La vulnerabilidad en el anciano: Reflexiones desde la perspectiva de los principios bioéticos.

La vulnerabilidad en el anciano: Reflexiones desde la perspectiva de los principios bioéticos.

Rafael Patrocinio Alarcon Velandia .

Médico psiquiatra. Profesor Titular (Catedrático) de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Tecnológica de Pereira, Colombia.

PALABRAS CLAVE: Vulnerabilidad, Bioética, Pluridimencional, autonomía, No maleficencia, Beneficencia, Justicia.

(KEYWORDS: Vulnerability, Bioethics, Multidimention, Autonomy, Beneficence, Non balefulness, Justice. )



Resumen

El escrito consigna las reflexiones que nacen del trabajo asistencial y docente con ancianos sanos, y con los que padecen enfermedades físicas y mentales. Tiene como objetivo contribuir a "pensar sobre la vulnerabilidad" como un fenómeno que trasciende lo orgánico, a unas dimenciones psicoemocionales y sociales que impactan en el individuo anciano y en su medio. Analiza las facetas humanas desde las perspectivas pluridimencionales y sus implicaciones en los enunciados básicos de la bioética.

Abstract

The reflections that I consign in this writing, leave of my clinical and educational experience with healthy old man, and with physical and mental dysfunctions. These minimum restlessness have the basic objective of contributing to “to think on the vulnerability” ace to phenomenon that transcends from the strictly organic fact to other states psichoemotional and social that impact in the old individual and in their environment. It analyzed facets of the human being from the perspectives multidimention and their implications in those enunciated basic of the bioethics.

Para empezar debo aclarar el significado de la palabra vulnerabilidad, la cual se deriva del latín vulnerabilitis, y en términos de éste escrito lo tomaremos como hecho o posibilidad de recibir lesión o ser lesionado física o moralmente. Esto implica a su vez, tres consideraciones de partida: una, que debe existir un sujeto para ser lesionado; otra, que debe producirse la circunstancia que origine la posibilidad de lesión o la lesión en sí misma; y por último, que la lesión puede provenir tanto del mundo interno como externo del sujeto. Estos hechos son complementarios, dependen el uno del otro.

Ahora bien, en el grupo poblacional de referencia, los ancianos (mayores de 65 años), las preguntas básicas primarias serían: ¿Son los ancianos vulnerables? y ¿Todos los ancianos están en situación de vulnerabilidad?
Intentar contestarlas implica comenzar a referirnos a la estructura tetradimensional del ser humano: orgánico, psicológico, social y espiritual.

Desde la dimensión orgánica, es indudable que el envejecimiento produce cambios con tendencia a la disminución de los recursos físicos que dificultan los procesos de adaptación y de sobrevivencia. Sabemos por ejemplo, que hay un aumento en el período de latencia de la respuesta a la situación de peligro, lo cual los hace más lábiles; la disminución del tejido magro el cual es reemplazado por el graso, origina la disminución de la fuerza y de la agilidad, haciéndolo más propicio para recibir lesiones o para lesionarse él mismo. En iguales condiciones de deterioro estarían otros sistemas corporales. Me asaltan unas preguntas en el momento: ¿Tiene límites esta vulnerabilidad?, ¿Qué la produce? y ¿Se puede compensar?
Las respuestas son parciales y contextuales.

Históricamente el ser humano ha dependido de su corporeidad para avanzar en la escala evolutiva, exigencia de sobrevivencia ante los fenómenos naturales y el acecho de otras especies vivientes que lo han puesto en peligro de perecer. Las especies de homínidos más vulnerables corporalmente perecieron. El Homos Hábiles precursor del Homos Erectus y del Sapiens, inició sus defensas a través del desarrollo de habilidades físicas, especialmente manuales y del sistema osteomuscular que le permitieron la caza y la elaboración de alimentos (mas ricos en proteínas), con el consecuente crecimiento del sistema cerebral y la complejidad del mismo. El anciano de hoy, bajo otras circunstancias, también tiene el reto de generar acciones que le permitan hacer frente a las exigencias de sociedades organizadas urbanísticamente de modo complejo (como la selva de los primitivos) que le impone barreras físicas y atentan contra su supervivencia. Es una lucha para limitar su vulnerabilidad orgánica.

Los avances de las ciencias biológicas, la bioingeniería y en la instrumentación médica nos origina razonables esperanzas para considerar que se podría actuar retardando los impactos físicos del envejecimiento, o la recuperación de funciones ya perdidas (como es el caso de la recuperación funcional de músculo cardíaco infartado) o en proceso de deterioro (mejoramiento del funcionamiento renal). Además la conciencia de desarrollar estilos de vida saludables, cada vez mayor a nivel individual como poblacional, puede contribuir a limitar la vulnerabilidad hasta edades muy avanzadas.

