivo principal es el de poder servir de guía a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones, y así poder elegir las intervenciones sanitarias más adecuadas para abordar una determinada situación clínica. Según su contexto pueden ser: preventivas, diagnosticas, terapéuticas y rehabilitadoras.  

Para su elaboración es necesaria:

- Valoración de la evidencia científica sobre el tema.  
- Trabajar con un equipo multidisciplinar.
- Contar con la experiencia de los profesionales que participan.  

A diferencia consideramos a las Trayectorias Clínicas como una herramienta de tipo organizativo multidisciplinar, cuyo objetivo principal es evitar en lo posible la gran variabilidad que existe en la administración de cuidados a nuestros pacientes. Las T. C. ofrecen planes de cuidados estandarizados, definen y ordenan secuencialmente las intervenciones y actividades de los distintos profesionales que intervienen en cada uno de los grupos de pacientes durante su ingreso; los pacientes han de estar debidamente tipificados y con un curso clínico predecible.
Por lo tanto para su elaboración es importante definir bien el paciente “Tipo”.
Las características que se deberán de definir en el paciente tipo, han de estar en relación a: 

- grupo de edad al que va dirigida la T. C.
- Puntos críticos medico quirurgicos
- Índice de las escalas de valoración si precisan
- Grado de conciencia del paciente
- Nivel de dependencia o independencia para satisfacer sus necesidades
- Si puede o no existir patología asociada al motivo de ingreso
- Si necesita soporte familiar o social 
- Días previstos de ingreso

Es importante tener en cuenta los protocolos de actuación, ya que estos nutren a las T. C. . Entendemos por Protocolo al conjunto de normas de actuación clínica de obligado cumplimiento en situaciones clínicas concretas

Es importante tener claro los tres conceptos de, Guías de Practica Clínica, Trayectorias Clínicas y protocolos, como resumen para poder diferenciarlos podemos decir que:las guías de práctica clínica son recomendaciones, las T. C. son de obligado cumplimiento pero con variaciones y los protocolos son de obligado cumplimiento sin variaciones.  

Las Trayectorias Clínicas son un punto de encuentro importante, de todos los profesionales que interactúan en el proceso de cuidados de los pacientes, este hecho hace que con independencia del resto de componentes del equipo, las enfermeras tengan la necesidad de consensuar su propia práctica clínica.

Los profesionales de enfermería son uno de los colectivos mas numeroso dentro del Sistema Sanitario de Salud es por ello que debemos reflexionar sobre la aportación que ejercen sobre los pacientes, usuarios o clientes, en su proceso de salud-enfermedad.

Siempre existió un sinfín de interrogantes sobre la profesión enfermera, tanto por parte del propio colectivo como, por los diversos profesionales que configuran el mundo Sanitario, hecho que hace que durante muchos años la profesión enfermera este en proceso de elaboración de su Marco Conceptual.

Si buscamos respuesta a la pregunta ¿que es la enfermería? y ¿que puede aportar y como? al campo de la salud; tendríamos muchas respuestas, dependiendo del prisma que miráramos, dependiendo de los Modelos de cuidados que aplicáramos y sobretodo dependiendo de la visión personal que tenemos cada uno de nuestra propia profesión.  

La primera definición de la Real Academia de la lengua española fue la siguiente: “profesión y titulación de la persona que se dedica al cuidado de los enfermos bajo la dirección de un médico“, en octubre de 2001, la modifico definiéndola como “profesión y titulación de la persona que se dedica al cuidado y atención de enfermos y heridos, así como a otras tareas sanitarias, siguiendo pautas clínicas”.

No obstante el concepto modificado, pensamos que presenta algunos vacíos importantes en su contenido, en la actualidad cada vez mas la Gestión de los Cuidados tiene criterios empresariales y se le pide al colectivo de enfermería que responda a las siguientes preguntas, como mostramos en el cuadro siguiente.

En la actualidad podemos hablar de la profesión enfermera como una profesión que tiene unas competencias establecidas y un rol propio en la ejecución de los cuidados, así como un rol de colaboración con otros profesionales que intervienen en el proceso de cuidados.

Y dando respuesta a las preguntas podríamos decir, que somos un colectivo que ofertamos:

- Cartera de Servicios estructurada según los ámbitos de actuación, atención Primaria, Hospitalaria, Socio Sanitaria.  

- Estándares de Cuidados y protocolos, según las especialidades : pediatría, medicina general, cirugía, obstetricia, psiquiatría que nos permiten dar costes de cada de los productos.

