Crítica y alternativa formal al modelo biopsicosocial de enfermedad según Engel.

Crítica y alternativa formal al modelo biopsicosocial de enfermedad según Engel.

Juan Manuel Gasulla Roso.

Hospital General de L\'Hospitalet de Llobregat. Barcelona

Resumen

En sendos artículos de 1977 y de 1980, G. L. Engel justificó en uno y emprendió una vía para su abordaje teórico en otro, en torno a la necesidad de un nuevo modelo de enfermedad que incluyera, además de los aspectos biológicos, los psíquicos y los sociales presentes en todas las enfermedades humanas. Como propuesta de modelo teórico, tomó apoyo en la teoría de sistemas de Bertalanffy y de Weiss sin pretender, con ello, presentar un modelo formal acabado. El que propuso tropieza, al menos, con dos dificultades que lo hacen inviable desde el punto de vista formal: a) el modelo biopsicosocial no se deduce de la teoría de sistemas que utilizó y b) el modelo que presentó es una variante de la paradoja de russell para las clases propias. Sin embargo, el modelo biopsicosocial, bien fundamentado en sus principios básicos, muestra una estructura de grupo que permite su abordaje formal desde la teoría de nudos, abriendo con ello la posibilidad de un manejo clínico seguro.



Introducción

El modelo de enfermedad en la medicina occidental ha seguido una historia bastante uniforme según un programa conceptual que inaugurara Hipócrates y, en opinión de Pérez Tamayo (1), sin demasiadas rupturas epistemológicas aunque Laín Entralgo (2) habla de, al menos, dos paradigmas distintos y la andadura hacia un tercero, que es la introducción del sujeto en la medicina, y que bien podemos hacer nuestro objetivo.

Ciertamente, el modelo que Engel llamó biomédico es tan restringido a una forma concreta de entender la medicina, que se hace inaplicable a otras ciencias de la salud (psicología, enfermería), somete la práctica de la medicina a unas condiciones inicuas y no es compatible con la presencia del sujeto ni con lo inconsciente freudiano. Es preciso revisar en profundidad ese modelo de enfermedad de modo que no esté sometido a las restricciones del modelo biomédico, y de tal manera que sin renunciar a los aspectos biomédicos, queden bien incluidos en un modelo más basto.

Esta verdadera “crisis de los fundamentos” clínicos actual, que se concreta en la inquietante búsqueda social de los valores que llamamos humanos en la teoría y en la práctica médicas, incluida la proliferación de “alternativas” que apenas tienen más méritos que la captación de lo que la medicina científica expulsa de su discurso, debe concretarse en un modelo médico que pudiendo hacer abstracción del significado, se resuelva en un “sistema formal”.

Con la idea de un sistema formal clínico como meta, y tratando de ser fiel al camino emprendido por otros, en esta comunicación reviso el modelo biopsicosocial que propuso Engel, por considerarlo como “una buena idea”, pero a la que su autor no le dio el mejor arropamiento teórico.

El modelo biopsicosocial (BPS) según Engel

Georges Engel introdujo a partir de 1977 la idea de un nuevo modelo de enfermedad, fruto de la discusión de la psiquiatría del momento en torno a las dos tendencias que existían con respecto a si el trastorno mental debía categorizarse como enfermedad y en este sentido, si la psiquiatría debía ceñirse estrictamente al modelo biomédico o si sencillamente la psiquiatría debía eliminar la idea de enfermedad médica en su concepción del objeto de su ciencia. La respuesta de Engel fue examinar el concepto de enfermedad, tanto en medicina como en psiquiatría, y comprobar que era el concepto de enfermedad el que debía modificarse, abandonando el que llamó reduccionismo biomédico que constreñía tanto a la psiquiatría como a la medicina.

La reforma del concepto de enfermedad debía afirmarse en modelos científicos firmes y debía presentar una forma tal que pudiera aplicarse a diversos campos en las ciencias de la salud. Entonces, el campo de aplicación que se discutió fue el de la enfermedad psiquiátrica y la enfermedad médica, pero este concepto ha de ser extensivo a otras ciencias de la salud, de modo que se disponga de un único modelo que pueda ser tomado con el mínimo número de restricciones posible por otras ciencias, como la psicología o enfermería, que operan sobre aspectos distintos del mismo objeto: el sufrimiento humano.

