Intervención grupal en pacientes con cardiopatía isquémica.

INTERVENCIÓN GRUPAL EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Ruiz Corral MI. Antuña Calleja P.

psiquiatra y DUE. psiquiatría de Enlace. HUCA. Oviedo
Cada vez son más los estudios que constatan la relación entre distintas
variables psicosociales y la patología coronaria (1, 2, 3). Algunos describen los
procesos fisiopatológicos a través de los cuales procesos como el estrés, la
ansiedad y la depresión influyen en la aparición o condicionan una peor
evolución de las cardiopatías isquémicas. Otros los ponen en relación con
hábitos de vida poco saludables que contribuirían a incrementar factores de
riesgo para dicha patología (4, 5, 6).
Aunque ya hace tiempo que algunos estudios los consideran factores de
riesgo del mismo rango que otros clásicos: Diabetes, tabaco. . . (7) todavía es
poco frecuente encontrarlos dentro de las guías de prevención e
intervención(8), empezando a aparecer en artículos recientes la consideración
de la depresión dentro de los factores a detectar y tratar para hacer una
adecuada intervención que aborde las consecuencias de este tipo de patología
en la evolución de los pacientes con cardiopatía isquémica aguda (9).
Si tenemos en cuenta que sufrir un síndrome coronario agudo (SCA) es
un acontecimiento vital de fuerte impacto emocional para el paciente y para la
familia porque:

- Suele ser el primer signo de enfermedad grave en una vida caracterizada
por la hiperactividad y la exigencia de eficacia máxima y se presenta de
forma brusca.

- Confronta con la propia experiencia de muerte.

- No solo supone un proceso de adaptación a un padecimiento grave sino
que cuestiona la organización existencial del sujeto y su entorno
precisando cambios adaptativos importantes. (10)
Y que con frecuencia nos encontramos con pacientes que están pasando
por un periodo de estrés intenso y/o mantenido, acompañado o no de ansiedad
y/o depresión, lo que complica la tarea de afrontar una situación que requiere
un esfuerzo psicológico de adaptación tanto para el paciente como para su
entorno más cercano. En nuestro estudio, presentado hace un año, el 62% de
los pacientes ingresados en la Unidad de Coronarias presentaban
acontecimientos vitales estresante en el año previo al ingreso, el 24 %
ansiedad, y el 13% depresión(11) y la reevaluación al inicio de los grupos junto
con la opinión de los pacientes nos muestra un aumento de los síntomas
ansiosos y depresivos tras el alta hospitalaria.
Todo ellos refuerza la importancia de programas de Enlace entre los
servicios de cardiología y psiquiatría que posibiliten un abordaje integral de la
enfermedad coronaria. Los objetivos de una intervención psicológica en estos
pacientes estarían orientados a reducir el impacto emocional del
acontecimiento y disminuir las conductas de riesgo(12). Y la realización de la
terapia dentro de un grupo ofrece la oportunidad a los enfermos de reunirse
con otros en un entorno de apoyo, para tratar los efectos de la enfermedad
sobre ellos mismos (13).

Las características de estos grupos de pacientes físicos difieren de los
grupos tradicionales de terapia precisando técnicas distintas en las que se
tenga en cuenta la escasa búsqueda de ayuda psicológica de estos pacientes,
las limitadas aptitudes para la introspección y la preocupación persistente por
su proceso médico. (14)

NUESTRO PROYECTO
Desde el programa de psiquiatría de Enlace con el Área del Corazón del
HUCA y en colaboración con el equipo de enfermería de la Unidad de
Coronarias, se realiza una selección de los pacientes que podemos
considerar con riesgo psicosocial, a través de unos formularios pasados
durante su ingreso en dicha unidad: cuestionario heteroaplicado, elaborado
para el estudio, sobre acontecimientos vitales percibidos como estresantes
durante el año previo al ingreso, escala de ansiedad rasgo del STAI de
Spielberger, escala de depresión y ansiedad en el Hospital: HDA (Zigmond
1983)(11). Con algunos de los que presentan factores de riesgo psicosocial
nos planteamos intervenciones grupales que propicien una evolución más
favorable respecto a los factores de riesgo y mejoren sus mecanismos de
afrontamiento.

