A día de hoy se conocen mejor las bases neurobiológicas de la depresión y la sanidad cuenta con buenas armas terapéuticas y mejor toleradas para su abordaje. Sin embargo, esta patología mental confronta todavía en la actualidad importantes retos. Hay que mejorar y acelerar el acceso de los pacientes con depresión al tratamiento, mejorar la adherencia a los medicamentos y combatir el estigma social de estos pacientes. Francisco Javier de Diego, psiquiatra del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, pone sobre la mesa en Redacción Médica algunas de las claves en el abordaje de la enfermedad y los futuros retos a resolver.
Además de los síntomas afectivos, la depresión se caracteriza por la existencia de sintomatología cognitiva y somática. ¿Cuáles refiere el paciente como los de mayor impacto en su calidad de vida?
Efectivamente, la depresión es un síndrome que engloba síntomas que van mucho más allá de los cambios a nivel emocional. La sintomatología cognitiva y la somática forman parte de la definición de la depresión desde los primeros tratados de psiquiatría.
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"La depresión es un síndrome que engloba síntomas que van más allá de los cambios a nivel emocional"
Cuando hablamos de sintomatología somática nos referimos a sensación de cansancio y molestias físicas que pueden afectar a un sinfín de áreas: digestivas (por ejemplo, retortijones, indigestión, diarreas…), respiratorias o cardiovasculares (como la sensación de ahogo o palpitaciones), mareos, dolores y muchos más. No siempre están presentes pero algunas veces son muy llamativas.
Suelen ser manifestaciones fisiológicas de la ansiedad (que tan a menudo conlleva la depresión) o bien manifestaciones secundarias a la disminución del umbral del dolor que caracteriza a esta enfermedad. En depresión todo se vive con mayor sufrimiento, no solo los pequeños contratiempos de la vida sino también las propias dolencias corporales.
Respecto a los síntomas cognitivos nos solemos referir a aquellas alteraciones de atención, memoria, velocidad de procesamiento, indecisión y capacidad de ejecución que acostumbran a verse alteradas. Algunos estudios señalan que estos síntomas están presentes hasta en un 94 por ciento del tiempo en que el paciente permanece en depresión. Lo más llamativo es que algunos de esos síntomas perduran hasta en el 44 por ciento del tiempo en el que el paciente ya está presuntamente en remisión del cuadro. Es decir, que pasan a formar parte de lo que conocemos como síntomas residuales de la depresión, unos síntomas que entorpecen la recuperación funcional y que tienden a condicionar un peor curso de la enfermedad: más recaídas, más probabilidad de cronicidad, más tasa de discapacidad, más complicaciones y más gasto sanitario.
Los síntomas cognitivos y la fatiga son dos de los síntomas residuales más frecuentes. Algunos trabajos han señalado que las quejas cognitivas subjetivas de los pacientes son mejores que toda la sintomatología depresiva general en predecir el deterioro del funcionamiento laboral y global. Creo que tiene mucho sentido que esa sensación desmemoriada, de desconcentración, de lentitud, etc. pueda impactar tanto en el rendimiento laboral como en la propia vida social y familiar.
El paciente con depresión que experimenta falta de concentración, de memoria, problemas en la toma de decisiones y planificación, ¿es consciente de que esos síntomas cognitivos están relacionados con la enfermedad?
"En el anciano, una depresión subyacente se puede disfrazar con un deterioro cognitivo"
Es una muy buena pregunta. La presentación clínica es muy diversa en este sentido: hay algunos pacientes en los que las manifestaciones cognitivas son muy acusadas; tanto que esos síntomas enmascaran al resto y se convierten en el principal motivo de consulta e incluso pueden demorar el diagnóstico de depresión. Esto pasa con más frecuencia en depresiones del anciano, en el que una depresión subyacente se puede “disfrazar” con un deterioro cognitivo en primer plano: el paciente no se acuerda de las cosas, no se ve capaz de hacer nada porque dice no saber cómo hacerlas… Es lo que conocemos como seudodemencia depresiva. A diferencia de una auténtica demencia, el cuadro suele ser de instauración más rápida, el paciente tiene mucha conciencia de esos déficits, destaca mucho el sufrimiento que le producen y la ansiedad asociada, mientras que en un verdadero proceso neurodegenerativo los déficits suelen aparecen más lentamente, es más el entorno el que los nota y el paciente no los advierte o incluso los minimiza, predominando más la apatía que el bajo ánimo o la ansiedad.
