Aspectos fundamentales en la relación médico-paciente ante un paciente que presenta trastornos del comportamiento.

Aspectos fundamentales en la relación médico-paciente ante un paciente que presenta trastornos del comportamiento.

Ana María Vázquez Rodríguez.

Psiquiatra.
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Resumen

Se sabe que una buena relación médico-paciente es curativa. Se sabe que en el resultado del tratamiento de los trastornos de personalidad, influye más la personalidad del terapeuta, que la técnica psicoterapéutica empleada. A la hora de afrontar un paciente con un trastorno del comportamiento creo imprescindible dos factores: un factor externo, como un trato correcto, y otro interno, que no es otra cosa que la ética del médico en su ejercicio profesional, o la vivencia de que la buena intención hacia el paciente está por encima de los particulares intereses (lo que piensen el profesional en su centro de trabajo, la actuación más o menos esperada encaminada a la supuesta resolución inmediata de cualquier síntoma o manifestación agresiva, lo cual va en contra de un tratamiento auténtico y definitivo). Cuando uno ve un trastorno del comportamiento, uno no está viendo el problema nuclear hacia el que fundamentalmente se tiene que dirigir el tratamiento, sino que está viendo fundamentalmente la manifestación de ese problema. Muchas veces simplemente señalar la manifestación adversa no hace sino potenciar lo que supuestamente se quiere evitar, o responder también con conductas incorrectas y dando mal ejemplo al paciente, y respondiendo con nuestros actos con lo mismo que pretendemos evitar. Está claro que se cura con el ejemplo y con el trato favorable, y en este sentido influye en gran medida la ética y los valores del médico, entre otras cosas por la gran influencia de la transmisión de estos valores en la salud del paciente.



Se sabe que una buena relación médico-paciente es curativa y que en el resultado del tratamiento de los trastornos de personalidad, influye más la personalidad del terapeuta, que la técnica psicoterapéutica empleada.  

El cuidar la relación médico-paciente es un aspecto fundamental en la asistencia médica dado que está en relación con el tratamiento y la influencia sobre los factores psicológicos intervinientes en la enfermedad. Si esta relación médico-paciente se descuida y asimismo se descuidan los aspectos psicológicos intervinientes en la enfermedad y en su tratamiento, hará que la medicina considere intratables muchos de los síntomas y/o trastornos en los que la influencia de lo psicológico es muy marcada o predominante y sólo podría intervenir en aquellos trastornos en los que, por el contrario, hay más influencia de factores biológicos, los cuales no son mayoritarios, y por supuesto, aún en este caso la intervención sería parcial si se atiendo sólo lo biológico dado que, entre otras cosas, se ha visto, aún en trastornos mentales con un correlato biológico conocido, que tanto su aparición como su evolución son influidos por el estrés, incluyendo la forma de afrontar el estrés por parte de la persona; y así, en muchos trastornos mentales con influencia hereditaria, se dice que se hereda la vulnerabilidad, no la enfermedad o el trastorno en sí, dada la influencia, incluso en aquellos trastornos con componente biológico importante, de otros factores, incluidos los psicológicos. Además hay que tener en cuenta que los factores psicológicos no sólo producen síntomas o somatizaciones sino que producen verdadero daño orgánico, verdaderas enfermedades. En muchas de ellas se conoce mejor la patofisiología acompañante que la etiología. Se sabe que el estrés y su forma de afrontarlo influyen en la aparición y evolución de las enfermedades, incluso de aquellas con un claro y conocido correlato biológico.

Cualquier trastorno mental, incluyendo aquellos con un claro correlato físico, se beneficia de contemplar los aspectos psicológicos en su tratamiento. Rodríguez Marín (1992) ha demostrado en sus trabajos en el campo de la rehabilitación del enfermo mental que la adquisición o recuperación de destrezas de afrontamiento de situaciones o acontecimientos vitales estresantes permiten una mejor adaptación del enfermo a su enfermedad y evita el desencadenamiento de nuevos episodios de enfermedad. También este autor Rodríguez Marín hace referencia a que según la terapia del comportamiento, conforme aumentan las destrezas y recursos de la persona, disminuyen las conductas de afrontamiento ineficaces y no adaptativas; también hace referencia a la teoría rogeriana, en la que, según él, se pone el énfasis en la aceptación incondicional y cálida del cliente por el terapeuta, en la relación terapeuta-cliente para producir el cambio en éste, y supone que tal cambio se producirá sin ningún entrenamiento especial. Además, el no establecer una buena relación médico-paciente, así como el no contemplar los factores psicológicos intervinientes en la enfermedad, da lugar a diagnósticos incorrectos y a un mal manejo y errores en el tratamiento.

