"Me lo dice el cuerpo”: Expresión somática y trabajo corporal en psicoterapia.

"Me lo dice el cuerpo”: Expresión somática y trabajo corporal en psicoterapia.

(“Body talks to me”: Somatic expression and body handling in psychotherapy”. )

Marisol Filgueira Bouza.

Doctora en psicología, Especialista en psicología Clínica, Psicoterapeuta.
Unidad de Hospitalización Psiquiátrica, hospital Marítimo de Oza (1ª planta).  
CHU Juan Canalejo.

PALABRAS CLAVE: modelo Biopsicosocial, medicina psicosomática, interacción Mente-Cuerpo, Expresión Somática, Síntomas-Símbolos, Diálogos Terapéuticos, Cuerpo, psicoterapia, Terapias Psicocorporales, terapia Familiar,

(KEYWORDS: Biopsychosocial Model, Psychosomatic Medicine, Mind-Body Interaction, Somatic Expression, Symptoms-Symbols, Therapeutic Dialogues, Body, Psychotherapy, Psychocorporeal Therapies, Family Therapy)

Resumen

Desde el modelo biopsicosocial de la salud/enfermedad, se discuten problemas en la interacción mente-cuerpo para revisar determinados procesos en psicoterapia que permiten indagar el significado de los síntomas, proponiendo técnicas que ayudan a reconstruir el relato sobre la enfermedad y a reajustar la dinámica relacional del paciente. Se trata de técnicas extraídas de diferentes escuelas de psicoterapia (terapias psicocorporales, terapia familiar/de pareja sistémica, estratégica, narrativa, constructivista, y psicodrama), basadas en el estudio y la utilización del lenguaje verbal, corporal, la escritura y el propio cuerpo, sirviendo como instrumentos para la recuperación.

Abstract

Problems of mind-body interaction are discussed from the biopsychosocial model of health and illness to review some processes in psychotherapy useful to search into the symptoms’ meaning, proposing different techniques that serve for the reconstruction of the illness story and for the readjustment of the patient’s relational dynamics. Those techniques have been drawn out from several psychotherapy approaches (psychocorporeal therapies; system, strategic, narrative and constructivist family and couple therapy; and psychodrama), based upon the study and use of verbal and body language, writing and the body itself, working as therapeutic tools for recovery.



Psicosomática

Para los planteamientos preliminares de este trabajo, hemos escogido la obra de R. Bayés (1), un clásico de la psicología Oncológica, de quien destacamos los siguientes conceptos relevantes para el tema que nos ocupa:

Los factores psicológicos (cognitivos, emocionales y motivacionales), producto de la historia individual de cada persona en su contexto (cultural, socioeconómico y político), influyen tanto en el proceso del enfermar humano como en la prevención de los trastornos y enfermedades, y en el mantenimiento de un nivel óptimo de salud.  

La Medicina Comportamental es el “Área interdisciplinaria que se ocupa del desarrollo e integración del conocimiento y técnicas de las ciencias comportamental y biomédica, relevantes para la comprensión de la salud y la enfermedad, y su aplicación a la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación”.  

El Enfoque Psicosomático de la enfermedad designa a los trastornos orgánicos cuya etiología puede atribuirse a causas psicosociales. Elabora hipótesis, modelos y teorías de la estrecha relación entre lo psicológico, y lo fisiológico-bioquímico, haciendo énfasis sobre los efectos de las emociones en el funcionamiento del organismo.

La respuesta fisiológica de estrés:
1) se concreta en dos sistemas: a) el eje hipofisosuprarrenal: producción de corticosteroides, que intervienen en los mecanismos inmunitarios y del metabolismo energético; y b) el sistema nervioso vegetativo: secreción de adrenalina y noradrenalina.  
2) supone la modificación bioquímica de todo el organismo. Se han verificado sus efectos sobre los sistemas cardiovascular, inmunitario y gastrointestinal, los cuales pueden originar, facilitar o potenciar un trastorno o enfermedad, facilitar o lentificar un proceso curador.
3) varía en función del grado de controlabilidad que crea poseer el sujeto sobre la situación, el cual depende, a su vez, de factores aprendidos.

Sus efectos indeseables podrán aminorarse o suprimirse:
1) disminuyendo el número e intensidad de los acontecimientos estresantes, lo cual implica una acción a nivel político, económico y jurídico.
2) enseñando a los ciudadanos los mecanismos de asociación pavloviana (condicionamiento clásico) a los que se encuentran sometidos y las reacciones fisiológicas implicadas.
3) educándoles para enfrentarse con las situaciones potencialmente estresantes.

La Medicina Comportamental ofrece las siguientes posibilidades:
1) Disponibilidad de técnicas específicas derivadas del análisis conductual (biorretroalimentación, condicionamiento. . . ) para el control directo o la mejoría de los síntomas físicos de la enfermedad.  
2) Dependencia de definiciones y medidas conductuales objetivas, y uso de principios conductuales verificados empíricamente en la investigación sobre la etiología, tratamiento, rehabilitación y prevención.  
3) Aplicabilidad a todos los trastornos médicos, no sólo a los tradicionalmente definidos como de naturaleza puramente psicofisiológica.
4) Desmedicalización total o parcial (según el problema) de muchos trastornos, con la economía consiguiente.
5) Sustitución, en ciertos casos, de una tecnología medicamentosa por una tecnología comportamental.
6) Mayores garantías de que los servicios subvencionados por la comunidad cumplirán los objetivos para los que fueron creados: conservar y mejorar el nivel de salud de los ciudadanos.
7) Incremento de la participación activa de los pacientes en el proceso curador.

