El método UMAM: una intervención cognitiva desde el ámbito sanitario.

El método UMAM: una intervención cognitiva desde el ámbito sanitario.

Montenegro Peña; Montejo Carrasco P; Reinoso García AI; de Andrés Montes ME; Claver Martín MD.

Unidad de memoria. Ayuntamiento de Madrid. Madrid. España
C/ Rafael Calvo, 6. 28010 Madrid.
Tf. 91-5886789 Fax 91 588 67 90

PALABRAS CLAVE: memoria, Mayores de 65 años, Entrenamiento de memoria, Rendimiento cognitivo, Trastornos de memoria, Quejas de memoria, Olvidos cotidianos, Promoción de la salud.

(KEYWORDS: Memory, Elderly, Memory training, Memory disorders, Memory failures, AAMI, Everyday memory problems, Health promotion. )

Resumen

INTRODUCCION Los trastornos de memoria son un problema frecuente entre los mayores. Se ha denominado: olvido benigno, pérdida de memoria asociada a la edad, declive cognitivo relacionado con la edad, etc.

Para intervenir en estos trastornos se han desarrollado distintos métodos de intervención cognitiva. Desde 1994 el Ayuntamiento de Madrid lleva a cabo un Programa de Evaluación y Entrenamiento de memoria (Método UMAM) dirigido a la población mayor de sesenta y cinco años, que se realiza en los trece Centros Municipales de Salud.

OBJETIVOS - Dar a conocer los contenidos y actividades del Programa de memoria del Ayuntamiento de Madrid. - Mostrar los principales resultados de cobertura del Programa.

MÉTODO · Objetivos del Programa: 1- Diagnosticar y evaluar la pérdida de memoria asociada a la edad. 2-Realizar un Programa de Entrenamiento para mejorar los déficits mnésicos.

Fases del Programa: 1ª: Cribaje: Mini Examen Cognoscitivo y escala Geriátrica de depresión; 2ª: Evaluación de memoria: Test Conductual de memoria Rivermead y cuestionario de fallos de memoria y Perfil de Salud de Nottingham; 3º: Programa de Entrenamiento:11 sesiones; 4ª: Evaluación post-entrenamiento.

Módulos del Programa: 1- Estimulación de procesos cognitivos y aprendizaje de estrategias y técnicas; 2-Conceptos de memoria y metamemoria; 3-Aplicaciones a la vida diaria.

Organización del Entrenamiento: Grupos con 14-16 personas. 11 sesiones (hora y media).

Documentos y material del Programa: "Programa de Memoria", "Manual Práctico de Evaluación y Entrenamiento", "Manual de recomendaciones", "Cuaderno de Evaluación", "Cuaderno de Entrenamiento", "Cuaderno de Ejercicios", "Diálogos de la memoria", y "Láminas para las sesiones".

Resultados: Se han evaluado en Madrid 19. 652 personas, 8. 769 han iniciado el Entrenamiento distribuidas en 678 grupos de Entrenamiento. Más de 50 profesionales trabajan en el Programa. Se han formado en este Método 350 profesionales de toda España en catorce Cursos de Formación Externa.

CONCLUSIONES El Método UMAM es un programa de intervención cognitiva dirigido a favorecer hábitos de estimulación y a la solución de olvidos cotidianos. Ha demostrado su eficacia y su gran difusión tanto en Madrid como en las distintas ciudades españolas donde se ha puesto en marcha empleando el material y el contenido básico de entrenamiento.



Introducción

En el envejecimiento se producen cambios destacando los relacionados con el rendimiento cognitivo. Estos déficits sin embargo, no son tan generalizados, ni tan tempranos como se creía, ni afectan a todas las funciones cognitivas. Se observa estabilidad en ciertas funciones que se mantienen e incluso mejoran (algunos aspectos del lenguaje), junto a un patrón de cambios. Las alteraciones mnésicas son las más relevantes. Afectan a varios sistemas y procesos de memoria como la memoria reciente, la memoria de trabajo, el uso deficiente de estrategias de codificación y de pistas verbales para la recuperación, etc.

Además se alteran la velocidad de procesamiento, el pensamiento abstracto, la solución de problemas y algunos aspectos de las funciones ejecutivas (1).

