Continuidad de cuidados. Una propuesta desde enfermería.

Continuidad de cuidados. Una propuesta desde enfermería.

Sara Covadonga Granda Mariño (1); Alberto Durán Rivas (2), Ángeles Pérez Barcia (3).

(1)Enfermera de Salud Mental 
(2)Psiquiatra Coordinador del Equipo de Continuidad de Cuidados 
(3)Auxiliar de Enfermería 

Equipo de Continuidad de Cuidados C. Hospitalario “Arquitecto Marcide Prf. Novoa Santos”. La Coruña.

El tratamiento de personas con trastorno Mental Grave en la Comunidad, hace hincapié en la protección de sus derechos. Sus múltiples dificultades para vivir en la Comunidad sin caer en el aislamiento y en la marginación, han hecho necesario el desarrollo de programas comunitarios para hacerles frente. En nuestro país estos programas han venido a llamarse de distintas formas: Plan de seguimiento individualizado, trastorno Mental Severo, Continuidad de Cuidados, ETAC… Desde enfermería hacemos una propuesta de trabajo, para darle al quehacer diario un rigor científico y convertir lo cotidiano en un instrumento terapéutico.

Introducción

El tratamiento de personas con TMS hace hincapié en la atención en la Comunidad y en la protección de los derechos como persona Las múltiples dificultades para vivir fuera de las instituciones, mantenerse en la comunidad sin caer en el aislamiento y en la marginación, han hecho necesario el desarrollo de programas comunitarios para hacerles frente.

Un elemento clave para conseguir este objetivo Comunitario, ha sido ofrecer una mayor continuidad de cuidados, favoreciendo la congruencia de las actuaciones entre los distintos profesionales implicados en el proceso de tratamiento y los distintos dispositivos, previniendo las recaídas y la consecuente hospitalización, mejorando la accesibilidad y la participación del paciente y facilitando el acceso a todo el sistema de salud y de recursos sociales.

Estos modelos de atención a los pacientes mentales crónicos en la Comunidad, en nuestro país se ha venido a llamar de distintas formas: plan de seguimiento individualizado, TMS, Continuidad de Cuidados, ETAC…, y parece ser una alternativa a la institucionalización y un elemento de apoyo terapéutico importante. (1)

Se han hecho numerosas investigaciones al respecto (OMS 2001), y algunos de los factores que se señalan con una implicación directa en lo profesional, es la importancia de establecer una relación de confianza, la dedicación del tiempo y energía para instruir al paciente sobre los objetivos de los tratamientos, informarles sobre las consecuencias de una mala adhesión y de los factores individuales que condicionan esta mala adhesión.

El conocimiento de estos datos nos obliga a pensar en la necesidad de una enfermera de referencia, que permita el establecimiento de visitas domiciliarias que ayuden a valorar los entornos y apoyar las intervenciones de cuidados flexibles, continuadas y 
negociadoras, de manera que sea efectiva la cooperación de familiares, amigos y del propio paciente, y por tanto permita establecer objetivos realistas, asociados a necesidades detectadas y con aproximación de solución, establecidas de forma compartida.

Desde la perspectiva de la relación terapéutica que establecen las enfermeras en la planificación de los cuidados, un elemento clave, es la consideración de los pacientes como sujetos activos, ya que realizamos los planes de cuidados no para los pacientes sino conjuntamente con ellos.

La visión de los pacientes con trastornos mentales, como personas con los mismos derechos que los demás ciudadanos, es un requisito previo para establecer unas relaciones que eviten la marginación y la exclusión en la toma de decisiones a la vez que permite modificar entornos estresantes, desfavorecedores. Pero esto que sobre el papel resulta tan obvio, resulta difícil, ya que las etiquetas estigmatizan y realizan atribuciones difíciles de modificar, que impregnan a los propios profesionales implicados en los cuidados. Los enfermos mentales son capaces de ayudarse a si mismos, si favorecemos el autocuidado, como lo realizan otro tipo de pacientes con distintos problemas de salud, en que se ha visto que el apoyo del propio colectivo, ha sido un elemento importante a considerar “en la curación” y en la reintegración en la sociedad. Detrás de las etiquetas no podemos olvidar, desde una actitud de aceptación y respeto, que las personas tienen criterio sobre lo que les ocurre y sobre lo que puede ser beneficioso para ellos, de cuales son sus necesidades reales, al igual que las demás personas que viven en la sociedad.

