Hábitos de alimentación alterados en estudiantes universitarios.

Resumen

Introducción:

La preocupación por la imagen corporal ha producido un cambio en los hábitos alimentarios de la población. En ocasiones, es difícil distinguir el momento en el cual un hábito alimentario pasa a tener características patológicas, y por tanto ser susceptible de cuidados enfermeros. La imagen corporal es un elemento fundamental en los trastornos del comportamiento alimentario (TCA), y está influida por factores psicológicos, conductuales, ambientales, culturales y sociales. En este trabajo pretendemos evaluar ciertos aspectos de los hábitos alimentarios que se deben tener en consideración para ser abordados desde los profesionales de enfermería.  

Metodología:

La muestra de estudio ha sido formada por 159 participantes. Estudio observacional, descriptivo y transversal. Instrumentos: Eating Attitudes Test, Body Shape Questionary, un cuestionario adhoc y se obtiene el IMC.

Resultados:

La edad media de los participantes ha sido de 21, 49 años con una DE=4, 042, la media del IMC=21, 44 con una DE=2, 91 y un mínimo de 17, 2 y un máximo de 32. El 17% manifiestan una preocupación moderada o extrema por su imagen corporal a pesar que el 60, 3% de éstos se encuentran en normopeso. El 46, 5% del total de participantes ha hecho dieta para adelgazar.  

Conclusiones:

Destaca un alto porcentaje de población han pensado o incluso hecho dieta o ejercicio para mejorar su imagen corporal. Es importante seguir trabajando, en esta población, aspectos relativos a la promoción de la salud y prevención de las conductas de riesgo ante los TCA, sobre todo en la detección de los casos de riesgo de forma precoz.

