Pautas de antagonización vs. pautas de desintoxicación.

Pautas de antagonización vs. pautas de desintoxicación.

Se presenta el protocolo desarrollado en el Principado de Asturias, para la desintoxicación ultracorta en dependientes de opiáceos, que los autores proponen denominar Pauta de Antagonización Rápida Ambulatoria. Se describen los resultados obtenidos en los últimos 4 años de aplicación (1168 pautas) y se discuten, las materias en controversia de estos procedimientos.

1. - INTRODUCCION

Desde comienzo de los años 90, con los trabajos de Loimer (1), los métodos de desintoxicación en dependientes a opiáceos, han sufrido una autentica revolución, con la aparición de multitud de estudios basados en procedimientos ultracortos. Hoy disponemos de tal diversidad de protocolos, Alvarez y cols (2), que a veces, el problema del clínico es escoger él más adecuado en cada caso.

Estos protocolos son dispares, estando alguna de sus características a revisión, por parte de los propios equipos que los desarrollan. En el año 1997 fijamos, Carreño y cols (3),  las que a nuestro parecer eran las condiciones que un tratamiento debería reunir, para ser considerado como desintoxicación ultracorta. Estas eran: duración igual o inferior a 24 h. ; administración de una dosis completa de antagonización y control adecuado del SAO. Los procedimientos utilizados actualmente en nuestro país, cumplen todas estas premisas, pero aún se discute acerca de otras muchas: Denominación correcta de estos procedimientos, antagonización con naltrexona sola o con una combinación de naltrexona/naloxona, anestesia o sedación, aplicación en medio hospitalario o ambulatorio, seguridad real, indicaciones correctas… A ellas los diferentes equipos, dan diferentes respuestas, en función de su experiencia clínica. Esto se debe, a que a pesar del gran numero de trabajos sobre el tema, todos ellos han sido realizados desde la clínica, y aún se carece de una aproximación exhaustiva desde el punto de vista farmacológico.

Nosotros, intentaremos dar nuestra opinión sobre estas cuestiones, desde una justificación clínica, basada en las mas de 1500 desintoxicaciones en las que hemos tomado parte en los últimos 6 años 

 

2. - OBJETIVOS

Presentar la Pauta de Antagonización Rápida, consensuada en Asturias, que actualmente se utiliza rutinariamente en nuestra región.
Evaluar su eficacia, efectividad, seguridad y eficiencia.
Dar nuestra respuesta razonada, a los aspectos en discusión de estos procedimientos.  
 

3. - MATERIAL Y METODOS

Hemos utilizado una muestra de 1168 pacientes, que corresponde a todos los que han realizado una Pauta de Antagonización Rápida Ambulatoria (P. A. R. A. ), en cualquiera de los dos centros participantes en el estudio, la Unidad de desintoxicación Hospitalaria del hospital Central de Asturias (UDH) y la Clinica Médico Psicológica Asturias (CMPA), entre Enero de 1994 y Octubre de 1998.

La UDH esta situada en Oviedo, en el marco del hospital Central de Asturias, siendo un centro de titularidad publica (INSALUD) y la CMPA se sitúa en Gijón y es un centro de titularidad privada. Entre ambos, llevan a cabo mas del 40% de las desintoxicaciones que se realizan en la región.

Los criterios de inclusión han sido: criterios de dependencia a opiáceos CIE-10; no cumplir criterios de Dependencia (aunque se admite Abuso) de alcohol, benzodiacepinas o cocaína; cumplir los criterios de los centros para ser admitidos en sus programas de tratamiento; realizar la P. A. R. A. entre Enero de 1994 y Octubre de 1998. Se han excluido aquellos pacientes que realizaron la P. A. R. A. seguidamente de intentar una desintoxicación clásica y fracasar ésta.

A los pacientes les ha sido aplicado un protocolo, que seguidamente detallamos:

Primera visita:Evaluación de la demanda e indicación de P. A. R. A. si procede
Constatación objetiva del consumo del paciente (analítica de drogas)
Evaluación física completa, se solicitan pruebas complementarias.
Explicación detallada del procedimiento a paciente y responsable, con firma del "consentimiento informado"
Se entrega la medicación al responsable y se realiza la técnica en el domicilio del paciente, bajo supervisión del responsable y en contacto con personal de los centros.

Segunda visita (a las 24 h. ):Evaluación física completa (medicación sí persisten síntomas)
Escala de Gold (paciente, familiar y médico)
EuropASI (se repite a los 6 meses y al año)
Inicio de Programa de Mantenimiento con naltrexona y terapia psicosocial de apoyo
 
Tercera visita (a las 96 h. ):
Continua PMN
Mini-plus (se repite a los 6 meses y al año)
I. P. D. E. (se repite a los 6 meses y al año)
Analítica de drogas (sí procede)
La pauta de medicación se detalla seguidamente (Tabla I).  En su composición y tiempos de administración. Todos los fármacos se utilizan por vía oral.

