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Última actualización web: 07/12/2022

Programa ?Continuidad de cuidados para pacientes graves y crónicos

Autor/autores: Teodoro Fernández González
Fecha Publicación: 01/03/2007
Área temática: Psiquiatría general .
Tipo de trabajo:  Conferencia

RESUMEN

En este trabajo se describe un programa de Continuidad de Cuidados que se lleva a cabo en el Área de Alcala de Henares cuyos objetivos son:

1. -Detectar ? La población de riesgo de sufrir un grave deterioro de sus condiciones de vida autónoma. ? La población que actualmente vive en instituciones ó pérdida de autonomía. ? La población a la que su propia patología les impiden hacer un uso adecuado de servicios que precisan y que se les ofertan.

2. - Censar los recursos de posible uso en programas de apoyo y cuidados existentes en el área.

3. - Elaborar programas individualizados, coordinando las acciones llevadas a cabo desde las distintas unidades y ejecutando las actuaciones específicas que fueran menester.

Palabras clave: Continuidad de cuidados


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Programa “Continuidad de cuidados para pacientes graves y crónicos".

Teodoro Fernandez Gonzalez.

Enfermero Especialista en Salud Mental

Resumen

En este trabajo se describe un programa de Continuidad de Cuidados que se lleva a cabo en el Área de Alcala de Henares cuyos objetivos son: 1. -Detectar • La población de riesgo de sufrir un grave deterioro de sus condiciones de vida autónoma. • La población que actualmente vive en instituciones ó pérdida de autonomía. • La población a la que su propia patología les impiden hacer un uso adecuado de servicios que precisan y que se les ofertan. 2. - Censar los recursos de posible uso en programas de apoyo y cuidados existentes en el área. 3. - Elaborar programas individualizados, coordinando las acciones llevadas a cabo desde las distintas unidades y ejecutando las actuaciones específicas que fueran menester.



“Case Management”, Definición:

“Un programa de trabajo en el campo de la Salud Mental donde la persona o el equipo que lo desarrolla es el responsable de proporcionar al cliente la ayuda necesaria para que pueda optar, con información suficiente sobre los servicios y oportunidades que se le brindan, a la asistencia que necesita, garantizándole el acceso a la misma, proveyéndole el apoyo para las actividades de autoayuda y coordinando todos los servicios para poder satisfacer los objetivos del cliente” (Torrey).

PRINCIPIOS (STEIN Y TEST)

• Enfoque asertivo.

• Utilización de una VARIEDAD de RECURSOS.

• Educación y apoyo a los miembros de la COMUNIDAD.

• Mantenimiento y responsabilidad sobre los PACIENTES.

• Trabajo con las familias.

LÍNEAS MAESTRAS (STEIN Y TEST)

• El principal lugar de atención es la COMUNIDAD.

• Frente a la falta de motivación: ASERTIVIDAD.

• Programar de forma altamente INDIVIDUALIZADA por paciente.

• Entrenar “IN VIVO”.

• POTENCIAR CAPACIDADES CONSERVADAS (más que reinstaurar).

• Máxima independencia SIN TRASPASAR LÍMITE de lo posible.

• Tratar a los pacientes como CIUDADANOS RESPONSABLES.

• Proporcionar INTERVENCIÓN en crisis 24 h. /d.


Introducción

Los programas de continuidad de cuidados responden originalmente a un intento de resolver dos problemas:

1º El primero, un sistema monádico basado en el manicomio podía ser sustituido con éxito por uno dual basado en unos Centros de Salud Mental Comunitaria, mas unas pocas camas de agudos en Unidades de psiquiatría.

La respuesta desarrollada consistió en la transición del referido modelo dual a un modelo de red de servicios que integra un gran abanico de dispositivos y programas, con una atención especial para las prestaciones de rehabilitación y de apoyo social.

2º El segundo, fue que existía un grupo de pacientes (Pacientes Crónicos Adultos Jóvenes), que aún disponiendo de la oportunidad de acceder a redes bien estructuradas de servicios sociales y comunitarios, seguían desatendidos.

Estos programas pretenden, por un lado, garantizar la continuidad de cuidados y por otro, resolver la paradoja existente entre la oferta de unos servicios comunitarios sofisticados y una población grave, pobre y desatendida, que no sabe o no puede acceder a ellos, o encuentra inadecuado el formato en el que se presenta la ayuda o queda desorientado y perplejo ante la propia complejidad de una oferta que no sabe autoadministrarse.