- Taxonomías propias; la que se utiliza para realizar el Diagnostico Enfermero (taxonomía Nanda), la de Intervenciones y actividades de enfermería (taxonomía NIC) y la de resultados esperados en nuestros pacientes (taxonomía NOC), así podemos evaluar nuestra practica clínica y el impacto de los cuidados en nuestros pacientes. Todo lo anterior integrado en el proceso de atención de Enfermería (P. A. I. ).
Si analizamos diagnósticos como deterioro de la movilidad, o manejo inefectivo del régimen terapéutico, conocemos perfectamente sus características definitorias, los resultados esperados en nuestros pacientes al aplicar las intervenciones enfermeras, pero cuando nos planteamos problemas de salud mental o del comportamiento, como estados de ansiedad, depresivos, afrontamientos , conflictos familiares, …. . , podríamos listar muchos mas diagnósticos, porqué quizás no tenemos tan claro que diagnostico es el mas adecuado, que intervenciones las mas eficaces y aún menos que resultados e indicadores podrían marcar el estado de nuestros pacientes, es aquí donde creo que las Taxonomías son aún de mayor ayuda,  

Haciendo una breve historia de la evolución de las taxonomías desde su inicio a la actualidad vemos que en :

 1973. - Se efectúa la 1ª Conferencia sobre diagnósticos de enfermería (American Nurses Association (ANA))

 1. 980. - Se define la enfermería: diagnóstico y tratamiento de la respuesta humana. (American Nurses Association (ANA))

* 1990. - Definición oficial del diagnosticó de enfermería:“el diagnóstico de enfermería es un juicio clínico respecto a las respuestas del individuo, familia o comunidad a problemas de salud o a procesos vitales reales o potenciales. El diagnóstico de enfermería proporciona la base para la selección de las intervenciones de enfermería, con el fin de alcanzar los resultados que son de responsabilidad de la enfermera”. ( North American Nursing Diagnosis Association (NANDA 1990))

* 1996. - Se crea la Asociación Española de Nomenclatura, Taxonomía y Diagnósticos de enfermería, (AENTDE)

* 2001. - Publicación al español de: “Clasificación de intervenciones de enfermería (CIE) Nursing Interventions Classification (NIC) 3ª ed. (4º edición 2005)

* 2002. - Publicación al español de: “Classificación de resultados d’infermeria (CRE) Nursing Outcomes Classification (NOC) (3er. Edición en el 2005)

* 2001-2002. - Ultima revisión de los diagnósticos enfermeros como:“North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)”

* 2002. - Publicación al español de: Diagnósticos enfermeros, resultados y intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC, NIC.

* 2003-2004. - Primera revisión de NANDA de los diagnósticos como: “NANDA International”

* 2005-2006. - NANDA última revisión. , aparece el primer diagnostico elaborado en España y aprobado en 2004 de “Sedentarismo”

* 2006 Reunión internacional en Europa (Filadelfia), la primera que se hace fuera de Estados Unidos.

Amparando todo el proceso evolutivo, pide la OMS al CIE (Consejo Internacional de Enfermería) un proyecto para poder clasificar la practica enfermera a nivel mundial. Este se inicia en 1989, denominado Proyecto CIPE (Clasificación Internacional para la práctica enfermera)

A nivel del estado Español, tenemos en marcha un proyecto Nacional y propuesto por el Ministerio de Sanidad, liderado por el Consejo General de Enfermería, Proyecto NIPE:

Hay ya una publicación de resultados del proyecto en el 2002 1 

Para realizar un estándar de cuidados, es importante saber con que modelo de enfermería queremos trabajar. Todo modelo se compone de: 

. Postulados
. Valores
. Elementos fundamentales: concepto de persona, entorno, salud y enfermería.

En la actualidad el modelo mas difundido y utilizado es el Virginia Henderson, ella nos dice que “la función propia de la enfermería es asistir al individuo, sano o enfermo, en la realización de aquellas actividades que contribuyen a la salud o a su recuperación (o a la muerte pacífica), que éste realizaría sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesarios. Y hacerlo de tal manera que lo ayude a ganar independencia a la mayor brevedad posible “.

Este modelo, tiene como objetivo fundamental mantener o recuperar la independencia de la persona en la satisfacción de las catorce necesidades básicas de salud.