Los procesos y mecanismos que relacionan el comportamiento con la salud y la enfermedadpueden agruparse en tres categorías:
1) Hábitos y estilos de vida que afectan negativamente a la salud, tales como el consumo de tabaco.
2) Efectos fisiológicos que son consecuencia directa de estimulaciones psicosociales, tales como las situaciones productoras de estrés.
3) Cumplimiento de las prescripciones terapéuticas.

Narrativa de la enfermedad: patrones mente-cuerpo en la generación de los síntomas.

Veamos cómo se expresa la interacción mente-cuerpo.

A. Kleinman (2), hablando del significado de los síntomas y los trastornos, distingue tres acepciones diferentes en el concepto global de enfermedad:
Illness (= dolencia) se refiere a la experiencia humana innata de los síntomas y el sufrimiento.  
Disease (= enfermedad) es lo que el profesional crea al redefinir la dolencia en términos de teorías de los trastornos (nosología).
Sickness (= mal) es la consideración de un trastorno en su sentido genérico en una población en relación a las fuerzas macrosociales (económica, política, institucional).  

Y elabora los siguientes significados en relación a la enfermedad:
1) El síntoma como significado: se trata del significado convencional del síntoma como discapacidad o malestar.  
2) Signifcación cultural como significado: síntomas y trastornos particulares destacan en una cultura en diferentes épocas y sociedades.  
3) El mundo vital como significado: la enfermedad se encarna en una trayectoria vital particular, rodeada de un mundo vital concreto.  
4) Explicación y emoción como significado: aquí se aborda el esfuerzo de los enfermos, sus familias y los profesionales para elaborar explicaciones útiles de los diversos aspectos de la enfermedad y el tratamiento.  

Desde esta perspectiva, vamos a considerar los trastornos psiquiátricos cuya expresión está más vinculada al cuerpo.

En una revisión del trastorno de somatización, J. López Santiago y A. Belloch (3) realizan un análisis de los distintos significados del término somatización. De modo genérico, se refiere a “una queja física, que ocasiona malestar, en ausencia de hallazgos clínicos que permiten postular una causa orgánica que pueda explicarla completamente”. Aparece como denominador común en el grupo de los Trastornos Somatomorfos (T. Hipocondríaco, T. de conversión, dismorfofobia y T. de Somatización). Hay que empezar por distinguir entre somatización como síntoma (diferentes usos y significados) y como síndrome (categoría diagnóstica, evolución y conceptualizaciones alternativas). Y tiene repercusiones muy diferentes entender un síntoma como la manifestación de un conflicto subyacente o como resultado de una hipersensibilidad a determinadas lesiones.  

¿En qué consiste el trastorno de somatización?:
1) Manifestación de un trastorno psíquico en forma de síntoma orgánico (teorías psicodinámicas).  
2) La somatización y lo psicosomático: alteraciones donde aparecen interrelacionados aspectos psicológicos y somáticos.  
3) La somatización como síntoma de depresión (depresión enmascarada): trastorno depresivo que se manifiesta fundamentalmente mediante síntomas físicos, más intensos y graves que los psíquicos -emocionales y cognitivos-, que quedan atenuados, ocultados o negados.  
4) La somatización como conducta de enfermedad: “una conducta relevante respecto a cualquier condición que cause, o pueda causar habitualmente, que una persona se preocupe por sus síntomas y busque ayuda” (David Mechanic).  
5) somatización como término descriptivo: síntomas somáticos no explicados médicamente.  

Con respecto a la nosología:
1) síndrome de Briquet (Paul Briquet, 1859): “subgrupo de pacientes histéricos caracterizados por múltiples quejas somáticas principalmente referidas a vómitos, intolerancia a la comida, pérdida de conciencia, cambio de peso, dismenorrea e indiferencia sexual”.  
2) histeria (grupo de San Luis, Samuel B. Guze y col. , años sesenta, Feighner et al. , 1972, tabla 1): “patrón recurrente de síntomas pertenecientes a diferentes sistemas orgánicos y asociados con malestar psicológico, no pudiendo asociarse a una enfermedad física que los justifique adecuadamente”.
3) trastorno de somatización (DSM-III, criterios de Feighner) incluído en la categoría de los Trastornos Somatomorfos: “desorden crónico (aunque fluctuante), polisintomático, que empieza antes de los 30 años y que ocurre prioritariamente en la mujer”. El DSM-III-R incluye la “creencia de estar enfermo”. En el DSM-IV, la CIE-9 y la CIE-10 varían los criterios, categorías y número de síntomas, resaltando “la negativa persistente a aceptar las explicaciones o garantías reiteradas de médicos diferentes de que no existe una explicación somática para sus síntomas” y permaneciendo el criterio de “rechazo persistente a aceptar el diagnóstico médico de ausencia de enfermedad” (Tabla 2).

