Psicogeriatría y medicina general.

Psicogeriatría y medicina general.

(Psycogeriatrics and general practice. )

Inmaculada de la Serna de Pedro.

Hospital “Ramón y Cajal”. Madrid

PALABRAS CLAVE: Psicogeriatría, Medicina general, Ancianos, diagnóstico, tratamiento, Docencia, Formación.

(KEYWORDS: Psicogeriatrics, General practice, Elderly people, Diagnosis, Treatment, Teaching, Training. )

Resumen

En nuestro país, la proporción de personas mayores – 65 años o más-, en el total de la población, alcanza el 16-17%, dependiendo de las diferentes regiones, y siendo notablemente superior en el medio rural. Entre el 20-80% de estos ancianos van a sufrir algún trastorno psiquiátrico a lo largo de la vejez. En la mayoría de los casos, son los médicos de cabecera los facultativos que cubren sus necesidades. Para responder adecuadamente a esta demanda, el médico de primaria debería recibir una formación diferenciada a nivel biológico, psicológico y social. La modificación en las técnicas de la entrevista clínica y las exploraciones a los mayores, las dificultades en el diagnóstico y diagnóstico diferencial, la distinta respuesta a los tratamientos y sus efectos secundarios, intervenciones psicoterapéuticas y actuaciones sobre el medio familiar y social, así como la movilización de recursos sociosanitarios resultan fundamentales en el abordaje de estos pacientes. Para ayudar a los médicos de cabecera en la resolución de estos problemas, a partir de la experiencia adquirida a través de cursos de Psicogeriatría impartidos, se hacen unas sugerencias relativas a la formación y entrenamiento idóneos en este campo, en los que se combinen aspectos teóricos y resolución de casos prácticos, así como establecer una fluida comunicación entre ambos grupos de profesionales.



Epidemiología

España es uno de los países de la Unión Europea con un número más elevado de personas mayores. La vida media de los hombres es de 75, 5 años y de 83, 5 para las mujeres, y la proyección para el año 2020 es de 77, 7 para los varones y de 83, 8 para las mujeres, con una diferencia entre ambos sexos de unos 7-8 años. Se calcula que para entonces el 20% de la población, en torno a 8 millones de personas, alcance la edad de 65 o más (1). La distribución por regiones resulta diversa. Así, en Castilla-León, Aragón y Asturias alcanza al 20% y le sigue la Rioja, Galicia y Castilla-La Mancha. Las poblaciones más jóvenes se encuentran en Andalucía, Canarias y Murcia, y más aún en Ceuta y Melilla. El medio urbano resulta más joven que el rural. En los municipios costeros, urbanizados y diversificados económicamente, la gente es más joven y en las áreas rurales del interior, más envejecida. Las zonas de España que sufren más este proceso de envejecimiento poblacional son las regiones montañosas del Pirineo, Cordillera Cantábrica, macizo Ibérico y Sistema Central así como la mitad norte de la zona fronteriza con Portugal, llegando a alcanzar a cerca del 40-50% el total de personas de 65 años o más. En líneas generales, los habitantes que residen en la parte que queda al oeste de una diagonal que cruce la península desde Galicia hasta Almería, son notablemente mayores que los que quedan a la derecha de esta línea imaginaria (2).  

En el ámbito sanitario, alrededor del 35-45% de los pacientes ingresados en los hospitales generales son personas mayores de 65 años, similares proporciones o levemente superiores se obtienen entre los atendidos en las consultas, y ronda el 40% en las interconsultas psiquiátricas a ancianos (3, 4).

Actualmente, alrededor del 16, 5 % de la población tiene más de 65 años. Dada la prolongada expectativa de vida en nuestro país, el período que se puede incluir dentro de la vejez es de unos 20-25 años, tiempo durante el cual van a sufrir algún trastorno psiquiátricos el 20-80% de los casos. Esto representa un volumen considerable de ancianos con patología psíquica que repercute notablemente en el trabajo cotidiano del médico de cabecera.