La necesidad de un nuevo modelo de enfermedad En un artículo de 1977 aparecido en Science (3) , Engel argumentó un fundamento para un nuevo modelo de enfermedad que llamó biopsicosocial (BPS). En su argumentación, el autor buscó apoyo para justificar la necesidad del nuevo modelo comparando dos enfermedades: una reputada como puramente biológica, como la diabetes, y la otra reputada puramente psiquiátrica o mental, como la esquizofrenia. Entre ambas enfermedades, las diferencias y las similitudes se distribuían entre lo que podemos llamar tres registros distintos: el de lo biológico, el de lo psíquico y el de lo social, demostrando, a su vez, cómo el modelo que llamó biomédico, era insuficiente para explicar la complejidad del concepto de enfermedad en ambos casos.

Para justificar la necesidad teórica de introducir un nuevo modelo de enfermedad, Engel destacó algunos hechos fundamentales, diferenciando claramente entre la enfermedad como concepto (disease) y la enfermedad como fenómeno subjetivo (illness), que no solo depende de la percepción, si no del modo como esa percepción está determinada por factores psíquicos y sociales. De tal modo eso es evidente, que una enfermedad puede manifestarse plenamente a través de sus signos, ser perceptible para cualquier persona del entorno del enfermo, pero no existir para el propio enfermo, porque, por ejemplo, puede ser negada.

En un breve análisis histórico que Engel expuso en su artículo, opinaba, con Rasmussen, que el modelo biomédico es acorde con la ciencia nacida del cristianismo, es decir, la ciencia de Galileo, Newton y Descartes. Por mi parte, añado que es una ciencia galileana por ser matemática, newtoniana por sus resultados expresados en forma de leyes que “dicen” la “Ley Natural”, cartesiana por el estatuto de elidido o suprimido que tiene su sujeto y cristiana por sus posibilidades de existencia que en el caso de la medicina se materializan en la dicotomía entre un cuerpo sometido a leyes físicas y químicas (idea que parte de Hipócrates y que, entonces, no es científica, si no clásica) y un pensamiento puro, sin extensión, no sometido a las mismas leyes y cuya naturaleza no es abordable por los mismos métodos y que con tanto aplauso convino a la creencia cristiana en un alma inmaterial e inmortal regida por una voluntad que o bien domina al cuerpo mediante el pensamiento y la moral, o se deja arrastrar por él en sus vicios y pasiones.

La idea de una enfermedad mental como vicio o pasión no nos es tan alejada en el tiempo, lo mismo sobre la culpa moral de las enfermedades derivadas de una vida desordenada, conducida bajo la dirección de una voluntad débil. Rastro que nosotros seguimos desde el ν ο ΰ ς π ο ihticό ς aristotélico, pasando por el Intellectus agens de la escolástica y la res cogitans de Descartes.

Si este modelo entra en crisis, habrá que justificar el origen de la crisis y desde qué lugares se generan las nuevas alternativas teóricas. crisis que me atrevo a llamar “de los fundamentos clínicos”

Lo psicosomático es un primer paso que pretende unificar la dicotomía mente cuerpo a través del ejemplo de una patología específica que hipotéticamente anclaría su significación en la acción conjunta de dos principios; pero lo psicosomático es, todavía, esencialmente dicotómico, pues lejos de superar la barrera conceptual de la dicotomía en la que se sostiene, la refuerza sin plantear una salida hacia “otra cosa”. Con lo dual psicosomático todavía no es posible construir un modelo médico con un lenguaje universal.

La noción de enfermedad humana (illness), idea con la que opera Engels, hace necesario lo que Laín Entralgo señaló como “la entrada del sujeto en medicina” (2). La enfermedad está entramada en un discurso personal como un elemento (biográfico) más, pero aislada y tomada por el discurso de la medicina como si fuera un fenómeno biológico, que es solo uno de sus aspectos. Su realidad, entonces, es de discurso y es como tal que hay que considerarla en primer lugar.

