El modelo biopsicosocial de enfermedad ¿Por qué 3, y no 2 ó 1?

El modelo biopsicosocial de enfermedad. ¿Por qué 3, y no 2 ó 1?

Resumen
El modelo biopsicosocial de enfermedad concebido por Engel toma como
fundamento la necesidad de comprender los fenómenos relativos a la
enfermedad humana desde tres registros distintos: el de lo biológico, el de lo
psíquico y el de lo social. Y este modelo muestra un mayor rendimiento
explicativo que el modelo biomédico, que opera en el único registro de lo
biológico, y que el psicosomático, que lo hace con los dos registros de lo psíquico
y de lo biológico. Podría pensarse que cuantos más registros añadiéramos más
completo sería el modelo; incluso que al reducir su número, ganaríamos
manejabilidad aunque perdiéramos comprensión. Así que es necesario justificar
por qué el modelo de enfermedad idóneo ha de sostenerse en tres registros, y
esa justificación la encontramos en la "phaneroscopia" de Peirce. En este trabajo
queda justificada, a mi modo de ver, la necesidad y la suficiencia de los tres
registros para un modelo de enfermedad biopsicosocial

Abstract
The biopsychosocial model of disease. Why 3, and no 2 or 1?
The biopsychosocial model of illness conceived takes Engel as the foundation for
the need to understand the phenomena related to human disease from three
different records: that of the biological, that of the psychic and the social. And
this model shows a higher yield explaining that the biomedical model, which
operates the only record of the biological, and that the psychosomatic, it does so
with the two records of the psychic and biological. Might be thought that how
many more records would add more complete model, even to reduce their
number, manageability win but lose understanding. So it is necessary to justify
why the ideal model of disease has to stand on three records, and that
justification is found in the "phaneroscopy" of Peirce. In this work is justified, in
my view, the need and adequacy of the three records for a biopsychosocial
model of disease

1. Introducción
Georges Engel presentó su idea de un modelo biopsicosocial de enfermedad en
tres artículos (1), (2), (3), pero fue en "The Need for a New Medical Model: A
Challenge for biomedicine" (1) donde a mi juicio justificó la necesidad de
introducir el modelo BPS como un nuevo modelo de enfermedad menos
reduccionista y más comprensivo que el modelo biomédico, incluso que el
modelo psicosomático. Justificó esta necesidad mediante seis argumentos que
obtuvo de la comparación entre dos trastornos considerados en los extremos
opuestos conceptuales de lo biológico y de lo mental: la diabetes y la
esquizofrenia.
El primer argumento partía de la distinción entre "enfermedad " (disease) y
"dolencia" (illness) argumentando que mientras las manifestaciones biológicas
(de laboratorio) podían estar presentes mucho antes que sus manifestaciones
clínicas, ambos trastornos tenían en común que el defecto bioquímico no es
suficiente para explicar toda la enfermedad, porque su comprensión completa
requiere conceptos y marcos de referencia adicionales, como son una serie de
factores psicológicos y culturales.
El segundo argumento se fundamenta en que la interpretación, incluso la
manifestación clínica de cualquier fenómeno morboso, depende del marco
sociocultural en el que se manifiesta, ya que estos "son los términos en los
cuales son referidos la mayoría de los fenómenos clínicos por los pacientes. Sin
estos datos, la confiabilidad de las observaciones y la validez de las correlaciones
pueden ponerse en duda. . . El modelo biomédico otorga una atención escasa a
este requisito. . . [y] pasa por alto el relato verbal del paciente depositando toda
la confianza en los procedimientos técnicos y en los datos de laboratorio. "
En el tercer argumento se sostiene en el modo de vida del enfermo como
variable que interviene en la aparición y curso de las manifestaciones clínicas de
la enfermedad: "La diabetes y la esquizofrenia tienen en común el hecho de que
las condiciones y el modo de vida son variables significativas que influyen tanto
en el momento del inicio manifiesto de la enfermedad como en las variaciones
de su curso. Esto resulta del hecho de que la respuesta psicofisiológica a los
cambios de vida puede interactuar con factores somáticos existentes que alteran
la susceptibilidad individual y por esta razón influir sobre la época del inicio, de
la gravedad, y del curso de una enfermedad. "