OBJETIVOS
Desarrollar mayor capacidad de afrontamiento de los problemas y
dificultades que se producen tras sufrir un SCA y mejorar las estrategias de
adaptación más saludables.
El grupo proporciona un medio para:
- Compartir ideas, sentimientos, intereses y experiencias entre los
miembros.
- Aportar apoyo emocional de unos hacia otros.
- Reconocer pensamientos negativos sobre la situación y aprender a
desarrollar otros más saludables.
- Lograr un mejor entendimiento de los factores y circunstancias que
afectan a su situación y que producen las dificultades.
- Aprender estrategias y habilidades para manejar sus emociones y
adaptarse mejor a la nueva situación.
- Modificar las conductas de riesgo coronario introduciendo
modificaciones en el estilo de vida

CARACTERÍSTICAS Y COMPOSICIÓN DEL GRUPO
-

Número de participantes: no superior a 12 participantes ni menor de 8
Frecuencia de las sesiones: semanal
Duración 1 hora.
Nº total de sesiones: 13.
Asistencia mínima: 10 sesiones (se formalizará previamente el
compromiso de asistencia).

-

Evaluación pre y postgrupal: Se les pasa el primer día un cuestionario
sobre factores de riesgo y estilo de vida (Modificado de Bueno y Buceta
(12)), junto con el HDA (Zigmond 1983) , Un inventario de Habilidades
de enfrentamiento al estrés (Beech, Bruns y Sheffield, 1982)
y al
finalizar se pasa una encuesta de evaluación confeccionada a tal fin, el
HDA y el inventario de Habilidades.

-

Terapeutas: psiquiatra y enfermero del programa de enlace con el área
del corazón.

SELECCIÓN DE PACIENTES
-

Pacientes con factores de riesgo emocional, detectados en la evaluación
realizada durante el ingreso en la Unidad de Coronarias y en las plantas
de Cardiología.
Menores de 65 años.
Que en una segunda evaluación presenten dificultades de adaptación y
estén motivados para participar en el grupo aceptando sus condiciones.
Que no presenten trastornos psicopatológicos graves que puedan
interferir en la marcha del grupo, en cuyo caso habrán sido remitidos a
seguimiento en el CSM.

MÉTODO
Estilo de los terapeutas: de dirección no explícita, haciendo que las
intervenciones se orienten en la dirección de los objetivos establecidos:
resaltando intervenciones, formulando preguntas al grupo, poniendo de
manifiesto emociones y cogniciones, reforzando habilidades y competencias.
-

Trabajar relacionando emociones, cogniciones y conductas en los
aspectos que se vayan abordando.
Facilitar la expresión emocional mediante la escucha y empatía, creando
un clima de apoyo que posibilite vivir experiencias emocionales
correctivas.
Detectar pensamientos catastrofistas y confrontar.
Destacar las experiencias nuevas y positivas que se han vivido tras el
SCA.
Insistir en los aspectos positivos que configuren una reestructuración
saludable.
Identificar situaciones generadoras de estrés y potenciar formas de
afrontamiento más saludables.
Facilitar que todos los miembros se expresen.
Promover unas interacciones que faciliten el modelado incorporando
formas de afrontamiento de otros pacientes.

Se realizarán sesiones de diálogo abierto, orientando los terapeutas el
contenido pero teniendo en cuenta las preocupaciones de los pacientes y
respetando su proceso, con un tiempo inicial de recogida de "ecos" de lo
tratado en la sesión anterior y uno final de impresión sobre lo tratado en la
sesión actual.