El concepto de “síntoma no explicado médicamente” se interpreta frecuentemente como sinónimo de síntomas imaginarios o inventados, lo que puede llevar al paciente a hacer esfuerzos para que se admita como real algo que, sin duda, experimenta personalmente como tal, con el consecuente deterioro de la relación médico-paciente. Dicha tendencia es una consecuencia de la tradición dualista que considera la mente y el cuerpo como entidades separadas, induciendo a considerar como psíquico todo trastorno que no sea somático y haciendo más lícito atribuir a síntomas físicos una causa orgánica, sin pensar en posibles causas psicológicas o en una interacción entre ambas. Se considera deshonesto expresar en términos somáticos problemas que el profesional sitúa en el ámbito psicológico o social. Algunas intervenciones médicas y psicológicas se han centrado en tranquilizar al paciente, facilitando atribuciones adecuadas sobre sus síntomas, sin dudar de su veracidad y fenomenología, evitando que factores iatrogénicos compliquen el problema. No se puede generalizar la idea de que los pacientes insisten en atribuir un origen orgánico a sus síntomas.

No todos los síntomas que han sido considerados como somatizaciones pueden interpretarse de la misma forma. Los diferentes contextos en que pueden aparecer y el gran número de interpretaciones que pueden hacerse sobre diversos síntomas somáticos, cuando no aparecen asociados a una clara patología física, obliga a tener cautela con los significados que les atribuimos, invitando a elegir una conceptualización preferentemente descriptiva que prevenga contra la generalización y simplificación. Para formular hipótesis ajustadas al caso y diseñar estrategias de intervención adecuadas, es necesario un análisis individualizado del papel que pueden estar jugando los síntomas (y la preocupación por los mismos) en aspectos como el estado de ánimo, la red social o el rendimiento en diversas áreas del funcionamiento cotidiano del paciente.

Tabla 1. Listado de síntomas de Feighner para la histeria (síndrome de Briquet)



Tabla 2. Síntomas de los criterios de investigación de la CIE-10 para el trastorno de somatización


A. Kleinman (2) habla de los Trastornos Facticios como creación de enfermedad. Se refiere a enfermos que sufren problemas psiquiátricos graves, generalmente ocultos para todos menos para los íntimos, que, por diversas razones, les llevan a inducirse enfermedades (hacerse heridas sangrantes, inyectarse bacterias, agregar sangre a las muestras de orina o heces para simular un trastorno grave, calentar un termómetro para fingir fiebre. . . ). El individuo disfraza la conducta y a menudo se somete a elaboradas pruebas diagnósticas y tratamientos biomédicos que suponen un coste elevado al sistema sanitario. Inicialmente se denominó síndrome de Munchausen (por el Barón Munchausen, un aventurero del siglo XVIII conocido por los fantásticos relatos de sus hazañas).  

En la jerga psiquiátrica actual, se denomina trastorno Facticio y se agrupa también con síndromes de autolisis deliberada que incluyen conductas repetitivas de auto-mutilación como cortarse y quemarse. Estos síndromes pueden aparecer en el contexto de trastornos mentales graves, como la esquizofrenia o el trastorno Límite de la personalidad, o como trastornos autónomos; o pueden no derivar de enfermedades sino constituir conductas prescritas culturalmente como el sacrificio ritual. En muchos casos, esta conducta anormal se convierte en un forma crónica de vida. A diferencia de la simulación, no conlleva un beneficio práctico de tipo económico u otra ganancia social. Más bien, representa una complicación en una vida ya profundamente perturbada. Por otro lado, interpreta la Hipocondriasis como enfermedad irónica. Se trata de una enfermedad en la que no hay enfermedad.  

En la psiquiatría contemporánea se clasifica como una condición crónica en la que el paciente insiste en su nosofobia (temor a la enfermedad) a pesar de las pruebas médicas en contra: teme tener una enfermedad, pero el médico no encuentra pruebas de que sus temores estén fundados en la existencia de un proceso patológico. Hay una experiencia de enfermedad en ausencia de la patología biológica de la enfermedad. Ilustra la relación alternante entre los significados y experiencias de los pacientes, y los significados y experiencias de los profesionales, existiendo una laguna entre unos y otros, lo cual genera tensión, frustración, conflicto y una toma de conciencia irónica. Invierte la relación médica arquetípica en la que el paciente se queja de una dolencia y el médico diagnostica una enfermedad. Aquí, el paciente se queja de una enfermedad mientras que el médico sólo puede confirmar una dolencia. En la descripción clásica, se supone que el paciente no duda de su temor a tener una enfermedad en la que no creen los médicos pero, en realidad, pocos hipocondríacos son psicóticos en este sentido. Existe una forma inusual de hipocondriasis en la que el paciente no tiene capacidad de insight y su nosofobia presenta todas las características de un delirio (Psicosis Hipocondríaca Monosintomática); la psicosis se limita a este único aspecto de la experiencia. Pero el temor persistente del hipocondríaco no se basa usualmente en una certeza delirante sino en la profunda incertidumbre sobre la duda persistente. No se puede convencer ni el médico puede convencerle de que no hay una enfermedad. Por eso el trastorno conduce a realizar tantas pruebas inútiles del funcionamiento biológico: el hipocondríaco sabe que ninguna prueba es lo bastante completa o precisa en su capacidad para definir la enfermedad desde sus comienzos y, por tanto, para ofrecerle la certeza absoluta de que no la padece.  