En el cuarto, no sólo el modo de vida y la interpretación de los síntomas en un
ámbito sociocultural determinado tienen efecto en la apreciación de la
enfermedad, tanto por parte del paciente como por parte de su entorno, sino
que los factores psicológicos son también cruciales: "Los factores psicológicos y
sociales son también cruciales en determinar el momento en el que los pacientes
con una anomalía bioquímica propia de la diabetes o de la esquizofrenia se ven a
sí mismos o son vistos por otros como enfermos. Además, existen otros factores
de una naturaleza similar en cuanto a influir en el modo y momento en el que
un individuo es incorporado en un sistema de cuidados médicos y se convierte
en paciente.
Así, la anomalía bioquímica puede determinar ciertas
características de la enfermedad, pero no necesariamente el punto en el tiempo
en que la persona cae enfermedad o acepta el papel de enfermo o el estatus de
paciente. "
El quinto argumento se sostiene en que el tratamiento racional únicamente
dirigido a la anomalía bioquímica no restaura la salud, sino que la sensación de
dolencia puede persistir incluso tras haber sido corregida: "El «tratamiento
racional» (término de Kety) dirigido solamente a la anomalía bioquímica no
restaura necesariamente la salud del paciente, incluso aunque la anomalía haya
sido corregida y esté documentada o haya mejorado. Esto es tan cierto para la
diabetes como puede serlo para la esquizofrenia cuando se establece un defecto
bioquímico para ella. Otros factores pueden combinar para sostener el estado
de enfermo incluso frente a la recuperación bioquímica. Los responsables de
tan visibles discrepancias entre la corrección de anormalidades y de los
resultados biológicos de los tratamientos son las variables psicológicas y
sociales. "
Y, finalmente, el sexto argumento está centrado fundamentalmente en la
"transferencia" que el paciente le hace al médico como elemento determinante
de la evolución clínica del proceso: "Incluso con la aplicación de terapias
racionales, el comportamiento del médico y la relación entre el paciente y el
médico influirá poderosamente en los resultados terapéuticos para bien o para
mal. Estos constituyen efectos psicológicos que pueden modificar directamente
la experiencia de enfermedad o afectar indirectamente a los procesos
bioquímicos en virtud de las interacciones entre las reacciones psicofisiológicas
y los procesos bioquímicos implicados en la enfermedad (disease)"
De conformidad con estos argumentos, que no los propuso exhaustivos, se
puede sostener la necesidad de un modelo de enfermedad más abarcador y más
comprensivo que lo puro biomédico o lo psicosomático, y él propuso el modelo
biopsicosocial para el que encontró apoyo en la teoría de sistemas de Bertalanffy
(2).

Ahora bien: estos argumentos encuentran garantizada su verdad en los
"tópicos", que son los garantes que permiten el encadenamiento del argumento
a una conclusión (4) probable, y estos garantes son de tipo contingente, o dicho
de otro modo, que la verdad de lo que se enuncia lo es en virtud del contenido
del enunciado, de lo que se establece sobre el mundo (5) y no en virtud de su
forma lógica, esto es, de modo lógicamente necesario e independientemente de
cómo sea el mundo. En consecuencia, diríamos que los argumentos, el tipo
argumental, que utilizó Engel para justificar el modelo biopsicosocial de
enfermedad se apoyaba en una determinada forma de comprender la realidad,
contingente y posible, y nos interesamos aquí, además, por lo necesario y
verosímil (modalidades aléticas y doxáticas de la lógica modal) en relación a la
fundamentación de un modelo de enfermedad.
Yo tomo estos argumentos contingentes utilizados por Engel como "argumentos
de la contingencia", en comparación con otra forma de argumentar que llamaré
"argumentación necesaria", y que va a consistir en consolidar las bases del
modelo biopsicosocial de enfermedad en lo que podemos considerar una verdad
necesaria e independiente de la verdad empírica o teórica que se vaya a sostener
sobre cómo creemos que es el mundo (la enfermedad en nuestro caso) en un
momento histórico determinado.
No obstante, para una consolidación teórica del modelo biopsicosocial de
enfermedad, ambos tipos de argumentaciones, y al menos dos de sus
modalizadores principales (necesidad y contingencia para las aléticas, y
verosimilitud y posibilidad para las doxáticas) son precisos.

2. Las categorías han de ser tres
Entre los argumentos que nos brindó Engel, no encontramos ninguna
justificación a por qué han de ser tres las categorías de la enfermedad, aunque sí
que creemos encontrarlos más cabalmente para deducir las categorías de lo
biológico, lo psíquico y lo social. Con Engel, pues, nos quedamos en el espacio
de lo contingente (el número de categorías a utilizar podría ser variable en
función de las diversas teorías que pudieran surgir, y no en función de una
"razón propia"), pues no sabemos por qué esas categorías de nuestro modelo
médico han de ser precisamente tres.

Ahora bien: podríamos suponer que nuestro modelo médico de enfermedad
sería todavía más perfecto si introdujéramos más categorías, puesto que otras
variables son igualmente influyentes en el curso de las enfermedades tales como
la economía, el clima o las condiciones ambientales (por ejemplo, en
Hipócrates: "Sobre los aires, aguas y lugares") Y así, movidos por el afán de
hacer de nuestro modelo un compendio complejo de todas las circunstancias de
las que parece depender tanto la percepción de la enfermedad (sentirse
enfermo) como de los criterios que lográramos establecer como objetivos para
determinar su aparición, su evolución y su final, podríamos ir añadiendo cada
vez más categorías, o podríamos incluso restarlas, subsumiendo unas en otras
hasta alcanzar un ideal de simplificación efectiva, como ha ocurrido con la
noción biomédica, hasta reducir la complejidad de la enfermedad humana a un
solo determinismo de nivel molecular.
Sin embargo, pensamos que las categorías que han de determinar una
concepción de enfermedad, o un modelo, han de ser tres, y que una (noción
biomédica) o dos (noción psico-somática) son insuficientes, y que más
categorías son innecesarias. Y esta justificación se ha de encontrar en ciertas
condiciones que son lógicamente necesarias en el sentido de necesidad lógica
(según Aristóteles [Met. , A VII, 1072 b sig]: "es necesario lo que no puede ser de
otro modo y lo que, por consiguiente, existe solamente de un modo") y no como
las verdades contingentes ("Un enunciado contingente (6) es un enunciado que
es verdadero o falso en virtud del contenido del mismo, de lo que establece
sobre el mundo" o lo contingente es, según su definición aristotélica clásica, lo
que puede ser o puede no ser) que utilizó Engel.