¿Cómo entrará ese sujeto en el concepto de enfermedad y, a su través, en la teoría y en la práctica de la medicina? ¿Y cómo poder decir (mejor: escribir) la enfermedad en un lenguaje formal, que incluya al sujeto? La enfermedad carece de sujeto, pero en tanto humana, no puede ser sin sujeto. Entonces, es preciso que nos esforcemos en comprender bajo qué condiciones encontramos al sujeto en la enfermedad e inventar un dispositivo teórico que contemple e incluya su existencia en el proceso de enfermar, con todas sus implicaciones. Estamos en los primeos pasos.

Encontramos que los tres registros con los que opera el estructuralismo (4) dan cuenta del sujeto que nos interesa: el registro de lo Real, el de lo Simbólico y el de lo Imaginario. Si estos tres registros los comparamos con aquellos que en la medicina dan testimonio de su realidad, sin ser idénticos, lo biológico daría cuenta de una materialidad de lo real implicado en el proceso de enfermar. Lo psíquico quedaría inscrito en lo imaginario, por cuanto eso psíquico responde a las leyes más generales que rigen el mundo imaginario y, finalmente, lo social de donde no solo daría apoyo a lo simbólico a través de las leyes, si no que además es el lugar donde el lenguaje se engendra y adquiere sentido.

El porqué de lo biopsicosocial Pero ¿por qué estos tres registros tendrían que estar implicados en el proceso del enfermar humano? Lo biológico, porque la ciencia médica moderna permite dar cuenta de la regularidad de los fenómenos biológicos implicados, cuya repetición es inexorable y que bajo la forma acabada de leyes, se agrupa en un dominio basto de saber por el que se trata de ceñir el conjunto de fenómenos que conforman nuestra forma de entender la materia viva.

Lo psicológico, porque la enfermedad no solo es un pathos, si no que es, sobre todo, aflicción, dolencia. Implica algún tipo de sufrimiento o de cambio en la vida que, a su vez, puede ser causa de enfermedad psíquica o física. La enfermedad se expresa en una forma de dolencia o aflicción.

Lo social, porque se piensa y se dice, y toda ella está tomada en el lenguaje, de modo que no hay enfermedad sin lenguaje y el lenguaje es en y por lo social; proviene de lo social y a ello va dirigido. No hay manifestación humana de enfermedad que no implique necesariamente a Otro.

Ocurre que la enfermedad como concepto, como constructo teórico, puede concebirse bajo ese triple registro: biológico, dando cuenta de un real tomado en la materia, lo psicológico en tanto experiencia, cambio, dolencia y aflicción y lo social en tanto aceptación o rechazo, en tanto símbolo y regulación.

Las bases teóricas que sostienen la aplicación clínica del modelo BPS según Engel

En el año 1980 apareció publicado otro artículo de Engel (4) en el que dio un nuevo impulso teórico al modelo BPS, esta vez trabajado desde la perspectiva de la teoría de sistemas de Bertalanffy, aplicándola sobre un ejemplo clínico de infarto agudo de miocardio.

Bajo mi punto de vista, si en el artículo de 1977 arriba reseñado, justifica con acierto la necesidad de un nuevo modelo teórico para el concepto de enfermedad, con este artículo de 1980 no logra darle forma a su idea. Es, bajo mi punto de vista, un intento malogrado y no solo porque podemos hacernos eco de algunas de las acertadas críticas de McLaren (6) y de la defensa del modelo a cargo de Brian Muir y Paul E. Mullen en el mismo artículo, sino porque ahora daré cuenta de qué dificultades veo yo.

Engel utiliza el ejemplo de un hombre a quien le sobreviene un infarto agudo de miocardio y analiza el episodio desde una perspectiva amplia que incluye un buen número de factores presentes en el evento y que sin la menor duda influyen en su curso. Estos factores son básicamente de tres índoles, una índole biológica, otra psíquica y otra social.

Previamente ha tomado como modelo explicativo y aplicable a su idea de enfermedad, la teoría de sistemas de von Bertalanffy, y como modelo fundamental la jerarquía de sistemas, suponiendo que los sistemas explicativos de la realidad están ordenados de menor a mayor de un modo jerárquico y supeditado, en el que un nivel jerárquico determinado incluye a los inferiores y es incluido en uno superior, que comparo metafóricamente a las muñecas rusas, y que ilustro mediante la figura 1

Figura 1: Esquema concéntrico de sistemas, según Engel


En la figura 2 se muestran las relaciones recíprocas del modelo de sistemas, de forma lineal.

