La terapia ocupacional en el ámbito penitenciario.

La terapia ocupacional en el ámbito penitenciario.

(The occupational therapy in a penitentiary center. )

M. Rincón.

Terapeuta ocupacional. Programa de Intervención Psicosocial. C. Penitenciario de Navalcarnero (Madrid)

PALABRAS CLAVE: terapia Ocupacional, Contexto Penitenciario, Intervención Psicosocial.

(KEYWORDS: Occupational therapy, Penitentiary environment, Psycho-social intervention. )

Resumen

A través de la presentación de una experiencia concreta, lo que se pretende es abrir una vía de exploración fijando nuestros sentidos en un campo hacia el que la terapia Ocupacional como profesión debería mirar, y ese es el medio penitenciario.

Desde esta ponencia espero despertar, al menos, el deseo de conocer qué se hace actualmente y dar lugar a pensar sobre qué más y mejor se podría realizar, así como generar vías de actuación para que nuestra profesión tenga presencia en el contexto penitenciario. Para ello partiré de los siguientes focos de atención, tratando de dar a conocer la respuesta a esas cuestiones desde la experiencia del programa en el que me ubico y desde mi visión personal:

1. - Un programa de intervención psicosocial (P. I. P. S. ) con personas reclusas que padecen enfermedad mental crónica, llevado a cabo en el Centro Penitenciario de Navalcarnero (Madrid): ¿Es compatible la rehabilitación desde una institución a caballo entre el tratamiento y el mundo jurídico, hiperestructurada, megahermética. . . ?

2. - El centro penitenciario como contexto de comportamiento ocupacional:¿Se puede y/o se debe utilizar este medio social como favorecedor de un desempeño ocupacional óptimo y normalizador? ¿Qué le aporta y qué le resta a la persona para ello?

3. - La terapia Ocupacional dentro de un programa específico de rehabilitación realizado en un centro penitenciario: ¿Tiene cabida nuestra profesión? ¿Cuál será nuestro lugar? ¿Qué le aportamos a la rehabilitación psicosocial? ¿ Qué le aportamos al C. Penitenciario? Y, sobre todo . . ¿Qué le aportamos a la persona con enfermedad mental crónica que se encuentra privada de libertad?

4. - Presentación de caso práctico: ¿Es posible el trabajo interdisciplinar participando también la terapia Ocupacional?

Abstract

Across the presentation of a concrete experience, which is tried is to open to one way of exploration fixing our senses to a field towards the Occupational Therapy like profession would must to watch, and that is the penitentiary environment. From this communication I hope to wake up, at least, desire to know what is at the moment made and give rise to think about what it could be achieve more and better, and the way to generate ways of performance to our profession has presence in the penitentiary context. For it I’ll start from the following focus of attention, (treating to present the answer those questions from the experience about the program in which I’m located and from my personal vision): 1. A program of psycho-social intervention (PIPS) with secluded people who suffer chronic mental disease, carried out in the Penitentiary Center of Navalcarnero (Madrid): Can be adapted a program of rehabilitation to a closed environment? Is the rehabilitation compatible from an hyperstructured institution between the treatment and juridic field?

2. The penitentiary center like context of occupational behaviour: Is possible or it would must to use this social environment like an optimal occupational redeeming? What it contributes to the person and what it reduces to him?

3. The Occupational Therapy within a specific program of rehabilitation made in a penitentiary center: Has our profession a place in this field? Which is it? What are we contributing to the psycho-social rehabilitation? What are we contributing to the penitentiary center? and above all. . . , what are we reaching to the person with a chronic mental disease who is deprived of freedom?

4. Presentation of a practical case: Is possible the interdisciplinary work?



El medio: Centro penitenciario

Cualquier centro penitenciario está inscrito en una institución cerrada, jerarquizada, con una serie de procesos claves y exclusivos, con una estructura organizativa y administrativa concreta a la par que compleja. Esto es así tanto si hablamos de lo que representa un centro penitenciario como institución y como espacio físico-social de vida durante un tiempo
determinado de la misma.

Los aspectos anteriores conforman un contexto determinado para las personas que viven dentro de él y para las que desempeñan su trabajo, ya sea de seguridad, de tratamiento, de gestión.

Para el interno supone un contexto hipercontenedor por un lado (encuadra, marca pautas, da cobertura a necesidades básicas. . ), promotor por otro (educación, atención social. . ) y represivo-carencial por otro (disminuye
cantidad y calidad de relaciones sociales, acelera mecanismos de indefensión aprendida, disminuye el desempeño autónomo y la elección propia, etc. )
Sin olvidar que la piedra angular de este contexto es la privación de libertad, suponiendo en sí misma una imitación al proceso creativo, exploratorio y madurativo de la persona.