3. La "phaneroscopia" o fenomenología, de Ch. S. Peirce
Para sostener que las categorías han de ser tres, encuentro fundamento en
Charles S. Peirce (7) y, por su importancia esclarecedora, aporto aquí traducido
lo que me parece fundamental en este autor, según la notación de los párrafos
seguida en los Collected Papers, donde dio cuenta de la necesidad de utilizar
tres categorías en nuestros modelos científicos de explicación. En estos párrafos
se justifica plenamente la necesidad de introducir los tres registros en nuestra
concepción del mundo. De este modo, habremos justificado la necesidad de
utilizar un modelo que incluya los tres registros o categorías por las que
comprendemos la realidad, y también habremos justificado por qué no pueden
ser más que tres categorías.

Estos párrafos están numerados según su orden de aparición, precedidos del
número del volumen en el que se encuentran y recogen una diversidad de textos
escritos que abarcan desde 1. 896 (The Logic of Mathematics: An Attempt of
Develop my Categories from Within) hasta 1. 910 (Pragmatism) Se trata de lo
que más tarde sería conocido como su "fenomenología" (8), a la que
previamente había llamado, hasta 1. 904, "The Phaneron" (el fenómeno) o
"phaneroscopia" (la fenomenología) No obstante, he preferido seguir la
notación que se ofrece en la edición francesa de Seuil (9), porque presenta una
unidad conceptual y de desarrollo de las ideas de Peirce que me parecen más
ajustadas a nuestras necesidades. A su vez, la comparación entre la versión
original inglesa y la edición francesa, permite hacer una traducción más crítica
al español.
Abordo en Peirce dos cuestiones cruciales, y lo hago de un modo textual y
extenso porque eso nos ayudará a comprender mejor nuestro tema. Estas dos
cuestiones son: ¿por qué tres categorías? Y ¿cuáles son esas categorías y qué
debe estar implicado en ellas?

3. 1 ¿Por qué tres categorías?
" (1. 355) Quizás podría empezar por resaltar que otros han defendido más
números que el Tres [categorías necesarias para la comprensión científica].
Pierre Ramus canta las loanzas del Dos, Pitágoras del Cuatro, Sir Thomas
Browne del Cinco, etc. En cuanto a mí, no soy el enemigo declarado de un
número inocente; respeto y estimo todos los números por lo que son; pero estoy
forzado a reconocer que en filosofía, tengo una tendencia marcada por el
número Tres. De hecho, utilizo tan corrientemente la división tricotómica en
mis especulaciones que me parece preferible comenzar por un breve estudio
preliminar de las concepciones sobre las que deben reposar estas divisiones. No
entiendo más allá de las ideas de primero, segundo, tercero ­ideas tan vastas
que se pueden contemplar más como disposiciones o tonos del pensamiento que
como nociones definidas, pero que, por ello, tienen un gran alcance.
Consideradas como números que deben aplicarse a los objetos que nos plazca,
son efectivamente esqueletos mínimos del pensamiento, cuando no simples
palabras. Si únicamente quisiéramos hacer enumeraciones, estaría fuera de
lugar preguntarnos cuál es la significación de los números que deberíamos
utilizar; pero justamente, a las distinciones filosóficas se las supone hacer
mucho más que esto: deben ir a la esencia misma de las cosas, y no debería
hacerse más que una sola distinción tricotómica, convendría preguntarse antes
cuales son los géneros de objetos que son primeros, segundos y terceros, no en
tanto que contados, sino en si mismos. Que efectivamente haya ideas de lo que
realmente es primero, segundo y tercero, vamos ahora a encontrar las razones
para admitirlo. "

"(1. 356) Lo primero es lo que el ser es simplemente en sí; no reenvía a nada y no
está implicado por nada. El segundo es lo que es en virtud de algo, en relación a
lo cual es segundo. Lo tercero es lo que es por las cosas entre las cuales establece
un vínculo y que pone en relación. "
"(1. 357) La idea de lo absolutamente primero debe ser enteramente separada de
cualquier concepción de cualquier otra cosa o de referencia a cualquier otra
cosa; pues lo que implica un segundo es él mismo un segundo en relación a ese
segundo. Lo primero debe estar presente e inmediato, de forma que no sea
segundo en relación a una representación. Debe ser fresco y nuevo, pues si es
antiguo, es segundo en relación a su estado anterior. Debe ser inicial, original,
espontáneo y libre; si no, es segundo en relación a una causa determinada. Es
también algo vivo y consciente; nos es más que bajo esa condición que evita ser
objeto de una sensación. Precede a cualquier síntesis y a cualquier
diferenciación; carece de unidad y de partes. No puede ser pensado de una
manera articulada: afírmelo y ya ha perdido su inocencia característica; pues la
afirmación implica siempre la negación de cualquier otra cosa. Deténgase a
pensar y ya se ha esfumado. Es lo que era el mundo para Adán el día que abrió
los ojos sobre él, antes de que estableciera distinciones o de que hubiera tomado
conciencia de su propia existencia. Eso es lo primero: presente, inmediato,
fresco, nuevo, inicial, original, espontáneo, libre, vivo, consciente y evanescente.
Recuerden únicamente que cualquier descripción que podamos hacer no puede
ser sino falsa. "