Figura 2: Jerarquía lineal de sistemas según Engel



Figura 3: Acción simultánea sobre diversos niveles jerárquicos de una oclusión coronaria aguda. Evento 1: Oclusión coronaria aguda.

Finalmente, en la figura 3 se muestra un diagrama de cómo una oclusión coronaria implica diversos sistemas, desde los inferiores en la escala jerárquica, a los superiores.

Sustentándose en la teoría de sistemas y mediante diversos diagramas del estilo del de la figura 3, Engel muestra cómo un médico formado conceptualmente según el modelo BPS es capaz, al tener una visión más amplia del concepto de enfermedad, de abordar mejor la terapéutica y la prevención de eventos potencialmente letales como una fibrilación ventricular sobrevenida tras una dificultad de acierto técnico en una punción arterial.

Concluye el autor afirmando que el modelo BPS es un modelo científico e insta para que sea aplicado de un modo científico en vez de intuitivo o voluntarioso, pero no dio ninguna indicación sobre cómo poder hacer de esa intuición suya un modelo científico, pues a pesar de que afirma que el modelo de sistemas jerárquico es un modelo científico, tal como lo describió, el modelo no da más que para una descripción, pero no permite un desarrollo a partir del mismo.

La dificultad de aplicar la teoría de sistemas al modelo BPS de Engel

El modelo BPS elaborado por Engel, tomando como apoyo la teoría de sistemas de Bertalanffy y Weiss, es un dispositivo ilustrativo útil y sugerente, lleno de indicaciones intuitivas, pero no es un modelo científico en sentido formal.

Mediante las figuras 1 y 2 se intenta representar un sistema como un todo contínuo de inclusiones y relaciones jerarquizadas de modo que un sistema está incluido en otro con el que mantiene relaciones abiertas e intercambiables. Pero esta represetación plantea la cuestión de saber si cuando dice que cada epígrafe representa a un sistema, en qué consiste la relación, pues si el título de cada epígrafe, que el asimila a Sistema, se define por un objeto y una ciencia que lo estudia, ni los métodos ni la teoría que estudia, por ejemplo, el nivel Molécula, tiene nada que ver con los métodos ni la teoría del nivel persona o Dos Personas.

Si ni el objeto ni los métodos ni las teorías que sustentan cada nivel, tal como están representados en la figura 1, son coincidentes salvo en que, de modo muy genérico, se emplea el método científico para el estudio de esos objetos, la conclusión es que esa figura sólo representa una jerarquía según el tamaño del objeto estudiado, y va de los más pequeño y múltiple, a lo más grande y único, pues si no se comparten ni los métodos ni las teorías, el ordenamiento que se presenta solo se comprende si se tiene en cuenta el tamaño de los diversos objetos representados.

En la figura 3, que es una traducción de la misma figura 3 y resumen de las siguientes (ver nota iii) que aparecen en el artículo (4), encontramos un sistema de clasificación en forma de tres columnas. En la primera por la izquierda se clasificarán los eventos, en la central el nivel de sistema y en la tercera se describirá la naturaleza de los cambios en cada sistema. Las líneas verticales y horizontales indican a qué nivel actúa el evento seleccionado y puede verse cómo repercute en todo el sistema una acción que afecte a un nivel cualquiera.

Esta clasificación y forma de representar expulsa el concepto de enfermedad y a lo biopsicosocial mismo, pues no sabríamos en qué lugar de la figura 1 o 2 habría que colocarlos. En cualquier caso, siempre habría que representar la enfermedad fuera del esquema. Lo que aparece representado en estas figuras no es lo biopsicosocial, si no una jerarquía de objetos según su tamaño. Podría objetarse que la enfermedad no es un sistema, si no la perturbación de diversos sistemas simultáneamente y que muestra una evolución, que estaría bien representada por la serie de eventos que ilustra Engel. Pero si lo que entonces se describe son eventos operando a diversos niveles, nos seguirá faltando el concepto (el de enfermedad y el modelo biopsicosocial) que dé unidad a los eventos, sabiendo que la enfermedad es, precisamente, lo que nos ha quedado fuera de la representación. Estamos ante una variante de la paradoja de russell (i) para clases propias.