La continuidad de cuidados para que responda a sus necesidades, debe de tener en cuenta cual es su opinión respecto a sus dificultades, a su propia salud, por tanto es necesario incluir en los cuidados el desarrollo de estructuras de soporte que fomenten los grupos de autoayuda, para conocer su punto de vista y no solo el de los profesionales. Dar información, desarrollar programas de educación de salud, fomentar las habilidades de comunicación y de relación social, son elementos implícitos en los cuidados.

Os invitamos a compartir nuestro viaje por el apasionante mundo de Continuidad de Cuidados de Enfermería de Salud Mental. Si aceptáis, mirad a través de nuestros ojos y podréis sentir el profundo amor y respeto que sentimos por nuestro trabajo.

Equipo de enfermería de continuidad de cuidados

Es un equipo de profesionales (DUE y auxiliar de enfermería), que dan cuidados de enfermería a pacientes con diagnostico de trastorno Mental Severo (TMS), en su entorno socio-familiar. Estos cuidados tienen como base principal el establecimiento de una relación de confianza, a través de la cual se trabajara como mejorar la calidad de vida y el nivel de autonomía del paciente en su medio, dentro de sus posibilidades y evitando las posibles recaídas.

O. específicos:

. Favorecer que el paciente y su familia adquieran conocimiento de la enfermedad y conciencia de la misma
. Conseguir adherencia al tratamiento y al sistema sanitario
. Detectar precozmente el abandono del tratamiento y las descompensaciones
. Potenciar su autonomía y nivel de integración en su medio
. Dar apoyo a la familia o convivientes y orientación psicoeducativa
. Servir de coordinación y enlace en la asistencia socio-familiar entre los distintos dispositivos y/o programas

El método utilizado es el seguimiento cercano del paciente, activando la coordinación de recursos en un proceso de seguimiento individualizado, basado en tutorización de casos y en el tratamiento asertivo-comunitario. El usuario se convierte en el centro de la atención, por ello se adaptan los recursos disponibles a su problemática, acercando el sistema sanitario al domicilio y entorno cercano del paciente.
Las intervenciones se realizan sobre el paciente, la familia y el entorno social cercano

Perfil de usuario

. Paciente con diagnostico de TMS, con sintomatología positiva y/o deficitaria que da lugar a graves deterioros psico-sociales
. Nula conciencia de enfermedad
. No adherencia al tratamiento y a sus revisiones medicas y psiquiatritas
. Pacientes con múltiples ingresos (puerta giratoria)
. Pobre vinculación a los circuitos asistenciales
. Pacientes con déficit en hábitos higiénicos, nutricionales, sociales, de relación…
. Pacientes con falta de soporte social, laboral y/o sobrecarga familiar

Funciones

1. Asistenciales:

- las derivadas del desarrollo del PAE individualizado

2. Administrativas: 

- elaboración del PAE
- registro de hª clínica
- Realización de documentación varia: peticiones, estadísticas…

3. Docentes:

- autoformación del equipo
- formación de personal en practicas
- formación de profesionales especialistas
- formación de agentes comunitarios: voluntarios, …

4. De investigación

- fundamentar la practica diaria
- participación en programas de investigación y mesas de trabajo

5. De coordinación

- reuniones del equipo multidisciplinar
- reuniones con dispositivos de la red
- reuniones con dispositivos sociales
- reuniones con dispositivos comunitarios

Perfil del personal de enfermería

. Experiencia y formación
. Flexibilidad
. Capacidad de trabajo en equipo
. Iniciativa
. Capacidad de autocrítica
. Creatividad

La Relación Terapéutica

En Continuidad de Cuidados, damos especial importancia a la Relación terapéutica y la consideramos nuestra herramienta más valiosa. Es lo que primero empezamos a trabajar con el paciente, y lo que más cuidamos y fomentamos día a día.

Pero… ¿Qué es la Relación terapéutica?
Según Morrison en 1998 (2), es un intercambio de energía entre dos personas, un flujo de energía que mueve al paciente a llevar una conducta mas eficaz. La energía del enfermero, se utiliza para dirigir al paciente hacía una forma mas constructiva de pensamiento y una forma mas eficaz de manejar sus problemas.