Es necesario el trabajo en equipo y el consenso entre los profesionales, para definir la mejor práctica clínica y elaborar los mejores planes de cuidados estandarizados para cada uno de los procesos que presentan nuestros pacientes, para ello es necesario tener en cuenta los elementos indispensables para conseguir el mejor equipo de trabajo.

El equipo ha de ser capaz de llegar al consenso, a veces es de utilidad realizar ejercicios prácticos, se suelen elegir temas sobre valores y conceptos morales, se genera en el grupo una dificultad importante para llegar a acuerdos, pero también se crea la necesidad de llegar al consenso para solucionar los problemas.
Las decisiones por consenso no requieren el acuerdo total de los miembros del grupo, aunque la decisión debe ser aceptable para todos.
Pautas a seguir en el consenso:

• Evitar discutir para defender una posición propia.
• No cambiar de posición simplemente para lograr un acuerdo.
• No dejarse atrapar por el síndrome ganar-perder.
• Evitar las soluciones simplistas.
• Generar diferencias de opinión ya que pueden aparecer una nueva luz sobre el problema.
• Presentar la información de forma clara y objetiva.
• Esforzarse por mantener una actitud positiva frente a la capacidad del grupo

Para la elaboración de las Trayectorias Clínicas, es importante el consenso, para evitar la variabilidad en la toma de decisiones, de todos los profesionales que interactúan en el proceso de cuidados de los pacientes, este hecho hace que con independencia del resto de componentes del equipo, las enfermeras tengan la necesidad de consensuar su propia práctica clínica.

Un punto a resaltar en las Trayectorias Clínicas es el proceso de evaluación de las variaciones que se pueden producir durante su ejecución.

Se entiende por una Variación a la diferencia entre lo establecido en el estándar y la realidad, tanto del paciente como de las actividades y resultados.

La gestión i análisis de las Variaciones, forma parte también de los puntos clave del seguimiento de la Metodología en Trayectorias Clínicas, con este análisis monitorizamos toda la variabilidad que presentan los pacientes.

El análisis de las Variaciones, nos mostrará:

• variabilidad recurrente 
• Cambios en la población
• Cambios en la práctica asistencial
• Circuitos incorrectos
• Descoordinación entre niveles asistenciales
• Necesidades de educación sanitaria específica

El análisis de las Variaciones, apoyará y justificará los cambios en la práctica clínica.

Desde hace años nos estamos dedicando al estudio, elaboración y aplicación de los estándares asistenciales.

Concretamente nuestra experiencia se construye en la identificación de las necesidades de cuidado enfermero en pacientes previamente definidos.
Por otra parte, al participar de forma activa en la elaboración y consenso de las trayectorias clínicas, hemos apreciado un vacío en cuanto a la existencia de un instrumento que nos sirva para evaluar las trayectorias clínica en sí mismas, no el resultado de su aplicación clínica, sino la validez de una trayectoria respecto de otra por la rigurosidad en su propia elaboración.

Para el instrumento de evaluación de las trayectorias clínicas, nos hemos basado en nuestra experiencia en proyectos de cambio en metodología asistencial y en el instrumento AGREE para la evaluación de las guías de práctica clínica.

INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN PARA LAS TRAYECTORIAS CLÍNICAS

a) El instrumento consta de 11 áreas con 4 ítems de respuestas, cada ítem se puntúa con un valor del 1 al 4 :

Debe marcar con un círculo: la puntuación que crea conveniente

b) La puntuación máxima por área es de 16 puntos (4 puntos por ítems de respuesta x por 4 ítems)

c) Máximo de puntuación posible = 4 puntos (muy adecuada) x 4 ítems x nº de evaluadores.

d) Mínima puntuación posible = 1 punto (inadecuada) x 4 ítems x nº de evaluadores.

e) Puntuación estandarizada del área :

Puntuación obtenida – Mínima puntuación posible 1 
= resultado x 100 =
Máxima puntuación posible – Mínima puntuación

Nombre de la T. C……………………………………………………. .

CENTRO

SERVICIO UNIDAD

RECOMENDACIONES PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DEL INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN

Area 1. Sistema de clasificación de pacientes: Se refiere al nombre que se ha decidido dar a la trayectoria: puede ser un diagnóstico médico, un procedimiento o técnica, niveles de dependencia u otras clasificaciones que sean útiles para agrupar a un tipo de pacientes con necesidades similares de tratamiento.