Se han utilizado diversas denominaciones para describir este fenómeno: AAMI o PMAE (pérdida de memoria asociada a la edad); DCAE (declive cognoscitivo asociado al envejecimiento: IPA); DCRE (deterioro cognoscitivo relacionado con la edad :DSM IV), etc. ; que son un reflejo de las dificultades para cuantificar y categorizar el trastorno, y de los problemas que se presentan para delimitarlo en el continuum entre el envejecimiento normal y demencia (estas citas se encuentran referenciadas en la comunicación “Cambios en el funcionamiento cognitivo”).

El ámbito sanitario ha sido uno de los entornos donde más se ha progresado en los últimos años en el trabajo sobre intervención cognitiva. Lo que se traduce en notables implicaciones prácticas en áreas como la rehabilitación tanto en lesiones cerebrales focales como en demencias (2). Junto a estos colectivos, se han desarrollado experiencias y métodos de entrenamiento cognitivo, especialmente de memoria, para intentar prevenir o compensar los déficits cognitivos de los ancianos sanos que viven en la comunidad. (3-10).

La intervención cognitiva se sustenta en unas bases a nivel neuroanatómico (la capacidad de reserva cerebral y la neuroplasticidad) y a nivel psicológico (la capacidad de aprendizaje, la motivación, el estado de ánimo, nivel de ansiedad y la personalidad).
El término capacidad de reserva designa la capacidad cognitiva no empleada habitualmente pero susceptible de ser activada cuando hay una demanda inusualmente fuerte, o cuando el envejecimiento o un proceso patológico disminuyen las respuestas cerebrales (11). Está ampliamente demostrado que el aprendizaje y la memoria dan lugar a modificaciones más o menos prolongadas en las respuestas sinápticas:

neuroplasticidad sináptica, (12). Se conocen muchos otros fenómenos que evidencian esta capacidad plástica como la sustitución de las sinapsis destruidas, la aparición y desaparición de contactos sinápticos, la variación del árbol dendrítico según el nivel de actividad, la reactividad de los astrocitos y la glía, etc. Últimamente se ha visto que las funciones más específicas, como el aprendizaje, pueden reclutar para su desarrollo nuevas neuronas del bloque de células que tienen potencial neurogénico (13).

El cerebro envejecido sería capaz de compensar parte de los cambios gracias a los procesos de neuroplasticidad.
Las capacidades de aprendizaje de los ancianos son mayores y más flexibles de lo que se había supuesto previamente (14). Esta capacidad de aprendizaje hace que sean eficaces la estimulación y la enseñanza de estrategias para desarrollar las habilidades cognitivas, incluso son muy útiles también los cambios en el ambiente que vayan dirigidos a crear un entorno más rico en estímulos.

Las intervenciones cognitivas dirigidas a desarrollar y optimizar las capacidades cognitivas, a compensar los cambios cognitivos del envejecimiento y la repercusión de los mismos, y a mejorar la adaptación al entorno en ancianos con rendimiento normal o con déficts cognitivos por el envejecimiento, han recibido diferentes nombres: entrenamiento, rehabilitación, reentrenamiento, estimulación, reaprendizaje, psicoeducación, activación, etc. siempre con el apellido "cognitivo”.

Si atendemos a los niveles de actuación sanitaria la intervención se puede dirigir a prevención Primaria, Secundaria y Terciaria.
alfa#61485; Si trabajamos con el individuo sano, realizamos prevención Primaria y Promoción de la Salud. Con la Promoción de la Salud tratamos de desarrollar sus capacidades cognitivas y mejorar su adaptación al entorno, se pretende que viva una vida más plena y satisfactoria. Mediante la prevención Primaria tratamos de evitar, o al menos, retrasar el comienzo del deterioro cognitivo y la alteración de la memoria asociada a la edad.

alfa#61485; En el caso de sujetos con deterioro cognitivo leve o alteración de la memoria por la edad, realizamos prevención Secundaria porque tratamos de disminuir o evitar los trastornos que producen las alteraciones ya presentes, aunque no podamos decir que se trata estrictamente de una enfermedad, sino de “una condición que puede requerir atención clínica”(DSM IV, 1995).

alfa#61485; En la demencia se realiza prevención Terciaria o Rehabilitación en un sentido amplio, tanto para estimular las funciones que se van alterando como para potenciar y ampliar el campo de acción de las conservadas y para sustituir mediante elementos como las ayudas externas las funciones que ya no se pueden desempeñar.