Introducción

Entre las principales preocupaciones en las alteraciones relacionadas con la salud mental en población adolescente, se encuentran los trastornos del comportamiento alimentario (TCA), además de los problemas con las drogas y el alcohol. Esta creciente preocupación en los TCA, está generando diversas líneas de actuación, desde propuestas preventivas generales, hasta programas de intervención específicos a nivel hospitalario, y con la connivencia política y sanitaria de profesionales de diversos ámbitos, elemento absolutamente necesario para poder afrontar con garantías una actuación adecuada (1). En las tres últimas décadas, los hábitos alimentarios en los países desarrollados han sufrido importantes cambios (2), hecho que ha protagonizado dos situaciones contradictorias, por un lado un incremento notable de la obesidad en prácticamente todos los ámbitos de la población (3), y por otro, un aumento en los TCA –anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y cuadros afines o no especificados-, constituyendo estos últimos un proceso patológico que se identifica principalmente entre población femenina adolescente y juvenil. Los estudios epidemiológicos realizados anotan un aparente aumento progresivo de los TCA en las sociedades desarrolladas y occidentalizadas, hecho que ha producido que se considere a esta situación como de epidemia. Es preciso añadir que los TCA también están sufriendo un incremento entre la población de clase alta de países del Tercer Mundo y en las áreas no occidentalizadas de países en desarrollo, donde hasta hace poco se desconocían (4, 5).  
Esta situación, aparentemente contradictoria, fruto de las modificaciones en los estilos de vida de la población, de los valores sociales, de los modelos sociales y de muchos otros elementos cambiantes, ha producido una despreocupación por la salud, con una reducción del elemento socializador de la alimentación y un cambio en los hábitos alimentarios saludables, facilitando la obesidad. Curiosamente y paralelamente a esta situación, en población adolescente y adulta joven se produce una fuerte preocupación por la figura y la imagen corporal, que conduce a un interés en asemejarse a los modelos del entorno mediático (televisión, revistas, cine, Internet, etc. ). Y por tanto se realizan esfuerzos para conseguir la figura deseada, en un momento en que se está incrementando la obesidad entre la población (3). Por tanto, parece que el tema del contracto corporal durante la adolescencia, es sumamente importante, y no deja de serlo durante el resto del ciclo vital, aunque de forma diferente y no tan acusada.
La situación en los TCA en adolescentes y adultos jóvenes nos indica que se está produciendo un aumento en la incidencia y prevalencia, en los últimos años. Las revisiones de los estudios epidemiológicos de los TCA indican que la incidencia de la anorexia nerviosa ha pasado en la década de los sesenta de 0, 37 (por año y 100. 000 habitantes) a 0, 64 en la década de los setenta y a 6, 3 en la década de los ochenta (6). Este incremento es un hecho recogido también por Gordon (7) en países de Europa occidental, Norteamérica, Japón, Europa oriental y los países de la antigua Unión Soviética. Un estudio llevado a cabo en nuestro entorno, con una muestra de 1025 participantes adolescentes de centros de enseñanza secundaria de Girona destaca que el 16, 3% de las mujeres adolescentes presentan un riesgo potencial de TCA, un 9% de ellas presenta una preocupación extrema por su figura, una prevalencia similar a otros estudios destacados (8, 9).  
Entre los factores implicados en la etiopatogenia de los TCA, la imagen corporal tiene un papel relevante. La autopercepción y las actitudes en relación a las propias características físicas, y la influencia que produce esta percepción en las actitudes conducentes a modificar la imagen corporal (10, 11). Toro plantea que, la investigación debe ir dirigida abiertamente a estudiar la epidemiología asociada a los factores de riesgo, así como, a llevar a cabo acciones desde los distintos campos profesionales que permitan dotar de factores protectores, o potenciar los existentes, a la población adolescente (2, 4). Las campañas en los centros educativos de educación y promoción de la salud, pueden ser esenciales para conseguir mejorar la mala situación de los TCA en nuestro entorno, aunque estas propuestas deben ir junto a otras de ámbito social y cultural, que no ensalcen la delgadez o los cuerpos excesivamente estilizados. La sensibilidad sobre este tema ha generado acciones conjuntas, aunque no suficientes, como las que han llevado a cabo algunas pasarelas de moda que han planteado vetar a las modelos con un índice de masa corporal excesivamente bajo.
Las diferentes investigaciones realizadas han documentado el papel que juega la insatisfacción de la imagen corporal en el desarrollo de los trastornos de la conducta. Los estudios indican que las alteraciones de la imagen corporal pueden ser causa de problemas emocionales importantes en la adolescencia y primera juventud (12, 13) y que podrían actuar como un factor de riesgo predisponente o precipitante de las diversas patologías del comportamiento alimentario. Otros trabajos sostienen la hipótesis que los problemas de imagen corporal son problemas clínicos significativos en ausencia diagnosticable de trastornos de la alimentación (14, 15).  
Para Rosen (15), la imagen corporal es un concepto que se refiere a la manera como uno percibe, imagina, siente y actúa respeto a su propio cuerpo. Por lo tanto, se contemplan tres dimensiones básicas:

• Aspectos perceptivos.
• Aspectos subjetivos (como satisfacción o insatisfacción, preocupación, evaluación cognitiva y ansiedad).
• Aspectos conductuales.  

