Trastornos de conducta alimentaria: Dificultades en embarazo y maternaje.

Trastornos de conducta alimentaria: Dificultades en embarazo y maternaje.

Carmen Bayo Fernández; Laura Díaz Sanfeliu; Gonzalo Morandé Lavín.

Hospital Niño Jesús de Madrid (Sección de psiquiatría y Psicología).

Este trabajo se inicia a partir de las primeras consultas que realizan embarazadas, antiguas pacientes con Trastornos de la conducta Alimentaria (TCA), a las que atendimos en su preadolescencia, adolescencia y/o primera juventud. A pesar de estar dadas de alta, su preocupación las llevó a consultar de nuevo acerca del riesgo de recaída o posible riesgo biológico y psicológico que podría padecer su futuro hijo en relación a la patología sufrida por ellas en el pasado. Por otra parte, hacía tiempo que el tema nos interesaba, ya que sabíamos que el embarazo no es imposible en una mujer que haya sufrido un trastorno de la conducta Alimentaria o que lo padezca activamente.

Embarazo TCA

Estudio retrospectivo

Comenzamos realizando entrevistas retrospectivas a diez madres con diecinueve hijos que asistían a un “Grupo de Autoayuda” y que no habían estado en tratamiento o lo habían seguido de forma insuficiente y/o escasa (N=10, n=19. Año 1999).

Así, se nos describieron embarazos como un salvavidas, como el punto de partida para transformar la propia vida, como un nacimiento de la propia mujer embarazada, el motivo para no rendirse. . .

Existían recuerdos de preocupación acerca de la imagen corporal en el tránsito de no apreciarse aún el embarazo hasta que no quedara ninguna duda al respecto. Una embarazada TCA puede sufrir especialmente durante el periodo de tiempo en que el cuerpo aumenta de medida y peso, siendo conscientes de que las personas que no conocen su embarazo sólo ven a una mujer que está engordando.

Existen también embarazos en que se sincroniza la total despreocupación por la imagen corporal, incluso la desaparición de la sintomatología restrictiva, y saber la paciente que está embarazada.

Algunas madres nos refirieron que después de años de restricción alimentaria vivían el embarazo como idílico con el futuro hijo, ya que por primera vez en muchos años podían comer libremente y hacerlo gracias a que comían por el niño.

Nos describieron también embarazos especialmente difíciles, con náuseas, mareos e hiperemesis gravídica a lo largo de toda la gestación. También mencionaron amenazas de aborto y abortos anteriores, así como la angustia vivida cuando en situación de amenorrea prolongada se tuvo la noticia de estar embarazada al segundo o tercer mes, tiempo durante el cual la paciente estuvo usando laxantes y diuréticos en cantidades más o menos importantes.

Nos relataron preocupación y culpabilidad por sentimientos tan ambivalentes como son el orgullo por no cambiar de talla de ropa durante el embarazo, incluso por no subir o apenas subir de peso y, por otro lado, pensar que eso no era del todo natural, que podría tener repercusiones sobre su hijo.

Alguna madre recordó síntomas que ahora considera de riesgo, por ejemplo, excesivo ejercicio físico durante todo el embarazo e incluso antes del parto. Se nos refirió que en ciertos embarazos no sólo continuaron los síntomas, sino que incluso se acentuaron. También en ocasiones no existía “el término medio”: la paciente recuerda que lo hacía más o menos bien unos días, para después presentar síntomas restrictivos, dejando prácticamente de comer o sufrir atracones y vómitos en otros periodos breves de tiempo.

Algunas entrevistadas nos han transmitido que en ocasiones se han sentido muy mentirosas, por no decir la verdad de lo que les estaba sucediendo, por no decir nada a nadie, ni al padre del niño, ni a la propia madre, o a hermanas o amigas, ni por supuesto al ginecólogo.

Una vez nacido el bebé, algunas de estas pacientes permanecieron en un sobrepeso importante sin importarles aparentemente, por lo felices que se encontraban en su nueva condición de madres, hasta que, de un día para otro y de una forma que les cuesta precisar, tomaron conciencia de su sobrepeso y comenzaron a verse mal y a padecer de nuevo una intensa marea sintomática. En este mismo sentido otras nos refieren pautas completamente normales de alimentación sin síntoma alguno durante el embarazo, en el posparto y meses después del nacimiento del hijo.
Abundan también los temores, no sólo de la madre, sino también de la abuela materna, acerca de las dificultades que el niño pudiera sufrir con la alimentación, por su crianza o por si pudiera ser una criatura inapetente y débil.