Es fundamental, pues, brindar una alternativa válida con la que afrontar los acontecimientos cotidianos y de estrés, con el respaldo, de forma deseable, de una forma óptima de afrontar la vida, estando muy en relación todo esto con los valores morales, con el significado de los acontecimientos estresantes y/o acontecimientos que, en principio, contrarían las apetencias, intereses, o planes de uno. En este sentido, no serviría de nada, el mero control o crítica de un trastorno del comportamiento o conducta inadecuada o maladaptativa, sino que la persona necesita estrategias válidas de afrontamiento en su vida, y la primera forma de transmitirle algo en este sentido es el comportamiento del profesional.  

La aceptación incondicional y cálida por el terapeuta por supuesto que tiene claros efectos, dado que la persona bien tratada, y sin el menoscabo que supondría en su tranquilidad e integridad un mal trato, es capaz de ponerse en contacto con lo realmente importante, con su verdadera persona y con su conciencia, y desde allí podrá decidir, al menos sin la balanza claramente desviada hacia lo superficial e inmediato. Los resultados mejorarán si esto se acompaña de la orientación por parte del terapeuta con respecto a la existencia de nuevas formar de enfocar los acontecimientos, las dificultades y la vida, correspondiéndole por supuesto al paciente la decisión última al respecto y la actuación concreta con este enfoque más amplio, siempre recomendándole en principio que se descarten aquellas conductas negativas en sí mismas, las cuales siempre proceden de un enfoque estrecho e interesado.

La relación médico-paciente está muy relacionada con la ética del profesional. Según todos los códigos deontológicos de la medicina, el médico se debe en primer lugar a su paciente. Como dice López Ibor (1999), no es habitual que en la medicina tradicional se atiendan los factores psicológicos. López-Ibor analiza con acierto los motivos de rechazo a la inclusión, dentro de los programas de las facultades de medicina, de los programas de prevención de enfermedades y promoción de la salud recomendados por la Declaración de Edimburgo (Federación Mundial de Educación Médica, 1988): la aducción de que no se sabe lo suficiente del tema, considerándolo un tema trivial y de corta vida, que sólo sirve para irritar y "que carece de la aureola de la evidencia científica".  

Y refiere que ". . . cualquier médico en su práctica cotidiana, habrá de tener en cuenta los aspectos psicosociales de sus enfermos, a menos que quiera ser sólo un mal veterinario. . . ".  

Peabody (1927) refiere que el secreto de la atención del paciente está en interesarse por él. También la idea es manifestada por Gorlin y Zucker (1983) el cual escribe que algo está equivocado en la práctica de la medicina, y que es irónico que en esta era, dominada por el progreso tecnológico, los pacientes y médicos se sientan progresivamente rechazados por el otro, lo cual achaca al tipo de relación médico-paciente. Othmer (1996) refiere, hablando de las estrategias para la relación dentro de la entrevista clínica, que: "La mejor técnica para ayudarle a vencer la timidez e inseguridad es cambiar el centro de atención de usted a su paciente que sufre". Laín Entralgo (1984) refiere: "Todos los deberes del médico respecto del enfermo no son sino expresiones concretas del esencial mandamiento en que el arte de curar tiene su regla de oro: el bien del paciente".

Parece que existe, pues, abundante literatura que recalca el interés por el paciente, el buscar, ante todo, el bien del paciente, como elemento imprescindible del tratamiento y de una óptima relación médico-paciente.  

Tener en cuenta esto es fundamental a la hora de tratar los trastornos del comportamiento, dado que en ello ocurre muchas veces lo que no ocurre en otras especialidades médicas ni en otras parcelas de la realidad. Por poner un ejemplo, nadie cuando se le estropea una lavadora que ha comprado tres días antes, se limita a decir que la lavadora no tendría que haberse estropeado y, por ello, no la lleva al técnico, limitándose por toda respuesta a darle unos golpes, aduciendo que no tendría que estar así.  

Nadie cuando ve un coche cruzado en la calle, pasa como si no estuviera, ¡dado que no tendría que estar ahí!. Ningún cardiólogo se niega a tratar un infarto, aduciendo que es muy grave, y sólo trata a los leves. Es decir, en otras parcelas, uno, si está en su sano juicio, acepta la realidad de lo que es, no de lo que tendría que ser o debería ser, y se encamina, si puede y si así considera que tiene que hacerlo, a mejorar o a resolver dicha realidad.