Thompson (16) entiende el constructo de imagen corporal cómo constituido por tres componentes: a) un componente perceptual (precisión en que se percibe el tamaño corporal, pudiendo dar lugar a sobrestimación o subestimación); b) un componente subjetivo –cognitivo/afectivo– (actitudes, sentimientos, cogniciones y valoraciones que despierta el cuerpo, principalmente el tamaño corporal, peso, partes del cuerpo o cualquier otro aspecto de la apariencia física); c) un componente conductual (conductas que provocan la percepción del cuerpo y los sentimientos asociados, como por ejemplo las conductas de exhibición o de evitación).  
Cash y cols. (17) en un estudio longitudinal realizado con una muestra de dos mil ciudadanos de Estados Unidos, mostraron que un 34% de los hombres y un 38% de las mujeres participantes mostraron una clara insatisfacción por su apariencia física, mientras que en el año 1972, esta sensación era experimentada por el 23% de las mujeres y el 15% de los hombres. En sus conclusiones señalan que este cambio ha podido ser inducido por las modificaciones del modelo de hombre y de mujer transmitidos por los medios de comunicación.
Los estudios dirigidos hacia las alteraciones de la imagen corporal se han centrado principalmente en aquellos factores subjetivos que llevan a un descontento con el propio cuerpo y, por otra parte, enfatizan en los modelos que intentan ofrecer una explicación perceptiva de la sobrestimación del tamaño corporal (18). Las investigaciones sobre la imagen corporal han señalado un solapamiento entre las dimensiones subjetivas y las dimensiones perceptivas de este constructo. Del mismo modo, diferentes estudios indican (19, 20) que los componentes subjetivos de la imagen corporal (afectivos, cognitivos y conductuales) muestran cierto grado de dependencia que vincula la insatisfacción corporal con los índices subjetivos de la distorsión de la imagen corporal.
La imagen corporal es un elemento fundamental en los trastornos del comportamiento alimentario, y está influida tanto por factores psicológicos y conductuales, cómo por factores ambientales, culturales y sociales. Los cánones estéticos y sociales condicionan o modifican las preferencias hacia unos determinados patrones físicos como los más atrayentes y deseables.  
El trabajo de enfermería debe vehicularse desde diferentes aproximaciones y desde una perspectiva multidisciplinar, incluyendo actuaciones en el ámbito de la prevención primaria, detección precoz de casos de riesgo, hasta el tratamiento de los individuos diagnosticados. La mayor dedicación hacia la prevención y la detección precoz, son pilares básicos en los TCA, sobre los cuales se debe realizar un esfuerzo suplementario. Las actuaciones relativas a esta prevención y detección precoz se deben desarrollar a lo largo de las diferentes etapas educativas y no solamente en la educación secundaria, puesto que la etapa universitaria sigue siendo un espacio de riesgo ante los TCA.
En este trabajo se pretende destacar cual es el comportamiento alimentario de una muestra de población universitaria, evaluar el nivel de importancia de la imagen corporal para estos estudiantes y detectar los posibles cambios de hábitos alimentarios o de otra índole para conseguir la figura deseada.

Metodología

La muestra de estudio la forman 159 participantes, de los cuales n=141 son mujeres (88, 7%) y n=18 son hombres (11, 3%), de edades comprendidas entre los 18 y los 44 años, procedentes de diversas titulaciones de la Universitat de Girona. La selección de la muestra de participantes se llevó a cabo teniendo en cuenta los estudios del Campus Centro de la Universidad de Girona.  
Estudio observacional, descriptivo y transversal.  

En el protocolo de evaluación se utilizaron los siguientes instrumentos:

• Body Shape Questionary BSQ-34. Fue elaborado por Cooper, Taylor, Cooper y Fairburn (21, 22). Es un cuestionario autoaplicado formado por 34 ítems que evalúan la insatisfacción corporal o preocupación por las características de la figura corporal, en particular las experiencias subjetivas o sentimientos al respecto de la propia imagen corporal. Se pueden determinar cuatro subescalas: insatisfacción corporal, miedo a engordar, baja autoestima por la apariencia y deseo de perder peso. Se puntúa en una escala de Likert de 1 a 6, y a partir de la puntuación total obtenida es posible establecer cuatro categorías: no existe preocupación por la imagen corporal ( 81), leve preocupación (81-110), preocupación moderada (111-140) y preocupación extrema (>140 puntos) (22). Se utiliza la versión española validada por Raich (23).

• Eatting Attitudes Test (EAT-26). Se trata de un cuestionario autoadministrado de 26 ítems que admite 6 posibilidades de respuesta que va desde “nunca” hasta “siempre”. La escala original es el EAT-40 (24, 25), evalúa las características conductuales y cognitivas de los TCA en tres factores: control oral, dieta y bulimia. Castro, Toro, Salamero y Quimera (26) realizaron la validación al español. El EAT-26 ha mostrado una alta correlación con el original (27), y se recomienda su utilización por la mayor facilidad de uso, también se aconseja como instrumento de screening. El rango de puntuación va desde 0 a 78 y el punto de corte se sitúa en 20, de forma que puntuaciones menores que 20 se podrían corresponder a personas de riesgo de TCA. El EAT-26 y el EAT-40 son las herramientas autoadministradas más utilizadas para la evaluación de los trastornos de la conducta alimenticia.

• Índice de Masa Corporal IMC (28). También conocido como índice de Quételet, se define como el cuociente obtenido al dividir el peso en kilogramos (Kg) por la talla al cuadrado (m2). Es una medida útil como indicador general del tejido adiposo y del estado nutricional de la persona. Todos los participantes fueron medidos y pesados sin calzado y con la ropa puesta. En función del IMC obtenido se establecen cuatro categorías: bajo peso (IMC<20), normopeso (IMC>=20 y <25), sobrepeso (IMC>=25 y <30), y obesidad (IMC>=30).