"(1. 358) Así como lo primero no es pensado absolutamente primero si es
pensado con un segundo, igualmente para pensar el segundo en su perfección
debemos desterrar cualquier tercero. El segundo es, pues, segundo absoluto. Sin
embargo no es necesario rechazar ­y no lo precisa- la idea de primero del
segundo; al contrario, el segundo es precisamente lo que no puede ser sin el
primero. Se reencuentra en los hechos como otro, relación, obligación, efecto,
dependencia, independencia, negación, ocurrencia, realidad, resultado. Una
cosa no puede ser otra, negativa o independiente, sin un primero por relación al
cual será otra, negativa o independiente. Y aún, todavía no es un género muy
profundo de segundidad; pues el primero podría en ese caso ser destruido sin
que consecuentemente el carácter real del segundo fuera mínimamente
cambiado. Cuando el segundo sufre un cambio por la acción del primero y
depende de ese cambio, la segundidad es más auténtica. Pero la dependencia no
debe ser tal que la segundidad sea un puro accidente o incidente del primero, si
no, la segundidad degenera de nuevo. El segundo auténtico sufre y por tanto
resiste, como la materia inerte cuya existencia consiste en su inercia. Nótese
también que para que el segundo tenga la finalidad que, ya lo hemos visto, le
pertenece, es preciso que sea determinado por el primero inmutablemente y que
a continuación quede fijado, de modo que la fijación inalterable deviene uno de
sus atributos. Encontramos la segundidad en la ocurrencia [el caso], puesto que
una ocurrencia [un caso] es algo cuya existencia consiste en el hecho de que nos
topemos con ella. Un hecho bruto es del mismo género, dicho de otro modo, es
algo que está ahí y que mi pensamiento no puede eliminar y que yo estoy
forzado a reconocer como un objeto o segundo por fuera de mí, el sujeto o
número uno, y que forma materia de ejercicio para mi voluntad. "
"La idea de segundo es, lo creo así, fácil de comprender. La de primero es tan
frágil que no se la puede tocar sin destruirla, pero la de segundo es
eminentemente dura y tangible. También es muy familiar, pues se nos impone a
diario; es la principal lección de la vida. Cuando somos jóvenes, el mundo es
fresco y somos libres; pero las restricciones, los conflictos, los contratiempos y
la segundidad en general forman la enseñanza de la experiencia. "
[. . . ]

"(1. 359) Primero y segundo, agente y paciente, si y no, son categorías que nos
permiten decir genéricamente los hechos de la experiencia, y con ello el espíritu
se contenta durante un largo tiempo. Pero al fin, se las encuentra inadecuadas y
entonces se reclama otra concepción, lo tercero. Lo tercero es lo que lanza un
puente sobre el abismo entre el primero y el último absolutos, y los pone en
relación. Se nos dice que cualquier ciencia tiene su estado cualitativo y su estado
cuantitativo; pues bien, su estado cualitativo es aquél en el que las distinciones
dicotómicas --que un sujeto dado tenga un predicado dado, o no-- son
suficientes; el estado cuantitativo aparece cuando, insatisfechos por esas
distinciones groseras, pedimos que se incluya una posición intermediaria
posible entre ambas condiciones posibles del tema a la vista de su posesión de la
cualidad indicada por el predicado. La mecánica antigua hacía de las fuerzas las
causas que tenían por efectos inmediatos producir movimientos, sin mirar más
allá de la relación esencialmente dicotómica de la causa y el efecto. Por esa
razón no se podían hacer progresos en dinámica. La obra de Galileo y de sus
sucesores consiste en que ellos mostraron que las fuerzas son aceleraciones por
medio de las cuales se produce una aceleración progresiva. Las palabras "causa"
y "efecto" siempre tienen salida, pero las viejas concepciones han sido
abandonadas por la mecánica filosófica; pues el hecho ahora conocido es que, en
algunas posiciones relativas, los cuerpos sufren ciertas aceleraciones. Pues bien,
una aceleración, en vez de ser como una velocidad, una relación entre dos
posiciones sucesivas, es una relación entre tres, de manera que la nueva
doctrina ha consistido en la introducción oportuna de la concepción de la
terceridad. Toda la física moderna se ha construido sobre esta idea. La
superioridad de la física moderna también es ciertamente debida,
esencialmente, a que ha tendido un puente por encima de innumerables casos
distintos de los que la ciencia antigua había obstaculizado; e incluso podemos ir
más lejos hasta decir que los grandes pasos hacia delante realizados por el
método científico en todos los dominios han consistido en relacionar los casos
que anteriormente eran discretos. "