Explicado de otro modo: en la serie de eventos con que Engel ilustra el episodio agudo de un infarto de miocardio aplicando el modelo BPS según la teoría de sistemas de Bertalanffy y Weiss (ilustrados mediante las figuras de la 3 a la 9 en (4) ; véase también nota (iii)) cada evento es una unidad en sí misma que pierde la relación con los demás eventos, pues ni el concepto de enfermedad (porque no sabríamos dónde colocarlo en las figuras 1 y 2) ni el nombre completo del episodio (oclusión coronaria aguda), porque solo es el nombre de un evento y cada evento es nombrado de forma diferente y muestra niveles de acción diferentes, la propuesta de Engel no es más que una ilustración de una idea, pero no un modelo científico. Por ejemplo, el Evento 5A (Desfibrilación exitosa) es un evento que ha perdido la conexión con los antecedentes y puede ser estudiado en sí mismo de un modo aislado. Útil desde ese puntual punto de vista, pero no nos hace avanzar gran cosa hacia una teoría científica de lo biopsicosocial.

No podemos abordar lo biopsicosocial de un modo científico con la propuesta de Engel a partir de la teoría de sistemas, tal como está expuesta. Estamos constreñidos por cierta definición de modelo (ii)

El abordaje del modelo BPS por teoría de nudos

La teoría de nudos es una parte de la topología (rama de las matemáticas) que estudia el anudamiento de las curvas en el espacio (7), (8), (9), (10) Nacida en 1860 de la pluma de lord Kelvin como solución teórica al dilema de la naturaleza corpuscular u ondulatoria de la materia, ha encontrado aplicación en numerosos campos de la ciencia.

Los tres registros Por nuestra parte, podemos considerar que la enfermedad es un nudo formado por tres hilos cerrados y anudados entre si, y llamamos a cada hilo, respectivamente, Biológico (B), psíquico (P) y Social (S). Cada cruce da cuenta de la lógica con que un determinado registro está operando sobre otro en la clínica, y puede estudiarse el conjunto, bien como una totalidad, bien localmente en sus particularidades.

La justificación que permite el paso de la clínica al nudo no es tema de esta comunicación, pero podemos considerar que cada hilo comparte con los otros una misma materialidad que es el lenguaje, y a su vez se diferencia por la significación particular que cobra cada lenguaje en cada registro. Así, el registro de lo biológico está formado por todo aquello que puede ser escrito perteneciente a lo biológico, bien sea en lenguaje común o en lenguaje formal, de L1 a L3, y lo mismo para cada registro.

Pero para llegar a una topología de la enfermedad, hemos de afianzar las bases que aseguren el paso de la clínica a su escritura formal. En esta comunicación, trato de comprender que la enfermedad es una estructura formada por tres registros y que esta estructura es la de un nudo.

La estructura de grupo de la enfermedad desde la perspectiva BPS Si para justificar lo biopsicosocial Engel se apoyó en la comparación de Kety entre dos enfermedades (2), la diabetes y la esquizofrenia, y porteriormente utilizó un infarto de miocardio para ejemplificar la aplicación del modelo BPS a la clínica (5) yo tomaré apoyo en el concepto de “enfermo frágil”, que será una extensión del concepto “anciano frágil” o “fragilidad” (11), (12), (13) tan útil en geriatría o en otras áreas clínicas.

Puede definirse “fragilidad” como el estado clínico resultante de una disminución progresiva de la capacidad de respuesta; asimismo se podrá definir como ‘enfermo frágil’ a cualquier sujeto humano que sufre un estado de fragilidad.

En el concepto de fragilidad no solo se dan ciertas implicaciones del estado nutricional, , peso, masa muscular, estado del sistema inmunitario o las patologías previas que haya sufrido una persona, sino que se incluyen elementos del entorno social y psíquico del paciente. Una enfermo frágil es, por ejemplo, aquél que, incluso poseyendo un buen estado nutricional y un sistema inmunológico capaz de dar una respuesta adecuada a una agresión del medio, se encuentra deprimido o padece algun trastorno mental o psíquico. También se consideraría frágil o con una fragilidad si, por ejemplo, incluso gozando de un buen estado de salud, una persona sufre una fractura que lo inmoviliza y, viviendo solo, no puede hacer frente a sus cuidados más básicos de higiene y alimentación (no puede ir a la compra, no se puede asear sólo, etc. ) En el concepto de fragilidad se incluyen tanto los factores biológicos como los psíquicos y los sociales, que determinan el pronóstico, no solo en virtud de las condiciones propias de cada persona, sino por la respuesta que la sociedad puede dar a su problemático estado.

