¿Cómo intervenir psicológicamente en pacientes con TDAH?

¿CÓMO INTERVENIR PSICOLÓGICAMENTE EN PACIENTES CON TDAH?
Carla A. Carvalho-Gómez.
ccarvalhogomez@gmail. com

DEFINICIÓN DEL TRASTORNO
La mayoría de las investigaciones coindicen en señalar el trastorno por Déficit de atención e
hiperactividad [TDAH] como el principal motivo de consulta en nuestro país (García et al. ,
2008).
Dicho trastorno se caracteriza, principalmente, por la presencia de niveles de distracción
elevados, breves periodos de atención, inquietud motora y conductas impulsivas, entre otros
síntomas (American Psychiatric Association, APA, 2013)
Criterios diagnósticos
El principal cambio aportado por el DSM 5 en relación a los criterios diagnósticos es la
separación de dicho trastorno de los Trastornos de Comportamiento Perturbador.
En cuanto a los criterios diagnósticos, apenas se aprecian cambio con la versión anterior. El
cambio más destacable en este sentido, es el relativo a la edad de aparición de los síntomas,
éstos deben estar presentes antes de los 12 años [frente a los 7 años de la versión anterior].
trastorno por Déficit de atención e hiperactividad [DSM 5]

Patrón persistente de inatención y/o impulsividad.

Los síntomas están presente antes de los 12 años.

Varios síntomas están presentes en dos o más contextos.

Los síntomas interfieren en el funcionamiento social, académico o laboral

No se producen exclusivamente en el curso de la esquizofrenia u otro trastorno mental.

Etiología
Diversos autores han centrado su atención en intentar establecer el origen o causa de
aparición del trastorno. En concreto dichas teorías podrían clasificarse en dos grandes grupos:
modelos biológicos y modelos psicológicos.
Modelos biológicos

Hipótesis genéticas. Diferentes estudios sugieren una predisposición genética del
trastorno, en concreto, apuntan que los niños con padres con TDAH tiene un 50% de
probabilidades de desarrollar el trastorno.

Alteraciones fisiológicas. La mayoría de los estudios coinciden en señalar un déficit
de dopamina como causante último de la aparición del trastorno.

Signos madurativos. Los avances realizados en el campo de la neuroimagen han
permitido establecer una relación entre la aparición del trastorno y la baja tasa de
actividad cerebral presente en la corteza, en concreto, en los lóbulos frontales.

modelo psicológicos

Factores psicosociales.

Diferentes investigaciones han destacado el papel de determinados factores psicosociales en la aparición del trastorno. Entre dichos factores
destacan: la adopción, la familia numerosa o la presencia de temperamento difícil
durante la primera infancia.

Aversión a la demora del refuerzo.

Falta de previsión de las consecuencias.

Déficits de autorregulación.

Epidemiologia y curso
Según las investigaciones entre 3-7% de niños en edad escolar sufren este trastorno. No
obstante, la prevalencia del mismo en adolescentes y adultos, hasta el momento, son
imprecisos ya que los datos varían según el estudio consultado. En cuanto a la distribución por
sexos, las investigaciones señalan una relación 4:1 en varones (Cardo y Servera-Barceló,
2005).
El comienzo, generalmente, es temprano situándose la media de aparición de los síntomas en
torno a los 5 años. Por lo general, dichas alteraciones persisten durante los años escolares,
aunque tienden a disminuir conforme aumenta la edad (Cardo y Servera-Barceló, 2005). .
Comorbilidad
El TDAH aparece frecuentemente asociado a otros problemas como déficits de aprendizaje,
fracaso escolar, problemas emocionales o problemas relacionados con la ansiedad. Asimismo,
aparece frecuentemente asociado a otros trastornos como el trastorno de Tourette, el
trastorno Negativista desafiante o el trastorno Disocial (Artigas-Pallarés, 2003)