Notable es la incidencia de todos estos factores en cualquier interno y especialmente observable en las personas que padecen enfermedad mental. De tal modo, provocan que la sintomatología ya existente se vea incrementadad en algunas ocasiones y en otras que florezca por primera vez en el medio penitenciario. En ambos casos, en la persona se acelera y potencia el deterioro que invade todas las áreas de su vida (social, familiar, ocupacional. . ) y que dificulta la vida normalizada en su medio más inmediato (prisión) y, por supuesto, en el futuro (la calle).

El programa: P. I. P. S

1- DESCRIPCION DEL PROGRAMA

Programa de tratamiento específico dirigido a personas que se encuentran en prisión, en el régimen de vida ordinario del C. P. , que padecen enfermedad mental crónica. Criterios de inclusión (trastorno mental grave y crónico, cronicidad del deterioro, no fase aguda, receptividad al tratamiento, período mínimo para excarcelación de 8-12 meses).

Cumple la filosofía de la Rehabilitación (al igual que otros recursos de intervención psicosocial de la calle):

- Está basado en el modelo de vulnerabilidad al estrés y el enfoque de competencia social, utilizando en su intervención diferentes marcos de referencia desde las disciplinas participantes (dinámico, humanista, cognitivo-conductual, de la actividad humana. . )
-Trata de frenar el deterioro. .
-Recuperar capacidades. .
-Insertar en una red asistencial normalizada.
-Alcanzar vida autónoma por los usuarios. .
-Adaptación al entorno : inmediato (C. P. ) y posterior (calle)

Ubicación del P. I. P. S. dentro del C. P. :

- Su puesta en marcha fue hace casi 5 años tratando de dar cobertura a una necesidad en Instituciones Penitenciarias (I. I. P. P. )(internos con enfermedad mental). Su financiación es a través de subvención del Ministerio de Asuntos Sociales y la gestión corre a cargo de INTRESS (empresa de servicios sociales). El personal pertenece tanto a I. I. P. P. como a INTRESS.

- Equipo mixto (personal del C. P. y de la empresa gestora): 1 psicóloga, 1 psicóloga-coordinadora, 1 trabajadora social, 1 educador y 1 terapeuta ocupacional.

- No dependiente del C. P. en cuanto a funcionamiento intraequipo, teniendo sus propia organización, lógicamente adaptada y en conexión con el engranaje general del C. P.
Coordinación con todos los equipos de tratamiento de cada módulo, con cada sección, departamento, etc. del C. P.

-Movilidad por todo el centro, lo que permite conocer, aprovechar y normalizar la vida del usuario dentro del C. P.

Teniendo en cuenta la necesidad de coordinación con las diferentes entidades administrativas y estancias tanto intra como extrapenitenciarias existe un mapa de coordinaciones relacionado con:

1. - Coordinaciones interinstitucionales (no relacionado conT. O. )

2. - Coordinaciones intrapenitenciarias: Equipo técnico de tratamiento (juristas, psicólogos, educadores, trabajadores sociales. . ), escuela, talleres productivos, funcionarios de vigilancia, otros programas de tratamiento específicos, servicios médicos, etc. Es decir, con todas
aquellas instancias y personas con las que el usuario y su vida diaria inmediata tengan relación (importante para la intervención ocupacional)

3. - Coordinaciones extrapenitenciarias: Servicios de Salud Mental de zona, asociaciones pertinentes, familia del usuario, recurso residencial y de atención al que se deriva a su salida del centro, etc. Es decir, con todas
aquellas instancias y personas con las que el usuario se relacionará en su vida diaria futura (igualmente importante para la proyección y recuperación del desempeño ocupacional del usuario en la calle).

2. - ESTRUCTURACION DE LA ATENCION

El P. I. P. S. se hace cargo del interno usuario del programa en lo referente al desarrollo del proceso de Rehabilitación Psicosocial, complementando el tratamiento farmacológico que queda pendiente del equipo médico del C. P.

Las fases generales del proceso de atención son:

1. - Derivación: la realiza el equipo de tratamiento y/o médico del centro. El P. I. P. S. , tras una recogida de información previa, realiza una entrevista con el interno donde se valora si es o no susceptible del programa. Si
cumple criterios de inclusión se le da de alta y se le asigna tutor.