La duda hipocondríaca tiene su complemento perfecto en la duda del profesional, que sabe perfectamente que, a pesar de intentar convencer al hipocondríaco de lo contrario, él mismo no puede estar completamente seguro de que el paciente no tenga una enfermedad, pues el trabajo clínico se mantiene en el nivel de la probabilidad, no de la certeza. El paciente tiene que mantener la ficción social de no dudar de su propia duda, cuando tal vez la parte más perturbadora de la experiencia de la hipocondriasis es la duda intratable del paciente de que su creencia sea correcta. El paciente hipocondríaco confronta la duda del médico haciéndole sentir muy incómodo. Con frecuencia, argumenta que el comportamiento de su enfermedad es único, por eso no encaja en las categorías biomédicas establecidas pero, en realidad, para el clínico es muy obvio que la conducta hipocondríaca es una copia del lenguaje y la experiencia de cualquier otro paciente con el mismo problema. La contradicción crea problemas de comunicación en la relación terapéutica. De hecho, las percepciones de los pacientes y los profesionales son correctas pero el conflicto surge porque hablan de dos modalidades diferentes de experimentar la realidad. La conducta del paciente replica, en el nivel superficial, lo que comparte con otros pacientes con la misma patología, pero también expresa los significados característicos de su vida que dan forma a la experiencia de la enfermedad como suya y de nadie más. Otra ironía consiste en el conflicto entre la naturaleza de los problemas vitales y los sistemas profesionales y familiares que responden a ellos: el dominio del arte de la curación comienza con la memorización de reglas y la copia de copias, pero el profesional experto debe saber improvisar a partir de dichas copias, sobrepasando los estereotipos. El tratamiento consiste en persuadir al paciente de que, en lugar de tener la enfermedad que teme, sufre un trastorno psiquiátrico. El trabajo incluye dotar de conciencia al paciente y a la familia sobre las ironías del trastorno, considerándolo como un lenguaje de malestar y utilizando las metáforas del paciente, para reducir sus consecuencias más discapacitadoras. La exploración sistemática de los significados de la enfermedad hipocondríaca puede convertirse en la base de una terapia que también se ocupe de la posición irónica de los protagonistas como actores y observadores simultáneamente.

J. L. Griffith, M. E. Griffith y L. S. Slovik (4) proponen un modelo explicativo de la generación de síntomas, desde el enfoque sistémico y basado en la combinación de terapia familiar, medicina y biología. Se postulan seis clases de patrones de interacción mente-cuerpo:

A. Patrones Primarios
Modelo Biopsicosocial. Derivan de la interconexión mente-cuerpo, definida como la frontera entre los niveles fisiológico y psicológico de una estructura jerárquica. Describen síntomas que proceden de la alteración de las funciones normales en la frontera de la interconexión mente-cuerpo. Cuando la interconexión mente-cerebro no logra ejercer su función de filtro o membrana, aparecen patrones primarios mente-cuerpo de formación de síntomas.

Clase I: Patrones Neuroconductuales: exceso de comunicación o comunicación inusual del nivel fisiológico al psicológico, o pérdida de comunicación normal, altera el funcionamiento psicológico. Problemas familiares (respuestas sintomáticas repetitivas) ante enfermedades que alteran la conducta de un miembro de la familia de manera que parece (sin serlo) un “mal comportamiento” voluntario. Tto. : psicoeducación.

Clase II: Patrones Psicofisiológicos: comunicación inusual o excesiva del nivel psicológico al fisiológico. Fluctuaciones de los fenómenos mentales conducen a la fluctuación excesiva en el funcionamiento de un sistema fisiológico o comunicación inapropiada. Un miembro de la familia percibe transacciones conductuales específicas entre los demás, generando un estado de alerta del sistema límbico y la activación crónica del sistema nervioso autónomo o el sistema neuroendocrino, lo que desemboca en síntomas. Tto. : expresión de emociones contenidas. Integración del tto. medicamentoso y la terapia familiar.

Clase III: Patrones Autónomos: la interconexión mente-cuerpo como frontera funciona con normalidad. Hay un patrón de síntomas a niveles múltiples que no encaja a la luz de las pruebas. Acontecimientos fisiológicos y psicológicos se perciben en interacción cuando son patrones de síntomas internos no relacionados entre sí. Tto. : psicoterapia de los conflictos psicológicos.

B.  Patrones Secundarios
Teoría del aprendizaje. mente como sistema cibernético que puede alterar su patrón de responsividad tras la perturbación reiterada por parte de un estímulo de su entorno.  

Clase IV: Patrones de Síntomas Capturados: la familia ha reorganizado su conducta en torno a un síntoma anterior médico o psiquiátrico como intento de resolver el desequilibrio. El paciente responde con más conducta sintomática, que perdura en una secuencia recurrente incluso después de haber sanado el órgano del cuerpo. La conducta sintomática ha quedado “atrapada” por la interacción sistémica. Tto. : terapia conductual individual (rol aprendido de enfermo), terapia familiar estructural.

Clase V: Patrones Desviados: un sistema familiar estable con estrés crónico por la presencia de un miembro con una enfermedad física o mental que centra la atención de la familia. El nivel añadido de tensión generado por estrés agudo continúa focalizándose sobre las necesidades del enfermo crónico, invirtiendo más culpabilización y más energía en su cuidado, lo que produce una desviación de la atención de las áreas problemáticas, y ello disminuye el nivel de tensión (la solución adaptativa a la inestabilidad del sistema superpone un nuevo patrón sintomático sobre el original). Si se resuelven los nuevos problemas, el enfermo crónico deja de ser “el problema”. Tto. : intervenciones sociales (hospital de día. . . ) y familiares (relaciones y funciones).

C.  Patrones Terciarios
Teoría del aprendizaje. Concepto de mente como sistema cibernético. Con el tiempo, una persona que ha participado en un patrón de síntomas capturados o desviados puede aprender a presentar la conducta sintomática voluntariamente como comunicación social útil para regular su mundo interpersonal. Se utiliza el proceso de “generación de síntomas” como mecanismo para preservar su estabilidad.  