CONTENIDOS A DESARROLLAR A LO LARGO DE LAS SESIONES

1- Presentación:
Quién soy: Años, trabajo, familia y proceso que tuvo. . .
Expectativas:¿Por qué estamos aquí?¿Qué esperamos?¿Qué
tememos?. . . .
Objetivos y reglas de funcionamiento del grupo
Trabajo conjunto.
2- vivencia e impacto del SCA:
Primeros síntomas:¿Qué sentí? ¿Qué pensé? ¿Qué hice?
Primera información dada por el médico: ¿Qué me quedó?
(pensamientos, temores. . . )
Reacciones de familiares: expresión emocional, información
compartida, relación interpersonal (dificultades, aspectos
positivos).
Reacción de los amigos, compañeros. . . .
3- La vuelta a casa:
Relaciones familiares: cambio de roles.
Relaciones externas, actividades. . .
Expectativas y temores del pacientes, de los familiares y de los
amigos.
Dificultades y logros.
4- Estilo de vida previo:
Trabajo, familia.
Dieta y tóxicos.
Actividades de ocio.
Detectar situaciones
afrontamiento.

de

estrés

y

formas

utilizadas

de

5- duelo por las "pérdidas":
Relación pérdidas/ ganancias
Qué tenia de bueno y de malo lo anterior. Qué le gustaba y qué
no.
¿Cómo se sintió al renunciar a. . ? ¿Cómo se siente ahora?
Valorar nuevas posibilidades, relaciones y vínculos que van
apareciendo.
6- Incorporación de nuevos estilos de vida:
adherencia al tratamiento.
Abstinencia de tóxicos.
Dieta
Ejercicio físico.
Relaciones familiares: readjudicación
sexuales.
Apoyos sociales y actividades de ocio

de

roles,

relaciones



Perspectivas laborales.

NUESTRA EXPERIENCIA
Recogemos la experiencia de dos grupos realizados entre Septiembre
07- Enero 08 el primero y Marzo-Mayo 08 el segundo con un total de 12
sesiones cada uno más una de evaluación.
Se convocaron 11 pacientes manteniéndose constantes en el primer
grupo 7 y en el segundo 9. Con bajas por motivos laborales, familiares o de
salud.
Desde las primeras sesiones se da una participación activa de todos los
miembros de los grupos, respetando los distintos niveles de comunicación de
cada uno. En los dos se realiza el recorrido por todo el proceso de experiencia
y adaptación a sufrir un SCA, con una dinámica y contenidos distintos según
las características de los participantes: proporción hombres/mujeres, rasgos de
personalidad
predominantes,
sintomatología
depresiva
y
ansiosa,
acontecimientos vitales estresantes predominantes (estrés laboral, duelos,
conflictos familiares. . . ).
La mayor dificultad que constatamos fue no poder realizar los grupos
dentro de un programa más amplio de rehabilitación cardiaca que defina unos
indicadores de incorporación y finalización, que nos hubiera permitido realizar
un formato más abierto de grupo y dejar fuera las preocupaciones por los
aspectos médicos más directamente relacionados con el proceso somático.
Los aspectos más destacados que se trabajaron fueron:
- Las diferentes formas de afrontamiento cognitivo, emocional y
conductual entre unos y otros, presentes en las distintas fases del
proceso de adaptación.
- El análisis del ritmo de vida previo al infarto con situaciones de estrés
(en un grupo predominaban las laborales y en el otro las familiares)
reconocidas o no, y los cambios deseados, logrados y frustrados.
- El impacto emocional del infarto en ellos y el entorno: "Darse cuenta" de
lo experimentado y ponerle nombre.
- Los miedos, impaciencias, dificultad para tolerar la incertidumbre,
sentimientos de incapacidad, evitaciones y manejo de la hostilidad.
- Pérdidas: comida, actividades de ocio, trabajo, rol familiar.
- Ganancias: calidad de vida, mayor relación familiar, cambio en la escala
de valores.
Evaluación: se realiza en dos tiempos, una valoración conjunta de lo que
ha supuesto el grupo en el proceso de cada uno y la realización de una
pequeña encuesta en la que se puntúa de 1-5 posibles cambios personales,
de afrontamiento y en las relaciones, así como la valoración del grupo junto
con la realización del HDA y la escala de habilidades de afrontamiento del
estrés que ya se habían pasado al inicio del grupo.
A- Lo más valorado por el grupo ha sido:
- La relación de empatía y confianza establecida entre los participantes.
- El aprendizaje unos de otros al compartir las distintas formas de
afrontamiento.