 

Tabla I: Pauta de Antagonización Rápida
Primera toma (hora 0)	Famotidina 40 mg. (1 comp. ) Ondansetrón 12 mg. (3 comp. ) Loperamida 4 mg. (2 comp. ) Midazolam 22, 5 mg (3 comp. ) Clorazepato dipotásico 50 mg. (1 comp. ) Clonidina 0, 450 mg. (3 comp. )
Segunda toma (hora 0 + 45 min. )	Metoclopramida 10 mg. (1 comp. ) Naltrexona 50 mg. (1 comp)
Tercera toma (hora 0 + 105 min. )	Clonidina 0, 300 mg. (2 comp. ) Metoclopramida 10 mg. (1 comp. ) Butilbromuro de Hioscina 20 mg. (2 comp. )

Los datos del estudio, han sido obtenidos de las Historias Clínicas de los pacientes, que contienen todos los resultados clínicos, documentos e instrumentos señalados. Estos datos han sido tratados estadísticamente con el programa SPSS para entorno Windows.  

 

4. - RESULTADOS 

 

Tabla II: Datos sociodemográficos
Sexo	Hombres Mujeres	82% 18%
Edad	26, 2
Estado civil	Solteros/as Con pareja Otros	69% 25% 6%
Situación laboral	Desempleo Trabajo estable Otros	51% 31% 18%
Nivel de instrucción	S. E. o Primarios Medios o técnicos Superiores	72% 21% 7%

Los datos sociodemográficos y de consumo de la muestra (Tablas II y III) no tienen mayor interés, ya que describen una población que se corresponde perfectamente con la que solicita tratamientos en nuestro medio (4). Quizá si debiésemos destacar, que cerca del 90% de la muestra consume menos de 1 gr de heroína diariamente (o su equivalente en metadona), y que utilizan mayoritariamente la vía pulmonar, condiciones ambas de importancia en la elección del método ambulatorio, como luego veremos.

 

Tabla III: Datos de consumo
Sustancia	Heroína Metadona Heroína + metadona	87% 8% 5%
Tiempo de consumo	4, 9 años
Tiempo última recaída	9 meses
Cantidad aprox. de consumo diario	¼ g. - ½ g. ½ g. - 1 g. > 1 g.	65% 28% 7%
Vía de administración	Inhalada	69%
Ttos. Anteriores	76% (4 ttos. de media)
N = 1. 168 pacientes

En el presente estudio, se ha utilizado el EuropASI, McLellan y cols (5), como medida de la severidad de la adicción, obteniendo datos (Gráfica 1), que se corresponden con una población, no excesivamente deteriorada.

 

Consideramos fundamental incluir, no solo en este estudio, si no en cualquiera que se realice con pacientes drogodependientes, una medida objetiva de la severidad de su consumo, pues a nuestro juicio, es la única manera de comparar adecuadamente distintas poblaciones. Realizar estas comparaciones fijándonos únicamente en la dosis consumida, como es habitual, no es suficiente, pues una cosa es el SAO, y otra la vivencia subjetiva que de él tiene el paciente, Solé Puig (6), vivencia en la que intervienen multitud de experiencias y sensaciones, que muy poco tienen que ver con signos clínicos, pero que son los que realmente condicionan la percepción de confortabilidad que el paciente tiene de éstos y otros procedimientos terapéuticos.

La comorbilidad, tanto física como psiquiátrica, más relevante, se muestra en las correspondientes tablas de resultados (Tablas IV y V), siendo así mismo coincidente con la hallada en otros estudios, San narciso y cols, Ochoa y cols (7, 8).

 

Tabla IV: comorbilidad orgánica
VIH	22, 5%
VHB	23, 5%
VHC	36, 6%
E. T. S.	18%
E. P. O. C.	63%

 

Tabla V: comorbilidad psiquiátrica
Trastornos de la personalidad	40%
Trastorno mixto ansiedad/depresión	63%
Episodio depresivo mayor	37, 4%
Trastorno por angustia	29, 5%
Trastorno de tipo psicótico	6, 3%
Riesgo de suicidio	2, 3%

Entendemos por eficacia de un procedimiento terapéutico, el grado en que el mismo puede ser aplicado. En este sentido, durante el tiempo que duro el estudio, solicitaron realizar la P. A. R. A. un total de 1214 pacientes, siendo rechazados por diversas contraindicaciones 46, lo que nos da una eficacia del 96. 21% (Tabla VI)

 

Tabla VI: Motivos de exclusión
Embarazo	4 casos	8, 69%
E. P. O. C. descompensado	24 casos	52, 17%
Alt. Ritmo y conducción	8 casos	17, 39%
Angor	2 casos	4, 34%
Ulcera duodenal activa	2 casos	4, 34%
Epilepsia	1 caso	2, 17%
Falta de familiar responsable	5 casos	10, 86%
Total exclusiones	46	3, 79%