Estas consideraciones referentes a la prevención y basadas en el modelo clásico de medicina preventiva disminuyen su sentido cuando entendemos la relación salud-enfermedad como un “continuum” y cuando constatamos que actualmente no se conoce la línea divisoria entre los tres supuestos, sujeto sano, sujeto con deterioro asociado a la edad y sujeto con demencia leve.

El Programa de memoria, Método UMAM, que presentamos se encuadra en el Entrenamiento de memoria. El entrenamiento de memoria consiste en adiestrar de un modo sistemático en el conocimiento, la utilización y el control de los procesos, estrategias, técnicas y vivencias implicadas en el funcionamiento de la memoria y en la mejora de su rendimiento. Es una intervención que puede aplicarse tanto a sujetos con problemas cognitivos como sanos. Tiene su origen en la Antigüedad (Simónides de Ceos, siglo V a. C. con el método Loci), donde se conocía como el Arte de la memoria.

Durante las dos últimas décadas han aparecido numerosos trabajos que con el nombre de Entrenamiento de memoria han aportado resultados muy alentadores. En un principio se realizaron intervenciones con un número de sujetos muy reducido que en realidad eran diseños de investigación. Actualmente se han desarrollado programas que se dirigen a la población general y que han demostrado su eficacia (3, 4).

Los programas de entrenamiento se pueden clasificar según los componentes con los que se trabaja en:

Unifactoriales o Multifactoriales con arreglo a la intervención en uno o varios factores, estrategias, técnicas u olvidos cotidianos. A medida que se han ido comprobando los beneficios se han estructurado entrenamientos multifactoriales que son los más empleados en los últimos años. Los componentes principales de algunos de estos métodos pueden verse en la tabla 1.

Tabla 1: Programas de entrenamiento.


El Área de Salud y Consumo del Ayuntamiento de Madrid realiza diversos programas preventivos. Entre ellos se encuentra el Programa de Evaluación y Entrenamiento de memoria -método UMAM- (Unidad de memoria del Ayuntamiento de Madrid), dirigido a personas mayores de 65 años. Se elaboró por el equipo de la Unidad de memoria en 1994 basándose en los estudios previos y en las primeras experiencias propias con grupos de entrenamiento. Desde 1995 se lleva a cabo en 13 Centros Municipales de Salud (CMS).

Presentamos el Método UMAM y los resultados de cobertura del Programa hasta el momento.

Método

El Programa de memoria (20) tiene como objetivos principales: mejorar la calidad de vida, mantener la capacidad funcional y conseguir la autonomía de los mayores de 65 años con trastornos de memoria. Los objetivos intermedios son:

1. Discriminar las personas con pérdida de memoria asociada a la edad de aquellas que presentan deterioro cognitivo y / o depresión.
2. Evaluar y Diagnosticar a las personas con pérdida de memoria asociada a la edad diferenciando los déficits reales de lo que son solamente "quejas de memoria".
3. Realizar un Programa de Entrenamiento para compensar los déficits mnésicos.
4. Desarrollar y generalizar el Programa a los CMS del Ayuntamiento de Madrid.

En el Programa de memoria se realizan las siguientes actividades:

1. Captación de la población objeto a partir de otros Programas, el mailing, las instituciones sanitarias y sociales y la difusión de otros usuarios.
2. Primera fase de cribaje: Se descartan las personas con deterioro cognitivo con el Mini-Examen de Lobo y cols. (21) y las personas con estado de ánimo deprimido con la escala Geriátrica de depresión de Yesavage y cols. (22)
3. Evaluación de memoria
. Test Conductual de memoria Rivermead (RBMT) de Wilson y cols (23)
. Lista de Pares asociados. Estas dos pruebas de memoria objetiva.
. cuestionario de fallos de memoria de la vida diaria. MFE de Sunderland y cols. (24). Prueba subjetiva de memoria.
. Perfil de Salud de Nottingham de Hunt y cols(25) para evaluar estado de salud.
4. Programa de Entrenamiento: sesiones
5. Evaluación post-entrenamiento.
6. Sesiones de seguimiento
7. Evaluación Final a los seis meses.
8. Estimulación en el domicilio mediante los cuadernos de ejercicios para la memoria.