ITEMS:

1. - Adecuado: se refiere cuando el sistema de clasificación utilizado discrimina respecto a otro sistema de clasificación. Por ejemplo en pacientes de unidades de cuidados paliativos el diagnóstico médico es determinante para la propuesta de un plan de atención? O más bien serían los niveles de dependencia del paciente los que determinan la diferencia entre un plan de intervención con respecto a otro.
2. - Se entiende: se refiere a la claridad del nombre de la trayectoria. Su nombre debe ser entendido y consensuado por la totalidad del equipo a quien implicará el plan propuesto.
3. -Refleja el plan asistencial propuesto: El nombre de la trayectoria debe orientar sobre el contenido del plan terapéutico que la misma propone. No se admitiría que una trayectoria nombrada como “alto nivel de dependencia” no reflejara en su plan asistencial intervenciones respecto a las actividades de la vida diaria.
4. - Es concreto: El nombre debe ser concreto, las especificidades constarán en las características del paciente tipo. Ejemplo: neumonía, alto nivel de dependencia con deterioro cognitivo etc.

Area 2. Criterios de inclusión / características del paciente tipo
Se refiere a las características que debe cumplir el paciente para ser candidato al plan que propone la trayectoria.

ITEMS:

1. - Son coherentes con el nombre de la TC: Los criterios de inclusión deben reflejar particularidades específicas del grupo de pacientes que refleja el nombre de la trayectoria. Si el nombre de la trayectoria fuera el asma, los criterios de inclusión deberían reflejar características clínicas del asma entre otras.
2. - Incluyen a grupos de pacientes: los criterios de inclusión no han de ser demasiado específicos ya que correríamos el riesgo de limitar demasiado la entrada de pacientes en esa trayectoria. Por otra parte sería un error englobar en una única trayectoria a todos los pacientes del centro, diseñando unos criterios de inclusión demasiado amplios. Por ejemplo no se pueden hacer tan específicas poniendo edad: 15ª, pues solo entrarían los de esa edad, es conveniente poner un intervalo siempre que las líneas terapéuticas no cambien.
También y a modo de ejemplo es conveniente que conste que esa trayectoria está dirigida a pacientes sin otra patología o bien con otra si esta está compensada.
3. - Definen con claridad el tipo de pacientes a quien va dirigida la trayectoria: Los criterios de inclusión deben ser claros y evaluables ya que el resultado de esta evaluación determinará su inclusión o no en la trayectoria.
4. - Prevé los días de hospitalización o contacto con el paciente: Es imprescindible que los criterios de inclusión predefinan la duración del plan terapéutico con el fin de secuenciar más adelante las intervenciones.

Area 3. Objetivos generales de la trayectoria.

ITEMS: 

1. - Están descritos: El objetivo general debe de estar descrito: Se pretende unificar criterios de actuación , reducir estancias, conseguir uno u otro resultado…
2. - Son coherentes con el plan propuesto: Si por ejemplo el objetivo es de aumentar la coordinación de los profesionales que intervienen, la trayectoria debería contener las intervenciones de todos ellos y no de uno o dos solamente.
3. - Son realistas: Esto significa si los objetivos que se propone alcanzar con la trayectoria, es posible alcanzarlos con el plan propuesto.
4. - Han participado todos los profesionales que intervienen en el proceso: Si esto es real, en el plan propuesto deberían de estar reflejadas todas las intervenciones de los profesionales que intervienen en el proceso, así como, deberían constar en la autoría de la trayectoria.  

Area 4. Los problemas/ resultados/ intervenciones enfermeras

ITEMS:

1. - Los diagnósticos de enfermería/ problemas han sido identificados de forma coherente: La identificación de los diagnósticos de enfermería han de ser coherentes con el caso tipo al que se hace referencia. Los diagnósticos de enfermería han de ser consensuados por el equipo de enfermería implicado en la aplicación de la trayectoria.
2. - Las intervenciones enfermeras han sido identificadas de forma coherente:
La identificación de las intervenciones de enfermería han de ser coherentes con el diagnóstico previo y con el caso tipo al que se hace referencia. Las intervenciones de enfermería han de ser consensuadas por el equipo de enfermería implicado en la aplicación de la trayectoria.

3. - Los resultados sensibles a la intervención enfermera han sido identificados de forma coherente: La identificación de los resultados sensibles a la intervención de enfermería han de ser coherentes con el diagnóstico previo y con el caso tipo al que se hace referencia. Los resultados del cliente sensibles a la atención enfermera han de ser consensuados por el equipo de enfermería implicado en la aplicación de la trayectoria, incluyendo la perspectiva del paciente.