• Se introducen en el protocolo 5 preguntas ad hoc que hacen referencia a aspectos cognitivos y conductuales en relación a la dieta y el ejercicio para la mejora de la imagen corporal.

Resultados

La edad media de los participantes fue de 21, 49 años con una DE=4, 042, la media del IMC=21, 44 con una DE=2, 91 y un mínimo de 17, 2 y un máximo de 32 (ver tabla 1).

El IMC de las mujeres muestra un mínimo de 17, 3 y un máximo de 32, con una media de 21, 28 y una DE=2, 87, el de los hombres tiene un mínimo de 17, 2 y un máximo de 28, 7, una media de 22, 77 y una DE=2, 94. Se realiza una clasificación del IMC en bajo peso (IM< 20), normopeso (IMC>=20 y <25), sobrepeso (IMC>=25 y <30), y obesidad (IMC>=30), y destacan un 38, 6% de la muestra con infrapeso (n= 61) con diferencias estadísticamente significativas entre sexos (p= 0, 039), con un mayor infrapeso en mujeres, a pesar que la muestra tiene una población de hombres muy inferior (ver gráfico 1).

El 72, 3% de los participantes encuestados (n=115) ha pensado en hacer dieta en el último año para mejorar su imagen corporal y el 46, 5% del total ha hecho dieta. También el 85, 5% ha pensado en hacer ejercicio y el 62, 3% lo ha hecho. El 76, 1% considera que debería hacer dieta o ejercicio para mejorar su imagen corporal (ver gráfico 2).

El 89, 6 % de los participantes prefieren comer con otras personas, frente al 10, 4% que solo les apetece pocas veces o nunca. Cabe destacar que el 8, 4% procuran no comer aunque tengan hambre casi siempre o siempre. Son bastantes los participantes que manifiestan que tienen en cuenta las calorías de los alimentos que comen (ver gráfico 3).

Evitan comer alimentos con muchos hidratos de carbono (patatas, pan, arroz, etc. ) casi siempre o siempre el 4, 5% de los participantes, el 8, 4% a menudo, el 35, 1% a veces o pocas veces y el 51, 9% nunca, incrementándose estos porcentajes ligeramente en caso de los alimentos con azúcar (ver gráfico 4).

Por otro lado el 15, 5 % come a menudo alimentos de régimen y el 17, 7% a veces. El 29, 7% de los participantes manifiesta que pocas veces disfruta probando comidas nuevas y sabrosas.
Por lo que respecta a la clasificación del BSQ, según los baremos de preocupación por la imagen corporal (IC), la distribución según la correlación de Spearman es r=-0, 245, siendo las diferencias entre sexos estadísticamente significativas (p= 0, 002), mostrándose las mujeres más preocupadas que los hombres (ver tabla 2).

Las puntuaciones del EAT tienen una media de 9, 09 puntos para las mujeres (DE=9, 74) y de 4, 24 puntos para los hombres (DE=5, 34). El punto de corte de padecer un TCA está situado en 20, igualan o superan esta puntuación un total de 17 mujeres y ningún hombre. De los participantes que superan el punto de corte del EAT, 6 tienen un IMC de bajo peso, 10 se encuentran en normopeso y 1 en sobrepeso. Además destacan que 12 participantes presentan una preocupación por su imagen corporal moderada o extrema, medida con el BSQ (ver tablas 3 y 4).