Clase VI: Patrones de Imitación: A pesar de no haber ninguna alteración fisiológica corporal, un miembro de la familia produce un síntoma tal y como lo imagina, al haberlo observado en otra persona que sirve de modelo, o después de haberlo experimentado por haber estado enfermo en una ocasión anterior. El sistema familiar y social perturbados por el síntoma responden de forma que provocan la repetición de la conducta sintomática en un proceso recurrente. Tto. : terapia familiar (desvelar el significado del síntoma y reestructurar los patrones de conductas interpersonales); se trata de minimizar la frecuencia de los síntomas cambiando los contextos relacionales que repetidamente disparan la producción de síntomas.

Los patrones mente-cuerpo sufren cambios temporales que plantean la necesidad de identificar y alterar los contextos relacionales complejos que precipitan la generación de síntomas, así como ajustar el foco del tratamiento según que los síntomas sean nuevos o viejos.

En un trabajo posterior sobre enfoques cibernéticos de los problemas familiares con síntomas somáticos en uno de los miembros, J. L. Griffith, M. E. Griffith y L. S. Slovik (5) consideran que la realidad del problema es moldeada lingüísticamente por quienes interactúan en torno al mismo, incluyendo al terapeuta y al equipo de observación. La historia del problema es una realidad co-construida, que contribuye inadvertidamente a su mantenimiento, estrechando la gama posible de soluciones más efectivas. El terapeuta recoge de cada persona, en el lenguaje de ésta, su historia de la enfermedad en la familia, facilitando una conversación terapéutica que proporcione un contexto para que se establezcan nuevos juicios, incluyendo la forma en que la mente y el cuerpo pueden interactuar para generar los síntomas. Tiene que descubrir el lenguaje mente-cuerpo que ha caracterizado las conversaciones sobre el síntoma entre los implicados en el problema, dando con la forma de introducirse en esta conversación como participante, para convertirse después en su facilitador. Debe ofrecer una variedad de nuevas ideas y juicios. Se derivarán cambios en las creencias y conductas, pudiendo surgir entonces soluciones más innovadoras. Las innovaciones pueden incluir cambios, no sólo en la conducta familiar, sino además en la conducta instrumental de los profesionales sanitarios. Este enfoque, a diferencia del anterior, que se basaba en patrones ecosistémicos para el diagnóstico sistémico ubicados fuera del propio diálogo terapéutico (Cibernética de Primer Orden), utiliza únicamente descripciones y explicaciones del problema tal como se construyen, por medio de la colaboración, en esta conversación terapéutica (Cibernética de Segundo Orden). En esta nueva situación, la información relevante para llevar a cabo la terapia es la descripción de la historia que hace cada persona, un entendimiento de cómo cada uno de los implicados en el problema ve su origen, mantenimiento y posible solución. El cambio en las percepciones habituales puede facilitar la aparición de nuevas soluciones creativas, de ahí que el interés se centre en el cambio creativo de las creencias de los implicados con respecto a la forma en que se hacen juicios mente-cuerpo y a la forma de interacción mente-cuerpo en la producción de los síntomas. En la medida en que el terapeuta delega poder, los pacientes pueden asumir un nuevo compromiso y un nuevo nivel de responsabilidad en la confección de una terapia que se ajuste a su identidad familiar.

Desde este segundo enfoque, los problemas mente-cuerpo en terapia familiar ganan viabilidad cuando las creencias de las personas vinculadas en torno al problema logran engendrar una conversación estable que conduce secundariamente a conductas y estructuras sociales que dan apoyo a la conducta sintomática. Aunque el síntoma que se presenta sea corporal, el problema existe en el lenguaje, en la red de significados creados por las personas implicadas en el diálogo sobre el problema. Cuando el problema se resuelve, lo hace en el lenguaje. En el proceso terapéutico, quienes han participado en el sistema organizador del problema descubren nuevos significados y nuevas creencias que se reflejan en las historias que se cuentan a sí mismos y que cuentan a los demás sobre el problema. Estas creencias pueden incluir nuevas explicaciones de las relaciones entre los acontecimientos mentales y los procesos somáticos del miembro familiar sintomático. Aparecen nuevas percepciones sobre el significado del síntoma, el entendimiento de las relaciones entre el síntoma y los acontecimientos vitales, y los significados de cada relación dentro de la familia. . . , surgen nuevas conductas, cambia la estructura social del sistema implicado con el problema y se deriva la resolución de la conducta sintomática.