2. - Evaluación Inicial: Se inicia este proceso con el fin de reunir información sobre déficits y capacidades de la persona en las distintas áreas de su vida (social, autocuidados, conciencia de nefermedad, familiar, ocio, psicopatología. . ). Esta información se consigue a través de entrevistas individuales, pruebas, cuestionarios yobservación. La realiza la Psicóloga y la Terapeuta Ocupacional, teniendo en cuenta a su vez la información
sociofamiliar que transmiten los Trabajadores Sociales y el resto de profesionales asignados al módulo correspondiente (educador, funcionario de vigilancia, médico, etc. )

3. - Plan Individualizado de Rehabilitación (P. I. R. ): Supone el vehículo para desarrollar el trabajo de intervención y que éste sea multiprofesional y consensuado. En él participan tanto los profesionales que han realizado la evaluación como el resto del equipo del programa. Se plantean objetivos a corto, medio y largo plazo junto con las técnicas y estrategias de intervención para conseguirlos. Se contrasta con las expectativas del
usuario y se llegan a cuerdos con él.

4. - Intervención: Consiste en la puesta en práctica del P. I. R. Fundamentalmente se centra en la inclusión en los diferentes grupos terapéuticos y en intervenciones individuales (desde los distintos profesionales) y tutorías.
Las actividades grupales de intervención son: Aula de Tiempo Libre, Ocio y Tiempo Libre, Autocuidados, psicomotricidad, Autocontrol, Educación para la Salud, habilidades sociales y Preparación de Libertad.

5. - Seguimiento: Consiste en el trabajo final dentro del protocolo de actuación y se entendería en dos sentidos:

- Seguimiento y apoyo hasta la vinculación del usuario con el recurso necesario de la red externa, una vez en libertad definitiva o condicional.

- Seguimiento y apoyo a la generalización en el exterior de los objetivos alcanzados en el C. P. , llevado a cabo sobre todo en permisos.

Terapia ocupacional en el P. I. P. S. Participacion del T. O. dentro del P. I. P. S.

El T. O. participa en la dinámica habitual del programa como miembro del equipo multiprofesional en los siguientes aspectos:

- Valoración de inclusión de un interno en el programa tras haber sido
derivado por personal del centro.

-Evaluación Inicial desde T. O.

- Elaboración del P. I. R. desde la T. O. (en sesión conjunta con todo el
equipo)

- Tutoría: seguimiento del P. I. R y derivación a otro profesional del equipo.
- Coordinación con otros profesionales del programa
- “ “ “ “ del C. P.
- “ “ “ recursos extrapenitenciarios.
- “ “ familiares.

- Coordinación con resto de profesionales del programa:
- intervención compartida
- reuniones de equipo
- informes
- consultas de intervención específica
- sesiones clínicas
- sesiones de aprendizaje interno. . .

- Intervención terapéutica desde T. O. :

- Individual

- Grupal: -G. Autocuidados

-G. Ocio y Tiempo Libre

-G. psicomotricidad.

-G. Preparación de Libertad

En torno a la exploración y recuperación de: Intereses, valores, hábitos, roles, nivel de ejecución ocupacional, etc. tanto actuales como pasadas y teniendo en cuenta condiciones ambientales y expectativas actuales y
futuras. En áreas: Automantenimiento, Productiva y Laboral y de Ocio- social.

Es decir, se interviene sobre:

· El Sujeto : - Interes / valores

- Hábitos
-Nivel de ejecución (cumplimiento de roles)

· ambiente ocupacional : - Familia

- Entorno social
- Entorno laboral

· Actividad / ocupación : exigencias dadas por la propia actividad (componentes de ejecución)

· Relación: ocupación—sujeto—ambiente ocupacional: equilibrio ocupacional

Hermanando la filosofía de la Rehabiliatción Psicosocial y la de T. O. se ha hecho un estudio específico del medio social inmediato (prisión) comparándolo con el medio social futuro (extrapenitenciario:la calle) para conocer qué es lo que el entorno social, físico y cultural ofrece y resta para que el usuario pueda llevar a cabo su proyecto de vida. Bajo este nociemiento, se podrá se podrá, desde la terapia Ocupacional, adaptar de forma más acertada el medio y las actividades, con el fin de ayudar al logro del desempeño óptimo en los diferentes roles y el equilibrio ocupacional de los usuarios del P. I. P. S.

Las consideraciones realizadas tienen que ver Tanto con el espacio físico y su contenido, su forma, etc. , como con las personas que intervienen en ese espacio y el significado personal y social que tienen para el usuario. De este modo, la comparativa quedaría así:

Entorno Extrapenitenciario:

•Vivienda (familia, animales domésticos, enseres personales, cuidados íntimos, autocuidado básico, ocio en el hogar, visitas de amigos, espacio de estudio. . . ) Supone el espacio más personal y directo de una persona generalmente.