3. 2 ¿Cuáles son esas categorías y qué debe estar implicado en
ellas?
"(1. 23) Opino que hay tres modos del ser. Sostengo que podemos observarlos
directamente en los elementos de todo lo que está presente en el espíritu de una
u otra forma, en no importa qué momento. Estos son: el ser de la imposibilidad
cualitativa positiva, el ser del hecho actual [en acto], y el ser de la ley que
gobernará los hechos en el futuro. "

"(1. 24) Comencemos por considerar la actualidad e intentemos establecer
exactamente en qué consiste. Si les pregunto en qué consiste la actualidad de un
acontecimiento, me dirán que consiste en el hecho de que se ha producido en tal
lugar, en tal momento [juicios a priori kantianos]. Las especificaciones de lugar
y de momento comprenden todas sus relaciones con los otros existentes. La
actualidad del acontecimiento parece residir en sus relaciones con el universo de
los existentes. Un tribunal puede pronunciar sus fallos y sentencias contra mi y
yo puedo preocuparme por llevar la negra. Puedo pensar que son palabras en el
aire. Pero cuando sentiré la mano del comisario de policía sobre mi hombro,
comenzaré a tener el sentimiento de su actualidad. La actualidad posee la
cualidad de la brutalidad. No hay ninguna razón en ella. Tomo por ejemplo el
hecho de arrimar el hombro sobre una puerta e intentar abrirla a la fuerza
empujando contra una resistencia invisible, silenciosa y desconocida. Tenemos
una doble conciencia, de esfuerzo y de resistencia, que me parece bastante
próxima al puro sentimiento de actualidad. En suma, pienso que tenemos aquí
el modo de ser de una cosa que consiste en la manera de ser de un segundo
objeto. La llamo Segundidad. "
"(1. 25) Además de ésta, hay dos modos del ser que llamo Primeridad y
Terceridad. La primeridad es el modo de ser que consiste en el hecho de que un
sujeto es positivamente tal como es, sin consideración de lo que sea otro. Esto
no puede ser más que una posibilidad. Pues aunque las cosas estén durante
mucho tiempo sin actuar las unas con las otras, eso no quiere decir que ellas
tengan ser, a menos que eso signifique que ellas son de tal modo en sí mismas
que quizás pueden entrar en relación con otras cosas. El modo de ser de la rojez,
antes de que cualquier cosa en el universo fuera roja, era, no obstante, una
posibilidad cualitativa positiva. Y la rojez en si, incluso si está encarnada, es algo
positivo y sui generis. Eso es a lo que yo llamo la Primeridad. Atribuimos
naturalmente la Primeridad a los objetos exteriores es decir, que nosotros
suponemos que ellos tienen en sí mismos capacidades que pueden o no, estar
actualizadas, que pueden o no ser algún día actualizadas, aunque no podemos
saber nada de esas posibilidades si no se actualizan. "

"(1. 26) Veamos ahora la Terceridad. No pasamos más de cinco minutos de
nuestra vida consiente sin hacer alguna predicción, de una u otra forma; y, en la
mayoría de casos, esas predicciones se cumplen. Por tanto, una predicción es
esencialmente de naturaleza general y nunca puede cumplirse completamente.
Decir que una predicción tiene una tendencia a cumplirse, es decir que los
acontecimientos futuros están en alguna medida realmente gobernados por una
ley. Si una pareja de dados saca el doble seis cinco veces seguidas, es una simple
uniformidad. El doble seis podría ser sacado fortuitamente mil veces seguidas.
Pero esto no permitiría predecir con la menor certeza que la siguiente vez saliera
un doble seis. Si la predicción tiene una tendencia a cumplirse, debe ser porque
los acontecimientos futuros tienen una tendencia a conformarse a una regla
general: "¡Oh! dicen los nominalistas, esta regla general no es más que una
palabra o un grupo de palabras!" Yo respondo: "Nunca nadie ha soñado con
negar que lo que es general tiene la naturaleza de una regla general; pero la
cuestión es saber si los acontecimientos futuros se le conformarán o no. Si sí, su
adjetivo simple parece mal colocado" Una regla a la cual los acontecimientos
futuros tienen tendencia a conformarse, es ipso facto una cosa importante, un
acontecimiento importante, en la ocurrencia de esos acontecimientos. Ese modo
de ser que consiste, y digo bien: que consiste, en el hecho de que los hechos
futuros de la Segundidad revestirán un carácter general determinado, yo lo
llamo Terceridad. "

4. Las tres categorías en otros autores
Con Peirce y los tres registros que desarrolló, nos situamos desde el principio en
la necesidad como modalidad lógica (10). Ya hemos dicho más arriba que Engel
examinó los tres registros en los que inscribir la enfermedad desde la
contingencia (1); pero esta necesidad de utilizar tres registros o categorías para
construir nuestros conceptos del mundo aparece también de modo contingente
en distintos ámbitos del conocimiento o de la cultura occidental. Desde el siglo
IV d. C. Agustín de Hipona (San Agustín) compila y amplía definitivamente una
tradición que le precedía y que desembocó en una de sus obras maestras "De
Trinitatis" (11), cuando se vio precisado de introducir la división tricotómica, los
tres registros o categorías, en la idea de Dios. Se impuso de forma muy
temprana en el cristianismo la idea de un dios trino en el que cada persona de
esa trinidad encarnaba algunas notas que en sí resultaban inmiscibles con las
otras, y que podríamos hacer coincidir, con relativo poco esfuerzo, con las
categorías peircenianas.

