Consulta ambulatoria de enfermería con pacientes con trastornos de la alimentación desde la estrategia de entrevista motivacional.

Consulta ambulatoria de enfermería con pacientes con trastornos de la alimentación desde la estrategia de entrevista motivacional.

Angela Seco Segura; Inmaculada García Vilches; Prado Diaz Soriano.

Inmaculada García Vilches*, Angela Seco Segura** y Prado Díaz Soriano**

* Psicóloga clínica. Unidad de Trastornos de la Conducta
Alimentaria. complejo Hospitalario de Ciudad Real.

** Diplomada Universitaria de Enfermería. Unidad de Trastornos de la conducta Alimentaria. complejo Hospitalario de Ciudad Real.

Primer Autor: Inmaculada García Vilches
Hospital del Carmen
Ronda del Carmen s/n
13002 Ciudad Real
(España)

[otros artículos] [4/2/2002]


Resumen

La consulta ambulatoria de enfermería de nuestra unidad surge como consecuencia directa del enfoque de la estrategia motivacional. Según esta estrategia, trabajamos con el material que el paciente trae a consulta, sus preocupaciones, su visión del problema y de sus soluciones.

Permitimos que exprese sus contradicciones y sus conflictos, en definitiva, su ambivalencia. La escucha debe ser sensible a su situación vivencial de forma que nuestra actitud no los humille ni los ridiculice y siempre con una actitud franca de ayuda e implicación en sus dificultades.

La actividad ambulatoria de enfermería se basa en:apertura de historia clinica, control de constantes y la consulta de enfermería. Los pacientes que acuden a esta consulta, en función del reconocimiento o no del trastorno alimentario, se clasifican en: motivados al cambio, resistentes y ambivalentes. Por lo que nuestra actuación variará en función del tipo de paciente. En los trastornos de la alimentación, hemos de tener presente que el tiempo de evolución incide notablemente en el deterioro orgánico de estos pacientes y en las posibilidades de recuperación.

El objetivo es acortar el tiempo de latencia de respuesta, en definitiva, que el manejo de la ambivalencia y el fomento de la motivación para el cambio es decisivo en este tipo de pacientes.

Introducción

Los pacientes con Trastornos de la conducta Alimentaria (T. C. A. ), anorexia y bulimia Nerviosa, se caracterizan por un deseo continuo por adelgazar y la presencia de una actitud negativa hacia su imagen corporal, peso y alimentación, que llevan a los pacientes a realizar ciertas conductas (realización de dieta y ejercicio físico, vómitos, uso de laxantes y/o diuréticos).

En pacientes con trastornos de la alimentación, los síntomas propios del trastorno pueden convertirse en reforzadores de esa conducta. Los vómitos y la realización de una dieta estricta tiene un papel positivo ya que evita la posible ingesta de calorías que consideran excesivas y les ayuda a bajar de peso, objetivo principal y prioritario en este tipo de pacientes. Las consecuencias positivas de estas conductas son tan satisfactorias que no tienen en cuenta las posibles consecuencias negativas. Saben que cada vez se encuentran peor, pero es tan grande el miedo a perder todos los refuerzos positivos que se debaten en una lucha interna entre ventajas e inconvenientes del trastorno alimentario.

Las características de los pacientes que acuden a nuestra unidad (adultos que con frecuencia son derivados tras fracasar otros tratamientos previos), hizo que nos planteáramos una nueva estrategia de trabajo. Nos decidimos a aplicar los principios de estrategia motivacional con estos pacientes (Miller y Rollnick, 1999). Según los principios de la técnica de entrevista motivacional, trabajamos con el material que el paciente trae a consulta, sus preocupaciones, su visión del problema y de los modos de solucionarlo. Permitimos que exprese sus contradicciones y sus conflictos, en definitiva, su ambivalencia. La escucha debe ser sensible a su situación vivencial de forma que nuestra actitud no los humille ni los ridiculice y siempre con una actitud franca de ayuda e implicación en sus dificultades (Beato y Rodríguez, 1998). Este es el encuadre con el que trabaja el equipo de nuestra unidad.

Como es sabido en el tratamiento de los trastornos de la alimentación es fundamental el contar con un equipo multidisciplinar. En nuestra unidad contamos con el equipo siguiente: 2 D. U. E. , 6 auxiliares de enfermería, 1 psiquiatra, 1 psicólogo y 1 nutricionista.

Además, contamos con todos los servicios y especialidades existentes en el complejo Hospitalario para tratar patologías asociadas a los T. C. A. ( ginecología, medicina interna, radiología, rehabilitación. . . ).

El papel del personal de enfermería tiene una doble vertiente, por un lado, el cuidado del paciente durante el proceso de hospitalización, y por otro lado, el seguimiento ambulatorio.