Según Pepleau en 1952 (3), las intervenciones de enfermería son procesos interpersonales terapéuticos y significativos para la persona. Los cuidados han de ser individualizados, haciendo especial hincapié, en la relación humana entre la enfermera y la persona que necesita ayuda.

La relación terapéutica, es una relación que se establece conscientemente y que esta centrada en el paciente. Siendo el punto de partida el creer en la persona, así como en sus recursos, considerándola por tanto protagonista del proceso (4)

Llegar a ser un profesional con capacidad de establecer relaciones terapéuticas no significa únicamente saber o poseer conocimientos sino que abarca muchos aspectos mas como ser capaz de comprender las reacciones mas frecuentes de las personas ante situaciones de dificultad de adaptación, crisis, enfermedad etc. , las implicaciones psicológicas que estas pueden conllevar, los aspectos éticos y legales asociados a muchas situaciones. . , y ser capaz de utilizar habilidades o destrezas para la comunicación y la relación en diferentes situaciones. Es decir, la enfermera, además de tener conocimientos, necesita saber hacer procedimientos, estrategias, comunicación verbal y no verbal, conducción de una conversación, manejo del silencio y de la escucha…

Pero esto no es suficiente, ya que a parte de saber (tener conocimientos y capacidad de observar, explicar, comprender, analizar…) y saber hacer (poseer habilidades para poner en práctica los conocimientos teóricos) deberá también saber ser.

A través del saber ser, la enfermera, utilizando la relación de confianza y confiando en los recursos y capacidades de la persona que se encuentra en situación de dificultad, tratará de aportarle información, conocimientos y motivación para ayudarle a que vea diferentes formas de afrontar una situación, a que descubra los propios recursos con los que cuenta para superar la misma y a que ponga en marcha mecanismos de cambio.

Características

Es una relación única e irrepetible, ya que se establece entre dos personas con su forma de ser, pensar, sentir, reaccionar, en un momento determinado (crisis) y en un contexto concreto, en el cual se pactan y establecen unos objetivos terapéuticos. Este proceso constituye una experiencia de aprendizaje y de crecimiento personal para las personas implicadas.

Y. . ¿Cómo lo hacemos?

Nosotros vemos en cada paciente a una persona integral, con sus sentimientos, problemas, intereses, costumbres, con su ritmo en la vida… No juzgamos. Y a esto se le llama Aceptación y es un elemento que caracteriza la relación terapéutica.

Pensamos que toda persona tiene derecho a su respeto y a su dignidad y alentamos el crecimiento del otro, como ser humano y a esto se llama Cuidar. Y nos esforzamos en transmitírselo de una forma honesta y sincera, y a esto se llama Autenticidad. Intentamos en cada visita establecer un contacto con el paciente que sea significativo, es decir, que este caracterizado por la preocupación y el interés activo por el bienestar del paciente y a esto se llama Conexión.

Pero para que esto se sustente, es necesario algo que nosotros consideramos fundamental que es “el empleo terapéutico de nosotros mismos” y estamos de acuerdo en que la primera obligación del profesional sanitario es conocerse a si mismo.

Según Norris (1987), el Autoconocimiento es el proceso de mirarse a uno mismo los pensamientos, sentimientos, creencias, valores, habilidades y conductas, en el entorno del pasado, presente y futuro, en un camino abierto y honesto. (2)

El equipo de Enfermería como medio terapéutico en la comunidad.

No es nueva la idea de que las enfermeras tienen una función fundamental en el mantenimiento de un ambiente terapéutico. De hecho a mediados del siglo pasado, ya se habló de la idea de enfermeras “creando y manteniendo la atmósfera psicológicamente apropiada” (Johns y Pfefferkorn, 1934). Se consideró que “la manipulación de los factores ambientales inmediatos” (Render, 1947) y la “creación de un medio terapéutico” (Mereness, 1966), eran funciones de enfermería.