El motivo de que esto no sea habitual tenerlo tan claro ante una paciente con trastorno del comportamiento, es que mientras en los otros casos, la resolución del conflicto no supondría un menoscabo en los intereses personales de uno, sino todo lo contrario, en el caso de los trastornos del comportamiento, en muchas ocasiones la persona tiene que luchar contra estos intereses, tiene que poner el interés del paciente por encima de los propios, dado que es posible que no sea entendido, por nadie, si actúa bien.  

Y curiosamente, todo el mundo "parece entender" que un profesional eche de la consulta a una persona porque por ejemplo ha emitido un insulto o ha pretendido agredir a alguien.

Por supuesto, que sin menoscabo de adoptar todas las medidas posibles para asegurar la seguridad de todos, el profesional no puede perder de vista y no puede perder el rumbo, ni dejar de englobarlo todo dentro de la buena intención hacia todos, incluido el paciente con trastornos del comportamiento. De otro modo, el problema se dejaría sin resolver, y quizá se "comprendería" la mala actuación del profesional, pero no por ello los resultados dejarían de corresponderse con la deficiente actuación al respecto del mismo. Los trastornos del comportamiento no son más que un síntoma acompañante de un problema, ya sea un trastorno de personalidad, una deficiente adaptación a un problema físico, o incluso psicológico, un trastorno psicótico, etc. Se ha observado la existencia de más conductas violentas en niños que han tenido dificultades en el aprendizaje (Lewis 1990), como lecto-escritura o cálculo, niños que han padecido problemas de hiperactividad con déficit de atención, retraso mental o cualquier tipo de trastorno orgánico (Kaplan & Sadock 1996). Se considera probable que la relación entre el trastorno del comportamiento y el trastorno del aprendizaje se deba a la adaptación o a las frustraciones derivadas del trastorno de aprendizaje; igualmente en el caso de la disfunción neurológica dado que se ha visto que niños con trastorno neurológico en ambientes sociales más privilegiados raramente se asociaban más tarde con trastornos de conducta (Lewis 1990). En la génesis, pues, de esa violencia pienso que puede haber influido una posible falta de cuidados recibidos, recriminaciones o la marginación por su limitación y, en definitiva, la falta de adaptación o aceptación o bien el rechazo, de esa limitación por parte del medio familiar y social.

Cuando uno ve un trastorno del comportamiento, uno no está viendo, pues, el problema nuclear hacia el que fundamentalmente se tiene que dirigir el tratamiento, sino que está viendo fundamentalmente una manifestación de ese problema. Muchas veces simplemente señalar la manifestación adversa no hace sino potenciar lo que supuestamente se quiere evitar, o responder también con conductas incorrectas y dando mal ejemplo al paciente, y respondiendo con nuestros actos con lo mismo que pretendemos evitar. En el caso, por ejemplo de niños, existen estudios en los que se observa que el refuerzo regular positivo de conducta aceptable en la clase junto con consistente no respuesta a la conducta agresiva y disruptiva conducen a un dramático desvanecimiento de esta conducta y también, como consecuencia, un profesor más alegre y esperanzado, así como una atmósfera en clase más agradable. Por el contrario, irregulares admoniciones y reprobaciones sirven sólo para reforzar la pobre conducta y conducen a la atmósfera en clase ruidosa y poco amigable.

Por supuesto que el tratamiento de la causa del trastorno del comportamiento no sería incompatible con el tratamiento, si se considerase necesario, del trastorno del comportamiento en sí, si éste tuviera suficiente entidad, pero siempre sin descuidar el tratamiento fundamental. En muchas ocasiones el trastorno del comportamiento como cualquier otra manifestación de un problema no requeriría tratamiento en sí mismo, si no que desaparecería al cesar la causa.

El buen trato del médico brinda al paciente una forma nueva de afrontar los acontecimientos y la vida, acostumbrado quizá a ver una actuación sencillamente a la defensiva, y guiada por los intereses del profesional, no del paciente. Esto ya es un primer paso para la curación ya que se cura con el ejemplo de un trato favorable, el cual significa que se antepone el bien del paciente a cualquier otra consideración del profesional; en este sentido influye en gran medida la ética y los valores del médico, entre otras cosas, por la gran influencia de la transmisión de estos valores en la salud del paciente. Por supuesto que la actuación médica consiste en brindar unos medios, que por supuesto, y menos en cuanto a comportamiento humano, no garantizan ningún resultado, pero ello no debe servir de disculpa para no brindar un óptimo tratamiento dada la existencia real de otros factores, entre otros la libertad de la persona, en el resultado final; sin duda cuantos mejores tratamientos se brinden, se obtendrán mejores resultados.