La efectividad, entendida como la medida en que un procedimiento terapéutico alcanza los objetivos propuestos (en este caso la desintoxicación física, y el inicio de la terapia con antagonistas), ha sido en nuestro caso de 99. 74%, pues tres de los pacientes que realizaron la P. A. R. A. no se presentaron a control a las 24 h. y aunque consideramos, que al haber tomado la dosis completa de antagonización (50 mgr de naltrexona), están físicamente desintoxicados, al no cumplir las condiciones del estudio, hemos preferido no contabilizarlos. Nuestro grupo, considera que un paciente esta desintoxicado y correctamente antagonizado, si a las 24 h. de la P. A. R. A. se le administra una nueva dosis de 50 mgr de naltrexona, sin signos de abstinencia.

La seguridad del procedimiento es muy alta, los efectos secundarios observados (Tabla VII), fueron escasos y fácilmente controlables. No se produjo ningún caso de hipersedación, ni de depresión respiratoria. Así mismo, el confort percibido por los pacientes, medido mediante la escala de Gold modificada (9),  fue adecuado y en ningún caso los síntomas sobrepasaron los de un SAO de leve intensidad (Gráfica 2)

 

Tabla VII: efectos secundarios observados
Hipotensión	36 casos	3, 08%
Bradicardia	12 casos	1, 02%
Vómitos	172 casos	14, 72%
Diarrea	201 casos	17, 20%
Epigastralgia	73 casos	6, 25%
Sdr. extrapiramidal	5 casos	0, 42%
Delirium	2 casos	0, 17%
Ingresos para rehidratación	24 casos	2, 05%

 

Posteriormente a la P. A. R. A.  (Gráfica 3), un 73% de los pacientes inicia un programa libre de drogas, o un programa de mantenimiento con naltrexona. Solo un 10% no inicia ningún tipo de programa.

La eficiencia de la P. A. R. A. (resultado/coste), si consideramos que el precio total no sobrepasa las 40. 000 pts (incluido el coste de las exploraciones y pruebas complementarias), es desde luego, la más alta conseguida entre todos los procedimientos de desintoxicación utilizados en nuestro medio, Carreño y cols (10).

 

5. - DISCUSION

No nos detendremos en este estudio, en discutir los resultados generales encontrados, pues eso es motivo de otros trabajos de nuestro grupo, centrados específicamente en ellos y consideramos más interesante en este momento, dar nuestra interpretación de alguno de los aspectos más discutidos dentro de estos procedimientos de desintoxicación.  

 

5. 1. - Denominación:

La correcta denominación de un proceso terapéutico no es un asunto baladí, es necesario, que los profesionales sanitarios sepamos exactamente de que estamos discutiendo y es también necesario, que pacientes y familiares sepan lo que pueden esperar de determinadas intervenciones.

Las primeras denominaciones como desintoxicaciones ultracortas o ultrarrápidas, Carreño y cols (11), solo hacían referencia a la duración del proceso, pero no a sus diferencias con las desintoxicaciones clásicas (a nuestra manera de ver procesos muy diferentes). Además la utilización de estos términos en los medios de comunicación, creó una serie de falsas expectativas (curación milagrosa…) y manipulaciones poco éticas, en numerosos pacientes y familiares, con el consiguiente desprestigio del método, Brewer y cols (12).

Llamar desintoxicación activa, Dorta y cols (13) a esta técnica, es bastante más correcto y próximo a la realidad, pues la desintoxicación se logra realmente al desplazar el antagonista a la sustancia agonista de sus receptores, en lugar de que los receptores se liberen de agonista en función de su vida media, como ocurre en los procesos clásicos.

Avanzando un paso más, nuestro equipo (14) propuso denominarlas pautas de inducción, pues considerábamos que lo fundamental de estas intervenciones era permitir el comienzo de la terapia con antagonistas. En este sentido, quizá sea más correcto hablar de pautas de antagonización , como proponemos en la actualidad.

En cualquier caso, siempre consideramos necesario mencionar en la denominación, el medio en que se realiza la intervención (ambulatorio, hospitalario…), o el nivel de sedación alcanzado, pues ambas son equiparables, como luego comentaremos.

 

5. 2. - Estabilización previa:

La estabilización previa de los pacientes, antes de realizar la antagonización, es uno de los temas más discutidos en estos procedimientos. Se parte de la idea, de que un tratamiento previo nos daría seguridad en cuanto a la sustancia y dosis consumidas y que la disminución de la dosis de consumo añadiría confort al procedimiento de desintoxicación. No obstante, en la práctica esto no es así.