Pero, como decíamos antes, los síntomas cognitivos no son exclusivos de este tipo de depresiones ni siquiera de las depresiones del anciano y pueden estar presentes incluso en jóvenes con un primer episodio depresivo. Creo que el paciente suele ser muy consciente del impacto que producen esos síntomas en su día a día pero no siempre le resulta fácil reconocer que aquello que les ocurre es fruto de una depresión. Durante el episodio agudo no es nada raro que achaque las dificultades a los problemas que le rodean o que sencillamente se culpe por ellos, potenciando aún más su sentimiento de impotencia, inutilidad… Cuando la depresión ya está más controlada pero esos síntomas cognitivos persisten el paciente suele percibir que no es el mismo de antes, que ya no resuelve las cosas con tanta facilidad, o que le cuesta atender a diversas cosas al mismo tiempo, etc. En ese punto los pacientes pueden atribuir sus problemas a la depresión pasada o al tratamiento en curso pero también es habitual que sientan que tal vez están sufriendo algo nuevo e independiente de la depresión. Una buena evaluación de esas dificultades, poniéndolas en el contexto clínico del paciente, nos dará la clave.
La recuperación funcional del paciente con depresión es el principal objetivo terapéutico. ¿Cómo es actualmente el abordaje clínico de la enfermedad para alcanzarlo?
"Fijarse en el grado de respuesta conseguido y en el perfil de síntomas residuales es útil para guiar nuestra decisión"
El esquema de abordaje esencial sería en primer lugar, tratar farmacológicamente el episodio agudo con un antidepresivo a dosis terapéuticas, implementando, si cabe, las intervenciones psicoterapéuticas que sean necesarias conforme va mejorando. A continuación, evaluar estrechamente en esta primera etapa para hacer ajustes de forma temprana, poniendo especial atención en los síntomas residuales ya que pueden condicionar una peor evolución. La clave es “hacer limpio” y para ello a las 6-8 semanas desde el inicio del tratamiento habrá que considerar si conviene o no implementar alguna otra estrategia terapéutica como cambiar a un antidepresivo de mecanismo de acción más amplio o añadir un fármaco potenciador, además de insistir en las intervenciones psicoterapéuticas o psicosociales que correspondan. Fijarse en el grado de respuesta conseguido y en el perfil de síntomas residuales es útil para guiar nuestra decisión. Identificar y actuar sobre focos de fuentes de estrés, comorbilidades médicas, malas estrategias de afrontamiento o malos estilos de vida que puedan condicionar la persistencia de la sintomatología también es fundamental para lograr buenos resultados.
La siguiente clave, una vez lograda la remisión del cuadro, es hacerla sostenida para que el paciente pueda recuperar su funcionamiento previo y reducir el riesgo de recurrencia. Para ello es conveniente considerar un tiempo suficiente de mantenimiento que para un primer episodio depresivo puede ser de unos 9-12 meses, extendiéndose en el caso de episodios graves o con un curso inicialmente rebelde al tratamiento, hasta hacerse incluso indefinido en algunas personas que sufren depresiones recurrentes.
¿Ha mejorado el cumplimiento terapéutico en depresión en los últimos años? ¿Qué se necesita para seguir avanzando en este terreno?