Conclusiones

La media del índice de masa corporal obtenido en esta muestra de población, es similar a la que se obtuvo en un anterior estudio en la misma ciudad de Girona, aunque con población de menor edad (de 14 a 19 años) siendo esta última de 21, 97 (DE=4, 78) (8), y en nuestra muestra de estudiantes universitarios de 21, 45 (DE=2, 91). Por tanto, se puede detectar que aunque la media sea parecida, existía anteriormente una mayor variabilidad en el IMC, que se reduce en la actualidad y con población de mayor edad. Los resultados obtenidos muestran que un 50% de la muestra (n=79) tienen un IMC dentro del rango considerado cómo normal, mientras que un 38, 6% de la muestra (n=61) se encuentra normativamente con un bajo peso. Estos datos, comparados con el estudio en población adolescente de Girona (8), evidenciaban que de la población estudiada (n=1025) se encontraban en normopeso un 57, 1% y en infrapeso un 31, 3%, destaca, por tanto una tendencia a la disminución del IMC en población adulta en relación a la adolescente.
Es significativo que los participantes afirmen tener deseos y/o realicen actividades para conseguir mejorar su imagen corporal, sin embargo no hemos encontrado referencias para poder compararlas con otros estudios (34). Que casi 3 de cada 4 participantes (72, 3%) hayan pensado en hacer dieta para mejorar su imagen corporal en el último año y que casi la mitad de la muestra lo haya hecho (46, 5%), es sin duda alguna, un dato preocupante y que reafirma los datos obtenidos por el BSQ y el EAT-26. Estos datos se encuentran incrementados cuando se hace referencia a hacer ejercicio con el mismo objetivo, a pesar que se han llevado a cabo más acciones para mejorar la imagen corporal en ejercicio que con dieta. Destaca que el 76, 6% de los encuestados considera que debería hacer dieta o ejercicio para mejorar su imagen corporal.
En cuanto a los aspectos socializadores de la comida, el 10, 4% de los encuestados manifiesta que no le apetece comer con otras personas y prefiere hacerlo solo. Aunque el porcentaje se puede considerar como bajo puede tenerse en cuenta como un elemento de alerta ante posibles situaciones de TCA, ya que un porcentaje similar, el 8, 4%, también manifiestan procurar no comer aunque tengan hambre.
También se debe destacar como la población adulta se muestra cada vez más preocupada por el peso y la figura corporal, al mismo tiempo que empiezan a estar más informados sobre los aspectos calóricos de los alimentos. El 18, 2% de los participantes a menudo o siempre tienen en cuenta las calorías de los alimentos que comen, el 14, 3% las tienen en cuenta a veces y el 67, 5% no los tienen en cuenta casi nunca o nunca. Estos porcentajes se mantienen parecidos cuando se pregunta sobre el hecho de evitar comer alimentos ricos en hidratos de carbono y se incrementan ligeramente cuando se plantea el comer alimentos con azúcar. La preocupación por la figura genera un cambio en los hábitos alimentarios de una proporción de la población menor que los deseos reales de mejorar esa imagen corporal, ya que aunque el 72, 3% de los encuestados hayan pensado en hacer dieta para mejorar la imagen corporal, menos de la mitad de éstos controlan la comida para ese fin, aunque el 46, 5% de la población haya hecho dieta durante el último año. Como elemento positivo, se puede ver como el hecho de hacer ejercicio ha superado al hacer dieta.

La preocupación expresada hacia la imagen corporal según el BSQ disminuye ligeramente con la edad, si lo comparamos con el estudio anterior, mostrándose preocupados de forma moderada o extrema un 17% y de forma leve un 24, 9%, por contra en el artículo de Ballester y cols. (8), estos porcentajes eran de preocupación moderada o extrema un 22, 1% y de preocupación leve un 34%. Como han destacado Strauman y Vallés (29, 30), existe una tendencia hacia el mantenimiento de la autoimagen corporal con la edad en los casos de preocupación importante (moderada o extrema), en cambio se produce un descenso en los casos de preocupación leve.
Se debe destacar que el 46% de las mujeres entrevistadas están preocupadas por su imagen corporal, a pesar que el 60, 3% de ellas se encuentra en normopeso. Diversas investigaciones han puesto de relevancia la autoinsatisfacción con la apariencia física, percibiéndose obesas y deseando perder peso (31). Wardel y Marsland, en un estudio más reciente, sitúan los porcentajes de insatisfacción de la imagen corporal en el 59% (32). El estudio hecho por de Gracia y cols. (33), mostró que más de la mitad de las adolescentes entrevistadas, un 53, 8%, expresaban preocupación por su imagen corporal y deseos de estar delgadas.
Estos datos muestran la preocupación existente por la imagen corporal, ya no en población adolescente, sino en población adulta joven, y por tanto no se pueden detener las acciones de promoción y educación para la salud en relación a la prevención de los TCA, en la etapa de educación secundaria, y se deben mantener actuaciones durante la etapa universitaria.
El trabajo de la enfermera de salud mental, debe ampliar su perspectiva en todas aquellas situaciones donde existan necesidades, y es preciso utilizar la promoción y educación de la salud de forma habitual para generar actuaciones preventivas (35, 36) ante problemáticas tan acuciantes como los trastornos del comportamiento alimentario, tanto desde la perspectiva clínica como subclínica (39, 40).