La enfermería terapéutica, requiere un cambio forzado en el paciente porque ofrece una relación centrada en el aprendizaje unido a la no participación en su patología y cronicidad. Este tipo de enfermería tiene un interés continuo en el paciente y esta alerta ante lo que debe de observar y analizar. Para que una estrategia utilizada se considere psicoterapéutica, debe de tener un impacto beneficioso demostrable en el comportamiento del paciente y debe ser mantenida en el tiempo. (3 )

Pero todo esto ¿Como lo llevamos a la practica?
El trabajo cotidiano del ECC es un trabajo profundamente programado y estructurado, salvo en situaciones de crisis o intervenciones urgentes. El equipo de enfermería responsable, es consciente de que el trabajo en la comunidad difiere en mucho del trabajo en el hospital o incluso de otras intervenciones comunitarias, por ello la formación y experiencia en salud mental, el entrenamiento previo en habilidades de comunicación y la repartición de roles resulta fundamental.

Cada paciente es único, y el trabajo que conjuntamente realizamos para su rehabilitación esta adaptado de forma individual a sus necesidades, a su ritmo y también a las posibilidades de su entorno cercano (familia, amigos, vecinos…).

Pero sea donde sea que se realice la intervención terapéutica: domicilio, calle, biblioteca, tienda, café, piscina. . , y sea esta de la naturaleza que sea, el equipo de enfermería es responsable de garantizar un medio terapéutico adecuado para el desarrollo de la misma.

Progamas de rehabilitación en continuidad de cuidados

Los programas de Salud mental son un conjunto organizado y coherente de actividades y recursos, destinados a fomentar la salud mental de los individuos o grupos, a través de objetivos concretos y bien definidos. (5)

A menudo se subestima el valor de la programación, considerándola una cuestión menor e incluso prescindible. Intervenir sin planificación previa supone el guiarse tan solo por el practicismo, a base de ensayo-error. En Rehabilitación, la programación se realiza a través del PIR, Plan individualizado de rehabilitación. El PIR es una programación del trabajo rehabilitador centrado en el individuo y su indiosincrasia, en el que se definen objetivos y se proponen “formatos de Intervención” de un modo sistematizado, estructurado secuencialmente y de forma dinámica y flexible, es decir tolerando el cambio y la modificación en función de la evolución del proceso de rehabilitación. Es un marco que guía la toma de decisiones, de este modo, en cada momento es posible saber qué hacer y razonar el por que de lo que se hace. (6)

El tratamiento asertivo-comunitario contempla para cada paciente el desarrollo del “Plan Terapéutico Individualizado” (PTI) el cual consta de:

1. Determinación de necesidades 2. Objetivos terapéuticos y rehabilitadotes 3. Recursos sociales y sanitario 4. Duración estimada de la utilización de los recursos

Y abarca las áreas de:

o Salud y autocuidado o autonomía en el hogar y en la Comunidad o Área de las relaciones

Desde una perspectiva científica, el procedimiento enfermero requiere tener en cuenta una serie de aspectos relacionados con sus marcos de actuación y el tipo de profesionales con los que interactúa. Estos aspectos son: el conocimiento profesional, el respeto por la interdisciplinariedad, el uso del método científico y el diseño de instrumentos de registro, protocolos y programas de intervención. (7)

Desde la metodología enfermera diseñamos herramientas que favorecen y facilitan la práctica de los cuidados enfermeros. Lo que por una parte contribuye a sistematizar y madurar el trabajo cotidiano y por otra, proporciona mayor seguridad y autoestima a los profesionales.

La siguiente propuesta procede del ECC de Ferrol, nuestro equipo, donde utilizamos el PAE, como instrumento base, en la programación de los cuidados de los pacientes con TMS.

CONTINUIDAD DE CUIDADOS DE FERROL

“No solo hay que hacer lo que se ama,
sino amar lo que se hace”
Antonio Gala

El equipo de enfermería de CC de Ferrol, nace en Noviembre del 2004 y desde su inicio tuvo como objetivo, la asistencia a pacientes con trastorno Mental Severo (TMS) de larga evolución, carentes de soporte socio-sanitario y laboral específico y limitada adherencia a los programas de seguimiento terapéutico.

El método propuesto era el seguimiento cercano individualizado basado en el modelo asertivo comunitario y en la Tutorización de casos, desarrollado en el entorno próximo del paciente.

Resumiendo, damos cuidados de enfermería a personas con TMS, que tienen unas características clínicas, de discapacidad y de dependencia específica. Con la finalidad de convertir nuestras intervenciones cotidianas en un instrumento terapéutico y dar a nuestro trabajo un fundamento científico, utilizamos metodología enfermera en la planificación de los cuidados, en concreto:

Ø Valoración de enfermería, utilizando Los patrones de M. Gordon adaptados a salud mental
Ø PAE individualizado, utilizando los DX de la Nanda
Ø Desarrollo de la Relación terapéutica, basándonos en el modelo de Relaciones Interpersonales de H Pepleau.