Objetivos de la intervención
Previamente, antes de comenzar cualquier tipo de intervención psicológica es preciso delimitar
de forma exhaustiva los objetivos de la intervención. Para ello, nos centraremos en tres niveles
de análisis: cognitivo, conductual y fisiológico. Niveles que nos permitirán establecer los
objetivos de nuestra intervención, creando un tratamiento personalizado e individualizado, que
nos permita lograr el mayor beneficio para el paciente. A continuación, recogemos algunos de
los objetivos más comunes en consulta.
Nivel cognitivo
Mejorar los niveles atencionales, la memoria de trabajo y la función ejecutiva [FE].
Aumentar los niveles de atención sostenida durante la jornada escolar y la durante la
realización de las diferentes tareas propuestas para casa.

Reducir el número de despites y olvidos.

Mejorar la planificación y organización.

Asimismo, en los niños con trastorno por Déficit de atención de tipo desinhibido o combinado
se plantea como objetivo prioritario reducir los niveles de desinhibición.
Nivel conductual
Reducir los niveles de impulsividad y mejorar las habilidades sociales.

Respetar los turnos de palabra.

Reducción de intromisión en conversaciones ajenas.

Disminución de la cantidad de habla.

Aumentar la reflexión antes de dar respuesta a las preguntas planteadas en clase o
durante un examen.

Mejorar la relación con la familia y los amigos.

Nivel fisiológico

Reducir los episodios de insomnio

Aumentar el apetito

Intervención clínica con el paciente
Nivel cognitivo
Entrenamiento cognitivo
Para aumentar los niveles atencionales y mejorar la memoria de trabajo y la FE se emplearán
fichas de papel y lápiz junto con plataformas digitales (Orjarles Villar, 2007)
Neurofeedback
Los adolescentes con TDAH se caracterizan por un patrón de actividad cerebral anómalo, en
concreto, éstos presentan mayor porcentaje de ondas theta y menor porcentaje de ondas beta
(Ortiz- Pérez y Moreno-García, 2015). A través de este tipo de técnicas se pretende que los
niños aprendan a manejar su patrón de actividad cerebral disminuyendo las ondas theta y
aumentando las betas.
Nivel conductual
Técnica de relajación de la Tortuga (Scheinerder y Robin , 1974)
Esta técnica utiliza la analogía de la tortuga, la cual, como todos sabemos, se repliega dentro
de su concha cuando se siente amenazada.
De esta forma, se instruye al niño a replegarse dentro del caparazón imaginario cuando se
sienta amenazado, al no poder controlar sus impulsos y emociones ante estímulos
ambientales.
Técnicas en resolución de problemas
Mediante este tipo de técnicas se potenciará el lenguaje interno del niño con el fin último de
que éste aprende a regular su comportamiento, reduciendo, consecuentemente, las conductas
impulsivas, como la falta de reflexión previa ante cuestiones planteadas en clase o en
exámenes (Ramírez­Pérez, 2015):

Orientación del problema

Definición y formulación del problema - ¿cuál es el problema?

Generación de alternativas - ¿qué puedo hacer?

Toma de decisiones - ¿cuál es la mejor solución?

Puesta en marcha de estrategias.

Entrenamiento en habilidades sociales
Mediante este tipo de entrenamiento se potenciarán las habilidades sociales del paciente con el
fin de mejorar las relaciones con la familia y los compañeros. Este tipo de programas
fundamentalmente se basará en el modelado, el reforzamiento positivo, el ensayo de
conducta, y el feedback; enfatizando la importancia de hacer y aceptar cumplidos, pedir
favores de forma adecuada, ofrecer nuestra ayuda, etc. A. (Pardos, Fernández-Jaén,
Fernández-Mayoralas, 2009)
Nivel fisiológico
Higiene del sueño
A través de este proceso educativo se intentará disminuir el número de episodios de insomnio
mediante de la modificación de hábitos alimentarios (ingesta de bebidas estimulantes), el
establecimiento de horarios regulares y rituales antes de dormir, el control de factores
ambientales (luz, ruido, temperatura, etc. ) y la reducción de preocupaciones y alteraciones
emocionales.
relajación progresiva de Jacobson
Mediante la tensión y distensión de diferentes grupos musculares se pretende que el paciente
obtenga un estado de relajación que le permita dormir.
Técnicas de respiración
Para disminuir la activación fisiológica en situaciones de ansiedad se pueden aplicar, además,
distintas técnicas de relajación como las técnicas de respiración, las cuales mediante
respiración profunda, contada, abdominal, alternada, etc. , provocaran un estado de relajación
en el paciente.
tabla 2. Intervención con el menor