Desde la dimensión psicológica se debe considerar si la vulnerabilidad es un fenómeno propio de la vejez o la consecuencia de procesos mórbidos psicoemocionales, neurodegenerativos o vasculares cerebrales. Desde el punto de vista psíquico el anciano se ve enfrentado a tres circunstancias que pueden influir en su vulnerabilidad, ya sea precipitándola o manteniéndola como parte de su estado de vida: una, la constituye todas las pérdidas objetales amorosas (personas, cosas y situaciones), reales o ideales; otra, es el temor a ser atacado y agredido, no contando con los recursos de defensa necesarios y adecuados; y otra, derivada de las restricciones que se impone o que vienen de su medio externo, originando el repliegue, el aislamiento, la soledad. Estas circunstancias pueden conducirlo a estados de estancamiento psicológico en donde la generatividad, la creatividad y la relación con su propio Yo, con el sí mismo y con el Tu (en la dimensión plurirelacional) estén disminuidas o agotadas, como también lo estaría en su dimensión polifacética tanto en su estado teorético, praxis y poyético.

Desde el punto de vista del impacto de los procesos neurodegenetivos, como ocurre en el síndrome demencial, es evidente que la pérdida de la funcionalidad cerebral torna vulnerable al anciano; su autonomía, las responsabilidades de autocuidado y con su mundo relacional se van limitando hasta hacerlo una persona dependiente de los demás para mantener una mínima actividad de sobrevivencia. Desde la mirada de los procesos cerebrales vasculares ocurre lo mismo, con el agravante que tempranamente inicia estados depresivos, con el repliegue doloroso hacia su mundo interno, la desmotivación y apatía hacia su entorno físico y las relaciones humanas, aflorando un estado de vulnerabilidad que lo hace propicio para acelerar el proceso de la muerte, ya sea por el mayor impacto y descompensación de enfermedades orgánicas, o por intentos de autolisis.

¿Estos procesos que originan fragilidad en la dimensión psicológica son inevitables e irremediables? podría ser la pregunta básica. Es sabido que personas de edad avanzada poseen facultades cerebrales selectivas altamente desarrolladas, que le permiten la adaptación satisfactoria a las demandas y necesidades; además, la estructura de personalidad previa, así como las formas de afrontamiento satisfactorio a situaciones vitales estresantes del pasado, le permite defensas contra lo que le amenace su integridad, su autonomía y su libertad. La lógica de su racionalidad será un arma poderosa para su vida psicológica, así lo ha demostrado por siglos los seres humanos ancianos, y por ello, en muchos casos, han dominado a sus congéneres imponiéndoles sistemas de organización social y sometiéndolos a ellas.

Desde la dimensión social, la vulnerabilidad del anciano debe entenderse desde dos situaciones específicas: una, en sus relaciones interpersonales con sus vínculos familiares, laborales, recreativos, sociales y económicos; otra, en las condiciones que le impone su hábitat, ya sea urbano o rural. En la primera la relación del Yo con el Otro y con lo Social, puede estar restringida por el aislamiento, los nuevos modelos de información y comunicación que puede no entender o no estar habituados a ellos, con el consiguiente temor y el repliegue hacia un mundo mas solitario que lo torna indefenso. En la segunda condición, el hábitat se le ha transformado, cambiándole patrones y punto de referencia, imponiéndole nuevos paradigmas para continuar con su existencia: su medio rural ha ido desapareciendo como tal, se le ha tecnificado y semiurbanizado, planteándole nuevos modelos relacionales con la naturaleza y sistemas de vida (del caballo al automotor, de la cocina rural a la automatizada que le ha llegado, de los insumos artesanales orgánicos a los generados por la industria agroquímica con los peligros y dificultades en su manejo, pues necesita preparación); su medio urbano con cambios profundos y acelerados, con tecnologías complejas, sistematizadas, una organización física con barreras de difícil comprensión, ha revolucionado el mundo relacional del anciano (los medios de comunicación, los sistemas de transporte, la automatización de viviendas y espacios públicos, todos ellos novedosos y de difícil asimilación) lo han llevado al confinamiento en espacios limitados y solitarios, también modificados (de las viviendas pluripersonales, amplias y con facilidades de relación a viviendas unipersonales, pequeñas y con dificultades relacionales).

¿Es posible limitar esta vulnerabilidad del anciano ante su ecosistema?

Por un lado, dependería de él mismo, de sus capacidades de adaptación óptima a los nuevos esquemas, dependiendo de su actitud creativa y po-sitiva hacia el reto que se le presenta, de los recursos psicoemocionales que posea, su experiencia y la comprensión de la situación, del planteamiento de objetivos de vida más reales y lógicos. O sea, evolucionar del sistema paternalista protector en el que ha estado sumergido, a un sistema de compromiso consigo mismo y con las generaciones futuras, “elaborando nuevos caminos” (¿ética de las generaciones?), asumiendo la autoresponsabilidad y autodeterminación. De otro lado, es la sociedad en sí misma, la que debe comprender los cambios en su interior y las dificultades que se le originan, proveyendo recursos y medios para atender las demandas y necesidades que los diferentes grupos poblacionales generan, especialmente los ancianos; la organización social y todos sus componentes ecológicos, económicos, asistenciales y educativos debe procurarse estrategias para disminuir o prevenir el impacto negativo de su desarrollo en la población anciana, haciéndola menos frágil y por lo tanto, menos vulnerable.