La estabilización se puede realizar con agonistas opiáceos o con agonistas alfa-dos adrenérgicos, a dosis constantes o a dosis descendentes. La utilización de agonistas adrenérgicos a dosis constantes no tiene objeto y a dosis descendentes, tiene todos los inconvenientes, Fishbain (15) de inadecuado control del SAO y alto índice de recaídas, inconvenientes, por los que se comenzaron a utilizar las pautas ultracortas, San y cols (16), aunque indudablemente mejora el control del SAO durante la antagonización. Cuando la estabilización se hace con agonistas opiáceos, normalmente es a dosis constantes (si se hiciera con dosis descendentes tendríamos los mismos inconvenientes del caso anterior) y no se ha encontrado diferencia significativa, Elizagarate y cols (17),  en el control del SAO durante la antagonización.

 

5. 3. - Fármaco antagonista:

En los primeros trabajos publicados sobre desintoxicaciones ultracortas, Loimer y cols, Gutiérrez y cols (18, 19), se utilizo la combinación naloxona/naltrexona, esto, llevo a utilizar dicha combinación a muchos de los autores que posteriormente se ocuparon del tema. No obstante, hemos observado que tanto en el ámbito hospitalario como ambulatorio, la combinación de ambos antagonistas presenta una serie de inconvenientes, que con el uso de naltrexona sola no se dan. Estos son:

Comienzo precoz de los síntomas de abstinencia y acumulación del disconfort al principio de la intervención, Westermeyer, Seoane y cols (20, 21)
Aumento de complicaciones potencialmente peligrosas, San, Olcina y cols, Salazar y cols (22, 23, 24)
No disminuye la duración del proceso con respecto al uso de naltrexona en solitario, Brewer y cols (25)
Por todo ello, consideramos que estas pautas deberían realizarse con naltrexona como único antagonista. No obstante, no existen estudios con series comparadas de naltrexona solo o naloxona/naltrexona, que demuestren fehacientemente este punto.

En cuanto a la dosis, esta claro que ésta debe ser al menos la mínima para garantizar una ocupación receptorial completa, es decir 50 mgr. El dar dosis mayores, como preconizan algunos autores, Dorta y cols, Olcina y cols (13, 26), no nos parece necesario, pues en la mayoría de programas, los pacientes toman una nueva dosis de antagonista a las 24 h de realizar el procedimiento, es decir antes de que se agote el efecto de la dosis inicial y además, dosis mayores no acortan la duración del proceso, ni disminuyen los síntomas durante el mismo, Gutierrez y cols (27)

 

5. 4. - Medicación sintomática:

Durante el proceso de antagonización, los síntomas del SAO deben controlarse con el uso de fármacos alfa-dos adrenérgicos. Con la retirada de la guanfacina de nuestro mercado, este control se realiza con clonidina, fármaco que a su facilidad de uso, Gerra y cols (28), añade las ventajas de un cierto efecto sedante beneficioso para el control de los síntomas.

Una segunda posibilidad, que se ha abierto recientemente es el utilizar fármacos imidazólicos (lofexidina, moxonidina…), para el control de esta sintomatología, Cox y cols (29). Carecemos hasta la fecha de estudios publicados, referenciando su uso en intervenciones ultracortas. Nuestro grupo, ha realizado ensayos con moxonidina, pero a pesar de ser un fármaco con mejor perfil de uso que la clonidina, Kahn (30), su menor sedación y su (al menos aparentemente) mayor dosis-dependencia, complica su utilización en estos procedimientos (a mayor dosis consumida, el control de la sintomatologia es mucho menor que con clonidina). No obstante necesitaríamos una serie mucho mayor de la que ahora disponemos, para precisar este extremo.

Dentro de la escasa sintomatología asociada a estos procesos, en el ámbito ambulatorio, los síntomas percibidos como más desagradables por los pacientes y familiares, y los de manejo más complicado por parte del clínico, son los vómitos y la diarrea. Los vómitos se controlan satisfactoriamente con la combinación de ondansetron y metoclopramida, Carreño y cols (10) y al contrario de algunos autores, que proponen el uso de uno de los dos fármacos aisladamente, Kosten, Kleber (31, 32), nosotros insistimos en su uso combinado, dado que tienen diferente mecanismo de acción pero efectos sinérgicos, Goodman (33), además, el uso de uno solo de ellos no controlaba bien todos los vómitos (10) y el efecto sedante del ondansetron, Costall y cols (34) contribuye a confortabilizar la pauta. Las diarreas se deben tanto al aumento del peristaltismo intestinal (producido por el SAO) como al aumento de la secreción gastrointestinal. En un principio, se intentaron controlar con agonistas opioides sin efecto central (para no interferir en el bloqueo de la naltrexona), como la loperamida o el difenoxilato, pero con su uso no se controlaban del todo satisfactoriamente (10). En la actualidad se asocian con ellos y en algunos casos los sustituyen, fármacos como la atropina, la somatostatina y el octeotrido, Olcina y cols, Seoane y cols (26, 35). La atropina se usa por vía oral (en solución al uno por mil), por lo que es ideal para modelos ambulatorios o domiciliarios, presentando además la ventaja de su reducido coste. En su contra esta su menor efectividad. La somatostatina y su análogo el octeotrido, tienen una eficacia muy superior a la de la atropina, pero son mucho más costosos y solo se pueden utilizar por vía parenteral (en sueros o inyección subcutánea), sin embargo en nuestro protocolo, han desaparecido prácticamente las diarreas, desde su utilización (desde Enero de 1999, a sugerencia del Dr. Brewer), se da como premedicación (200 m gr por vía subcutánea, 1 hora antes de la primera toma), y ha sustituido a la Loperamida en nuestro protocolo, por lo que recomendamos su uso.