Fase
I
II
III
IV
V

VI
VII

tipo de intervención
Técnicas
Aumentar la motivación del adolescente hacia el programa terapéutico
reducción de episodios de
Higiene del sueño
insomnio
relajación progresiva
Técnicas de respiración
Entrenamiento cognitivo
Tareas de papel y lápiz
Plataformas digitales
Entrenamiento cognitivo
Neurofeedback
reducción de conductas
Modelado
impulsivas
Técnicas de resolución de problemas
Técnica de la Tortuga
Modelado
Reforzamiento positivo
Entrenamiento en HHSS
Feedback
Ensayo de conductas
Generalización y mantenimiento

Intervención con los padres
Los padres juegan un papel fundamental en la intervención, ya que en la mayoría de los casos
actúan como co-terapeutas durante el proceso; logrando, de esta forma, la extrapolación de
los resultados obtenidos en consulta a otros contextos.
Psicoeducación
El objetivo último de la psicoeducación es concienciar a los padres acerca de la problemática
de su hijo a fin de reducir el estrés y aumentar la disposición a actuar durante todo el proceso
terapéutico.
Nivel conductual
Economía de fichas
Este tipo de técnicas es muy útil en pacientes de edad reducida. Se trata de una técnica de
modificación conductual basada en los principios de condicionamiento operante, utilizada para
promover y reforzar la emisión de determinadas conductas (Ramírez-Pérez, 2015)
contrato conductuales
Esta técnica es muy útil sobretodo en adolescentes. Mediante esta técnica aumentaremos las
conductas positivas y la extinción de conductas desadaptativas mencionadas previamente
(Ramírez-Pérez, 2015). Para ello, se especificará:


La conducta que se espera que emita ­ respetar los turnos de palabra

Las consecuencias de realizar estas conductas ­ 1h de móvil entresemana

Las consecuencias de no realizar estas conductas ­ no habrá móvil entre semana.

XIX Congreso Virtual Internacional de Psiquiatría
www. interpsiquis. com- abril 2018. Psiquiatria. com

¿CÓMO INTERVENIR PSICOLÓGICAMENTE EN PACIENTES CON TDAH?
Entrenamiento en refuerzo positivo de las conductas deseables y extinción de las indeseables
Se instruye a los padres a reforzar positivamente mediante estímulos materiales o inmateriales
(elogios, uso de móvil y/o ordenador) las conductas deseables (respetar los turnos de palabra,
no entrometerse en conversaciones ajenas), al mismo tiempo que practica un programa de
extinción (desatención, uso de móvil durante la semana, etc. ) de las conductas desadaptativas
(Ojarles ­ Villar, 2007)
Entrenamiento en coste de respuesta
El objetivo último de esta técnica disminuir las conductas desadaptativas (no respetar los
turnos de palabra, hablar sin parar, etc. ). Para ello, se retirará de manera contingente a la
emisión de la conducta un reforzador positivo (utilizar el móvil u ordenador, salir el fin de
semana, etc. ) (Ojarles ­ Villar, 2007)
tabla 3. Intervención cognitivo ­ conductual para padres

Fase
I

tipo de intervención
Psicoeducación

II

Entrenamiento conductual

III

Promover la implicación y motivación
del adolescente hacia el programa
terapéutico

Enfatizar las ventajas del programa
haciendo especial hincapié a la mejora
de relaciones sociales