Edad y salud

La confluencia de muchas patologías en esta época de la vida hace más estrecha la relación entre psiquiatría y Medicina general. La salud de los ancianos de nuestro país es aceptable hasta los 75 años en general. Pero a partir de los 75-80, las complicaciones somáticas son mucho mayores y provocan frecuentes disfunciones. La comorbilidad alta, la vulnerabilidad elevada y las complicaciones a partir del momento en que se rompe el equilibrio, no son raras. Se habla de patologías en cascada porque personas que han estado razonablemente compensadas y con salud equilibrada hasta un determinado momento, sufren un cuadro físico o psíquico (una neumonía, una depresión) y parece como si las carencias se fueran precipitando, haciendo aflorar todos los achaques latentes, que impiden alcanzar una completa recuperación.  

Con la edad se producen cambios que condicionan la aparición de ciertas patologías psíquicas y que influyen en su forma de evolucionar. A partir de los 80 años, el riesgo aumenta y los problemas resultan más difíciles de superar. Se habla, entonces, de cuarta edad (5, 6, 7).

Psiquiatría y vejez

El trastorno psiquiátrico que surja en la persona mayor será asumido unas veces por su médico de atención primaria y en otros casos será remitido al especialista. El anciano, por sus frecuentes enfermedades asociadas y por recibir múltiples fármacos, reviste especial complejidad tanto a la hora de establecer un diagnóstico como cuando se instaura un tratamiento; además, las incompatibilidades y efectos secundarios son más frecuentes y graves, lo que obliga a un análisis cuidadoso en cada caso, no siendo fácil la elección más idónea para el paciente.  

Paradójicamente, el médico de cabecera, ante un trastorno psiquiátrico, realiza menos demandas de consulta al especialista de psiquiatría que si se trata de una persona más joven, cuando, por las dificultades que a continuación se reseñan, debería ser al revés. Las causas pueden ser diversas y algunas que se nos ocurren pueden resultar turbadoras (“ya no merece la pena”, etc). Sea como sea, una vez diagnosticado por el especialista e instaurado un tratamiento, el facultativo de atención primaria asume el cumplimiento terapéutico, la idoneidad de la respuesta, las incompatibilidades o los problemas que se deriven de las nuevas patologías que el anciano pueda presentar, o las decisiones a tomar cuando las expectativas no correspondan con los resultados.

Relación de la Psicogeriatría y la Medicina general

La Psicogeriatría tiene que apoyarse en la Medicina general y realizar una valoración en el anciano más global e interdisciplinaria. Esta, probablemente, será una vía muy importante de expansión de la psiquiatría en el futuro (8). Si en cualquier enfermedad psíquica hay que considerar los factores biológicos, en los ancianos resultan determinantes.

Durante muchas décadas, la psiquiatría ha aceptado el modelo biomédico para estudiar los cuadros psiquiátricos, siguiendo una dicotomía entre lo orgánico y lo funcional que ha quedado obsoleta (9). Si se emplea exclusivamente el modelo biomédico se llega a un reduccionismo biológico que deja poco lugar para los factores psicológicos y sociales; considera los síntomas psicopatológicos meros epifenómenos de procesos neurobiológicos y termina en una concepción monista del problema mente-cuerpo. Sin embargo, es sabido que la psicoterapia y la farmacoterapia pueden inducir alteraciones en el cerebro (10). Tampoco resulta aconsejable el extremo contrario y caer en el mentalismo de algunas escuelas psicodinámicas que hacen abstracción de los conocimientos biológicos. Una manera adecuada de enfocarlo es considerar los procesos mentales como fenómenos emergentes a partir de estructuras neurobiológicas de creciente complejidad, en las que los genes y medio interactúan, repercutiendo ambos en el proceso mental.