En ocasiones nos han enumerado como han llegado a vivir cuidados y ejercicios de recuperación posparto normales, de forma desproporcionada y culposa, al confundir lo que es normal y lo que no lo es en función de la patología del trastorno de la conducta alimentaria anterior al embarazo. Algunas pacientes recordaron que no habían sido tan conscientes de sus problemas alimentarios en alguno de sus embarazos a pesar de padecer síntomas intensamente, y también que se pudieron sentir más confortadas y protegidas al buscar y encontrar ayuda médica/ginecológica o psicológica en otro embarazo posterior.
De algunos embarazos no había ningún recuerdo claro, incluyendo estados de ánimo de la madre, actitud y apoyo del padre, movimientos fetales, etc.

En general podríamos hablar de ocho tipos de embarazo, aunque no dudamos que la valoración clínica de éstos irá cambiando en la medida que conozcamos más pacientes y sus evoluciones:

1. Variación normal. Donde las preocupaciones y temores corresponderían con las mujeres embarazadas en general. El embarazo es absolutamente normal, no existen alteraciones diferentes a las mencionadas aunque la paciente haya padecido en algún momento un trastorno de la conducta Alimentaria. La embarazada estaría de alta con respecto a su TCA con suficiente seguridad interna como para no ser asaltada por inquietudes acerca de si el cuadro que sufrió pudiera repercutir en su embarazo.

2. Antigua paciente, ya de alta, inquieta, preocupada o asustada ante su embarazo. Antigua paciente, que habiendo sufrido un proceso TCA en su adolescencia o primera juventud se sienta inquieta o asustada frente al hecho del embarazo, temiendo que se puedan remover los conflictos antaño superados y que al ir cambiando el cuerpo pueda volver a sentirse mal y experimentar algunos de los pensamientos trastornados acerca de la comida y el control de peso.

3. Pacientes que comienzan síntomas o cuadro TCA justo a lo largo de su embarazo o en el periodo posparto. Lo hemos podido constatar muy pocas veces en nuestras entrevistas y en los datos hospitalarios de otros países. En todos los casos se trataba de embarazos de mujeres adolescentes con algún grado de riesgo social añadido.

4. Pacientes con un TCA en curso, que quedan embarazadas y continúan enfermas. Recordamos que en el curso de una anorexia Nerviosa, de una bulimia o de un trastorno No Especificado de la conducta Alimentaria, el embarazo no es, ni mucho menos, imposible. Hacemos referencia en este punto a la serie de mujeres que, estando enfermas mucho antes del embarazo, nunca habían consultado y que siguieron sufriendo mucho tiempo más. En ocasiones la motivación para consultar procede de la necesidad de sanarse ante el paso del tiempo y el hecho de que los hijos vayan creciendo y sean más conscientes de los problemas maternos.

5. Mujeres que no son conscientes de sus conductas/pautas no normales de alimentación y ejercicio anteriores al embarazo (y que no las modifican en el curso del mismo). La presencia de conductas de riesgo, de conductas/pautas de alimentación y ejercicio cercanas al TCA, y la falta de consciencia de lo que ocurre realmente, pueden descompensar a lo largo del embarazo y tras el mismo a la paciente, que puede enfermar. Existe el riesgo de que al comer normal sientan que se están sobrealimentando y pierdan el control sobre la comida.

6. Mujeres conscientes de sus problemas:

- Sin remisión de síntomas
- Con remisión parcial de síntomas
- Con remisión total de síntomas

En las tres posibilidades suelen reaparecer los síntomas o el cuadro TCA completo en los primeros meses/años del hijo. La intensidad de los síntomas es variable. Las mujeres con remisión parcial o total de síntomas pueden sentirse muy bien a lo largo del embarazo e incluso creerse curadas. Lamentablemente hemos podido constatar en nuestras entrevistas que, sin ningún tipo de cuidado al respecto, el trastorno se reinstaura después del nacimiento del hijo en un tiempo que no suele sobrepasar el año.

7. Mujeres que quedan embarazadas durante su tratamiento por TCA y que piden ayuda. Hemos mencionado que el embarazo no es imposible. Si se produce en el curso del tratamiento, la paciente entenderá que debe cuidarlo y cuidarse de una manera especial y su terapeuta podrá ayudarla a hacerlo.