En un principio, dirigimos nuestros esfuerzos en 3 direcciones, elaborando una forma de trabajar que sirviera para darnos a conocer a los compañeros de la red de Salud Mental, otra dirigida a nuestra propia organización interna y otra dirigida a los pacientes y sus familias. Y es esta última la que vamos a desarrollar aquí.

1) ¿COMO TRABAJAMOS CON LOS PACIENTES?

Haciendo un símil con la Relación terapéutica lo podemos dividir en 4 fases:

1. F. DE PREPARACION

Es la fase de recogida de información, donde enfermería se prepara para la relación. La información, se obtiene de forma verbal por parte de los terapeutas del paciente y de forma escrita, a través de la Solicitud de Derivación y de la Historia clínica. Nuestro objetivo en este momento es crear una base de datos del paciente y evaluar los propios sentimientos hacia el mismo.

2. F. DE ORIENTACIÓN

Durante esta fase, el paciente, su familia y el equipo se van conociendo, acuerdan trabajar conjuntamente y se establecen los objetivos a conseguir. Para nosotros comprende:

- La Presentación
- Entrevista/s de Acogida
- Valoración Inicial de Enfermería
Este proceso queda registrado en una serie de documentos que hemos elaborado,  

3. F. DE TRABAJO

Estamos ya en la tercera fase o fase de Trabajo y es el momento de ponernos a trabajar para buscar solución a los problemas o intentar comportamientos más adaptados. En esta etapa se realiza periódicamente la evaluación de los objetivos pactados.

4. F. DE TERMINACIÓN

Esta última fase tiene lugar cuando se han alcanzado los objetivos de la Relación terapéutica o cuando ya no se puede mantener.
En ambos casos, el paciente sería derivado al dispositivo y terapeuta que correspondiera.

2) REGISTROS DE ENFERMERIA:

“El Compromiso Terapéutico”, con el cual pretendemos hacer una presentación de quienes somos y como trabajamos, al mismo tiempo que exploramos las necesidades, intereses, ritmos del paciente, y buscamos su propia implicación y la de su familia en los cuidados.

A continuación realizamos la Valoración Inicial de Enfermería, que es la fase inicial del PAE. Se trata de un documento muy sencillo, fácil de responder utilizando la observación de enfermería y una pequeña entrevista. Su objetivo es detectar los patrones disfuncionales y priorizar cual/es vamos a tratar.

Completamos esta información, con una tabla de Actividades de la Vida Diaria (AVD), en la que registramos el nivel de autonomía del paciente, tanto dentro del hogar como en la comunidad.

Y una vez recogidos todos los datos, iniciamos el proceso de planificación de los cuidados intentando siempre que el paciente y familia participe en los mismos. Trazamos unos objetivos en el tiempo y diseñamos las intervenciones de enfermería para conseguirlas.

3) PATRONES DISFUNCIONALES MAS FRECUENTES Y
DX DE ENFERMERIA

Los Patrones disfuncionales más frecuentes que encontramos son:

I- Patrón Percepción/ Mantenimiento de la Salud

Ø Incumplimiento del tratamiento
Ø Mantenimiento inefectivo de la salud
Ø Manejo inefectivo del Régimen terapéutico familiar

II- Patrón Nutricional-Metabólico

Ø Déficit de Autocuidado: Alimentación
Ø Desequilibrio Nutricional: tanto por defecto como por exceso

III- Patrón Actividad-Ejercicio

Ø Intolerancia a la actividad
Ø Déficit de Autocuidado: baño-higiene
Vestido-acicalamiento
Ø Dificultad para el mantenimiento del Hogar
Ø Déficit de Actividades Recreativas

VII- Patrón Autopercepción-Autoconocimiento

Ø Ansiedad
Ø Baja Autoestima
Ø Temor 

VIII- Patrón Rol-Relaciones

Ø Procesos familiares disfuncionales
Ø deterioro de la interacción social
Ø Desempeño inefectivo de Rol
Ø Alteración de lo Procesos familiares
X- Patrón Tolerancia-Adaptación al estrés
Ø Afrontamiento individual inefectivo
Ø Afrontamiento familiar inefectivo
Ø deterioro de la Adaptación
Ø riesgo de violencia: auto-heteroagresividad