La agitación e intranquilidad de los pacientes se controla adecuadamente con las pautas actuales, San (36). En nuestra opinión, añadir otras benzodiacepinas o incluso neurolépticos sedantes como han preconizado otros autores (13), no añade confort al método y sí dificultades a su manejo.

 

5. 5. - Nivel de sedación:

Está claro, que el control de los síntomas y en mayor medida, el confort del proceso, están directamente relacionados con el nivel de sedación alcanzado. Pero, también lo están las potenciales complicaciones del proceso. En este momento debemos recordar, que el sdr. de abstinencia de los opiáceos, es desde luego muy desagradable y especialmente llamativo, pero en ningún caso es peligroso por si mismo, ni representa una urgencia vital. Por tanto, no creemos necesario someter rutinariamente a estos pacientes a procedimientos, que si pueden serlo.

Las complicaciones más frecuentemente mencionadas en los diversos estudios realizados con pautas bajo anestesia o sedación profunda, Salazar y cols, Olcina y cols, Ochoa y cols, Seoane y cols (24, 37, 38, 39), son las relacionadas con la función cardiorespiratoria, principalmente con el mantenimiento de la vía aérea. Dichas complicaciones, se derivan del uso del Propofol y/o Midazolam a dosis altas para lograr la sedación, pues ambos tienen capacidad de deprimir el centro respiratorio (33),  (sobre todo cuando interaccionan con opiáceos,  como es el caso que nos ocupa y más aún si el consumo de dichos opiáceos se realiza habitualmente por vía inhalatoria,  que es la más utilizada en la actualidad en nuestro medio). Además, la sedación profunda obliga al uso de sonda nasogástrica para la administración de la naltrexona, pinzándose ésta posteriormente, en la mayoría de protocolos para asegurar su absorción (39). Esto, origina dos problemas; por una parte, un aumento importante de la secreción gástrica, que no se controla del todo con la medicación utilizada habitualmente (Somatostatina, Octeotrido. . . ) (26),  por otra, la actividad del esfínter gastroesofágico queda abolida por el mantenimiento de la sonda, con lo que se multiplica el riesgo de broncoaspiración (de hecho, en anestesia, es una practica habitual la retirada de la sonda nasogástrica como medida de protección de la vía aérea, lo que en este caso produciría una incompleta absorción de la Naltrexona).

Las pautas de antagonización bajo sedación profunda presentan otro inconveniente. Debemos recordar, que la desintoxicación sólo es un primer paso en el tratamiento y desde luego no son garantía de que no se produzcan recaídas en el futuro. Estas recaídas traerían consigo nuevas desintoxicaciones y por tanto nuevos procesos de anestesia, estando recogidas en la literatura, Mattik y cols (40) las complicaciones tanto físicas como psíquicas (sobretodo en cuanto a la función cognitiva), que de la repetición de dichas intervenciones pueden derivarse.

Por todo lo anteriormente expuesto, creemos más indicado utilizar, como en nuestro caso, pautas con sedación leve, que además permiten su aplicación de modo ambulatorio, lo que en el caso de utilizar sedación profunda no es posible (pues son indicación absoluta de hospitalización).

En caso de utilizar sedación profunda o anestesia (en consumidores de altas dosis por ejemplo), debería utilizarse la combinación, Midazolam/Propofol y no un solo fármaco aislado, pues la combinación reduce la dosis de cada uno de los fármacos y disminuye la posibilidad de complicaciones, D´Honeur y cols (41).

 

5. 6. - Sustancias y dosis:

Otro punto de discusión muy controvertido, consiste en, si estas pautas pueden realizarse en pacientes consumidores de metadona (u otro opiáceo de vida media larga, LAAM por ejemplo), o si deben reservarse para aquellos pacientes que solo consumen heroína, dado el sdr. de abstinencia más intenso que se produce en los consumidores de metadona, Blachley (42). En realidad, no hay diferencia durante la antagonización, Elizagarate y cols, Carreño y cols (17, 43), ni en duración, ni en sintomatología. Si que aparece esta diferencia tras la desintoxicación, pues si no se continua con la administración del antagonista, dada la superior vida media de la metadona, podrían volver a ocuparse los receptores, dando origen su posterior liberación a sdrs. de abstinencia tardíos(43).