Bibliografía

1. Generalitat de Catalunya. Plan Interdepartamental Relativo a los Trastornos del Comportamiento Alimentario: anorexia y bulimia. Barcelona: Servei Català de la Salut; 2000.
2. Toro J. La epidemiología de los trastornos de la conducta alimentaria. Medicina Clínica 2000; 114:543-544.
3. Aranceta-Bartrinaa J, Serra-Majemb L, Foz-Salac M, Moreno-Esteband B y grupo Colaborativo SEEDO. prevalencia de obesidad en España. Med Clin (Barc). 2005; 125(12):460-6.  
4. Toro J. Trastornos del comportamiento alimentario en el mundo no occidental. En J. Toro (ed. ) El cuerpo como delito. anorexia, bulimia, cultura y sociedad. Barcelona: Ariel; 1996. p. 98-132.
5. Casanova I, Cano E, y Bermúdez J. Trastornos de la conducta alimentaria: una epidemia en los países occidentales. Enferm Científ. 2004 ene-feb. 262-263:5-18.
6. Ruiz P. M. Trastornos de la conducta alimentaria en una muestra representativa de adolescentes de Zaragoza [tesis doctoral]. Universidad de Zaragoza; 2000.
7. Gordon RA. anorexia and bulimia. Anatomy of a social epidemic. Cambridge: Blackwell; 1990.
8. Ballester D, de Gracia M, Patiño J, Suñol C, y Ferrer M. Actitudes alimentarias y satisfacción corporal en adolescentes: un estudio de prevalencia. Actas Españolas de psiquiatría 2002; 30, 207-212.
9. de Torres A, Lourdes M. Estudio sobre comportamiento dietético, equilibrio nutricional y conocimiento de los trastornos de la conducta alimentaria, en una población diana de 800 alumnos de Enseñanza Secundaria. Excel Enferm. 2004 sept. 1(1)
10. Cash TF y Pruzinsky T. Body images: Development, deviance and change. New York, NY, USA: Guilford Press; 1990.
11. Thompson JK, Heinberg LJ, Altabe M, Tanltleff-Dunn S. Exacting beauty: Theory, assessment, and treatment of body image disturbance. Washington, DC: American Psychological Association; 1999.
12. Cash TF y Green GK. Body weight and body image among college women: Perception, cognition, and affect. Journal of Personality Assessment 1986; 50, 290-301.
13. Whitaker A, Davis M, Shaffer D, Johnson J, Abrams S, Walsh BT y Kalikow K. The struggle to be thin: A survey of anorexic and bulimic symptoms in a non-referred adolescent population. Psychological Medicine 1989; 19, 143-163.
14. Fisher E y Thompson JK. A comparative evaluation of cognitive-behavioral therapy (CBT) versus exercise therapy (ET) for the treatment of body image disturbance: Preliminary findings. Behavior Modification 1994; 18, 171-185.
15. Rosen JC. Body image disorder: definition, development, and contribution to eating disorders. En Crowther JH, Hobfolf SE, Stephens MAP y Tennebaum DL. The etiology of bulimia: the individual and family context. Washington, D. C: Hemisphere Publishers; 1994.
16. Thompson JK. Body image disturbance: Assessment and treatment. New York, NY, USA: Pergamon Press, Inc; 1990.
17. Cash TF, Winstead BA y Janda LH. The great american shape up: body image survey report. Psychology today 1986; 20, 4, 30-37.
18. Gardner RM, Sorter RG y Friedman BN. Developmental changes in children's body images. Journal of Social Behavior and Personality 1996; 12, 1019-1036.  
19. Thompson JK, Altabe M, Johnson S y Stormer SM. Factor analysis of multiple measures of body image disturbance: Are we all measuring the same construct? International Journal of Eating Disorders 1994; 16, 311-315.