Desde luego, la percepción general sobre los antidepresivos y la necesidad de recibirlos en caso de depresión ha mejorado a lo largo de los años, tal y como nos enseñan los estudios epidemiológicos. A pesar de ello, otros estudios nos indican que entre el 40 y 60% de los pacientes que sufren depresión presentan una mala adherencia al tratamiento, ya sea porque no se animan a iniciar el antidepresivo o porque lo hacen a dosis más bajas de las prescritas o porque lo toman irregularmente o porque lo abandonan de forma prematura. Y el riesgo de incumplimiento es especialmente acusado en las primeras etapas del tratamiento, cuando el paciente todavía sigue mal, pero también cuando ya se empieza a sentir mejor y no encuentra razones para continuarlo. Además, tenga en cuenta que no solo van a incumplir con más frecuencia el tratamiento antidepresivo, sino también el resto de tratamientos médicos, los consejos de buenos hábitos de vida e incluso las propias visitas. A menudo los clínicos tenemos una percepción minimizada de este problema precisamente porque los pacientes que seguimos regularmente son en realidad los más cumplidores.
"El problema de la adherencia al tratamiento es un problema general en muchas enfermedades pero en depresión es más frecuente"
El problema de la adherencia al tratamiento es un problema general en muchas enfermedades pero en depresión es más frecuente por las propias características de la enfermedad: el paciente, por definición, se siente triste y desesperanzado, con escasa motivación al cambio y con tendencia a la apatía. Pero, aunque parezca una obviedad, intervenir a este nivel puede mejorar claramente los resultados del tratamiento, de hecho la buena adherencia al tratamiento en los pacientes con depresión se ha asociado a mejores índices de salud general e incluso a una mayor esperanza de vida.
Respecto a qué podemos hacer para mejorar esto, en primer lugar seguir educando a la población general sobre la depresión, las enfermedades mentales y sus tratamientos con la intención de desmontar falsos mitos, fomentar una mayor empatía del entorno del paciente y facilitar el acceso a la atención psiquiátrica. ¿Sabía usted que los psicofármacos consiguen beneficios equiparables a la mayoría de tratamientos médicos generales?
Hay sin embargo temores infundados en torno a ellos y los antidepresivos no son una excepción: mucha gente sigue pensando que atontan o que pueden crear adicción y toda esa gran desinformación supone una barrera tremenda para iniciar el tratamiento de forma temprana. Otro punto clave, evidentemente, pasa por nosotros, los psiquiatras o los médicos de atención primaria: no nos podemos limitar a diagnosticar y prescribir lo más apropiado, sino que tenemos que invertir esfuerzos en prescribirlo de la forma más apropiada posible para generar confianza en el paciente, aumentar sus expectativas de cambio y fomentar la buena adherencia.
Creo que los farmacéuticos también pueden ayudarnos mucho en esa tarea de psicoeducación, monitoreo y motivación para el cambio. Otro frente tremendamente relacionado con la adherencia es que sepamos atajar los potenciales problemas de respuesta y tolerabilidad que puedan ir surgiendo, el paciente tiene que tener claro que puede contar con nosotros y que siempre tenemos un 'plan B' en caso de que esos problemas aparezcan. Los problemas gastrointestinales suelen ser causa de abandono del tratamiento antidepresivo en los primeros días pero suelen ser leves y atajables fácilmente en la mayoría de casos; a medio plazo, la disfunción sexual, en forma de baja libido o retraso orgásmico, es uno de los efectos indeseables más asociados con el abandono pero no todos los antidepresivos la causan ni la causan en el mismo grado. Es importante preguntar por ello sistemáticamente y buscar alternativas en caso de que aparezca.
La depresión, todavía hoy, es presa del estigma social. ¿Cuáles son los principales prejuicios que pesan sobre la enfermedad y el paciente?