En Psicogeriatría, esta dualidad resulta más evidente lo que obliga a armonizar estos diferentes componentes y así lo debe aprender el médico general. Se debe valorar las condiciones físicas, psíquicas, sociales y económicas que confluyen en este grupo etario, que no resultan tan determinantes en otras etapas de la vida. La influencia de la biología (herencia y enfermedades somáticas sufridas), el medio ambiente con su entorno físico y estilo de vida, adquieren superior relevancia y en ninguna otra etapa se imbrican de manera tan estrecha los factores psíquicos y los somáticos. El papel del médico de cabecera, el apoyo al grupo familiar y a los cuidadores y la red de recursos sociosanitarios nunca son tan decisivos como a esta edad.

El médico de cabecera debe estar alerta a no discriminar por la edad (ageismo) (11), o a negar un tratamiento supuestamente costoso por idéntica razón. También debe cuidar la deriva en sentido contrario como sería sugerir pruebas o tratamientos no deseados y de más que dudosa conveniencia con el fin de evitar posibles conflictos legales, imponiendo así una medicina defensiva por sus propios intereses, o bien tomar decisiones sin consultar con el paciente y sin pensar en su bien (12). Tampoco debe consentir que la familia adquiera un protagonismo demasiado prematuro, sin permitir al anciano decidir aún estando cognitivamente capacitado para ello, y aceptando de los familiares una intromisión excesiva en las actuaciones. Se ha de buscar siempre el bien del anciano, manteniendo su estado de salud, autonomía y calidad de vida.  

A esta edad, son también más frecuentes las implicaciones éticas y legales en las que, directa o indirectamente, el médico puede sentirse implicado con situaciones relacionadas con su capacidad para testar o disponer de sus recursos, legar sus bienes, para conducir, disponer de armas de fuego, realizar cambios de pareja, divorcios, ser ingresado o no en un hospital o en un centro residencial, etc. El facultativo puede recibir presiones más o menos sutiles al respecto de familiares o instituciones y debe permanecer alerta ante ellas.

Exploración

El anciano precisa de una aproximación diferente tanto a nivel exploratorio y diagnóstico como terapéutico (13). La exploración psicopatológica, entrevista, en una persona mayor debe realizarse teniendo en cuenta algunas peculiaridades. Hay que crear un clima cálido, confiado y sereno para que el anciano, naturalmente pudoroso a comunicar sus emociones y sentimientos, se encuentre cómodo en la situación. La entrevista será lenta y reposada, sin apremios ni mostrar impaciencia. Al anciano se le debe entrevistar sólo en primer lugar y posteriormente completar la información con otros familiares o cuidadores. A veces estos tratan de minimizar los síntomas o no se han percatado de los cambios por la cotidiana proximidad, y otras veces intentan subrayar la gravedad de los síntomas por razones espurias (14).  

Siempre se deberán tener en cuenta las posibles dificultades de visión o audición o los fallos a nivel cognitivo. Investigar de dónde procede la demanda: si del propio paciente, la familia, los vecinos, u otro profesional; el objetivo de la misma: un diagnóstico, un tratamiento, una incapacitación, un informe y para qué fines, así como conocer la aquiescencia o el rechazo de la persona anciana ante estas exploraciones sugeridas. Si un anciano se siente en situación de examen, lo más probable es que se aturda y alcance resultados inferiores a los reales, por lo que, cuando sea posible, es aconsejable no realizar todas las exploraciones el primer día de la entrevista.  

Hay que señalar que, independiente de que los diagnósticos no deben emitirse por los resultados de las escalas y considerar éstas como un elemento exploratorio más dentro de las investigaciones que se consideren pertinentes, se debe conocer que la mayoría de las escalas al uso están validadas para personas de edad adulta y sólo algunas específicamente adaptadas para las personas mayores.  

En todo caso, siempre se debe realizar una exploración somática funcional con su grado de autonomía, entorno familiar, recursos sociosanitarios y red de apoyos de que se dispone.

Diagnóstico

En Psicogeriatría, a la hora de alcanzar un diagnóstico, en la primera mitad de la vejez se pueden aplicar las clasificaciones al uso, mientras que, a partir de los 75-80 años, no resultan muy adecuadas a la realidad siendo preferible un diagnóstico sindrómico- como se realiza en Geriatría-, como depresión, demencia, confusión, psicosis, agitación, insomnio o ansiedad (15, 16).

