Memoria, funciones cognitivas, edad, demencia, deterioro cognitivo leve (DCL). Introducción a las implicancias clínicas, terapéuticas y legales.

DR. DANIEL RAÚL ZUIN. X CONGRESO INTERPSIQUIS 2009.

MEMORIA, FUNCIONES COGNITIVAS, EDAD, demencia, DETERIORO
COGNITIVO LEVE (DCL)
DCL: INTRODUCCIÓN A LAS IMPLICANCIAS CLÍNICAS, TERAPÉUTICAS Y
LEGALES.

Autor: Dr. Daniel Raúl Zuin
Medico Neurólogo Clínico
FUN CER MEN
FUNDACIÓN cerebro Y MENTE
FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD DE MENDOZA.
MENDOZA ARGENTINA
Contacto: drzuin@sinectis. com. ar

INTRODUCCIÓN:
En el curso de la vida, y con el transcurrir de los años, el organismo y las funciones del ser
humano presentan continuos cambios. Al comienzo son denominados crecimiento y desarrollo,
luego existe la etapa que designamos como maduración hasta llegar a una cuestionable meseta de
estabilidad que, en muchos aspectos, se superpone con la declinación de numerosas funciones que
impone el pasar de los años durante la madurez, por ultimo hay cambios netamente fisio"lógicos"
relacionados a la edad que marcan el envejecimiento ("tercera edad").
Estos cambios son fáciles de apreciar y delimitar en ciertos sistemas funcionales. El
proceso de desarrollo, maduración y envejecimiento está mejor definido en el sistema visual o
locomotor. Por lo tanto es más fácil precisar patologías en los mismos. Adicionalmente debe
tenerse en cuenta que la medición de la eficiencia de estas funciones están bastante bien
establecidas al igual que el efecto de su alteración y/o de su tratamiento. Aunque simplificado
sirva de ejemplo la medición de la agudeza visual y su corrección con métodos refractivos o
quirúrgicos.
La situación difiere cuando se hace enfoque en las funciones cerebrales principalmente en
las llamadas cerebrales superiores (FCS). La diversidad y complejidad de las mismas: memoria
(con sus diversos sub tipos), lenguaje, capacidad viso constructiva, atencionales, habilidades
ejecutivas, capacidades de abstracción,
conceptualización, sin olvidar el complejo
funcionamiento emocional, entre las más importantes. Lo antes mencionado ya permite inferir
una ardua tarea al tratar de definir la normalidad de tales funciones, cualquiera sea la edad del
sujeto y más aun como repercutirán sus alteraciones en las actividades de la vida diaria,
principalmente cuando la afectación es muy leve y las actividades del sujeto plenas ( sociales ­
laborales ­ recreativas ) pero con una variabilidad intra e interpersonal enormes.
Es bien conocido que la edad y el nivel educativo, entre otros factores no menos
importantes, marcan diferencias importantes en el rendimiento de las distintas funciones
cerebrales superiores y es por ello que las diversas escalas de medición han debido ser validadas y
estandarizadas para ciertos grupos poblacionales (según edad, sexo, nivel educativo, raza, idioma,
etc. ).

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A partir de ello se han construido tablas con puntos de cortes o umbrales, de acuerdo a las
leyes estadísticas, del rango de normalidad (figura 1). El mismo siempre es impuesto en forma
arbitraria por el observador y éste puede ser determinado en percentiles y/o desvíos estándar .

Figura 1

Así para memoria existen numerosas pruebas que evalúan ésta función y generalmente
más de una para sus diversos tipos (semántica, episódica, de trabajo, diferida, etc. ). Lo mismo
ocurre para el resto de las funciones superiores (lenguaje, habilidades ejecutivas, etc. ). Cada
centro especializado en evaluar pacientes con trastornos cognitivos utiliza baterías propias que
dificulta siempre la comparación directa de los resultados entre las diversas poblaciones.
Para complicar la situación, al hacer el diagnóstico de demencia, se debe tener en cuenta
cómo medir la repercusión que tienen, las alteraciones de las funciones cerebrales superiores, en
las actividades del sujeto en cuestión. Esto implica nuevas tablas o escalas también de difícil
aplicación e interpretación. Una de ellas, la más usada, es CDR (Clinical Dementia Rating ;
Morris et al , 1993) en su versión original y la CDR SB (suma de boxes) que si bien poseen un
resultado final numérico, y teóricamente objetivo, se calcula a punto de partida de evaluaciones
subjetivas en la esfera de la memoria, orientación, juicio y soluciones de problemas, actividades
comunitarias, hogar y pasatiempo y cuidado personal. (Ver tabla 1). Obsérvese la subjetividad de
los criterios utilizados para la definición de la puntuación 0. 5 en casi todos los ítems analizados.
Leve o cuestionable es el término generalmente utilizado en esos casos. De todas formas es en
esta escala donde se intenta utilizar el concepto de medir el grado de cambio que tiene el sujeto,
en sí mismo, de acuerdo a una minuciosa y semi estructurada evaluación con el paciente y su
cuidador o acompañante.