"La depresión es una enfermedad con todas sus letras, es la principal causa médica de discapacidad"
Bueno, por fortuna las cosas han cambiado para bien en los últimos años. Una encuesta realizada en población española a principios de los años 2000 señalaba que un tercio de los encuestados no consideraba la depresión una enfermedad y casi la mitad de los que nunca la habían sufrido, tendía a pensar que podía hasta fingirse o que era más bien un cuadro propio de personas débiles o pesimistas. El estudio Lundbeck '¿Qué saben los españoles de la depresión?', presentado en 2017, nos reveló algunos cambios al respecto: ahora hasta el 86 por ciento de los encuestados veía a la depresión como una enfermedad y casi el 90 por ciento recomendaría a los afectados que acudiese al médico. Sin embargo, seguían observándose los prejuicios que relacionan a la depresión con personalidades débiles o inestables, solo un 62 por ciento considera al tratamiento seguro y eficaz y más de un 70 por ciento sigue señalando la dependencia como uno de los principales riesgos, ¡algo que es absolutamente disparatado!. Por otra parte, así como la tristeza o la apatía eran síntomas fácilmente reconocidos, ninguno de los encuestados asociaba la clínica cognitiva de la que antes hablábamos con la depresión.
Tal vez otra de las cosas más preocupantes es que una gran mayoría de los encuestados creían que invitar al paciente a pensar en positivo o pedirle que ponga más de su parte son dos de las formas de ayudarlo. Estos son clichés peligrosos derivados de equiparar el sentimiento de depresión transitorio que podemos sentir cualquiera de nosotros frente a un problema puntual en la vida, con un cuadro médico como la depresión clínica que transforma de forma intensa y persistente nuestra forma de sentir, pensar y ver el mundo y que tiene que abordarse médicamente. El paciente con depresión necesita de comprensión, apoyo y soporte del entorno y, llegado el momento, su implicación de nuevo en actividades placenteras puede resultar un gran aliado para el tratamiento pero necesita que le desculpabilicemos de los síntomas que experimenta: la tristeza, el desinterés, la incapacidad para disfrutar como antes, los pensamientos de muerte… son fruto de la enfermedad y no una caprichosa decisión fruto de su falta de voluntad. ¿Se imagina que le pidiéramos a un paciente con cáncer que intentara hacer un esfuerzo y se bajara los marcadores tumorales un poco?
En conjunto, creo que cada vez se habla más y con más rigor de la depresión, del suicidio y de los trastornos mentales en general, aunque sin duda no hemos conseguido darle a la depresión el estatus como entidad médica que se merece: es una enfermedad con todas sus letras, con condicionantes psicosociales que pueden entrar en juego pero con un sustrato neurobiológico indiscutible, es la principal causa médica de discapacidad y deterioro de la calidad de vida en el mundo desarrollado y, aunque seguimos teniendo diferentes frentes abiertos de mejora, es una enfermedad a la que podemos hacer frente y mejorar en muchísimos de los casos.
¿A qué retos se enfrenta hoy en día el profesional sanitario en el abordaje de la depresión?
Pues, aunque creo que cada vez conocemos mejor las bases neurobiológicas de la enfermedad y contamos ya con buenas armas terapéuticas y mejor toleradas, tenemos que encontrar maneras de mejorar y acelerar el acceso de los pacientes con depresión al tratamiento y seguimiento especializado, psicoeducar más a la población general para desmontar las barreras y prejuicios de los que hemos estado hablando, y mejorar el acceso a psicoterapias que hayan demostrado su eficacia en depresión y que complementen el papel del tratamiento farmacológico. Además, tenemos que identificar biomarcadores y predictores fiables de la respuesta antidepresiva que nos permitan guiar nuestras decisiones y personalizar el tratamiento a las características de cada paciente. Se necesitan tratamientos específicamente dirigidos a los síntomas residuales más comunes y limitantes (como los cognitivos, a los que antes hacíamos mención), y antidepresivos basados en nuevas dianas con los que podamos acelerar la respuesta antidepresiva y abordar las depresiones resistentes a los tratamientos convencionales.