Esta división en tres categorías la encontramos en el estructuralismo de Gilles
Deleuze bajo los registros de Lo Real, Lo Simbólico y lo Imaginario (12):
"Estamos habituados, casi condicionados a una cierta distinción o correlación
entre lo real y lo imaginario. Todo nuestro pensamiento mantiene un juego
dialéctico entre estas dos nociones. Incluso, cuando la filosofía clásica habla de
la inteligencia o del entendimiento puros, se trata aún de una facultad definida
por su aptitud para captar lo real en su fundamento, lo real, por así decirlo, «de
verdad», lo real tal como es, por oposición, pero también en relación con las
potencias de la imaginación [. . . ] Ahora bien, frente a esa tradición, el primer
criterio del estructuralismo es el descubrimiento y el reconocimiento de un
tercer orden, de un tercer reino: el de lo simbólico. De ese reconocimiento
resulta el rechazo de confundir tanto lo simbólico con lo imaginario, como con
lo real, y eso constituye la primera dimensión del estructuralismo. " Podemos
distinguir claramente, en este fragmento de Deleuze, las tres categorías de
Peirce: Lo Real de Deleuze como la Primeridad de Peirce, lo Imaginario de
Deleluze como la Segundidad de Peirce, y lo Simbólico en Deleuze como la
Terceridad en Peirce. Sin ser lo mismo, son, a mi entender, superponibles.
De nuevo encontramos una explicación de los fenómenos observados a partir de
la reunión de tres registros en Freud, presentes en lo que se han considerado las
dos tópicas: inconsciente, preconsciente, Consciente, en la primera tópica, y Yo,
ello y superyo, en la segunda tópica. O, sin salir del ámbito del psicoanálisis, las
mismas categorías que en Deleuze las encontramos en Lacan (Real, Simbólico,
Imaginario).
En el ámbito de la filosofía de la ciencia, Popper (13) describió tres mundos: el
Mundo 1, que es el mundo de los objetos físicos, ubicó en él a los organismos
vivos, los elementos más pesados como líquidos y cristales y a los más livianos
como el hidrógeno y el helio. Podríamos asimilar este mundo 1 al registro de lo
Real en Deleuze o en Lacan y lo que constituiría la primeridad en Peirce; Mundo
2, que es el mundo de las experiencias subjetivas, donde ubicó la conciencia del
yo y de la muerte y la sensibilidad o conciencia animal, superponible, o en
próximo parentesco a lo Imaginario en Deleuze y próximo a lo Imaginario de
Lacan, o a la segundidad de Peirce; y finalmente el Mundo 3, donde Popper
ubicó los productos de la mente humana, como las obras de arte y de ciencia, el
lenguaje humano y las teorías acerca del yo y de la muerte, próximo también a lo
simbólico en Deleuze y Lacan o a la terceridad de Peirce.
Aún, todavía en el ámbito de la lógica y al igual que Peirce, Frege se vió también
precisado de utilizar tres categorías cuando discutió el concepto de verdad en
lógica (14): la cosa, (asimilable a lo Real), la representación (como lo
Imaginario) y el pensamiento (como lo Simbólico).

En el ámbito de la lingüística, a pesar de que F. De Saussure (15) concibió el
signo lingüístico compuesto por dos elementos, significante y significado, a
partir de los estudios ya mencionados de Peirce, Odgen y Richards (16)
construyeron su conocido "triángulo semántico" y describieron el signo
lingüístico formado por tres elementos. Por nuestra parte, la posibilidad de
describir el síntoma clínico bajo la triple perspectiva del triángulo de Odgen y
Richards y las variaciones que propuso Eco (17), nos ha permitido comprender
el proceso clínico como un proceso semántico (18) a partir del cual se pueden
distinguir dos espacios clínicos de significación distintos, para cuya
comprensión imaginaria hemos distribuido en lo que hemos llamado "la puerta
del consultorio médico", en el espacio de una "antesala" y en el espacio de "la
consulta del médico".