J. L. Griffith y M. E. Griffith (6) afirman que “las tradiciones dominantes de la psiquiatría y la psicología occidental han considerado los síntomas somatizados como expresiones superficiales de conflictos intrapsíquicos más profundos (enfoque psicoanalítico) o como un estilo conductual que un individuo ha aprendido (enfoque conductista). En ambos casos, el paciente individual ha sido el centro de estudio. Pero la atribución de un problema a algún aspecto duradero de una persona e ignorando su contexto social ha conducido consistentemente a la estigmatización de la persona. ”. Ante una somatización, los clínicos asumen que no poseen la capacidad para ayudar al paciente a menos que éste reconozca que el problema es verdaderamente psicológico en su origen y demuestre que desea cambiar, adoptando así el papel de juez sociomoral que decide si el paciente o la familia es resistente, obtiene beneficio secundario, se ve reforzado por el hecho de permanecer en el papel de enfermo o necesita estar enfermo. En distintas culturas, las expresiones corporales y verbales de aflicción ocurren simultáneamente, no una en lugar de la otra, pero cuando los factores sociales inhiben la expresión verbal, sólo quedan visibles las expresiones corporales. De ahí el sentido de la búsqueda de los factores sociales, a menudo ocultos, que prohíben activamente hablar. No se puede comprender la aflicción de un paciente sin escuchar y comprender primero esas historias silenciadas. Hay que confrontar, por tanto, las relaciones de poder que rigen quién puede hablar, quién puede ser escuchado y quién será tomado seriamente dentro del discurso local en el que se comunica el paciente. Estos autores suponen que “un síntoma corporal es una expresión de aflicción cuando aparece en ausencia de una enfermedad definible fisiológicamente o cuando es más intensa de lo que la evidencia de la enfermedad indicaría”, y que “un síntoma somatizado significa que el paciente está atado a un dilema inexpresable para el cual el tipo de conversación necesaria para su resolución no puede ocurrir”.

Un dilema inexpresable es una comunicación social de doble vínculo en la cual:

1) el paciente se ve forzado a elegir entre dos o más alternativas, cada una de las cuales es punitiva;

2) el dilema no puede ser reconocido o discutido mediante el tipo de conversación que podría conducir a su resolución debido a una amenaza explícita de daño (como en el caso de abusos u opresión política) o bien a emociones intolerables (como vergüenza, tristeza, furia o miedo extremos) que se desencadenarían si se reconociese el dilema; y

3) el paciente intenta escapar al dilema silenciando o disfrazando sus expresiones corporales de aflicción.

En la terapia, los pacientes y familiares que se sienten estigmatizados, suelen mostrarse desconfiados, entablar peleas rápidamente y avergonzarse con facilidad. La tarea principal del terapeuta consiste en construir un tipo de relación y conversación que, organizadas hacia la justicia y la colaboración, permitan hablar libremente de la experiencia personal con la expectativa de ser escuchado y tomado con seriedad. ello previene el aislamiento, entrampamiento y silenciamiento de los dilemas inexpresables, de los que puede hablarse abiertamente sin temor de recibir o hacer daño. Estos pasos hacia la justicia en una terapia de la somatización son también los pasos hacia la remisión de los síntomas, guiados por el siguiente cuerpo de prácticas terapéuticas:

1) El clínico debe estar atento a lo que aún no ha sido expresado en el discurso: captar los signos corporales de camuflaje (desvío de la mirada, músculos tensos, rostro inexpresivo, voz sin expresión, sonrisa estereotipada. . . ), y averiguar los cambios que permitirán liberar el cuerpo y la voz.

2) Crear el tipo de conversación que permita al paciente mostrar competencia narrativa:

a. utilizar el lenguaje del paciente (y no el lenguaje técnico profesional) en el diálogo terapéutico;

b. mantener este mismo dominio conversacional desarrollado en la sala de terapia también en las conversaciones con los colegas y con uno mismo;

c. no segregar información en las historias médicas, conversaciones con colegas. . . etc. , permitiendo que el paciente y su familia colaboren en la elaboración de las notas, cartas. . . etc.

3) Crear un tipo de relación terapéutica que proteja un espacio en el discurso para el paciente:

a. que sea colaborativa, no jerárquica o igualitaria, favoreciendo que cada cual contribuya con su perspectiva;

b. que estimule la reflexión, esto es, una posición de escucha en equipo de conversaciones espontáneas, donde todos tengan la oportunidad de responder sin la obligación de hacerlo, donde nadie pueda dominar el proceso, donde se pueda especular libremente cara-a-cara y sin que ello suponga confrontación, y donde se puedan corregir libremente las especulaciones;

c. que se ajuste a los signos corporales de movilización o ansiedad (respiración rápida y superficial, músculos tensos, postura corporal rígida, voz forzada. . . ), permitiendo modificar el ritmo de la entrevista o continuarla en otro momento. Los pacientes y familiares participan en la conversación en la medida en que les sea posible mantener un clima emocional que les conduzca a hablar, escuchar y reflexionar.

4) Seleccionar acciones terapéuticas que fomenten el trabajo personal:

a. descartar el lenguaje y las prácticas sociales que inhabilitan al paciente (no inducirles a aceptar pasivamente las directrices del profesional);

b. colaborar en reconstruir el sí mismo y reinterpretar la experiencia personal.

Se trata, en definitiva, de trabajar desde el interior de la experiencia del paciente y su familia, tal como ellos la conocen y la describen, lo que aumenta enormemente las posibilidades de cambio terapéutico.

Terapia mente-cuerpo

Siguiendo a S. Ugalde (7), destacamos la figura de Wilhelm Reich, a quien se considera el fundador de las terapias psicocorporales. Sus tratados sobre “Vegetoterapia” (1928-1934) promulgan el trabajo con el cuerpo como elemento fundamental de la terapia por la movilización de las emociones (respiración y técnicas corporales) y sus expresiones corporales. Se trata de aflojar las tensiones corporales que contienen emociones encerradas (elaboración del concepto y efectos de la coraza o armadura caracteriológica). El tratamiento consiste en descubrir y eliminar las resistencias por medio de la relajación de la musculatura, así se expresa libremente la emoción aprisionada, poniendo al servicio del individuo más energía para la realización de sus actividades cotidianas.