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tabla 1
¿EXISTEN QUEJAS DE AFECTACIÓN COGNITIVA?
En este contexto para cuando un paciente añoso (en riesgo) o sus familiares aquejan fallas
en la memoria, luego de una extensa y no fácil evaluación interdisciplinaria, se podrán definir las
siguientes posibilidades diagnósticas:
a- NORMALIDAD ABSOLUTA (Ver figura 1))
Cuando de la evaluación surge normalidad en todas las funciones cerebrales superiores y
la nula afectación en las actividades de la vida diaria (CDR 0). Aun en estos casos siempre es
aconsejable investigar causas que puedan provocar alteraciones subjetivas de la memoria tales
como: depresión, ansiedad, medicamentos, trastornos atencionales, síndrome de apneas
nocturnas, hipo o hipertiroidismo, déficit de vitamina b12 y/o acido fólico entre las principales
(medidas preventivas?).
b- NORMAL PARA LA EDAD Ver figura 2.
Cuando las pruebas muestran disminución del rendimiento pero asociado a edad. Aquí las
pruebas muestran anormalidad solo si se les compara con personas jóvenes (Deterioro cognitivo
asociado a la edad (Crook y col 1992. ). También debería demostrarse que las actividades de la
vida diaria actuales no están afectadas pero seguramente el paciente ya no puede realizar tareas
que realizaba en su juventud (CDR 0 o CDR 0. 5?). Por otra parte es probable, que en ciertos
casos, el paciente efectué otras tareas más fácilmente que antes o que las mismas comparadas con
personas más jóvenes, especialmente en el ámbito de toma de decisiones estratégicas.
Actualmente este concepto es poco utilizado y no ha sido revisado por ninguno de los
grupos de trabajos que intentan echar a luz sobre el tema de alteraciones cognitivas.

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Figura 2

.

DEMENCIA: (figura 3)
En este caso el paciente cumple con los criterios internacionalmente definidos para hacer
diagnóstico de demencia en general el más usado es el DSM IV en su última versión. Con la
correspondiente afectación bien definida de las funciones cerebrales superiores (por ejemplo
principalmente memoria en enfermedad de Alzheimer) y con clara repercusión en las actividades
habituales del mismo. En este caso el cuadro clínico, el tipo de afectación y el resto de los
exámenes complementarios permitirán definir el tipo de demencia que afecta al sujeto en cuestión
(Criterios NINCDS-ADRDA y NINDS-AIREN).
c- deterioro COGNITIVO LEVE (ver figura 3)
En este contexto aparece desde 1990 con los trabajos Flicker y col. (Flicker et al. , 1991, 1993)
y luego impulsado por Petersen (Petersen y col 1995, 1999, 2001, 2004, 2005, 2008) el concepto
de DCL ( Mild Cognitive Imparment - MCI por sus siglas en ingles) al comienzo como una
entidad intermedia o transicional entre la normalidad y la enfermedad de Alzheimer y luego como
un síndrome heterogéneo también transicional pero ahora entre la normalidad y los diversos tipos
de demencia. De esta entidad se fueron definiendo criterios, al comienzo bienes rígidos, tales
como:
a) Queja de alteración de la memoria (paciente y/o familiar)
b) Déficit demostrable en la evaluación neuropsicológica de la memoria (sin definir en que
prueba específica) igual o mayor al 1. 5 desvio estándar pero no más de 2 DS.
c) Actividades de la vida diaria no significativamente alteradas (1995) y luego intactas
(2001).
d) No demencia.

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Figura 3

Cabe mencionar que distintos estudios prospectivos mostraron un alto de riesgo de conversión a la
demencia en el grupo portador de DCL vs controles normales (12% vs 1-2%) Ver Figura 4. Sin
embargo otros mostraron que al variar ligeramente los criterios de inclusión los porcentajes de
progresión podían variar considerablemente (Dubois et al, 2007).

Figura 4

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Al avanzar los estudios epidemiológicos se postula la presencia de varios sub tipos de
DCL (De Kosky y Chertkow 2001- Lopez y col 2003) de acuerdo al tipo de afectación
neuropsicológica y quedan propuestos:
DCL amnéstico
DCL de un solo dominio o FCS no memoria
DCL de múltiples dominios.
Se plantea además que el subtipo de DCL puede determinar el tipo de demencia que el
paciente tiene más riesgo de sufrir. (Figura 5)

Figura 5

El concepto original como así también los criterios diagnósticos, de difícil implementación,
fueron modificándose con el tiempo , al punto tal que al presente existen varias propuestos que no
terminan de clarificar como hacer el diagnóstico de DCL.
Así Petersen con sus últimas proposiciones intenta simplificar el diagnóstico y deja a criterio del
médico, a la creencia de este, que hay una falla en la cognición y a la ausencia de demencia el
diagnóstico de un DCL (figura 6 y 7).