20. Williamson DA, Barker SE, Berbnan LJ y Gleaves DH. Body image, body dysphoria and dietary restraint Factor structure in nonclinical subjects. Behavior Research and Therapy 1995; 33, 85-93.
21. Cooper PJ, Taylor MJ, Cooper Z y Fairburn C. G. The development and validation of the Body Shape Questionnaire. International Journal of Eating Disorders 1987; 6, 485-494.
22. Cooper PJ y Taylor MJ. Body image disturbance in bulimia nervosa. British Journal of Psychiatry 1988, 153, 32-36.
23. Raich RM, Mora M, Soler A, Avila C, Clos I y Zapater L. adaptación de un instrumento de evaluación de la insatisfacción corporal. Clínica y Salud 1996; 7, 51-66.
24. Garner DM y Garfinkel PE. The Eating Attitudes Test: an index of the symptoms of anorexia nervosa. Psychology Medicine 1979; 9, 273-279.
25. Garner DM y Bermis K. A cognitive-behavioral approach to anorexia nervosa. Cognitive therapy and research 1982; 6, 1-27.
26. Castro J, Toro J, Salamero M y Quimera E. The Eating Attitudes Test: Validation of the Spanish version. Psychological Assessment 1991; 7(2), 175-90.
27. Bulbena A, Berrios GE y Fernández P. Medición clínica en psiquiatría y psicología. Barcelona: Masson; 2000.
28. Garrow JS y Webster J. Quetlet's index (W/h2) as a measure of fatness. International Journal of Obesity 1985; 9, 147-153.
29. Strauman TJ y Glenberg AM. Self-concept and body-image disturbance: Which self-beliefs predict body size overestimation?. Cognitive Therapy and Research 1994; 18, 105-125.
30. Vallés A y Vallés C. autoestima. Alcoy: Marfil; 1995.
31. Toro J, Castro J, García M, Pérez P y Cuesta L. Eatting Attitudes, sociodemographic factors and body shape evaluation in adolescence. Br J Med Psychol 1989; 62, 61-70.
32. Wardel J y Marsland L. Adolescent Concerns about weight and eating: social-developmental perspective. J Psychosom Res 2000; 34, 377-91.
33. de Gracia M, Marcó M, Femández MJ y Juan J. Autoconcepto físico, modelo estético e imagen corporal en una muestra de adolescentes. Psiquis 1999; 20(1), 15-26.
34. Díez Fernández T, Yegler Velasco C, Casas Martínez M, Gómez Carrasco JA y Gómez González JL. Los trastornos de la conducta alimentaria: ¿menos es más? Cul Cuid. 2002. VI(12):67-80.
35. Garcés Trullenque EM. Trabajo social en los trastornos de la conducta alimentaria. AGATHOS. 2004 dic. 4(4):4-15.
36. Gil García E. La prevención de las patologías de los trastornos de la conducta alimentaria: un reto para la enfermería comunitaria. Metas Enferm. 2000 mar. III (23):42-45.
37. Mora Fernández Caballero M, Lach Mohamed Al, Martín de Francisco A, Beato Fernández R, Rodríguez Cano L y Rodero Garduño I. Papel de la atención primaria en los trastornos de la conducta alimentaria. Aten Primaria. 2000 nov. 26(supl. 1):253.
38. Ruiz Lázaro PJ. prevención primaria de los trastornos de la conducta alimentaria en la adolescencia: papel del profesional de atención primaria. Aten Primaria. 2001 abr. 27(6):428-431.
39. Gil García E, Ortiz Gómez T y Fernández Soto ML. Perfiles sociales, alimentación y predicción de trastornos de la alimentación en adolescentes urbanos andaluces. Aten Primaria. 2007; 39(1):7-13
40. Ballester D, Juvinyà D, Ferrer M y Baltasar A. Educació per a la salut en l'especialitat d'infermeria en salut mental. En Promoció i educació per a la salut des d'àmbits i institucions. II Jornada de Promoció i Educació per a la Salut. Girona: Universitat de Girona. Escola Universitària d'Infermeria, 2002.

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