8. Combinación de dos o más tipos de embarazo TCA. Algunas pacientes se reconocen en dos o más apartados.

Descripción de las muestras


Seguimiento y orientación embarazadas

Más tarde (2003-2004) tuvimos la oportunidad de seguir y orientar la atención de catorce embarazadas y madres TCA. Basándonos en la experiencia de las entrevistas retrospectivas, consideramos los siguientes aspectos en función de desarrollar un adecuado seguimiento orientativo y de apoyo durante el embarazo:

· Las embarazadas TCA necesitan cuidados especiales. En muchos casos guardan secreto acerca de su enfermedad. La atención sanitaria debe ser multidisciplinar (ginecológica: fisiopatología fetal, psicológico/psiquiátrica).

· Indicaciones de especial relevancia sobre el plan de vida:

- hábitos alimentarios; guía y consejo nutricional continuados (qué y cuanto necesitan comer).
- ejercicio, reposo, horas de sueño.
- interrupción o limitación de la actividad laboral.

· psicoeducación acerca del significado del aumento de peso: información frecuente, clara y precisa acerca de la naturaleza y ritmo del aumento de peso. Apoyo médico (ginecológico y psicológico) durante la ganancia ponderal.

· Control del normal crecimiento del feto (ecografías quincenales o mensuales).

· Apoyo en la organización precoz del vínculo con el feto/bebé. Hacerlo presente y real, de tal manera que pueda ayudar a la madre en su deseo de protegerlo frente a sus síntomas potenciales. Apoyarla en organizar una conexión emocional temprana que pueda tranquilizarla. Ayudarla a diferenciar estados organizativos en términos de Brazelton. Influencia sobre ellos y valor comunicativo con el hijo a través de los mismos. Participación del padre en el proceso. Trabajar con sus sueños (de angustia o resolución) en el mismo sentido.

· Asesoramiento regular acerca del estado de ánimo y tasa de ansiedad.

· Asesoramiento acerca de la necesidad de tratamiento específico (psicológico y/o psiquiátrico) para su trastorno de la conducta alimentaria.

· Valorar la necesidad de un apoyo mayor o diferente por parte del padre del niño.

· Valorar si es necesario plantearse el embarazo como una etapa de desarrollo frente a la propia familia de origen, por si hubiera que reflexionar o apoyar terapéuticamente las nuevas relaciones o la alteración y cambio de las anteriores con los padres, hermanos, etc. de la embarazada.

Resumen de datos


Valoramos que en la muestra retrospectiva (1999) se idealizaba el recuerdo de la ausencia total de síntomas en relación al embarazo. Observemos que todas las madres habían recaído al año de edad de los hijos. Aún así había transcurrido mucho tiempo más de enfermedad hasta la toma de decisión de búsqueda de ayuda a través, inicialmente, del grupo de autoayuda TCA.

La mayoría de las embarazadas de la segunda muestra (2003-2004) estaban en tratamiento. Aún así, algunas de ellas (8) presentaron síntomas a lo largo de los embarazos. Una de las diferencias más importantes es que la recaída al año de vida del niño fue menor en esta muestra (5 de 15 nacimientos), y que el tratamiento fue seguido o reiniciado después del nacimiento del niño por la casi totalidad de las madres.

Maternaje TCA

Estudio retrospectivo

Las 10 madres que entrevistamos retrospectivamente (1999) nos transmitieron sus preocupaciones y dificultades más relevantes. Algunas refirieron que daban “más importancia a lo que comían los hijos que a lo que comía yo misma”. Varias coincidieron en admitir que querían darle al hijo todo lo que ellas no eran capaces de comer. Una madre nos contó que alimentaba a su hijo con una dieta uniforme, sin variaciones, para no equivocarse, temiendo hacerlo mal y subalimentar al niño.

Otro temor bastante generalizado, sobre todo dirigido hacia las niñas, es, ya a muy temprana edad (con cinco o seis meses) y sin estar en un percentil alto de peso, que se conviertan en niñas gorditas, como en ocasiones sucedió con las madres en la infancia, y pensar, desear o reclamar del pediatra una imposible dieta restrictiva “precoz”.

Algunas madres nos comunicaron su angustia al ver a sus hijos comiendo deprisa, interpretando que lo hacían con demasiada ansiedad o descontroladamente. Como si se aproximaran a sufrir síntomas bulímicos o los sufrieran ya.
En otras ocasiones, con los cambios sucesivos de la alimentación y la dentición y su influencia en el mayor o menor apetito de los niños, se hacía imprescindible la ayuda del padre o de la abuela materna, o incluso la delegación total para alimentarlos, por generar estos cambios demasiada ansiedad en la madre.