Las dificultas diagnósticas en los ancianos derivan de que muy a menudo idénticos síntomas corresponden a cuadros provocados tanto por causas somáticas como psíquicas.  

Además, el mayor tiene más dificultad para comunicar sus quejas psíquicas, en parte por pudor o por incapacidad para la interiorización de sus síntomas psíquicas y para verbalizar este tipo de quejas, por lo que habla mucho más de sus problemas somáticos, lo que puede confundir al facultativo e impedirle diferenciar entre una enfermedad somática y un psíquica. En las personas mayores la enfermedad a menudo se presenta de forma atípica e inespecífica. Los síntomas son menos claros, el mismo síntoma puede estar ocasionado por múltiples etiologías, y las somatizaciones, el lenguaje corporal, es más común. Desgraciadamente, los cuadros psiquiátricos en los ancianos con bastante frecuencia quedan sin identificar –y en consecuencia sin tratar-porque el paciente no realiza la demanda, el médico general no le presta atención, la familia encuentra los síntomas normales para su edad y el paciente anciano no los identifica como nerviosos.

El más frecuente trastorno psíquico en la vejez es la depresión en la primera mitad de la vejez, hasta los 75 años, y, a partir de esta edad, se reparte esta primacía con las demencias. También abundan los trastornos confusionales agudos o deliria, trastornos adaptativos, alteraciones del sueño, cuadros ansiosos y trastornos delirantes.

Tratamientos

El médico general realiza el seguimiento de los diversos tratamientos que se instauran a una persona mayor. Con frecuencia, cada especialista sólo se va a ocupar de su parcela y a él le corresponderá un papel integrador y armonizador en esa batería terapéutica, y comprobar si parte de los síntomas psíquicos no derivan de algún otro fármaco instaurado para otra patología: por ejemplo, si la ansiedad o el insomnio de un paciente está relacionado con el tratamiento que se ha instaurado para una broncopatía. Los efectos secundarios son más frecuentes y peligrosos a esta edad lo que a menudo condiciona la elección de un tratamiento. Las incompatibilidades se incrementan con el número de fármacos que reciben que alcanza a 8-20 como media, las contraindicaciones aumentan y los resultados terapéuticos pueden ser más modestos (17). Además, es el médico general quien debe vigilar el cumplimiento correcto que, como se sabe, es escaso en todas las edades pero aún menor en las personas mayores (18). El médico que atiende a una persona mayor debe buscar como objetivo principal el mantenimiento de la autonomía y funcionalidad del anciano, pero desechando siempre las actitudes nihilistas hacia los resultados posibles (13). El médico general, ante los ancianos con trastornos psiquiátricos, siempre debe: -Identificar los cuadros psíquicos y físicos que sufre. -Conocer todas los fármacos que recibe, incluidos los fitofármacos y parafarmacia. -Investigar hábitos tóxicos -Introducir los nuevos tratamientos o los cambios en los mismos de forma muy suavemente progresiva. -Vigilar los efectos secundarios. -Implicar a los familiares o conocidos en el adecuado cumplimiento terapéutico. -Dar todas las informaciones por escrito de forma clara y sencilla. -Revisar la evolución a períodos concretos bien definidos (19, 20).

Docencia y entrenamiento

A lo largo de los más de una docena de años que llevo impartiendo cursos de salud mental a médicos generales, he comprobado la necesidad de una formación específica en Psicogeriatría para estos profesionales y de una colaboración y comunicación estrecha entre ellos y nosotros. Los datos demográficos anteriormente señalados, la necesidad de aprender a realizar una entrevista clínica adecuada a la edad, los problemas diagnósticos y de tratamiento que se asocian, aconsejan la creación de cursos específicos de Psicogeriatría para médicos generales que incluyan actualizaciones en los nuevas terapias (por ejemplo, para la enfermedad de Alzheimer), indicaciones e incompatibilidades.