Sabemos que existe una influencia del exterior en los trastornos del comportamiento en niños y jóvenes. No podemos pretender que la conducta de un adulto, ni de un niño, se mueva por motivaciones de premio-castigo. Es posible que esto pueda influir en algún comportamiento pero no en lo nuclear. Si esto tuviese efecto, ésto siempre sería temporal y sólo ante determinados estímulos de una determinada intensidad. Pensar que el trastorno del comportamiento podría modificarse por el temor a un castigo o el deseo de un premio, sería darle a las teorías conductistas una importancia absoluta, que claramente no tiene. La teoría conductista sólo explica algunas reacciones de la persona, y está claro que no las nucleares. Lo que da estabilidad a la conducta es actuar por convicción, independientemente de la respuesta o resultado, del premio o castigo, y en definitiva, del interés personal. Con ello no sólo se evitarían trastornos de conducta sino que se conduciría a un óptimo desarrollo de la persona o salud, si se cree en los efectos beneficiosos de una buena actuación.  

En cuanto a aspectos prácticos, a la hora de afrontar un paciente con un trastorno del comportamiento creo imprescindible dos factores: un factor externo, como un trato siempre correcto, y otro interno, que no es otra cosa que la ética del médico en su ejercicio profesional, o la vivencia de que la buena intención hacia el paciente está por encima de los particulares intereses (lo que piensen del profesional en su centro de trabajo, la actuación más o menos esperada encaminada a la supuesta resolución inmediata de cualquier síntoma o manifestación agresiva, lo cual iría en contra de un tratamiento auténtico y definitivo), intentando transmitir este último enfoque al paciente en su vida.

Es fundamental que el profesional sepa que dirige él la consulta pero no a la fuerza, y que sepa que tiene que actuar ante la realidad que se le presenta, y no otra, y que tiene que encaminarse a mejorar lo que ve, sea lo que sea. Es importante saber, que pase lo que pase, uno siempre va a estar correcto, al menos como propósito; si uno perdiese los nervios, lo cual en este medio se puede evitar, tiene que saber que habría complicado las cosas un poco más, pero puede asumir ese fallo, y retomar la situación desde ese momento, frenarse en su quizá inadecuada conducta y seguir con la adecuada. Lo que ve uno siempre es lo superficial, pero uno tiene que llegar a lo profundo, que es desde únicamente se pueden hacer cambios. Si el paciente se manifiesta inadecuadamente, esto puede tomarse como una oportunidad estupenda de mostrar nosotros una buena forma de actuar, poniendo por delante el bien del paciente, y no haciendo engordar nuestro tentador ego, con algo que luego va a resultar que no es más que humo, dado que no estaríamos construyendo nada válido. Siempre correcto uno con el paciente, siempre considerando que cualquier persona tiene un potencial válido, independientemente de a lo que haya llegado; y además muchas veces las manifestaciones de trastornos del comportamiento tienen una ventaja con respecto a una persona quizá con más recursos, pero con igual enfoque en la vida, dado que esta última persona puede creerse buena sencillamente por haberse logrado adaptar a una rueda de múltiples intereses particulares. Por supuesto, que superar esta situación, sin duda tentadora, sería un poco más difícil. Quizá la persona con trastornos del comportamiento cuenta con la ventaja de la transparencia y de que no cuenta con esa fuerte atadura de una adaptación social que puede considerarse inadecuada ya que no conduce ni al crecimiento propio ni al de nadie.

Todo el mundo tiene un potencial, sólo vemos lo superficial y nos tenemos que encaminar a tratar lo profundo. Muchas veces se oye lo de procurar la confianza del paciente pero sólo hay un camino para ello: ser de confianza, esto tiene que se real. El médico o profesional tiene que tener buena intención hacia su paciente sobrepasando ésta los intereses personales, ya que si no, no valdría.  

Yo creo que aparte de descartar en la consulta lo malo en sí mismo, y saber que la persona no acepta en un primer momento la recriminación ni el señalamiento de su quizá inadecuada conducta (además esto sería un entretenimiento un poco absurdo como por ejemplo si vemos una planta seca y nos entretenemos en sacar las hojas, en vez de regar y dejar que caigan por sí solas), si un profesional tiene buena intención hacia su paciente, desarrollará su conjunto particular de características, y sin duda se encaminará a los mejores resultados posibles. Con una nueva forma de afrontar los acontecimientos la persona dejará de necesitar el recurrir a los trastornos de conducta.  