Algunas madres se angustiaban pensando que presionaban a sus hijos para que comieran igual que hacían con ellas sus propias madres y maridos.
Excepcionalmente una madre nos refirió que no podía soportar que sus hijos tuvieran que comer toda clase de alimentos.

Bastantes madres nos contaron como motivo de tranquilidad que otros niños y niñas de la familia estuvieran por encima de su percentil normal de peso hasta el crecimiento preadolescente. Esa tranquilidad era mayor si estos niños eran hijos de hermanas.

Seguimiento y orientación madres

Según lo relatado ampliamente en las entrevistas retrospectivas, valoramos que el seguimiento orientativo de las madres TCA y sus bebés debe incluir:

· Apoyo en la organización vincular madre-hijo (D. Stern: “La primera relación madre/hijo”, 1978).

· Apoyo en percibir el temperamento del bebé, para favorecer su funcionamiento y desarrollo óptimos (Según conceptualización de Thomas y Chess, 1980: dimensiones temperamentales, ritmicidad, atención, umbral de respuesta, motricidad, humor, intensidad de reacción, sueño, distractibilidad, capacidad de autoconsuelo, persistencia).

· Valorar y apoyar la crianza, recabando ayuda si es necesario del padre y los abuelos del niño.

· Evaluar el desarrollo psicomotor según la “Escala de Desarrollo de Brunet-Lèzine” al objeto de ir informando a la madre de la normalidad de su hijo en todos los sentidos.

· Valorar el riesgo y vulnerabilidad materna en cuanto a sintomatología TCA y posibilidad de recaída. Recomendar y apoyar a la madre cuando necesite tratamiento específico psicológico/psiquiátrico para su TCA.

· Pedir colaboración al Servicio de Pediatría, que irá devolviendo a la madre una información mensual o bimensual acerca de cómo su hijo está sano y va alcanzando percentiles normales de peso y talla.

· Entrega por parte de los pediatras de pautas de alimentación, cambios, cantidades, etc. en cada visita.

La muestra de catorce madres y sus hijos han sido seguidos conforme a estas pautas (2003-2004) durante una media de tiempo de quince meses.

En la siguiente tabla podemos observar algunas dificultades y riesgos de la crianza de ambas muestras:

A pesar de que los contrastes estadísticos sólo nos permiten hablar de diferencia estadísticamente significativa en el último ítem (de doce casos positivos a tan sólo dos), se observa una clara tendencia a disminuir el número de ítems puntuados positivamente en el segundo grupo (madres seguidas y orientadas durante los años 2003 y 2004) con respecto al primero (entrevistas retrospectivas a madres en 1999). Si comparamos las dos muestras, se aprecia que los siete ítems experimentan, en mayor o menor medida, un descenso en la segunda. Por tanto, aunque las características de este estudio no permiten establecer una relación de causalidad, sí parece que las madres que han recibido seguimiento y orientación presentan menos dificultades en la crianza de sus hijos.

Conclusiones

Durante los años ochenta y noventa la prevalencia de trastornos de la conducta alimentaria en prepúberes, preadolescentes, adolescentes y adultos jóvenes aumentó notablemente. Estas mujeres, consultaran o no, están ahora en edad reproductiva. Sabemos que a pesar de las dificultades el embarazo es posible. Preparar la atención sanitaria multidisciplinar es una tarea preventiva necesaria a abordar en el presente y en el inmediato futuro. Profundizar en el conocimiento del transcurso del embarazo y el maternaje en estas pacientes se plantea también como continuación del mismo trabajo.

TRABAJO REALIZADO EN COLABORACIÓN CON:

Hospital Niño Jesús, Sección de Pediatría.
Jefe de Servicio: Dr. Melendi.
Pediatras: Dra. Gladys Yep, Dra. Enma de la Torre, Dra. Julia Cano.
Puericultora: Nieves Sánchez
Hospital Santa Cristina. Servicio de Ginecología. Consulta Embarazadas de Alto Riesgo/Fisiopatología fetal.
Jefe de Servicio: Profesor Bajo Arena
Ginecóloga: Dra. Barbancho.

A. D. A. N. E. R. (Asociación en Defensa de la atención a la anorexia Nerviosa y Bulimia)

Bibliografía

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