4) INTERVENCIONES DE ENFERMERIA MÁS FRECUENTES

Os proponemos desarrollar las intervenciones de enfermería de 2 de los Patrones que con más frecuencia encontramos disfuncionales:

1. El Patron I: Percepción/ Mantenimiento de la salud
2. El patrón II: Nutricional/Metabólico

Patrón I: Percepción/Mantenimiento de la salud

1 - Taller de seguimiento del tratamiento

Intervenciones:

Ø Supervisar/motivar al paciente en la preparación de la medicación, haciendo hincapié en la higiene, manejo, conservación y transporte 
Ø Supervisar la toma correcta de medicación según pauta medica,  
Ø Supervisar el reconocimiento de cada pastilla y la dosis adecuada
Ø Supervisar el calculo de la duración del tratamiento y petición de recetas
Ø Acompañamiento a la farmacia
Ø Mejorar el conocimiento del paciente sobre su tratamiento: efectos, contraindicaciones…
Ø Fomentar el uso responsable de los medicamentos, tanto por el paciente como por su familia
Ø Control y seguimiento del tratamiento. prevención de intoxicaciones.

2 – Sobre su enfermedad/es

Ø Estimular y motivar para un mejor control de su enfermedad
Ø Favorecer adquisición de conocimientos y pautas de comportamiento que mejoren su nivel de salud
Ø Valoración , prevención e intervención en el consumo de tóxicos
Ø Realizar psicoeducación a las familias 
Ø Acompañamiento a las consultas medicas (si se precisa)
Ø Acompañamiento en los ingresos hospitalarios tanto orgánicos , como psiquiátricos
Ø prevención de recaídas
Ø Intervención en crisis 
3 – Técnicas de Enfermería

Ø Administración de depot
Ø Analíticas sanguíneas
Ø Control de tóxicos en orina
Ø Toma de constantes y otras técnicas 

4 – Coordinación con otros profesionales y dispositivos de Salud: psiquiatría, primaria, especializada, dentista, …

Patrón II: Nutricional/Metabólico

I- Educación para la salud sobre alimentación, Nutrición y Dietas

II- prevención, detección e intervención, en problemas relacionados con la alimentación y la nutrición

III- Calculo del Índice de masa corporal y otras técnicas de enfermería

IV- Coordinación con profesionales y dispositivos de Primaria y especializada

V- Taller de cocina: Ø Acompañamiento al súper y elección de los alimentos Ø Higiene y conservación de los alimentos en el hogar Ø Elaboración y preparación de la comida, teniendo en cuenta los gustos del paciente y su familia , pero motivando hacia una dieta equilibrada Ø Mantenimiento y limpieza de los utensilios de cocina Ø Reforzar el uso responsable y seguro de los electrodomésticos Ø Reeducar y/o reforzar hábitos higiénicos y sociales de la alimentación.

Reflesión final

No podríamos finalizar esta ponencia sin compartir con vosotros una reflexión final.

Las actuales tendencias de las políticas asistenciales en salud Mental, centran sus esfuerzos en el desarrollo de recursos y programas de atención al paciente en la Comunidad. Se conforman equipos interdisciplinarios, que deben de trabajar conjuntamente y donde muchas veces campos de intervención quedan solapados.

Por ello nuestra propuesta, desde el reconocimiento y respeto al trabajo de cada miembro del equipo, es el fundamentar científicamente el quehacer cotidiano enfermero, como respuesta a la responsabilidad terapéutica que tenemos y desarrollar estrategias de intervención creativas y adaptadas, que optimicen los cuidados. El autoconocimiento, y el desarrollo de habilidades interpersonales nos permitirán dar respuesta y disfrutar de un trabajo en equipo, que sin lugar a dudas enriquece a quien lo constituye y cuyo principal beneficiario será, nuestro protagonista, el paciente.

Bibliografía

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2. Morrison: Fundamentos de Enfermería en Salud Mental. Harcourt- Brace. Madrid 1998

3. Werner O’Toole, A; Rouslin Welt, S. : teoría interpersonal en la práctica de la enfermería. Trabajos seleccionados de H. E. Peplau. Masson. Barcelona 1996

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