Si bien no hay diferencias en cuanto a las sustancias, estas si aparecen según las dosis de opiáceo consumidas (17, 43) y sobre todo según el tiempo transcurrido desde la ultima administración del mismo (13, 17, 43). Dosis altas y menor tiempo desde el ultimo consumo, indican peor control del S. A. O. y por tanto mayor necesidad de sedación. En nuestro protocolo, se admiten pacientes de hasta 2 gr. diarios de heroína (o equivalente) y se les solicita una abstinencia de entre 10 y 12 horas. En caso contrario, se indica pauta clásica.

El consumo asociado de alcohol, Benzodiacepinas y cocaína, en el contexto de una pauta de antagonización, que es un proceso muy puntual, solo presenta inconvenientes en el caso de consumos muy altos de bzd. que llevarían a ajustar el protocolo. Y en el caso de la dependencia de alcohol, que es una contraindicación del mismo, ya que podría provocar un sdr de abstinencia alcohólico, que si es, una situación potencialmente muy peligrosa, Llorca y cols (44).

 

5. 7. - Indicaciones y Contraindicaciones:

En muy pocos estudios (26, 43) hemos encontrado referenciados los criterios de los diferentes grupos, en cuanto a las indicaciones y contraindicaciones que admiten para la realización de este tipo de pautas. Presentaremos seguidamente (Tabla VIII), los criterios que se siguen en los centros de tratamiento del Principado de Asturias, que aplican las Pautas de Antagonización Rápida Ambulatorias.  

Tabla VIII: Indicaciones y contraindicaciones de las P. A. R. A.
Indicaciones	Contraindicaciones relativas	Contraindicaciones absolutas
Fracasos en las pautas clásicas	M. E. G.	Embarazo y lactancia
Necesidades de tiempo	Cocaína / BZD	Dependencia de alcohol
Recaídas recientes	Gastritis / Ulcera	E. P. O. C. descompensado
Consumo muy alto o muy bajo	Trastornos mentales agudos	Alteraciones graves del ritmo y conducción
		Angor
		Epilepsia

Estos criterios son fruto únicamente de nuestra experiencia en la aplicación de estos procedimientos y están desde luego sometidos a revisión. Solo comentaremos aquí, que cuando nos referimos a "trastornos mentales agudos", lo hacemos solo a aquellos que imposibiliten al paciente comprender el proceso al que va a ser sometido (lo que le impediría dar su consentimiento), pues el proceso es tan puntual, que no puede descompensar en la practica ningún cuadro psiquiátrico y así mismo es compatible con el tratamiento con la mayoría de psicofármacos.

 

5. 8. - Evolución posterior:

Las series que recogen seguimientos posteriores a la desintoxicación (3, 14, 17, 27), tanto en programas libres de drogas, como en programas de mantenimiento con antagonistas, demuestran que la retención en tratamientos posteriores, dependen del tipo y desarrollo de los mismos, pero no del modelo de desintoxicación previo. Sin embargo, los pacientes que realizan pautas de antagonización, inician en mayor porcentaje programas posteriores (3, 17, 43), por lo que sí calculamos la retención, desde el principio del proceso terapéutico, ésta seria mucho mayor en estos pacientes, que en los que provienen de pautas clásicas.

 

6. - CONCLUSIONES

La denominación más correcta de estos procedimientos, según nuestra opinión debería ser: Pautas de Antagonización.
Las características que definen estos protocolos son:
Duración total igual o inferior a 24 horas.
Deben incluir una dosis completa de antagonización.
Deben conseguir un adecuado control del S. A. O.
Pueden realizarse tanto en medio ambulatorio, como hospitalario (hospitalización parcial, total o U. C. I. ), dependiendo del nivel de sedación deseado.
Con el cumplimiento estricto de los diferentes protocolos, estas pautas son seguras para los pacientes.
La eficacia, efectividad y eficiencia, de las pautas de antagonización, son muy superiores a las de las pautas clásicas.
 

 

Corolario

Las Pautas de Antagonización Rápida, son un excelente medio de iniciar tratamientos integrales. Por la introducción precoz de la terapia con antagonistas, por posibilitar una intervención psicoterapeutica así mismo precoz, por el grado de aceptación que tienen tanto entre pacientes como entre familiares y por el gran porcentaje de pacientes que inician un tratamiento posterior a este tipo de pautas.

El motivo clave de proponer estas pautas, es precisamente la introducción precoz del antagonista en la terapia, sin tener que esperar el periodo libre de drogas necesario tras una desintoxicación clásica, que era la causa de numerosas recaídas.