En mi experiencia en prisiones, a mí me sirve el brindar a los pacientes un nuevo enfoque en su vida y ante sus problemas. El enfoque habitual que conduce a obsesionarse con la obtención de un determinado resultado, el no aceptar una determinada circunstancia que en principio parece que contraría, el responder inadecuadamente para obtener algo que se considera imprescindible y vital, no es otro que el enfoque, en esta sociedad mayoritario, en el que cada uno tiene como último objetivo, o prioritario objetivo, sus propios intereses. Esto nunca orienta bien ni orienta en el sentido de una óptima salud u óptimo crecimiento personal. Es un enfoque obtuso, limitado y además que conduce a algo irreal como a creer que las cosas van a ser como uno quiere que sean. Si proponemos otra forma de ver las cosas: existe una realidad, uno tiene una vida con sus particulares cualidades, limitaciones y circunstancias: uno no decide cómo son las cosas, ni siquiera de muchas características de uno mismo, sino que sólo decide qué hace con lo que tiene y desde sus circunstancias. Teniendo un horizonte u objetivo más generoso sin duda caminará más sobre seguro, dado que eso siempre es eficaz y eso ya nadie se lo quita. Esto no es incompatible con otros objetivos intermedios, incluso con respecto a la propia manutención o incluso los propios planes, pero siempre que se ponga todo en su orden y sabiendo que uno no manda en la realidad y ante cualquier contrariedad uno tiene que crecer en generosidad, porque la contrariedad tiene muchas más caras que la limitada y única visión con respecto a nuestros intereses; la contrariedad uno tiene que verla siempre desde el horizonte del bien de la sociedad, con lo cual las caras aumentan; además uno comprende que sería una osadía pretender mandar en el mundo y en sus resultados, pero sabe que si uno hace lo que puede con esta unaa intención última generosa, hace el mayor bien que puede, aunque no sepa exactamente los resultados y tenga que soltar riendas con respecto a que los resultados sean los que él ha previsto, quizá porque de alguna manera le interesan.

A la hora de afrontar un conflicto determinado, lo mismo; preferiblemente con el respaldo de lo anterior, muchas veces lo que enreda los conflictos es que la visión es solamente hacia unos cuantos de los intervinientes, con lo cual también pierde en profundidad; cuando el objetivo pierde en amplitud, pierde en profundidad y pasa de hacer el mayor bien a las personas, a sencillamente querer complacerlas en sus superficiales intereses. Enseñando que hay otra forma de enfocar los conflictos: siempre con corrección como propósito, y sin recurrir a lo malo en sí mismo, y actuando guiado por el bien de todos los intervinientes, incluso hacia el que en principio uno tenga menos simpatía (nadie pide sentimientos, sino que es una cuestión de voluntad), con lo cual uno se dirigirá hacia el bien real de todos (no hacia el bien superficial e inconsistente de algunos) y sin duda, los resultados serán los mejores, partiendo de la situación en la que uno se encuentra, pero sin duda tendrá que soltar riendas con respecto a la osadía de pretender que las cosas sean como uno dice.

En definitiva, considero que los valores éticos y morales son un componente muy importante en la salud mental y en la desaparición de los trastornos de conducta dado que brinda a la persona formas válidas y convincentes de afrontar aquello que le ha tocado vivir o, bien, que vive, por sus propias decisiones anteriores, y, en este sentido, considero una pieza clave la vivencia de dichos valores por parte del profesional. La persona con trastornos del comportamiento no necesita recriminaciones sino que necesita, fundamentalmente, modelos válidos, que le convenzan y no domesticar su conducta en un sistema, en el que él quizá no encaje por sus propias limitaciones personales, o bien que no le convenza.

Bibliografía

- Rodríguez Marín J. Estrategias de afrontamiento y salud mental. En Álvaro JL. Influencias sociales y psicológicas en la salud mental. Madrid. Siglo Veintiuno de España Editores, S. A. 1992.  

- López-Ibor JJ, Ortiz T, López-Ibor MI. Lecciones de psicología Médica. Barcelona: Masson; 1999.

- Peabody FW. The care of the patient. JAMA 1927; 88:877-82

- Gorlin R, Zucker HD. Physicians’ reactions to patients. A key. to teaching humanistic medicine. N Engl J Med 1983; 308:1059- . . .

- Othmer E, Othmer SC. DSM-IV. La entrevista clínica. Tomo Fundamentos. Barcelona: Masson; 1996. p. 21.  

- Laín Entralgo P. antropología Médica. Barcelona: Salvat; 1984. p. 432.

- Lewis DO. Conduct Disorders. En: Garfinkel BD, Carlson GA, Weller EB. Psychiatric Disorders in Children and Adolescents. Phyladelphia: Saunders; 1990. p. 193-209.

-Kaplan HI, Sadock, BJ. Sinopsis de psiquiatría. 7ª edición. Madrid: Editorial Médica Panamericana. 1996.

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