La dimensión espiritual va ligada a las capacidades mentales y emocionales del anciano para ser consciente de sus creencias, valores e ideales, de los intangibles que han orientado su vida y que seguirán siendo su guía, razón en buena parte de su existencia como ser humano. Es posible man-tener la capacidad espiritual hasta edades muy avanzadas, pero ¿es consciente esta acción?, ¿sigue siendo libremente asumida?, ¿es parte de un hábito o de una costumbre? son las preguntas que podría asaltarnos en este campo sobre la espiritualidad.  

Podríamos reflexionar que, en la medida de que el anciano no presente un deterioro cognitivo grave, sea coherente consigo mismo y con lo que le sucede en su entorno, su capacidad espiritual sigue intacta, ya sea para mantener sus principios y escalas de valores, o para reformarlos dentro de la lógica que le corresponde a su racionalidad. Es un encuentro consigo mismo, con su existencia y dignidad que le permite asumir responsable y libremente su proceso de envejecimiento y su acercamiento al final de la vida, con una aceptación en paz, autónomo, no como ser disminuido o restringido. En esta espiritualidad está plasmado el verdadero sentido de lo que ha vivido, de lo que vive y seguirá viviendo. La muerte la mirará con respeto pero sin miedo.

Expuestas las situaciones a las que se somete el anciano desde la visión tetradimensional, cabe preguntarnos si ¿el envejecimiento no es más que una lucha por mantener la autonomía del individuo, hasta su final?

La autonomía reflejada en su capacidad de autodeterminación y responsabilidad consigo mismo y su entorno, consciente y libremente determinada. ello implica una capacidad de comprender al entorno, de moldearlo para satisfacción de necesidades y deseos, en el marco del respeto de los derechos de los otros, obrando sin restricciones internas o externas. Es una autonomía desarrollada en el transcurso de la vida, con esfuerzo, como virtud de la existencia proyectada con objetivos. La relación con los otros y con la naturaleza es creativa, no destructiva, generadora de estilos gratificantes de vida. El anciano se vuelve competente para obrar, para establecer la ética de su moral, comunicándola con sus recursos de expresión. La autenticidad es el sello que lo identifica con él mismo y con el mundo.

La beneficencia va ligada a su autonomía, en cuanto el anciano asume responsablemente todas aquellas acciones para mejorar su estado de salud, de una manera lógica y adecuada. Se informa y capacita en los procedimientos que dependerán de él para no perder su bienestar físico y mental. No depende del paternalismo social como tal, utiliza los medios sociales y asistenciales en cuanto le proporcionen recursos (tecnológicos, económicos, etc. ) para mantener su salud o recuperarla, sin abuso y sin más consideraciones que el uso adecuado de ellos. Es un proceso de compromiso y madurez.

La no maleficencia, el no hacer el mal, empieza con la conciencia de sus propias responsabilidades como ser humano y del papel social que juega; el no asumirlas puede generar su propio mal o el de los otros. Valora los riesgos y beneficios de sus acciones, la utilización del entorno y de otros individuos para complacencia personal (consciente o inconscientemente). Huye del sufrimiento y de la fragilidad mediante la asunción libre, y como ser autónomo, de evitar el estancamiento, la pasividad y las actitudes negativas que lo tornan vulnerable y lo ubica en un estado de desprotección.

El principio de la justicia, con su componentes básicos de equidad y reciprocidad, para que todos tengan derechos, es decir, para el caso que nos ocupa, los ancianos, debemos considerarlo desde dos puntos de vista: uno, que depende indudablemente de la sociedad, de su organización, de la distribución equitativa de los recursos, en la evitación de situaciones de vulnerabilidad para los ancianos, y de la protección de su bienestar. Por otra parte, la justicia también debe provenir del compromiso que ha tenido el anciano con respecto a sus obligaciones sociales, es decir, con sus congéneres y la vez con las generaciones futuras; con la utilización racional y adecuada de los recursos que se le brindan, el mal uso de ellos implacaría problemas en su sistema de responsabilidades, deficiencias en su autonomía y en el uso de la libertad. La justicia del anciano no es solamente la que el reclama, sino la que ha ayudado a construir en el transcurso de su vida, con sus responsabilidades sociales, con la práctica de los principios de beneficencia y no maleficencia. Ha practicado la solidaridad y la prudencia para el beneficio común, decidiendo justamente en el obrar diario. Es un punto vital, la justicia, en cuanto su ejercicio exige del individuo y de la sociedad compromisos libremente determinados y conscientes, mutuamente relacionados no solamente en el aquí y en el ahora, sino en el pasado y con el futuro. El no asumirlo así es fragilidad de uno o de ambos, por lo cual la vulnerabilidad será el patrón de la vida, desafortunadamente hasta el final.

El reto es la preparación para la existencia desde edades tempranas de la vida en donde, la sociedad y el individuo construyan una moral ética para el envejecimiento, que no es más que los valores de la vida y el respeto de la misma. Esto la dignificará, desde el principio hasta el final.

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