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Figura 6

Figura 7
Si bien los datos positivos para el diagnóstico de DCL han variado siempre priva el concepto de
no demencia y en ese sentido la "nula o escasa" afectación de las actividades cotidianas o su
"relativa preservación" (Ver figura 7).

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Figura 7

De acuerdo a estas perspectivas hay autores con Peterson a la cabeza que no dudan de la
presencia de un estado intermedio entre la normalidad y la demencia que sería el DCL. (Ver
figura 8)

Figura 8
Otros autores piensan que el DCL, como entidad que no está bien constituida y no cumple
con todos elementos necesarios para ser implementada como síndrome (De Carli, 2003). En el
mismo estarían incluidos muchos pacientes con estadios precoces de demencia que nuestros
actuales criterios no alcanzan para su diagnóstico de certeza. (Ver figura 9). Pero también
pacientes que no están indefectiblemente condenados a sufrir una demencia.

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Figura 9

Como para complicar un poco más las cosas en el Estudio Canadiense de Salud y
Envejecimiento (con seguimiento longitudinal) se describe el "deterioro cognitivo no demencia"
(CIND por sus siglas en ingles) que caracteriza a las personas que son cognitivamente anormales,
pero no dementes en ese estudio (Graham y cols. , 1997). Ver figura 10.

Figura 10

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Desde hace varios años S. Ferris refiere esta confusión, no solo en la terminología y ubicación
nosológica de la entidad, sino también plantea que no siempre los individuos portadores de
déficit cognitivo mínimo o leve están indefectiblemente condenados a evolucionar a un estado de
demencia (fig. 11).

Figura 11

Así M. Williams muestra en sus trabajos que un importante número de pacientes (35-45%) de su
grupo con DCL pudieron mejorar o estabilizar sus déficits. (Williams et al. 2005)
En los últimos años se han hecho varios intentos de consensuar la terminología y los criterios
diagnósticos, por ejemplo como ya se menciono previamente con los criterios establecidos por
Winblad et al. , 2004 en el grupo de trabajo internacional reunido con ese propósito especifico
(figura 7).
Pese a lo anterior las opiniones son muy diversas y la existencia y el uso de esta polémica entidad
es resistida por muchos especialistas en el área de la neuro-cognición. (Roy Jones y col 2006)

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VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL USO DEL DCL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
1- Ventajas:
La correcta y temprana identificación de individuos con riesgo de desarrollar demencia
permitiría:
· Temprana y por lo tanto más eficaz intervención farmacológica, al presente todos los
estudios farmacológicos en este sentido no han dado resultados positivos.
· Implementar otras medidas de prevención: si bien la etiología final de las demencias
degenerativas no está definida existen múltiples estudios epidemiológicos que tratan de
identificar factores de riesgo o preventivos pasibles de ser modificados y que permitan
alterar el curso natural de este grupo de enfermedades.
· La posibilidad que diversas decisiones legales y financieras puedan ser tomadas mientras
el individuo mantiene correcto poder de decisión.
Cabe destacar que según los estudios de Brokkheimer y colaboradores de 1998 el efecto de
retardar el inicio de la demencia tendría un fuerte impacto en la prevalencia de esta enfermedad.
En este sentido un retardo de 2 años significaría una disminución de aproximadamente el 20% en
la prevalencia y del 50% si el retardo fuera de 5 años. (Ver figura 12)

Figura 12
2- Desventajas:
Entre la las desventajas que el uso de una entidad tan heterogénea y no bien definida como ésta
debemos mencionar:

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·
·
·

La posibilidad que su diagnóstico genere en los pacientes cuadros reactivos del tipo
depresión, ansiedad, pérdida autoestima y confianza.
Que la familia y/o amistades sufran consecuencias en la esfera psicológica y tambien
reacciones negativas para con el paciente.
Existen también numerosas implicancias para el sujeto con respecto a su relación con:
aseguradoras y/o prestadoras de salud, la esfera laboral, el manejo vehicular (Zuin y col
2002, 2007), entre otras tantas posibles en el complejo mundo de las interelaciones
personales, sociales y/o juridicas.

CONCLUSIONES FINALES:
El deterioro Cognitivo Leve (MIC, trastorno cognitivo mínimo) es actualmente un concepto
totalmente discutido y controvertido (Whitehouse, 2007) que necesita de una urgente revaluación
de parte de la comunidad neuropsiquiátrica mundial a fin de establecer su utilidad, tanto en la
práctica clínica habitual como para los estudios epidemiológicos y/o farmacológicos.
Creemos que esta revalorización debe hacerse no aisladamente sino en el contexto de redefinir
también todos los conceptos que marcan los diferentes estadios evolutivos de las funciones
cerebrales superiores a saber (Figuras 8 al 11):





NORMALIDAD,
ALTERACIONES ASOCIADAS O NORMALES PARA LA EDAD,
DEMENCIA
y por supuesto el papel que ocupan ESTOS ESTADIOS INTERMEDIOS.

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