Los recursos que precisa el Programa son:

1-Humanos: El Programa se lleva a cabo por equipos interdisciplinares de dos o tres profesionales (médicos, ATS, psicólogos, trabajadores sociales, . . . ) con formación específica en el campo de la memoria, que coordinan las sesiones de entrenamiento y realizan la evaluación de los usuarios.

2-Materiales Equipamiento físico (despacho y sala de grupos) ; instrumentos de evaluación (MEC, RBMT, GDS, MFE, Perfil de Salud); material de Entrenamiento (láminas, fotografías, etc. ).

3-Documentos del Programa:
- Para profesionales: "Programa de memoria. Método UMAM" (20) y "Manual Práctico de Evaluación y Entrenamiento de Memoria" (26).
- Para usuarios: ”Cuaderno de evaluación” (27), “Cuaderno de entrenamiento” (28), “Manual de recomendaciones” (29), “Cuadernos de Ejercicios para la Memoria” (30).
- Para Educación para la Salud: ”Diálogos sobre la Memoria” (31), Tríptico para la difusión del programa, cartel del programa de memoria. .

La evaluación del Programa de memoria se realiza anualmente desde su inicio utilizando indicadores específicos para los objetivos a conseguir. Dentro de la valoración de la estructura del Programa, están los indicadores de recursos humanos y materiales. Entre los indicadores de proceso se encuentran: el número de sesiones de entrenamiento, de evaluaciones etc. La evaluación de los resultados se realiza a través de indicadores de cobertura, de mejoría y de mantenimiento. Se hace también una evaluación de la Calidad del Programa.

Método UMAM

El Entrenamiento sigue el Método UMAM. Entre los objetivos del Entrenamiento encontramos:

1. Dar a conocer qué es y cómo funciona la memoria.
2. Cambiar las actitudes negativas sobre la pérdida de memoria en los mayores.
3. Estimular los procesos cognitivos básicos como atención, lenguaje, percepción , etc.
4. Aplicar técnicas y estrategias adecuadas para resolver los fallos de memoria.

Las características del Método UMAM son:

1. Tiene en cuenta las causas de los problemas de memoria en los mayores. Por ejemplo, frente a los problemas en atención dividida, se desautomatizan las acciones; frente a la deficiente codifica-ción, se aportan pautas de organización adecuadas, etc.

2. Considera algunos de los factores básicos influyentes en el rendimiento de memoria: 1) un procesamiento o elaboración más profunda de la información determinará una huella de memoria más duradera como afirman Craik y Lockhart (32); 2) el principio de que a mayor atención y esfuerzo cognitivo en la codificación lograremos una mejor recuperación (33); 3) los esquemas de conocimientos previos guían nuestra memoria y ayudan a fijar la información, como señaló Bartlett (34), etc.

3. El Método UMAM tiene en cuenta las estrategias y factores que afectan a las distintas fases de la memoria. Se trabaja mediante ejercicios cada una de las estrategias.

4. El Programa trata de aumentar el conocimiento de la propia memoria (funcionamiento, fallos, posibilidades. . . ) y el control de la misma, es decir, busca efectos a nivel de metamemoria.
5. Se trabajan las quejas más frecuente en los mayores: el recuerdo de nombres, el lugar donde dejan las cosas, . . . Para solucionar estos olvidos se trabajan aisladamente con las estrategias útiles y el ensayo en rol playing.
6. Antes de cada sesión se emplea la relajación con el fin de reducir la ansiedad, centrar la atención y aumentar la capacidad para resolver tareas, como utiliza también Zarit (5).
7. El trabajo se organiza en grupo, fomentando en todo momento la participación activa de los usuarios. De este modo, como defienden Paris y otros(35), se refuerza la motivación y el interés de los usuarios, y se favorece que ellos mismos perciban la relación causal entre el uso de una estrategia y la obtención de un objetivo.
8. El método de Entrenamiento persigue la generalización de los factores entrenados (estrategias y técnicas) a la vida diaria fomentando la estimulación cognitiva mediante tareas para casa, ejercicios y recomendaciones prácticas (36).