4. - Diagnósticos, resultados e intervenciones han sido consensuadas con el equipo transdisciplinar: Toda la propuesta enfermera ha de ser consensuada con el resto del equipo transdisciplinar que intervenga en el proceso.

Area 5. Los diagnósticos/ resultados/ intervenciones médicas

ITEMS:

1. - Los diagnósticos médicos han sido identificados: La identificación de los diagnósticos médicos se identificarán, según los casos, bien por que configuren el nombre de la trayectoria en sí misma o bien cuando se trate de otro sistema de clasificación (niveles de dependencia), es probable que queden incluidos en las características del paciente tipo.  
2. - Las intervenciones médicas han sido identificadas de forma coherente:
La identificación de las intervenciones derivadas de la pauta médica han de ser coherentes con el diagnóstico previo y con el caso tipo al que se hace referencia. Las intervenciones han de ser consensuadas por el equipo médico implicado en la aplicación de la trayectoria.

3. - Los resultados sensibles a la intervención médica han sido identificados de forma coherente: La identificación de los resultados sensibles a la intervención médica han de ser coherentes con el diagnóstico previo y con el caso tipo al que se hace referencia. Los resultados del cliente sensibles a la intervención médica han de ser consensuados por el equipo médico implicado en la aplicación de la trayectoria, incluyendo la perspectiva del paciente.
4. - Diagnósticos, resultados e intervenciones han sido consensuadas con el equipo transdisciplinar: Toda la propuesta médica ha de ser consensuada con el resto del equipo transdisciplinar que intervenga en el proceso, con el fin de poder secuenciar todas las intervenciones.

Area 6. Los diagnósticos/ resultados/ intervenciones de otros profesionales

ITEMS:

1. - Los diagnósticos o problemas de otros profesionales han sido identificados: 
Es importante que fisioterapeutas, psicólogos, t. Sociales, agentes de pastoral etc. Identifiquen el tipo de problema que suelen presentar el grupo de pacientes definido con el fin de predefinir las intervenciones posteriormente.

2. - Las intervenciones médicas han sido identificadas de forma coherente:
La identificación de las intervenciones ha de ser coherente con el diagnóstico previo y con el caso tipo al que se hace referencia. Las intervenciones han de ser consensuadas por el equipo implicado en la aplicación de la trayectoria.

3. - Los resultados sensibles a la intervención de otros profesionales han sido identificados de forma coherente: La identificación de los resultados sensibles a la intervención ha de ser coherente con el diagnóstico previo y con el caso tipo al que se hace referencia. Los resultados del cliente sensibles a la intervención han de ser consensuados por el equipo implicado en la aplicación de la trayectoria, incluyendo la perspectiva del paciente.

4. - Diagnósticos, resultados e intervenciones han sido consensuadas con el equipo transdisciplinar: Toda la propuesta ha de ser consensuada con el resto del equipo transdisciplinar que intervenga en el proceso, con el fin de poder secuenciar todas las intervenciones
Area 7. En cuanto al formato Gantt

ITEMS:

1. - Refleja las intervenciones de cada uno de los profesionales que intervienen: La trayectoria debe contener todas las intervenciones que se le hacen al paciente ofertadas por diferentes profesionales.
2. - Los periodos de tiempo son adecuados a las necesidades terapéuticas: Los marcos temporales del formato Gantt, deben respetar la frecuencia o periodo de tiempo en que cambiarán las intervenciones. En urgencias los periodos de tiempo irán en minutos, mientras que en una planta de cuidados intermedios irán día a día.

3. - Contempla el formato la opción de registro: Es recomendable que el formato de la trayectoria contemple la opción de registro, en su defecto la trayectoria debería de ir acompañada de instrumentos de registro.

4. - La trayectoria, es clara, presenta la información pertinente: La trayectoria no debe ser un multiregistro donde se condense la totalidad de los documentos del paciente, la información pertinente se refiere a las intervenciones de todos y los resultados del paciente. El formato debe ser claro y secuenciado, no debe contener demasiada información, el formato debe seguir un orden cronológico, de forma que se eviten las “idas y venidas” al ejecutarlo.