-

Salir del aislamiento, de sentirse un "bicho raro" y poder hablar con otros
que entienden su experiencia.
Haber hecho un recorrido por todo el proceso.
La escucha activa sin juicios de valor ante los distintos modos de
afrontamiento.

-

B- De los resultados de las escalas destacamos:
- La valoración de los cambios personal, afrontamiento y relaciones está
entorno al 3-4. Hay que tener en cuenta que es poco tiempo para poder
realizar y valorar cambios estables.
- La valoración del grupo es de 4, 7 sobre 5.
- De los 15 pacientes evaluados 11 presentaban niveles patológicos para
la ansiedad ( mayor o igual a 11) y 2 síntomas de ansiedad ( mayor de
7) al inicio del grupo pasando a ser 6 los que presentan cifras
patológicas y 5 solo síntomas.
- En la depresión se obtienen 5 con niveles patológicos y 7 con síntomas
frente a los 3 con nivel patológico y 3 con síntomas del final.
- La puntuación inicial en habilidades es de 9, 6 pasando a 11, 9 al finalizar.

Cambio personal
4, 3

3, 6

Relaciones

Valoración
grupo

4

3, 7

4, 7

3, 5

3

4, 7

Afrontamiento

grupo I
grupo II

Valoración de 1-5

Ansiedad
Clin.
Sint.
I: 5
1
F: 1
4

Depresión
Clin.
Sint.
I:
1
4
F: 0
2

I:
4
3
I: 6
1
F:
3
1
F: 5
0
HDA: Caso Clinico (Clin. ) = o > 11, Síntomas (Sint. ) > 7.

Habilidades
I: 10, 3
F: 14
I: 9, 2
F: 9, 8
Máximo: 22

grupo I
grupo II

OTROS GRUPOS
ENTRENAMIENTO EN RELAJACION
Habida cuenta que la ansiedad es el fenómeno psíquico mas universal,
lo que le enmarca como factor patogénico de primera magnitud, y de la
importancia que tiene como factor coadyuvante en la aparición y evolución del
IAM, así como en la HTA, es por lo que hemos decidido introducir dentro de
nuestros programas de enlace el entrenamiento en relajación.
El tiempo de duración de cada grupo es de 10 sesiones, una semanal,
lo que viene a ser dos meses y medio.
Los tipos de relajación empleados son:
relajación muscular progresiva
relajación mental
Visualización
respiración abdominal consciente
El objetivo que perseguimos con este grupo es conseguir un mayor
autocontrol emocional en pacientes con Cardiopatía Isquémica Aguda.
Los criterios de inclusión en el programa están determinados por cifras
altas en las escalas HDA y STAI en pacientes ingresados en el área de
Cardiología.
Durante el año 2008 han pasado 17 pacientes del área de cardiología por el
programa de entrenamiento en relajación, que generaron 197 actos.
Aún es pronto para evaluar resultados. Se les han recogido formularios
para cuantificación de ansiedad pre-sesiones y post-sesiones (STAI-estado,
rasgo como medida pre y STAI estado, como medida post). (15-16)
CONCLUSIONES:
Aunque nuestros datos preliminares no nos permiten llegar a conclusiones
estadísticas por contar con una muestra muy pequeña, la experiencia clínica
nos lleva a resaltar unos puntos que nos parecen importantes tener en cuenta:
La alta presencia de factores emocionales en pacientes coronarios, su
repercusión en la evolución y rehabilitación del ritmo de vida, así como la
constatación de que los pacientes empeoran su estado emocional a los pocos
días de estar en su domicilio nos urge a pensar formas de intervención
psicoterapéuticas que proporcionen una atención integral a los pacientes que
sufren un síndrome Coronario agudo.
Consideramos que igual que se van desarrollando medidas para reducir
otros factores de riesgo en la enfermedad coronaría, se deben considerar