Este seguimiento es uno de los 4 eslabones que supone el tratamiento del paciente con T. C. A. junto con el psiquiatra, psicólogo y nutricionista, existiendo entre ellos una comunicación fluida y puesta en común de los datos registrados en cada una de las consultas. Todas las
mañanas se realiza una reunión de todo el equipo donde se exponen las intervenciones y objetivos pactados y a tratar con cada paciente, tanto hospitalizados como ambulatorios.

¿Cúal es el trabajo ambulatorio que desempeña enfermería en los pacientes con un TCA?

La Unidad de T. C. A. dispone de una consulta de enfermería, cuyo espacio físico es independiente de la Unidad de Hospitalización, a la que se atiende diariamente.

La actividad ambulatoria de enfermería incluye a todos los pacientes que inician, o siguen tratamiento, en la Unidad de T. C. A. y comprende tres tipos de actuaciones fundamentales:

Apertura de historia clínica:
Esta primera toma de contacto con el paciente es de vital
importancia. Hacemos la presentación de los profesionales que la van a atender y explicamos que nuestro trabajo será el de colaborar con ella para facilitarle la posibilidad de conseguir los objetivos del tratamiento. Durante la primera entrevista se recogen fundamentalmente los siguientes datos:

* Datos de filiación

* Antecedentes familiares y personales

* diagnóstico y tratamientos actuales

* Valoración inicial:
- Estado físico (peso, talla, IMC actual, IMC19, IMC25, T. A. y temperatura)
- Antecedentes de la enfermedad actual (siguiendo un orden cronológico, nos remontamos al momento de inicio del trastorno haciendo especial hincapié en las circunstancias que pudieron desencadenar la aparición del T. C. A. )
- Situación actual (el propio paciente relata desde su perspectiva la situación actual o su problema)
- Relaciones sociales (amigos, actividades sociales, otras actividades o aficiones)
- Proyecto profesional y rendimiento académico
- diagnóstico familiar (visión de los padres, presión familiar, percepción de la situación familiar por parte del paciente. Debemos permitir que los padres expresen sus expectativas respecto al tratamiento)
- Encuesta alimentaria (hábitos, rituales, alimentos prohibidos. . . será útil para tener una idea de la situación clínica del paciente)

Control de constantes físicas en pacientes que acuden a revisión:
Todos los pacientes que reciben tratamiento ambulatorio en la unidad de T. C. A. (con el psicólogo, nutricionista o psiquiatra) se les controla de forma protocolizada el peso y T. A. El contacto con enfermería es breve pero nuestra actitud abierta e interesada por su situación física y emocional, tiene como objetivo alcanzar un grado de empatía que permita al paciente el desahogo de su situación preocupante haciéndonos confidencias útiles para continuar posteriormente la entrevista con el resto de profesionales. Habitualmente, y si el trabajo lo permite, estaremos en la entrevista con el profesional.

Consulta de enfermería:
Surge como una consecuencia directa del enfoque de la estrategia de entrevista motivacional de nuestra unidad.
En función del reconocimiento o no del trastorno alimentario, los pacientes que inician tratamiento en consulta de enfermería, responden de forma diferente a las indicaciones.

* Cuando nos encontramos con un paciente que reconoce el problema y está motivado al cambio, propondremos soluciones, plantearemos varias alternativas y ofreceremos al paciente, la posibilidad de elegir. Esto fomentará en él su automotivación y la valoración positiva de sus habilidades para llevar a cabo una tarea específica. Esta actuación repercutirá positivamente en la autoestima del paciente, objetivo básico en el tratamiento de los trastornos de la alimentación. El paciente aceptará las pautas de modificación en sus hábitos alimentarios, se podrá negociar con él objetivos para la siguiente revisión, cumplimentará las tareas para casa (registros de alimentación, exposición a alimentos prohibidos. . . ) y se mantendrán revisiones periódicas y progresivamente se irán espaciando en función de la evolución del paciente.
Básicamente, nuestro trabajo consiste en pactar con el paciente los objetivos para la próxima sesión. Seguimos una serie de pautas:

- No dar recomendaciones vagas

- Incitarlos a participar:
· ¿Qué puedes aumentar de tu ingesta?
· ¿A qué hora puedes añadir este alimento?

- Establecer unidades de medida para definir objetivos concretos para la próxima visita.

- Organizar la ingesta con sus alimentos tolerados

- Incrementos progresivos en la dieta.

- Introducir poco a poco los alimentos restringidos

- Los acuerdos se reflejarán por escrito
Así nos plantearemos la consecución de unos objetivos a corto y a largo plazo.