Los programas de continuidad de cuidados consisten en la asignación a cada paciente de un coordinador de cuidados, que se encarga de seleccionar para él las prestaciones más adecuadas, de garantizar que se beneficie de los servicios que se le ofertan, de facilitarle el acceso a los mismos y de coordinar la actuación de los profesionales que actúan sobre él para garantizar la continuidad y la coherencia de los cuidados y atenciones recibidas.


Perfil

Aquellos que cumplan 3 o más criterios de los indicadores de sospecha de cronicidad (elaborado y aprobado por la Comisión Regional de Rehabilitación):

Ø diagnóstico de psicosis (CIE-9 ED: 295, 296, 297, y 298).

Ø Incluido en el Programa de Rehabilitación y Reinserción Social de los Servicios de Salud Mental del Distrito.

Ø Más de 2 años de tratamiento continuado en Salud Mental.

Ø Más de 5 ingresos/año ó más de 120 días ingresado en los dos últimos años.

Ø Más de 4 asistencias/mes en Salud Mental durante 6 meses y/o más de dos asistencias/mes no programadas en el centro.

Ø deterioro significativo en áreas de: autocuidados, socio-familiar y/o laboral (Puntuación DAS. escala de discapacidad) igual o superior a 6 puntos.


Usuario tipo

Podemos hablar de usuario tipo que se puede beneficiar del programa, considerando en él las siguientes circunstancias:

- Alta vulnerabilidad al estrés.

- Extrema dependencia.

- Dificultades en desarrollo de habilidades.

- Dificultad en relaciones interpersonales.

- pensamiento concreto, ansiedad ante situaciones nuevas, dificultad para generalizar aprendizaje.

OBJETIVOS:

1º Detectar

Ø La población de riesgo de sufrir un grave deterioro de sus condiciones de vida autónoma.

Ø La población que actualmente vive en instituciones ó pérdida de autonomía.

Ø La población a la que su propia patología les impiden hacer un uso adecuado de servicios que precisan y que se les ofertan.

2º Censar los recursos de posible uso en programas de apoyo y cuidados existentes en el área.

3º Elaborar programas individualizados, coordinando las acciones llevadas a cabo desde las distintas unidades y ejecutando las actuaciones específicas que fueran menester.


Actividades de evaluación y programación

Evaluación Previa

La demanda puede provenir de dos fuentes:

1. 1 Solicitud por el terapeuta o equipo responsable del caso en los Servicios de Salud Mental.

1. 2 Actualización sistemática del censo de usuarios graves y crónicos.

RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA:

APELLIDOS, nombre: Nº Hª Cli. : Nº SS: Facultativo: ______________________________________ MC: motivo de consulta. EA: enfermedad actual. B. : Biografía. AP: antecedentes personales. AF: antecedentes familiares. T: tratamiento. EC:exploración clínica. OE: otras exploraciones. ________________________________________ Fecha: Profesional:

LA ACOGIDA:

Sus objetivos son:

• Abrir la historia y la ficha específica del programa. • Realizar una recogida sistemática de los datos necesarios para elaborar el plan individualizado. • Proporcionar al usuario una información sobre el funcionamiento del programa y los motivos de su adscripción al mismo. • Iniciar el proceso de construcción de una alianza de trabajo. • Elaborar un plan individualizado de continuidad de cuidados.

Esta fase se llevará a cabo en tantas entrevistas como sea preciso, e involucrando a cuantas personas del entorno del usuario parezca necesario.


ACTIVIDADES CENTRADAS EN EL CASO

Los aspectos que se valoran son:

• Control de adherencia al tratamiento.

• Actividades de psicoeducación.

• Grupos de control.

• Grupos de medicación.

ACTIVIDADES CENTRADAS EN EL ENTORNO:

• Mantenimiento y desarrollo del soporte comunitario individualizado.

• Promoción del asociacionismo y la participación.  

• Coordinación con cada dispositivo.

• U. H. , C. R. P. S. , S. S. M. de distrito.

• Conexión con recursos comunitarios.

• Consulta con la familia y otro personal cuidador, etc.


ASPECTOS TÉCNICOS DEL PROGRAMA CONTINUIDAD DE CUIDADOS:

En Alcalá de Henares se cuenta con una población, en fichero independiente de 400 pacientes crónicos.