•Comunidad de vecinos inmediata (conocidos, amigos, personas de confianza, tiendas más cercanas, charlas. . . ) Supone un espacio personal que se va ampliando, donde la persona ha de interactuar con personas conocidas más
allá de su entorno familiar)

•Barrio (Centro cultural, Centro educativo, complejo deportivo, parroquia, centro médico, S. S. Mental, Servicios Sociales, hospital, Centros de trabajo. . ) Supone el espacio donde la persona podría tener mayor proyección
social, donde recibiría los cuidados específicos que requiera, donde encontraría los medios para desarrollar sus inquietudes ocupacionales fuera del ámbito doméstico, etc.

Entorno Penitenciario:

•Celda: equivaldría a la vivienda

•Módulo correspondiente: ofrece lo que la comunidad de vecinos y/o la manzana inmediata.

•Módulo sociocultural, Enfermería general , consulta médica, E. Técnico de cada módulo, talleres productivos. . : Suponen el barrio, el pueblo o la ciudad.

* El tema de la familia merece mención aparte por ser un aspecto muy característico de un C. P. dado que, aún siendo un apoyo tan importante para una persona, el contacto que el interno establece con su familia viene determinado desde fuera (Reglamento Penitenciario) de forma muy pautada y limitada tanto en periodicidad como en duración, cuando para alguien que vive en la calle ese contacto depende más de sí mismo (dejando al margen otros factores de relación que existen en uno y otro lugar).

Todos los profesionales del C. P. forman parte de un engranaje constitutivo de una red social singular; es a través de esas figuras como se accede a las instituciones, al igual que a cualquier proceso burocrático que se necesite del medio social extrapenitenciario.

Desde el punto de vista de la terapia Ocupacional el conocimiento de este entorno en toda su globalidad nos permitirá hacer mejor uso de él para ponerlo al servicio de la persona y así conseguir la recuperación de su
proyecto vital haciendo uso de nuestra herramienta tratamental junto a otras relacionadas con las diversas disciplinas que intervienen en el proceso.

Proceso de evaluación y seguimiento de T. O

El enfoque dado actualmente a la T. O. en este programa es el del modelo de Ocupación Humana como forma de entender al usuario y su desempeño ocupacional desde una visión holística y en ese sentido fundamentar la intervención. No obstante y dado que las limitaciones nunca fueron buenas,
añadido al hecho de que existen tantas formas de presentación de la enfermedad y de recuperación de la misma como personas habitamos, se hace uso tanto de las bases teóricas como de las herramientas de evaluación-intervención de otros modelos y marcos de referencia (Mosey, análisis detallado de la actividad, cognitivo, conductual, analista, humanista).

Evaluación inicial

Una vez que se le ha incluido en programa se comienza la Evaluación Inicial. En ella, lo que se valora desde terapia Ocupacional está centrado en explorar el pasado, el presente y las expectativas de futuro del usuario
(sujeto)en todas las áreas de su vida diaria (autocuidados, cuidados del entorno, ocio individual y grupal, relaciones sociales, amicales y familiares, trabajo, aficciones, gestiones, desplazamientos. . . . ) y en base a los tres pilares siguientes:

1- Volición:

- Causalidad personal (Autoconcepto, valoración de su
desempeño ocupacional, valoarción personal de sus capacidades, limitaciones, éxitos, fracasos, grado de autonomía en las decisiones, en la elección de ocupaciones. . )

- Intereses (Motivación hacia intereses personales de trabajo, familia, ocio, colaboraciones. . )

- Valores (Importancia de, conceptos de vida, mantenimiento devalores personales, con qué se siente y ve necesario comprometerse, a qué principios de vida le da importancia. . )

2- Habituación:

- Hábitos (Estructuración de la ocupación, rutinas de vida
que lleva a cabo, grado de autonomía en este aspecto. . )

- Roles (Funcionamiento como, existencia de una definición
clara en cuanto a competencias de esos roles, definición de la prioridad de roles a desempeñar y a recuperar, cumplimiento de expectativas sociales y personales. . . )

3- Ejecución: Habilidades (Calidad de realización, nivel de eficacia, nivel de satisfacción. . . en su desempeño ocupacional desde un plano personal y socia, grado de autonomía en ese desempeño. . . )

Por otro lado, se exploran los eventos críticos de vida (inicio de enfermedad, comisión de delito, abandono de padres, etc. ) y la incidencia de ellos en la valoración personal que hace de su vida y en el desempeño
ocupacional mencionado. A su vez, se explora sobre las expectativas de vida futuras: si existen, si trabaja hacia ellas, si cumple con las responsabilidades que conllevan esos cambios, etc.