5. Las tres categorías en nuestro concepto de enfermedad

Es imposible captar ese aspecto del mundo que pretendemos, que es la
enfermedad (física o psíquica), sin que en el hecho de captar eso no estén
incluidas las tres categorías que estudió Peirce, y otros autores, desde el punto
de vista del modo lógicamente necesario, o bien de un modo contingente (esto
es, dependiente de una teoría explicativa de la realidad) bajo las formas que
desarrolló Engel como lo biológico, lo psíquico y lo social.
Lo biológico no lo es todo en la enfermedad, por cuanto sólo desarrolla uno de
los tres registros existentes, y se hace equivaler a lo Real. De todos modos,
puede decirse que al estudiar únicamente lo biológico, ese estudio se hace
necesariamente bajos las tres formas de registrar le realidad, pero el objeto así
estudiado es únicamente un aspecto posible de lo Real. La cuestión es, entonces
y a mi modo de ver, si hemos de dar cuenta o no, y eso atañe a la epistemología
médica, y si podemos o si debemos, y eso atañe a la ética médica, dar cuenta
simultánea de esos tres registros presentes en nuestra captación del fenómeno
enfermedad, tanto desde el punto de vista de lo necesario (primeridad,
segundidad, terceridad), como desde el punto de vista de lo contingente (Real,
Imaginario, Simbólico, o Biológico, psíquico y Social)
Por lo común, solemos silenciar, o no incluimos en nuestros informes de la
realidad de la enfermedad, los determinantes que han constituido el modo
particular de captarla, describirla y modificarla. Las más de las veces se omiten
los registros de lo psíquico y de lo social dando así la falsa apariencia de que la
enfermedad se limita al registro de lo biológico. Pero eso no es más que una
apariencia, un efecto, que se obtiene por omisión (represión) de la realidad
efectivamente registrada.

Las nociones biológica o psicosomática de la enfermedad no son más que
nociones restrictivas, aspectos parciales que, no obstante, pueden ser tomados
aisladamente constituyendo así objetos parciales de estudio de la realidad
biopsicosocial en la que es registrada efectivamente. Cada uno de esos aspectos
parciales de la enfermedad se obtiene, no obstante, desde triple registro
aplicándole ciertas restricciones. Si al registro biopsicosocial le suprimimos el
registro de lo social, por ejemplo mediante una restricción del tipo excluyente
como "lo social no forma parte de la enfermedad", obtenemos la noción
psicosomática; de igual modo, si a la noción psicosomática le restamos lo
psíquico, mediante otra restricción del tipo "ni lo psíquico ni lo social forman
parte de la enfermedad", obtenemos la noción biomédica. Esto se puede
representar así: "BPS"> "PB"> "B", donde lo biopsicosocial ("BPS") incluye a lo
psicosomático ("BP") y a lo biomédico ("B"); o mediante una figura (figura 1)

Figura 1: La noción psicosomática de enfermedad se obtiene por restricción de lo social en la
noción biopsicosocial, y la noción biomédica por restricción de lo psíquico sobre la noción
psicosomática. A su vez, lo biopsicosocial incluye a lo psicosomático y a lo biomédico; lo
psicosomático incluye a lo biomédico pero no a lo biopsicosocial, y finalmente lo biomédico no
incluye nada de lo anterior.

Estas operaciones restrictivas pueden llevarse a cabo porque cada registro, tal
como hemos visto en Peirce, incluye necesariamente a los otros dos (es
imposible sin los otros dos), aunque queda "oculto" bajo modalidades diferentes
(es posible desarrollar uno, dos o los tres en el modo contingente). Así,
mientras, por ejemplo, en la noción biomédica de enfermedad, los registros de
lo psíquico y de lo social quedan subsumidos bajo la modalidad de lo necesario,
como segundidad (aprehensión de los fenómenos biológicos) y terceridad
(obtención de leyes que relacionan esos fenómenos), y lo biológico se desarrolla
en el modo contingente (mediante teorías bioquímicas, epigenéticas, químicas,
anatomopatológicas, etc. ), en la noción psicosomática se desarrollan desde la
contingencia (mediante teorías que relacionan las enfermedades con
alteraciones psíquicas) lo psíquico y lo biológico, mientras que lo social queda
ocultamente implícito o supuesto, o en cualquier caso, no desarrollado, en
forma de terceridad.
Así que las tres categorías o registros se desarrollan, en nuestra disciplina
médica y en pos de un concepto de la enfermedad, bajo modalidades diferentes,
dando lugar, a su vez, a desarrollos clínicos también diferentes. No son en modo
alguno equivalentes los informes clínicos que se realizan desde la perspectiva de
un solo registro, a como se realizan desde la perspectiva de dos o de tres. Los
informes de la realidad resultante tampoco son en esto homogéneos, pues la
percepción de los fenómenos clínicos cambia radicalmente si se tiene en cuenta
qué cosas y qué relaciones entre qué fenómenos (19) ocurren.

6. En conclusión
Al plantearnos la consistencia de un modelo de enfermedad, hemos de tener en
cuenta los modos como captamos la realidad que pretendemos comprender.
Esta forma de captar la realidad es efectiva a partir de la combinación de tres
registros simultáneos: registramos el fenómeno a estudiar como algo inmediato
(la primeridad en Peirce, lo Real en Deleuze o en Lacan, el noúmeno en Kant, la
cosa en Frege, etc. ), y lo registramos mediante sus representaciones e
impresiones en nuestro cerebro, de modo imaginario (segundidad en Peirce, lo
Imaginario en Deleuze o en Lacan, el fenómeno en Kant, la representación en
Frege) y, por último, establecemos asociaciones entre esas impresiones y
deducimos leyes mediante el pensamiento (la terceridad de Peirce, lo Simbólico
en Deleuze y en Lacan, la razón pura en Kant, el pensamiento en Frege)
Estas tres formas de registrar los fenómenos del mundo están presentes de
modo inseparable, aunque tomados de uno en uno pueden conformar tres
objetos de estudio distintos e independientes entre sí (la realidad biológica, la
psicología, y la lógica y la lógica-matemática, como las leyes necesarias del
pensamiento)