* Por otro lado, nos encontramos con frecuencia con un grupo importante de pacientes, que se sienten bien con su estado físico (como es el caso de las pacientes con anorexia), están cómodos en sus rituales, sus obsesiones, su aislamiento y su control continuo. Estos pacientes han desarrollado tolerancia a los síntomas derivados de su estado nutricional y son capaces de negar cualquier limitación o molestia propia de su desnutrición. En algunos casos los intentos de la familia o de otros terapeutas han fracasado y sólo ha sido posible una ganancia escasa de peso y mantener un estado de equilibrio que permita la convivencia en una situación tolerable. Estos pacientes no sienten la necesidad de cambiar nada en su vida y perciben al nuevo terapeuta como un entrometido que no le deja vivir su propia vida y al que tendrán que sortear.

Para estos pacientes refractarios a pautas conductuales, instalados en una dinámica familiar conflictiva poco modificable, y en los cuales un tratamiento más impositivo no estaría indicado (pueden mantener un estado nutricional que no requiera hospitalización, ni existe el riesgo de autolesiones), sería necesario plantear una sistemática de abordaje diferente. Es decir, este tipo de pacientes no serían candidatos al tratamiento ambulatorio de enfermería, sino que estaría indicado un abordaje de carácter motivacional llevado a cabo por parte del psiquiatra o psicólogo.

* Las personas que luchan con sus problemas alimentarios entran habitualmente en las consultas con motivaciones fluctuantes y conflictivas. Quieren pero no quieren. Esta tendencia a la fluctuación a la hora de considerar un cambio es lo que tal vez provoque que este tipo de pacientes sea tan sensible a la forma en que los tratan los terapeutas.

Los pacientes con trastornos de la alimentación a menudo reconocen los riesgos, costos y daños que acarrean sus conductas, pero se sienten muy atrapados y atraídos hacía su conducta alimentaria por una serie de razones. Nosotros podemos intentar convencer al paciente de que el problema es serio y que debe cambiar. Esto representa una parte del conflicto que ya está haciendo sufrir al paciente, y la respuesta del paciente será la defensa y la negación del problema. Cuando nosotros comprendemos la normalidad de la ambivalencia y la forma en que ésta actúa, se produce un número menor de problemas de comunicación y de luchas de poder, provoca menos resistencia por parte del paciente y facilita un progreso en el tratamiento.

Con este tipo de pacientes, se establece una actitud empática y de escucha reflexiva, es decir, intentaremos comprender los sentimientos y perspectivas del paciente sin juzgar, criticar o culpabilizar (p. e. si el paciente no hace registros de alimentación, no cumple los objetivos pactados, no se le recrimina sino que se analizan las dificultades). Reforzaremos en todo momento, los intentos que ha tenido el paciente (p. e. no ha traído registros pero ha venido a consulta). Dejaremos que se expresen, respetaremos los puntos de vista diferentes aunque sean claramente equivocados. El vínculo que se establece con ellos hace que no vean al equipo que los atiende como un enemigo de sus intereses, sino como un grupo de profesionales cuyo papel es colaborar en el proceso de trasferencia de responsabilidades y de ganancia de autonomía, con actitud de disponibilidad y apoyo emocional sin caer en amiguismos o en una falsa camaradería y exceso de confianza. No es objeto de nuestro trabajo la coerción o la amenaza para que realice nuestras indicaciones ya que argumentar y discutir va a llevar a afianzar la postura contraria del otro.

Conclusiones

En los trastornos de la alimentación, hemos de tener presente que el tiempo de evolución incide notablemente en el deterioro orgánico de estos pacientes y en las posibilidades de recuperación.

El objetivo es acortar el tiempo de latencia de respuesta si ésta se llegara a producir, es decir, que el manejo de la ambivalencia y el fomento de la motivación para el cambio es decisivo en este tipo de pacientes.

Pero, no es un modelo cerrado. En pacientes muy jóvenes o muy graves, puede no ser prudente dejar al paciente todo el control de su situación.

Dependiendo del momento evolutivo de la enfermedad, clima familiar y situación clínica del paciente va a condicionar una actitud de mayor o menor imposición o control.

Cuando detectamos en la consulta un paciente que no evoluciona favorablemente y tiene criterios de ingreso (I. M. C. < 17, 5, complicaciones físicas, fracaso en seguimiento ambulatorio, gravedad de la sintomatología bulímica, sintomatología depresiva, riesgo de suicidio, etc. ), automáticamente se interrumpirán las consultas de enfermería y se pondrá en conocimiento del resto del equipo para valoración de ingreso hospitalario.

En definitiva, nuestro trabajo es acompañar al paciente en el proceso de recuperación colaborando “codo con codo”.

Bibliografía

- Beato, L. y Rodríguez Cano, T. (1998). Aplicación de la entrevista motivacional en el tratamiento de la anorexia nerviosa. Psiquis, 19, 215-226.

- Miller, W. R. y Rollnick, S. (1999). La entrevista motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas. Barcelona: Paidós.