Freud y los psicoanalistas tuvieron en cuenta la importancia del grupo familiar y los primeros contactos sobre el desarrollo, así como la influencia de los fenómenos psíquicos colectivos sobre la conducta humana, enfatizando el pasado individual como el factor explicativo más importante del comportamiento. No obstante, el hombre es un animal gregario que pasa toda su vida en relación con otros seres y con su entorno, perteneciendo a grupos. En los grupos, surgen conductas nuevas, que no emanan del pasado individual, sino que son una función de la estructura y la dinámica grupal del momento. El grupo funciona como una unidad (sistema, gestalt) con una tarea y objetivo común al que contribuyen todas las aportaciones individuales de sus miembros. Muchos autores (Bion, Foulkes, Slavson, Bales, Moreno, Lewin…) han considerado el grupo como el contexto natural idóneo para analizar y modificar la conducta de los individuos (seres sociales), ya que todas las conductas se crean, aprenden y mantienen en situaciones de relación. Cualquier intervención sobre los individuos resultará más completa y eficaz si se lleva a cabo en el contexto natural donde se desenvuelven sus actividades (el grupo), el cual permite observar de primera mano cómo aparecen y se desarrollan las conductas y los conflictos en el intercambio personal. Por otro lado, los resultados obtenidos con un tratamiento grupal son más fácilmente transferibles a la vida real del sujeto, debido a la mayor afinidad entre ambos contextos. Jacob Levy Moreno (8), padre de la psicoterapia de grupo, el psicodrama, el Role-Playing y la sociometría, fue el pionero de este planteamiento (en 1931 acuña el término psicoterapia de grupo a partir de sus experiencias e investigaciones grupales desde 1908). Otras figuras destacadas en la Era de los Grupos fueron Kurt Lewin que, en 1946, introduce el término Dinámica de Grupos desde sus estudios de la conducta humana en grupos de tarea; Rice y Bion, por sus experiencias con el grupo de Estudio (Group-Analysis) en el Tavistock Institute of Human Relations (1945); Carl Rogers, por el desarrollo de los grupos de encuentro (1947); y Fritz Perls, padre de la psicoterapia Gestalt (1963). Si Freud fue responsable de la primera revolución en la historia de la psiquiatría, introduciendo un método (el Psicoanálisis) que permitió el tratamiento de los sujetos con métodos diferentes de los estrictamente biomédicos, Moreno introdujo dos nuevas revoluciones: la revolución del grupo contra el individuo y la revolución de la acción contra la palabra. Freud estructuraba la cura en torno a la palabra, el diván y la libre asociación de pensamientos, a partir del pasado revivido y el cuerpo extendido e inmóvil en el diván, bajo la mirada del analista. Desde los planteamientos morenianos, los individuos comienzan a ser tratados en grupo y las distintas técnicas psicoterapéuticas evolucionan en la línea de implicar progresivamente al cuerpo y activar la relación. Se pasó del diván al círculo de sillas y, después, al escenario, la alfombra, la piscina… El terapeuta erudito, interpretador y especialista se convierte en un coordinador que ya ha pasado por la experiencia grupal y la facilita para los demás. Importa más el “cómo” y el “cuándo” que el “por qué”, cobrando el proceso tanta importancia como el contenido. “Lo no dicho” se pondera tanto como “lo dicho”, y hay que indagar en la comunicación verbal y no verbal para favorecer la integración de los individuos en los grupos a que pertenecen y su funcionamiento eficaz (M. S. Filgueira Bouza (9)).

Siguiendo a P. Población (10), la formulación de “la necesidad de entender al hombre en relación y no limitarse a lo intrapsíquico”, y la afirmación de “la utilidad de sumar el uso de la acción al de la palabra en la práctica de la psicoterapia” hacen de Moreno “un claro adelantado de las corrientes sistémicas y constructivistas”. Actualmente, “no se concibe una psicoterapia que no tenga en cuenta el factor relacional y cada vez son más los terapeutas que introducen las técnicas de acción en la terapia”. El modelo grupal se apoya en una epistemología sistémica, llevando la terapia a un desarrollo tridimensional, pues exige el espacio y relaciona nuevos lenguajes. “Un grupo de seres humanos que se dan la cara tienen que tener en cuenta los gestos y movimientos de los otros y, desde aquí, es inevitable que se vean compelidos a relacionarse activamente. Se suman los modos de comunicación digital y analógico; es el encuentro tanto a través de la palabra como de la acción”. El psicodrama, o terapia a través de la acción, consiste en una narración actuada, donde está presente de modo necesario el cuerpo en acción.

En cualquier forma de psicoterapia están presentes los cuerpos de los participantes. Incluso en las terapias verbales, se tienen en cuenta los cuerpos en sus modos de expresión, distribución topológica, aspectos fisiológicos y fantasías que despierta su visión. A su vez, en las terapias corporales es imprescindible el uso de la palabra para complementar la relación. El psicodrama es paradigmático de las terapias que manejan lo verbal y lo corporal: en él, se suma la acción de los cuerpos y su interacción a todos los modos de estar el cuerpo en las terapias verbales.