Cuando estudiamos aisladamente lo que llamaríamos la realidad inmediata de
la enfermedad, aislamos el registro de la primeridad, de lo Real, de lo biológico,
y lo estudiamos en sí como si fuera puro, pero lo hacemos necesariamente
mediante los otros dos registros: lo captamos (registro de lo imaginario, la
segundidad) y establecemos sus leyes (registro de lo simbólico, la terceridad).
Lo mismo ocurre cuando estudiamos lo psíquico en sí mismo como primeridad,
que no es otra cosa que el estudio de los modos que tenemos de captar la
experiencia primera o inmediata de la primeridad, o sea, la segundidad de
nuestro propio "aparato" de captar. Finalmente, cuando nos proponemos
comprender cómo establecemos las leyes entre los fenómenos que hemos
captado de determinada manera, y tomamos como objeto la posibilidad de la ley
en sí misma, hacemos epistemología, por un lado, o lógica y matemáticas por
otro, y es así como llegamos a comprender cuáles son las leyes que rigen
nuestros propios pensamientos haciendo leyes; esto es, la recursividad.
De modo que un modelo completo de enfermedad, aunque admita estudios
parciales y, en consecuencia, modelos parciales, ha de estar construido
necesariamente según tres formas de registrar el fenómeno: según un primer
registro que dé cuenta de la primeridad, de la inmediatez o de lo que está en
juego en la captación del fenómeno. Este es el registro de lo biológico, que se
desarrolla en sí mismo según los modos de captar lo inmediato, y las leyes que
se supone rigen los fenómenos inmediatos.
Este modelo ha de poder dar cuenta, además, de los modos como captamos el
fenómeno inmediato, aquello que de esta forma de captar los fenómenos,
intervienen también en ellos de forma directa (fenómenos imaginarios
estudiados por la psicología en el fenómeno patológico: placebo, transferencia,
sugestión, etc. , y las "enfermedades mentales" tomadas como modos alterados
de percibir el mundo), y este registro de la forma como captamos el fenómeno lo
ponemos en la cuenta de lo psicológico, que aquí estamos haciendo extensivo a
los modos imaginarios de captar los fenómenos.
Finalmente, lo captado y el modo como se ha captado, permiten deducir leyes,
según las leyes que rigen el propio pensamiento cuando establece leyes que
relacionan fenómenos (recursividad). Estas leyes del pensamiento operan desde
lo social. Son impensables, por una parte, sin el lenguaje y, por otra, sin su
origen y sanción sociales. Son leyes que provienen de la razón pura. En
consecuencia, este tercer registro ha de dar cuenta de las condiciones simbólicas
en las que la enfermedad está presente, cuyos ejemplos los tenemos en los
argumentos que aportó Engel y que han quedado expuestos en la Introducción.
Estos tres registros, el de lo biológico en el lugar de la primeridad y de lo Real, el
de lo psíquico en el lugar de la segundidad y de lo Imaginario, y el de lo social en
el lugar de la terceridad o lo Simbólico, constituyen los desarrollos necesarios y
suficientes que han de fundamentar un modelo médico de enfermedad.

En consecuencia, estos tres registros han de estar invariablemente presentes en
nuestros informes sobre la enfermedad y, también en consecuencia, exigen la
habilitación de sus respectivos espacios en el modo de captar y aprehender
clínicamente la enfermedad (19).
Como los tres registros operan simultáneamente y son constantes, la explicación
teórica que rige los fenómenos patológicos humanos ha de lograr combinar la
acción simultánea de los tres registros y de sus consecuencias. Se requiere el
modo lógico de lo necesario y verosímil, y esto apunta a la manera como estos
tres registros se encuentran presentes y entrelazados en cada caso y en cada
persona (bajo el término "persona" incluyo tanto la realidad física de los cuerpos
como la posición de sujeto humano)
Esta exigencia de una lógica que permita comprender y operar sobre la
enfermedad bajo la triple óptica de lo biológico, de lo psíquico y de lo social, nos
conduce directamente hacia modelos formales, o lógico-matemáticos, que
operan de modo simultáneo con tres categorías. Encontramos estas estructuras
en la topología y, más concretamente, en la topología de nudos y cadena-nudos
(20), (21), (22), (23)
Por nuestra parte, hemos desarrollado en otra ocasión (24) el paso que nos
conduce de la descripción de los tres registros, a su formalización en una
cadena-nudo de tres elementos, como aparato lógico simple mínimo para
manejar adecuadamente este modelo de enfermedad.

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biopsicosocial de la enfermedad. IXº Congreso Virtual de psiquiatría, del 1 de
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23. - Kreimer, D. : Knots and Feynman Diagrams. Cambridge University Press.
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24. - Gasulla, JM: Crítica y alternativa formal al modelo biopsicosocial de
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