Area 8. Material de soporte

ITEMS:

1. - Existen protocolos/ procedimientos que den soporte a las intervenciones enfermeras:

2. - Existen protocolos procedimientos que den soporte a las intervenciones médicas o derivadas de la pauta médica:

3. - Existen protocolos/ procedimientos que den soporte a las intervenciones de otros profesionales o derivadas de su pauta:

4. - Están consensuados y secuenciados todos los procedimientos y protocolos:

Area 9. Revisión de la trayectoria

ITEMS:

1. - Existe hoja de variaciones: Debe existir un documento para registrar las variaciones, a parte del formato matriz.

2. - Las líneas de las variaciones están catalogadas: Es conveniente que las categorías de las variaciones estén definidas con el objetivo de hacer tratamiento estadístico. Por ejemplo: variaciones en cuanto a la aparición o complicación de los problemas, en cuanto a las intervenciones, en cuanto a problemas de estructura o bien en cuanto a la mejoría del paciente.

3. - Se han previsto las variaciones más frecuentes y su plan alternativo: Hay situaciones en las que es fácil prever la variación. Por ejemplo un 80% de las parteras elige lactancia materna, por tanto en la trayectoria debe contener todos los cuidados respecto a la misma; pero también se ha de prever ese 20% que no lo desee o que no pueda para tener un plan terapéutico alternativo.

4. - La fecha de la revisión de la trayectoria está identificada: E s importante ya que los planes avanzan a medida que hay investigación o bien a partir del análisis de las variaciones.

Area 10. Fiabilidad en la elaboración

ITEMS:

1. - Existe evidencia científica: Si es así deberá estar perfectamente documentada. En caso de no existir evidencia, se fundamentará la decisión en la bibliografía, la investigación y el consenso.

2. - Se ha puesto a prueba por los usuarios de la misma: La trayectoria debe ponerse a prueba en el grupo de pacientes diana y por el equipo que la elaboró, con el fin de establecer medidas correctoras.

3. - Ha sido sometida a revisiones externas: Es importante que una vez probada la trayectoria se someta a evaluación externa por profesionales formados y con experiencia.

4. - Existe independencia editorial: La trayectoria debe perseguir objetivos del paciente y no otros intereses. Si no fuera así deberá estar identificado.

Area 11. Elementos de gestión

ITEMS:

1. - Se han descrito claramente los objetivos de la gestión: La trayectoria debe definir claramente los objetivos de la organización con el fin de relaizar control y audetorias.

2. - La información y la formación ha llegado a todos los profesionales: Debe existir un plan formativo previo a la elaboración y posterior para favorecer su aplicación a la totalidad de los equipos implicados.

3. - Se ha identificado el coste del proceso: Es importante que se aproxime el coste total del proceso predefinido. No resulta difícil si su elaboración respeta la intervención de todos los profesionales

4. - Se han establecido sistemas de gestión del personal para favorecer su aplicación: La aplicación de las trayectorias puede requerir cambios en la organización de la asistencia dentro del servicio o la unidad, que pueden ser una barrera a la hora de utilizarlas en la práctica diaria. Por ejemplo sería conveniente un profesional responsable que abriera o bien excluyera al paciente de la trayectoria; el sistema de trabajo habrá de ser orientado por paciente, en ningún caso por tareas etc.

Consideraciones finales

En relación con los resultados:

En cuanto al instrumento de evaluación de las trayectorias clínicas, nos ha facilitado no sólo su evaluación respecto al rigor en su elaboración, sino que también nos ha facilitado orientaciones para su elaboración.

En relación con las limitaciones del instrumento 

En cuanto al instrumento de evaluación de las trayectorias clínicas, es una propuesta que no ha sido validada suficientemente en la práctica. El objeto de esta publicación es que la mayoría de profesionales que les pueda ser útil la utilice y pude mejorar aquellos elementos que no son útiles.

En relación con su utilidad y relevancia
En cuanto al instrumento de evaluación es de gran utilidad para evaluar las trayectorias clínicas y disponer de orientación en su elaboración.

En relación con recomendaciones, propuestas y conclusiones 
Disponer de un instrumento de evaluación:

Garantizará la calidad en la elaboración de las trayectorias clínicas.

Permitirá a los gestores elegir entre una trayectoria u otra.

Permitirá disponer de una orientación en la elaboración de nuevas trayectorias.

Permitirá disponer de una orientación en la revisión de trayectorias existentes.

Evaluación global. adaptación del instrumento AGREE:

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Cita

1 Proyecto NIPE: Normalización de las Intervenciones para la Práctica de la Enfermería. Ministerio de Sanidad y Consumo y Consejo General de Enfermeria. Madrid 2002