Atendidos por:

Ø 3 Enfermeros.

Ø 2 Trabajadores Sociales.

Apoyan el programa:

Ø 1 Trabajador Social.

Ø 1 Auxiliar de Enfermería.

GRUPOS:

Semanalmente existen varios grupos de psicoterapia, control de medicación, etc. . .

Con estos grupos se pretende:

Ø Fomentar relaciones interpersonales, la propia autoestima, y la capacidad de autogestión.

Ø Proporcionar red de relaciones sociales.

Ø Facilitar estrategias de afrontamiento que otras personas han utilizado.

Ø Servir de estímulo para separar las dificultades y aumentar habilidades de solución de problemas.

TÉCNICAS:

Aplicación de juegos psicológicos simples que fomentan la participación en el juego, el diálogo, y las relaciones interpersonales.

• Talleres plásticos: arcilla, plastilina, pinturas de témpera y ceras: composiciones sencillas y libres.

• Taller de terapias expresivas: favorecen la desinhibición en un sentido terapéutico.

• Expresión corporal y teatro: escenificaciones sencillas de cuentos, utilización de guiñol, etc. . .

• Taller de actividades dinámicas: 

grupo de discusión en torno a temas de interés general y de revisión de las dificultades semanales en la integración y desarrollo de sus actividades.

COMENTARIOS:

Debemos ser conscientes, de que el trabajo con crónicos y específicamente con personas diagnosticadas de psicosis, tienen sus propias limitaciones.

Por tanto, al realizar el plan de cuidados y llevarlo a la práctica se consiguen una serie de objetivos que fomentan la mejora de su calidad de vida a todos los niveles; pero quedan parcelas en su persona afectadas por la enfermedad mental que limitan el logro y el éxito hacia la “total normalidad”.

Para los profesionales, cuando se realiza este modelo de intervención es difícil objetivar la mejora a corto plazo, siendo notable para su entorno familiar, social, etc. . .

En mi experiencia, dos son los pilares que soportan el programa de continuidad de cuidados.

. La visita domiciliaria.

. La coordinación.  

Guía para la realización de una visita domiciliaria

Requisitos mínimos:

Disposición de un profesional del Programa de Continuidad de Cuidados:

- Con capacidad de establecer con los pacientes una alianza de trabajo y evaluar sus necesidades.

- Saber transmitir información, tanto para el paciente como para sus familiares, mediando entre ellos cuando existen conflictos.

Aspectos a tener en cuenta:

- El paciente es derivado desde la consulta del Terapeuta responsable (Psiquiatra-Psicólogo) al equipo de continuidad de cuidados y es designado un coordinador del mismo.

- La visita debe estar siempre programada.

- Si no se pudiera realizar por algún motivo, es necesario avisar.

- Como mínimo, a todas las personas incluidas en el programa de continuidad de cuidados, se debe realizar una visita a domicilio.

- Éstas se realizarán, a ser posible, por los profesionales del equipo de continuidad de cuidados (Enfermero-T. Social).

- El tiempo de atención sería de unos 15-20 minutos.

- Las visitas pueden realizarse:

Ø Al domicilio Ø Al entorno

Con respecto al profesional que realiza la visita sería deseable:

- Puntualidad.

- Trato adecuado y afable; además de corrección y discreción en el mismo.

- Directos y firmes en los planteamientos que tienen que ver con el tratamiento de Salud Mental y la realización de las actividades normalizadas y específicas.

- Buen negociador y profesionalidad.

- Utilizar un tono de voz adecuado.

- Saber atender y escuchar, para reconvertir sus necesidades.

- Privacidad, sobre todo cuando se realiza en su entorno.

Uno de los objetivos de la visita domiciliaria, es conseguir una Alianza terapéutica tanto con la familia como con el paciente, siendo fundamental la presencia de ambos, en las actuaciones que se realizan.

Esta intervención lleva implícito un modelo psicoeducativo fundamentalmente con la persona o personas cuidadoras. En donde se desarrolla y se informe sobre los siguientes aspectos:

• Características de la enfermedad y/o diagnóstico, efectos secundarios, evolución y/o pronóstico, factores desencadenantes y/o manejo de culpabilidades etc.

• De esta manera conseguiremos la alianza terapéutica con la persona o personas cuidadoras principales, para la posterior actuación con el paciente.