intervenciones sobre los factores de riesgo psicosocial que se puedan integrar
dentro de programas de prevención secundaria.
La riqueza de la experiencia grupal para este tipo de pacientes, al igual que
ya se está dando en otras áreas como la oncología, como medio facilitador de
la expresión emocional, de confrontación y aprendizaje de formas de
afrontamiento y proveedor de relaciones interpersonales contenedoras que
enriquecen las vivencias de apoyo emocional y les posibilita salir del
aislamiento en el que se suelen encontrar.
La escasez de publicaciones (17) en este sentido, nos anima a compartir
experiencias que vayan consolidando la importancia de dichas intervenciones y
posibiliten una mayor generalización de las mismas.

BIBLIOGRAFÍA
1- Hemingway H, Marmot M. Evidencce based cardiology: psicosocial factors
in the aetiology and prognosis of coronary heart disease: systematic review
of prospective cohort studies. . Br. Med J 1999; 318:1460-7
2- Revuelta Bravo. factores de riesgo psicosocial en la Cardiopatía
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3- Das S, O'Keefe J. Behavioral cardiology: reconizing and addressing the
profound impact of psychosocial stress on cardiovascular health. Curr
Atheroscler Rep. 2006 Mar, 8:111-118
4- Rozanski, Blumenthal, Kaplan. . Impact of psychological Factors on the
pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy.
Circulation, 1999
5- Kubzansky LD, Rozanski A, Davidson KW. The clinical impact of negative
psychological states: expanding the spectrum of risk for coranary artery
disease. Psychosom Med 2005 May-Jun; 675 suppl 1:510-4. Review
6- García Gómez RG, López Jaramillo P. Tomaz C. Papel del sistema
nervioso autónomo en la relación entre depresión y enfermedad
cardiovascular. Rev Neurol 2007; 44(4):225-233
7- Yusuf F, Hawken S, Ounpuu S et al. Effect of potentially modifiable risk
factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the
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8- Eaker ED, Sullivan LM, Kelly-Hayes M, D'Agostino RB Sr, Benjamin EJ.
Tension and anxiety and the prediction of the 10-year Incidence of coronary
heart disease, atrial fibrillation and total mortality: the framingham offspring
Study. Psychosom Med. 2005 Sep-Oct; 67(5):692-6.
9- Lichtman J. , Bigger J. , Blumenthal J. , Frasure-Smith N. , Kaufmann P. ,
Lespérance
F. . . Depression
and
Coronary
Heart
Disease.
Recommendations for Screening, Referral, and Treatment. Circulation,
2008; 118:0-0.
10- Fuster V. La ciencia de la Salud. Ed. Circulo de Lectores. Barcelona 2006
11- Ruiz Corral MI, Lopez Alonso N. , Antuña Calleja P. , García Gonzalez J.
atención clínica a pacientes con factores emocionales asociados a
enfermedad coronaria, desde un programa de psiquiatria de enlace.
Interpsiquis. 2008.
12- Bueno A. M. , Bucera J. M. tratamiento Psicológico después del infarto de
miocardio: Estudios de Caso. Ed: Dykinson. Madrid 1997

13- Hubbs Ulman K. terapia de grupo con enfermos físicos. En terapia de
grupo. Kaplan H. y Sadock B. Panamericana. Madrid 1996.
14- Allen H. , Collins, MD. , Goodman MD. Métodos de grupo innovadores en el
marco del hospital General: grupos de enlace psiquiátrico y grupos de
pacientes con enfermedades físicas. En terapia de grupo. Kaplan H. y
Sadock B. Panamericana. Madrid 1996.
15- Gómez-Feria Prieto Ildefonso, "El aprendizaje de la relajación y de la
respiración para reducir los síntomas de la ansiedad"
16-Diez C. , "Epidemiología de la ansiedad"
17-Rees, Bennett. . . UK Cochrane Database Syst Rev: 2004.



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