A su vez se indaga sobre cómo han sido los ambientes ocupacionales a lo largo de su vida y en el curso de su enfermedad. Esta recogida de información se realiza a través de entrevista de Historia Ocupacional por un lado y del Perfíl Narrativo de vida, que se obtienen por medio de entrevista directa y guiada, obteniendo el gráfico de vida
(valorando desde una visión subjetiva los datos objetivos analizados).

De esta Evaluación Inicial se arrojan los datos prioritarios (de pasado, presente y expectativas) para plantear los objetivos de intervención a corto y medio plazo de terapia Ocupacional.
Cuando la situación lo permite, toda la información en cuanto a desempeño ocupacional y dinámica del usuario en el hogar se contrasta con la familia con entrevista bien en el C. P. bien en el domicilio (siendo muy poco usual)

Participación en PIR

Las conclusiones de la evaluación se llevan a reunión de equipo, donde se realiza el Plan Individualizado de Rehabilitación, aportando conclusiones y objetivos tanto desde T. O. como desde las otras disciplinas, de tal modo que se consensúa en equipo cuáles son los aspectos a intervenir desde el plano individual y el grupal y qué profesionales lo van a llevar a cabo en las diferentes etapas del proceso terapéutico. A continuación su tutor le da a conocer el P. I. R. y se acuerda con él su aprobación.

Evaluación continuada

A lo largo de todo el proceso de intervención se realiza una evaluación continuada de todo lo visto anteriormente y de áreas concretas y aspectos muy determinados para ir estableciendo y modificando, junto con el equipo y con el acuerdo del usuario, los objetivos a trabajar y las estrategias para alcanzarlos.

Herramientas

La actividad, como se apuntaba en páginas anteriores, es fin y medio en la T. O. En esta última conceptualización la utilizaremos como vehículo que nos permita llegar a la medición y la interpretación clínica de lo observado
(como se ha comentado: componentes de ejecución de la actividad, contexto, capacidades de ejecución de la persona, influencia de unos factores en otros).

Entendiéndola como in perseguiremos que la persona alcance un desempeño óptimo de un/os rol/ocupación/actividad/tarea.

Ej. : el usuario pretende recuperar el rol de cuidador de sí mismo, pero se ha detectado que en el proceso de ejecución de la actividad de cuidado de la ropa existentes varios componentes de ejecución (cognitivos y psicológicos) que no controla, lo que le conduce a la frustración constante y a la baja creencia en sí mismo, así como a un pérdida de presencia social dado que se
encuentra sucio de cara a los demás. Bien, lo que se pretenderá (en acuerdo con él) es que alcance la realización satisfactoria de esa ocupación a través de la utilización de determinadas actividades y tareas relacionadas o no con esa ocupación, como podrían ser actividades grupales de autocuidado, de deporte. . , trabajo individual en celda sobre el tema (realizando in situ
las tareas concernientes, realizando tareas de ocio estimulantes para él, etc) a través de las cuales incidiremos en los componentes cognitivos y psicológicos relacionados con esa ocupación bien de forma directa o
indirecta.

Para la medición e interpretación clínica nos serviremos de otras herramientas que giran en torno a la actividad, como son:

- ACIS (Cuestionario sobre comunicación e interacción) (Kielhofner)

- Autoevaluación de funcionamiento ocupacional (Kielhofner)

- análisis de tareas (Impacto Ambiental) (Kielhofner y Gómez Tolón)

- Listado de roles e intereses (Kielhofner)

- Autorregistros : cuadros, narraciones, dibujos, gráficos. .

- análisis funcional de nivel ocupacional

- Descripción de tareas y rutinas.

- análisis detallado de la actividad.

Alta en terapia ocupacional

El alta en T. O. lo valoraremos en el momento en que:

- El usuario ha alcanzado los objetivos o lo que es lo mismo los objetivos globales posibles de alcanzar en el recurso no necesitan de la T. O. como herramienta de trabajo. Igualmente cuando, a pesar de que lo todavía alcanzable en el recurso sí contempla la T. O. el usuario ha llegado a su máximo de posibilidades, esto es, ha conseguido un desempeño ocupacional óptimo para su vida diaria, aunque no cumpla las expectativas sociales.

-El usuario no vea conveniente mantener esa intervención.

-El usuario sea dado de baja en el programa

-Trasladen al usuario a otro centro o se cumpla su condena.