Un hecho que empiezan a observar los equipos que realizan estas técnicas, es que, precisamente son percibidas como tan cómodas e inocuas por los pacientes, que algunos de ellos, precisamente, los de mas riesgo, mayor deterioro, o con menos interés real en dejar de consumir definitivamente, parecen tener mas episodios de consumo durante el tratamiento posterior, al perder (quizá excesivamente el miedo a la desintoxicación física), algunos solicitan solo desintoxicaciones y no tratamientos completos, con lo que se producen numerosas recaídas y por tanto, la necesidad de repetir el proceso. Tanto es así, que diversos equipos estamos planteando indicar estas intervenciones, solo en pacientes que soliciten tratamiento integral y no en aquellos que solo quieran realizar una desintoxicación física.

 

BIBLIOGRAFIA

Loimer N, Lenz K, Schmid RW, et al. "Technique for greatly shortening the transition from methadone to naltrexone maintenance of patients addicted to opiates" Am J Psychiatry 1991; 148: 933-935
Alvarez FJ, Del Río MC. "Desintoxicaciones ultracortas: del triunfo de la farmacología a la innovación tecnológica" Rev Esp Drogodependencias 1998; 23 (3): 197-199
Carreño JE, Sánchez del Río J, Ortiz R, Alvarez CE, Perez SF, San narciso GI, et al. "Pautas de Inducción Rápida Ambulatoria. Tres años de aplicación en Asturias" Libro de Actas XXIV Jornadas Nacionales Socidrogalcohol 1997: 607-626
Plan Regional sobre drogas. "Memoria 1996" Servicio de Publicaciones, Consejería de Servicios Sociales del Principado de Asturias 1997
McLellan AT, Kushner H, Metzger D, et al. "The fifth edition of the Addiction Severity Index" J Subst Abuse Treat 1992; 9: 199-213
Solé Puig JR. "Terapia antidroga" 1. ª ed. Barcelona: Salvat Editores; 1989
San narciso GI, Carreño JE, Perez SF, Alvarez CE, González MP, Bobes J. "Evolución de los trastornos de personalidad evaluados mediante el IPDE en una muestra de pacientes heroinómanos en tratamiento con naltrexona" Adicciones 1998; 10 (1): 7-21
Ochoa E, Arias F, Ciudad A, Martín-Vázquez MJ. "Tipología de los adictos que demandan tratamiento con antagonistas opiáceos" Libro de Actas XXI Jornadas Nacionales Socidrogalcohol 1994
Gold MS, Dackis CA, Wasthon AM. "The sequential use of clonidine and naltrexone in the treatment of opiate addicts" Adv alcohol Subst Abuse 1984; 3 (3): 19-39
Carreño JE, Bobes J, Brewer C, Sánchez del Río J, Alvarez CE, San narciso GI, et al. "Rapid Antagonisation at Home in opiate dependent outpatients" Br J Psychiatry. En prensa 1999
Carreño JE, Perez SF, Alvarez CE, San narciso GI, Bascaran T, Bobes J. "Las desintoxicaciones ultracortas en medio ambulatorio" @Boletin IEA [publicación periódica on line] 1998 Nov-Dic [8 pantallas]. Disponible en: URL: http//W3. Arrakis. es/iea/boletin. htm.
Brewer C, Williams J, Carreño JE, Bobes J. "Unethical promotion of rapid opiate detoxification under anaesthesia (RODA)" Lancet 1998; 351: 218
Dorta M, Valenciano R, Morera A, Henry M, Diaz Flores J. "Desintoxicaciones activas. Otro abordaje de los tratamientos ultracortos" Rev Esp Drogodependencias 1998; 23 (3): 285-293
Carreño JE, Sánchez del Río J, Ortiz R, Perez SF, Alvarez CE, Calvo JR, et al. "Pautas de Inducción Rápida. Modelos ambulatorios en Asturias" Psiquiatría Biológica 1996; 3 (6): 207-216
Fishbain DA. "Opiate detoxification protocols. A clinical manual" Ann Clin Psychiatry 1993; 5 (1): 53-65
San L, Torrens M, Tato J, Castillo C. "Nuevos tratamientos de desintoxicación en la dependencia de opioides" Psiquiatria Biologica 1995; 2 (3): 119-124
Elizagarate E, Gutiérrez M, Figueirido JL, Gonzalez-Pinto A, Jimenez Lerma JM, Fernandez Gomez C. "Antagonización Rápida de Opiáceos" Rev Esp Drogodependencias.  En prensa 1999
Loimer N, Hofmann P, Chaudhry H. "Ultrashort noninvasive opiate detoxification" Am J Psychiatry 1993; 150 (5): 839
Gutierrez M. "Nuevas indicaciones de la naltrexona. Desintoxicaciones cortas y ultracortas" En: II Drug Adicction Medical Forum,  Lisboa, 25-26 de Nov. 1994