A partir de este convencimiento, desde hace tiempo se vienen impartiendo cursos en los que participan médicos generales y psiquiatras, y los resultados han resultado excelentes. Estos cursos se inician con una breve introducción teórica que sitúa a la vejez en su contexto social, económico, familiar, demográfico; se analizan los rasgos diferenciales de este grupo etario a nivel físico, psicológico, psiquiátrico o legal. A continuación se plantean varios casos clínicos, basados en pacientes reales, con una breve introducción teórica acorde a la patología de cada uno. Se selecciona dichos casos teniendo en cuenta las patologías más frecuentes en la clínica cotidiana, y se elige depresión, pseudodemencia, cuidador agotado, trastornos psíquicos y conductuales en la demencia y paciente desconfiado y delirante, y, en ocasiones , problemas de ansiedad e insomnio. Tras la exposición de la historia clínica, se abre un turno de discusión en la que se analizan los datos que se consideran incompletos, qué otras exploraciones se deberían realizar desde el punto de vista teórico y en función de disponibilidad de recursos en el medio en que se desarrolle el trabajo; se emite un diagnóstico razonado a partir de la información obtenida; presencia de otras patologías y sus respectivos tratamientos; planteamiento terapéutico para el trastorno psiquiátrico con un enfoque múltiple: farmacológico, psicológico, social, modificación del medio y recursos sociosanitarios, así como el apoyo familiar, de amistades, o red social. Se comentan las actuaciones que se realizaron, se critica la idoneidad o no de las mismas y se termina con la descripción de la evolución real de cada caso.

A partir de estos cursos, el médico general adquiere una visión más integral de la atención a los problemas psíquicos del anciano y el psicogeriatra obtiene una visión más real de la practica cotidiana del médico de cabecera, de sus posibilidades y sus limitaciones. Los médicos generales, sobre todo en ciertas zonas rurales o capitales pequeñas de interior, tienen cupos poblaciones extraordinariamente envejecidos y son ellos quienes asumen un papel esencial. Además, por el contacto más cotidiano con los pacientes y su entorno, están en mejores condiciones de captar distorsiones familiares, malostratos o movilizar apoyos entre personas próximas. El médico de atención Primaria ejerce a menudo de geriatra. Tiene un papel determinante a la hora de detectar el problema cuando existe y ofrecer una respuesta adecuada. Una vez que el especialista le ha diagnosticado e instaurado un tratamiento, va a ser quien vigile el tratamiento y armonice el total de las terapias sugeridas. La frecuente patología psíquica en los mayores, ya señalada, obliga a atender estas necesidades.  

Una de las mayores demandas que los médicos de atención primaria nos reclaman a los psiquiatras es colaboración en el tratamiento de las diversas manifestaciones de las demencias. A menudo el paciente demente es referido en primer lugar al neurólogo quien diagnostica el cuadro e instaura un tratamiento, no siendo raro que posteriormente indique un seguimiento por el médico de atención primaria. Pero, además, cuando aparecen los trastornos psíquicos y comportamentales, es frecuente que se inhiba del problema y sea derivado al psiquiatra quien no suele realizar un seguimiento próximo. Una vez más, el seguimiento cotidiano de la evolución lo va a asumir el médico de cabecera.

Para dar una respuesta adecuada a estas necesidades, se requerirían equipos específicos de Psicogeriatría hacia los que el médico general pudiera encauzar sus demandas, unas veces con consultas directas de derivación de los pacientes y otras como simples consultores, con gran fluidez en la comunicación, a través de teléfono, fax, internet, etc, para ayudarle en la resolución de los problemas más directos (13, 21). Estos equipos consultores podrían atender a poblaciones relativamente amplias y desarrollar actividades docentes conjuntas en actualización de tratamientos y manejo de casos problemáticos, como los cursos comentados. Nuestra obligación, pues, es estar cerca del médico de primaria y asesorarle.

Bibliografía

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21. -Scott J, Fairburn A, Woodhouse K. Referrals to a psychogeriatric consultation liaison service. Int J Geriatr Psychiatry 1988; 3: 131-135.

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