La fragilidad no está determinada solo por el estado biológico de una persona, sino por su estado psíquico y su relación con el medio (social). Un enfermo esquizofrénic presenta cierta fragilidad porque en los estados de enfermedad, alguien de su entorno ha de cuidarse de él.

El concepto de fragilidad se nos hace, en cierto modo, equivalente a vulnerabilidad. La vulnerabilidad puede manifestarse en cualquiera de los tres registros o en ninguno y podemos convenir que la vulnerabilidad es la posibilidad de padecer una enfermedad a partir de la fragilidad. La vulnerabilidad se expresará en cualquiera de los tres registros y al tratarse de registros, no es necesario, por ahora, pormenorizar en detalle cómo está ubicado cada elemento en cada registro. Ahora trabajamos con los casos más generales, que son los registros en sí.

Del grupo al grafo.  En el conjunto del caso general, podemos decir que en cada registro habrán elementos que contarán y elementos que no. Si en un registro determinado no se hallaran elementos patológicos que cuenten o intervengan en el caso, anotaremos 0 y si estuvieran presentes elementos patológicos, anotaremos 1. Así, por ejemplo, si en el registro de lo biológico no encontramos ningún elemento patológico, anotaremos 0, y si en el registro de lo social encontráramos uno o más elementos patológicamente significativos, anotaríamos 1, indistintamente de cuantos hubiéramos hallado (es decir, no importa cuántos, sino si hay o no hay elementos patológicos presentes)

De entrada, cada registro ofrece, pues, dos posibilidades: a) no se registran elementos patológicos: se anota 0 b) se registran uno o más elementos patológicos: se anota 1

Suponemos ahora que hay un estado tal en el que no se registra ningún elemento patológico. Este estado estará anotado como B=0, P=0, S=0 o, si se quiere, para abreviar, (000).

Ahora suponemos el caso contrario, en el que se registran elementos patológicos en los tres registros. En tal caso anotaríamos (111).

Entre ambos casos extremos, podemos encontrar una variedad de estados intermedios: que anotemos cambios en un solo registro [(001)(010)(100)] o que anotemos cambios en dos registros [(110)(101)(011)].

Es importante no confundir las flechas que representan las operaciones, con la representación de las proposiciones lógicas “condicional” y “bicondicional”. Con el fin de poder distinguirlas sin error, los símbolos de las operaciones se han incluido entre paréntesis.

Entre los dos casos extremos, inicial y final (000) y (111), pueden darse dos tipos intermedios: un tipo, al que llamaremos “tipo intermedio 1”, en el que solo anotamos cambios en un registro y da lugar a tres casos (001), (010) y (100) y otro tipo, al que llamaremos “tipo intermedio 2” en el que anotamos cambios en dos registros y da lugar, también, a tres casos (011), (101) y (110) Entre los “tipo intermedio 1” (T1) y los “tipo intermedio 2” (T2) existen relaciones del siguiente modo:

Figura 4: Estructura de la enfermedad según el modelo BPS





Del grafo al nudo

La triangularización lograda utilizando los elementos como vértices y las operaciones como aristas, tomándolas como los simplex de Poincaré para la topología, permitirá representar y operar con la fragilidad y la vulnerabilidad en medicina mediante superficies topológicas, nudos, cadenas y trenzas, según el modelo BPS.

El grafo obtenido, que se representa mediante tres triángulos pegados en dimensión 2 (D2), puede sumergirse en un espacio de dimensión 3 (D3), dando como resultado un triedro, que es un grafo no euleriano (el número de aristas que llega a cada vértice es impar , lo que significa que nuestro grafo no es topológicamente equivalente a un círculo y no puede recorrerse completamente sin pasar dos veces por la misma arista).