COORDINACIONES CON RECURSOS NORMALIZADOS:

• Sanitarios: atención Primaria. Otras especialidades.

• Educativos y formativos.

• Ocio y tiempo libre.

• Servicios S. G. y específicos:

- Ayuda a domicilio. - Programas de familia.

ESPECÍFICOS SALUD MENTAL:

• U. H. B.

media y Larga estancia.

• Mini residencia.

• C. R. P. S.

• C. R. L.

• Club Social (Talleres, actividades variadas, ocio, huertos, etc. . . )

• Centro de día.

• Internas en el centro.


Resultados de la coordinación

Ø Facilita la derivación y presentación de casos y desarrolla objetivos mas específicos para mejorar la calidad de vida.

Ø Define las funciones específicas de cada centro y diferencia la toma a cargo de responsabilidades compartida.

Ø Canaliza las coordinaciones y gestiones necesarias.

Ø Favorece la intermediación con el resto del Equipo multiprofesional.

Ø Supervisa y evalúa el cumplimiento de objetivos marcados.

Ø Mejora la calidad de vida.

Ø Menos hospitalizaciones.

Ø Familias mas tranquilas, mas formadas, con mas recursos para el afrontamiento, etc. . .

Ø Con la coordinación, hacemos una prevención de los cuidados.


Conclusiones generales

Con el desarrollo del Programa se destacan los siguientes beneficios:

• Garantiza la continuidad de cuidados.

• Resuelve la paradoja existente entre la oferta de unos servicios comunitarios y una población grave, que no sabe o no puede acceder a ellos.

• Se consigue mayor grado de independencia. Sopesando el apoyo preciso en cada momento.

• Reduce el número de ingresos y mejora la calidad de vida u otros parámetros de integración social.

• Posibilita pasar de un modelo médico, hospitalario hasta hace poco protagonista en el tratamiento de la enfermedad mental a otro modelo basado en la intervención multiprofesional e integral en la atención y concepción de la salud mental.

atención del paciente a nivel multiprofesional.

Un buen sistema de atención y tratamiento, puede no ser capaz de curar, pero siempre podrá remover los obstáculos que se interponen en el camino de los procesos naturales de autocuración.


Guía para la puesta en marcha de un programa de continuidad de cuidados

REQUISITOS MÍNIMOS.

La puesta en marcha de un programa de estas características requiere:

• La disposición de un profesional:

• Con conocimiento de los recursos. • Con capacidad de establecer una alianza de trabajo, y evaluar sus necesidades y los efectos que las distintas intervenciones están teniendo sobre él o ella. • Con capacidad de transmitir esta información a las personas que atienden al paciente de cada uno de los recursos y dispositivos.

• La aceptación por parte de los agentes que trabajan con el paciente en cada uno de los recursos o dispositivos implicados en su plan individualizado, del papel jugado por el coordinador de cuidados.

Esta aceptación puede estar dificultada:

• Por falta de sentimiento de estar trabajando en red, en una misma tarea de alguno de los recursos o dispositivos.

• Por dificultades en la aceptación del papel de coordinador jugado por el coordinador de cuidados por parte de algunos profesionales que pueden sentir que este papel subvierte líneas jerárquicas tradicionales. Con frecuencia psiquiatras o psicólogos se han mostrado inicialmente resistentes a otorgar este papel a un enfermero o un trabajador social.

• Facilita el funcionamiento del plan la existencia de un equipo responsable del mismo que permita que diferentes personas puedan suplirse cuando sea necesario. Si además se trata de un equipo interprofesional, que integrara por ejemplo, personal de enfermería (diplomados y auxiliares) y trabajo social (diplomados, mediadores, animadores, . . . ), es mas fácil llevar a cabo planes que incluyen prestaciones muy diferentes.

COMPONENTES BÁSICOS:

• Cada paciente incluido en el programa tiene asignado un coordinador de cuidados.

• Cada paciente incluido en el programa tiene elaborado un plan individualizado de continuidad de cuidados.

• El coordinador de cuidados mantiene el contacto y su papel de coordinador allí donde esté el paciente y es la figura de referencia para los profesionales de cualquier dispositivo que se haga cargo en mayor o menor medida del paciente.

• El plan individualizado trata de incluir y coordinar las modalidades de atención en curso o previsibles, incluida la urgencia.

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