Westermeyer J. "Rapid opioid detoxification with electrosleep and naloxone" Am J Psychiatry 1990; 147: 952-953
Seoane A, Puiggros A, Hernández A. "Estudio de los tratamientos de desintoxicación ultracortos (24 horas)" Rev Psiquiatria Fac Med Barna 1996; 23 (4): 98-103
San L. "High risk of ultrashort noninvasive opiate detoxification" Am J Psychiatry 1995; 152 (6): 956
Olcina J, Soler E, Martínez A, Tarazona MV. "Desintoxicaciones rápidas de heroinómanos" Farmacia Clínica 1997; 14 (2): 110-116
Salazar I, Campaña O, Pereiro C, Rodríguez A. "La desintoxicación ultrarrápida a opiáceos en la Sanidad Pública: aproximación a la experiencia con hipno-sedación profunda" Rev Esp Drogodependencias.  En prensa 1999
Brewer C. "Ultra-rapid, antagonist-precipitated opiate detoxification under general anaesthesia or sedation" Addiction Biol 1997; 2: 291-302
Olcina J, Miñana L, Martín Ruiz JL, Salort Ronda J, Soler E. "Un protocolo de desintoxicación ultracorta de opiáceos en medio hospitalario: Evolución hacia una mayor seguridad y confort para el paciente" Rev Esp Drogodependencias.  En prensa 1999
Gutierrez M, Ballesteros J, Figuerido JL. "Las desintoxicaciones ultracortas con antagonistas opiaceos". En: Casas M, Gutierrez M, San L. "Avances en Drogodependencias, tratamiento farmacológico" 1. ª ed, Barcelona: Ediciones en neurociencias, 1995
Gerra G, Marcato A, Caccavari R. "Clonidine and opiate receptor antagonists in the treatment of heroin addiction" J Subst Abuse Treat 1995; 12 (1): 35-41
Cox S, Alcorn R. "Lofexidine and opioid withdrawal" Lancet 1995; 345 (8962): 1385-1386
Kahn A. "Double-blind study of lofexidine and clonidine in the detoxification of opiate addicts in hospital" Drug alcohol Depend 1997; 44 (1): 57-61
Kosten TA. "Clonidine attenuates conditioned aversion produced by naloxone-precipitated opiate withdrawal" Eur J Pharmacol 1994; 254 (1-2): 59-63
Kleber HD. "Opioids detoxification" En: Gallanter M. and Kleber HD. "Text book of substance abuse treatment" 1. ª ed. Washington: American Psychiatric Press, 1994
Goodman A, Rall T, Nies A, Taylor P. "Las bases farmacológicas de la terapéutica" 8. ª ed. Mexico: Medicina Panamericana, 1994
Costall B, Naylor RJ. "Anxiolytic potential of 5-HT-3 receptor antagonist" Pharmacol Toxicol 1992; 70 (3): 157-162
Seoane A, Puiggros A, Hernández E, Alvarez JM, Llebot S, Guardia M. "Descripción de una tecnica de desintoxicación ultracorta bajo sedación consciente monitorizada" Rev Esp Drogodependencias.  En prensa 1999
San L. "Desintoxicaciones ultracortas" Rev Esp Drogodependencias 1998; 23 (3): 195-196
Olcina J, Casas A, Soler E. " depresión respiratoria en el curso de una desintoxicación ultracorta de opiáceos" Rev Esp Drogodependencias 1996; 21 (4): 331-336
Ochoa E, Poyo-Guerrero R, Prieto I, De Teresa ML, Garcia-Vicent V, Madoz A, Baca-Garcia E. "Datos preliminares en desintoxicación ultrarrápida en dependientes de heroína" Rev Esp Drogodependencias.  En prensa 1999
Seoane A, Carrasco G, Cabre Ll, Puiggros A, Hernández E, Alvarez M. "Efficacy and safety of two methods of rapid intravenous detoxification in heroin addicts previously treated without succes" Br J Psychiatry 1997; 171: 340-345
Mattik RP, Hall W. "Are detoxification programmes effective?" Lancet 1996; 347: 97-100
D´Honeur G, Rimaniol JM, El Sayed A. " Midazolam/Propofol but not propofol alone reversibly depress the swallowing reflex" Acta Anaesthesiol Scand 1994; 38 (3): 244-247
Blachley PH. "Naloxone for diagnosis in methadone programs" JAMA 1973; 224: 334-335
Carreño JE, Bobes J, Sánchez del Río J, Alvarez CE, San narciso GI, Pérez SF, Garcia M. "Pautas de Antagonización Rápida Ambulatoria en dependientes de opiáceos. análisis comparativo" Rev Esp Drogodependencias 1998; 23 (3): 261-284
Llorca G, Manzano JM, Díez MA, Gonzalez-Tablas M, Blanco AL. "Cuadernos de Psiquiatría: Alcoholismo" 1. ª ed. Madrid: Jarpo de. 1995

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