Aplicación de procedimientos y
manejo de contingencias
Mantenimiento y generalización

Tareas para casa

IV
V

Técnicas
Información sobre el trastorno
Economía de fichas
Contratos conductuales
Reforzamiento positivo
extinción de respuesta
Coste de respuesta

Intervención en la escuela
Los profesores también juegan un papel fundamental en el proceso de intervención debido al
tiempo que el paciente pasa en el contexto escolar. Por lo tanto, la participación de éstos es
fundamental de cara a la obtención de resultados positivos.
Psicoeducación
Es importante proporcionar a los profesores información sobre las características del trastorno
y cómo actuar ante determinadas situaciones.
Nivel conductual
Entrenamiento en modificación de conducta
Este tipo de técnicas están destinadas a aumentar las conductas positivas (respetar los turnos
de palabra, no entremeterse en conversaciones ajenas, etc. ) y reducir las conductas
desadaptativas (la cantidad de habla).

Para ello, los docentes se apoyarán el uso de técnicas de reforzamiento positivo (elogios),
extinción (desatención) y coste de respuesta, economía de fichas, etc. (Ojarles ­ Villar, 2007)
Control de estímulos en el aula
Con el fin el fin de reducir las distracciones y aumentar los niveles atencionales se llevarán a
cabo las modificaciones pertinentes en el aula (cambio de sitio, reducción de decoración, etc. )
(Galve-Mazano, 2009)
tabla 4. Intervención cognitivo ­ conductual para profesores

Fase

tipo de intervención

Técnicas

I

Psicoeducación

Información sobre el trastorno
Reforzamiento positivo

II

Entrenamiento conductual

extinción de respuesta
Coste de respuesta

Promover
III

la

implicación

y

Enfatizar las ventajas haciendo del motivación del adolescente hacia programa especial el programa hincapié a la mejora de relaciones sociales

IV

Aplicación de procedimientos

Tareas para clase
Adaptaciones

V

Control de estímulos

VI

Mantenimiento y generalización

físicas y organizativas del aula

Características de la intervención
Dicha intervención se realizará de forma paralela, trabajando con el paciente en consulta al
mismo tiempo que se desarrollan los programas de entrenamiento para padres y profesores.
NUEVAS TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN
Los últimos avances realizados en investigación y evaluación han permitido idear nuevas
técnicas de intervención centradas en lograr el mayor beneficio para los pacientes.
Mindfulness
La atención plena en los pensamientos, emociones, sensaciones corporales y ambiente ha
resultado eficaz en una amplia gama de trastornos psicológicos como la depresión, la ansiedad
y el estrés. Asimismo, algunas investigaciones comienzan a arrojar datos prometedores en
torno al TDAH (Forcadell et al. , 2016)
Realidad virtual
La realidad virtual permite generar ambientes tridimensionales a través de los cuales los
individuos pueden verse inmerso en diferentes situaciones. En cuanto su fiabilidad y validez,
las investigaciones al respecto lo avalan como un instrumento útil para aumentar la atención y
concentración (Delgado y Moreno-García 2012). Sin embargo, parece que en la actualidad aún
queda mucho camino que recorrer.

BIBLIOGRAFÍA
1. Orjarles-Villar I. (2007). El tratamiento cognitivo en niños con trastorno por déficit de
atención e hiperactividad (TDAH): revisión y nuevas. Anuario de psicología clínica y de la
Salud, 19-30.
2. Pardos A. , Fernández-Jaén A. , Martín Fernández-Mayoralas D. (2009). Habilidades sociales
en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Revista de neurología 48-52.
3. Ramírez ­ Pérez, M. (2015). tratamiento cognitivo-conductual de conductas disruptivas en
un niño con TDAH y trastorno negativista desafiante. Revista de psicología Clínica con
Niños y Adolescentes, 45-54.

XIX Congreso Virtual Internacional de Psiquiatría
www. interpsiquis. com- abril 2018. Psiquiatria. com