Al trabajar con el cuerpo en psicoterapia, podemos referirnos a lo que ocurre en/con el propio cuerpo y a los cuerpos que se encuentran en el espacio. Ambos aspectos son objeto del trabajo terapéutico. Hablamos del cuerpo ensimismado para referirnos al hombre sumido en los fenómenos que tienen lugar dentro de los límites de su corporeidad (desde las fantasías hasta las sensaciones cenestésicas, pasando por su imagen del esquema corporal, integrando la autoconciencia). Con la expresión cuerpo mostrado, nos referimos a todos los movimientos corporales que se instituyen como vías de comunicación analógica (lenguaje no verbal) ante la mirada de los otros, produciendo efectos sobre la conducta. En el grupo activo, la importancia de la comunicación no verbal se multiplica por constituirse el protagonista en el centro de atención y las miradas de todos. En este tipo de comunicación, incluimos la topología (lugares relativos de los cuerpos en el espacio o mapa relacional) y la proxemia (estudios de territorialidad y espacio personal) como objetos de observación y herramientas terapéuticas. El hombre internaliza progresivamente engranajes de conducta o acción que abarcan todas las áreas de relación del ser humano consigo mismo y con su entorno, desarrollando un aprendizaje de la interacción. La interacción va más allá del cuerpo ensimismado y del cuerpo mostrado, alcanzando una nueva dimensión de la comunicación humana: la del cuerpo compartido en el contacto corporal. Las experiencias tempranas madre-hijo marcan los modelos individuales de contactar que se manejarán como pauta en las relaciones interpersonales. Los modos específicos de contacto aparecen como metáfora de los modos de ser en el mundo. Contacto y separación constituyen los movimientos básicos de la interacción basados en impulsos (miedo, vínculo sexual, amor, protección, agresión, curiosidad, cooperación, hostilidad, rechazo, prudencia. . . ). El cuerpo se encuentra absolutamente comprometido en el trabajo terapéutico, debatiéndose en una lucha interna entre el deseo de cambio (desaparición del conflicto) y la resistencia al cambio (esfuerzo, renuncia, dolor). En psicodrama, antes de la acción, el sujeto se siente protegido en su espacio por la fusión con el cuerpo grupal (cuerpo sentado); el silencio o la palabra son sus vías de comunicación, y le permiten conservar su coraza y ser el de siempre. Impulsado a la acción, penetra en el espacio escénico, comprometiendo todos los contenidos de su ente biopsicosocial y del sistema terapéutico con el entorno (cuerpo actuando). El desequilibrio experimentado produce una crisis que dará paso a una recolocación en un nuevo equilibro más adaptativo, si se consigue el objetivo catártico, entrañando nuevas posibilidades de estar con los otros. De vuelta al grupo, recibirá apoyo por la experiencia vivida; la comprensión y aceptación de los otros le ayudará a sentirse de nuevo en un mundo de iguales y en la experiencia de lo real, y le permitirá elaborar dicha experiencia para trasladarla al contexto social del que escapó un rato antes para correr su aventura terapéutica (cuerpo en el comentario).

Las Terapias Psicocorporales tienen el cuerpo como referente de trabajo, denominador común, y en ellas la expresión y la relación terapéutica son aspectos fundamentales para el proceso terapéutico (P. Hernández (11)). Se trabaja con la expresión emocional reflejada en el cuerpo, con el uso de la energía y con la integración de las diferentes partes de la persona para su maduración, a través de diferentes técnicas. Presentamos seguidamente una relación de estas terapias:

1) terapia Reichiana – Vegetoterapia (Wilhelm Reich): las tensiones musculares y 
las expresiones fijas revelan tensiones y rigideces de carácter. Liberando el cuerpo se liberan las emociones y se adquiere flexibilidad.

2) terapia Junguiana (Carl Gustav Jung): busca un proceso integral de individuación por medio del desarrollo del potencial creativo, ampliando la conciencia sobre el mundo interno, los sentimientos y la interrelación entre lo individual y lo colectivo.

3) terapia bioenergética (Alexander Lowen): lectura del cuerpo y ejercicios gimnásticos estructurados, adaptados específicamente a las funciones que hay que trabajar. Basada en los postulados de W. Reich.

4) terapia Gestáltica (Fritz Perls): integración de la persona y su entorno mediante el contacto con todos los sentidos y el ‘darse cuenta’ del mundo interior, del mundo exterior y de la fantasía.

5) psicodrama (Jacob Levy Moreno): escenificación de la propia vida para la liberación de los sentimientos y el aprendizaje de la espontaneidad, mediante el entrenamiento de la comunicación verbal y no verbal. Y sus derivaciones: Sociodrama, Role-Playing, Teatro para la Resolución de Problemas, Cinematografía Terapéutica…

6) Expresión corporal: aprendizaje de la expresividad.

7) Artes expresivas (plásticas, gráficas, escénicas…): proyección de la personalidad y aprendizaje de la espontaneidad-creatividad.

8) Música, Psicomúsica, musicoterapia, Danza, Danzaterapia y Psico-Ballet: entrenamiento del sentido del ritmo, el movimiento y la expresión psicocorporal, desarrollo de la personalidad.

9) relajación y respiración (Schultz, Jacobson…): canalización de emociones.

10) Masaje (Bernard Gunther, Rollo May, Charlotte Selver…): reparación de tensiones.

11) Técnicas Orientales: Meditación (Budismo-Zen, Meditación Transcendental, Meditación Tibetana, Control Mental…); Aikido (autodefensa basada en la filosofía de utilizar con vitalidad y dinamismo la energía mediante la coordinación); yoga (técnicas respiratorias y corporales para coordinar las fuerzas y descubrir el sentido del mundo); acupuntura, Digitopuntura, Reflexología. . .

12) Sexología: terapia de la sexualidad.

13) Método Feldenkrais (Moshé Feldenkrais): sistema de educación corporal a través del movimiento. Exploración del movimiento, análisis de los hábitos posturales, e

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