Figura 5: Del triedro al Nudo Borromeo BPS


El paso de la estructura al nudo facilita el manejo del concepto de enfermedad desde el punto de vista formal porque, según Vappereau (10) (capítulo II: La méthode de lecture de l’un noeud), un nudo permite ser leído e implica una lógica.

La enfermedad como un nudo biopsicosocial

En el modelo de enfermedad que presentó Engel, basado en la teoría de sistemas, se nos planteaba un problema derivado de la propia jerarquización a la que había sometido el modelo, y no veíamos claramente identificados los registros de lo biológico, lo psíquico y lo social. Por esa misma jerarquización que supone la inclusión de unos sistemas en otros, el esquema de la figura 1, por ejemplo, sugiere que una acción sobre un nivel jerárquico superior ha de ser efectiva sobre los niveles inferiores. Así, en el caso del infarto de miocardio con el que ejemplificó el funcionamiento del modelo, una acción sobre un nivel más elevado, como podría ser el nivel Comunidad, debía ejercer su efecto hasta el nivel Molecula y, en consecuencia, hubiera bastado la acción sobre el nivel Comunidad para estabilizar el infarto. De últimas, según el modelo, la terapéutica se reduciría aacciones en el nivel más elevado y ya se ve que se plantea un absurdo, quedando por resolver el problema de la independencia de los registros en el modelo de sistemas, que queda resuelto en el modelo de nudos, al poseer cada registro una identidad definida.

Así, operar sobre un registro en un nudo no significa que la enfermedad se disuelva o se estabilice. Dependerá de un recorrido y de la lógica que ese recorrido encuentre en cada cruce de resgistros.

Además, la lectura de un nudo permite comprenderlo con una lógica que le es propia (14) lo que da a la clínica una dimensión diferente.

Bibliografía

1: Pérez Tamayo, R. El concepto de enfermedad. Fondo de Cultura Económica. México. 1988. ISBN 968-16-2673-7 (Tomo I)

2: Laín Entrango, P. El diagnóstico médico. Salvat, Barcelona 1982. ISBN: 84-345-2166-0

3: Engel, G. L. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science. 1977. 196: 129-136

4: Deleuze, G. L’île désert et autres textes: Cap 23. A quoi reconnaît-on le structuralisme. Éditions Minuite. París. 2002. ISBN: 2-7073-1761-6

5: Engel, G. L. The clinical application of the Biopsychosocial model. Am J Psychiatry. 1980 137: 5; 535-544

6: McLaren, N. A critical review of the biopsychosocial model. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. 1998; 32: 86-92

7: Sossinsky, A. Noeuds. Genése d’une théorie mathématique. Seuil. Paris. 1999. ISBN: 2-02-032089-4

8: Raymond Lickorish, W. B. An introduction to Knot theory. Springer-Verlag. 1997. ISBN: 0-387-98254-X

9: Murasugui, K. Knot theory & its applications. Birkhäuser. Boston. 1996. ISBN: 3-7643-3817-2; 0-8176-3817-2

10: Vappereau, J. -M. Noeud. Topologie en Extension. Paris. 1997. ISBN: 2-9503050-1-3

11: Gil Gregorio, P. Fragilidad. Failure to thrive en el anciano. An. Med. Interna (Sem) Monograf. 2 2000. 17: 9-18

12: Baztán Cortés JJ; Gonzalez Montalvo JI; Solano Jaurrieta JJ; Hornillos Calvo, M. atención sanitaria al anciano frágil: de la teoría a la evidencia clínica. Med Clin (Barc) 2000; 115: 704-717

13: Robertson RG; Montagnini M. Geriatric failure to thrive. Am Fam Physician. 2004; 70(2): 248-257

14: Vappereau, J. -M. Essaim. Le group fondamental du noeud. Éditions Point Hors Ligne. París. 1985. ISBN: 2-904-821-10-4

Notas

Figura 3. Evento 1: Oclusión de una arteria coronaria



Figura 4. Evento 2: Intervención de la Jefa



Figura 5. Evento 3. Punción arterial infructuosa



Figura 6. Evento 4. Paro cardíaco



Figura 7. Evento 5A Desfibrilación ventricular exitosa



Figura 8. Evento 5B. Fracaso de la desfibrilación ventricular



Figura 9. Evento 6. Estabilización de la lesión miocárdica