Los contenidos del Programa se estructuran en tres módulos:

Los contenidos básicos del Entrenamiento que se ejercitan son:

. Procesos cognitivos

Se estimulan una serie de procesos cognitivos básicos persiguiendo unos objetivos concretos y trabajando con ejercicios específicos:

a) La atención. En ancianos los recursos para realizar tareas de atención dividida están disminuidos y se pierde la conciencia de acciones que durante años se han hecho de forma automática, como apagar el gas, cerrar con llave la puerta, etc. . .

Al trabajar la atención se pretende ejercitar la capacidad de autoconcentración y de atención selectiva de: un texto, conversación, etc. . . Se realizan ejercicios de: atención focalizada, escucha atenta.

b) La percepción como proceso básico en la fase de registro se entrena para favorecer el procesamiento y reducir los efectos del enlentecimiento cognitivo en los mayores(37).

Se trata de ejercitar la capacidad de analizar y discriminar la información y favorecer la agilidad perceptiva. Los ejercicios son con material: visual (láminas) y auditivo (discriminación de sonidos). . .

c) El lenguaje interviene en el proceso de codificación de la información en la memoria (codificación semántica), y en la recuperación de la información almacenada en la memoria actuando como mediador verbal.

En el envejecimiento se producen cambios en el lenguaje: problemas de comprensión, pobre codificación por asociación, fluidez verbal disminuida, etc. Diversos autores, como Yesavage (38), potencian el uso del lenguaje en sus métodos.

Los objetivos perseguidos son aumentar la fluidez verbal y favorecer la evocación a través del uso del lenguaje como mediador verbal. Los ejercicios son variados: logogramas, esqueleto de palabras, elaboración de historias.

. Estrategias

Las principales estrategias que se trabajan en el Entrenamiento son:
a) La visualización se ha empleado como mnemotecnia única en entrenamientos de memoria (16), pero se ha demostrado su mejor rendimiento en combinación con la elaboración verbal.

Con esta estrategia pretendemos aumentar la capacidad de retención al codificar los contenidos de forma visual y verbal y favorecer la recuperación de información.

En el Entrenamiento se explica cómo visualizar y se practican ejercicios como visualización de figuras abstractas, láminas, listas de palabras o pares de palabras, relatos, etc.

b) Con la asociación lograremos una elaboración más profunda y un mayor rendimiento mnésico. Entre otros, Israel (15) y Yesavage (16) recomiendan su ejercitación.

Los ejercicios que se llevan a cabos son: relación de figuras geométricas o figuras y colores, asociación de palabras, recuerdo de números, etc.

c) La categorización se emplea para organizar la información de manera que la recuperación sea más sencilla a través de los nexos comunes.
Los ejercicios son: categorización de objetos que se presentan en tarjetas fotográficas desordenadas, listas de palabras, lista de compra, etc.

d) La repetición se emplea tanto de mantenimiento (repetición literal del material) como de elaboración (repetición de la elaboración hecha del material).

Se realizan ejercicios de repetición: de mensajes, de direcciones, solución de olvidos cotidianos. . .

. Técnicas

En el Programa se incluyen aquellas que resultan de interés para los olvidos cotidianos de los ancianos.

a) El Método de las 3 "R" elaborado por la Unidad, se emplea para mejorar la comprensión y recuerdo de textos.

Contiene las estrategias esenciales en tres fases: revisión general y reflexión sobre el material (revisar); lectura atenta y com-prensiva (releer); y retención de las ideas principales haciendo un resumen (resumir).

b) La técnica de recuerdo de nombres sigue varios pasos con ejercicos prácticos:1. Atender realmente al nombre; 2. Repetirlo; 3. Asociar con el nombre (rasgo físico, cualidades, etc. ); 4. Buscar un significado al nombre y al apellido.

Otro aspecto que también tratamos es el uso de ayudas externas, recursos que nos ayudan a recordar : objetos como agendas, alarmas o avisadores, listín telefónico, etc. ; acciones que podemos hacer como poner notas, hacer listas, etiquetar las cosas, etc. . .

Los Grupos de Entrenamiento se organizan con 14-16 personas, durante 11 sesiones de hora y media, 9 durante tres semanas y 2 posteriores de seguimiento. Todas las sesiones constan de objetivos, material y actividades y están recogidas en el documento elaborado por la Unidad de Memoria: "Manual Práctico de Evaluación y Entrenamiento de Memoria" en el que se detallan las pruebas de evaluación y cada una de las sesiones. Como ejemplo de sesión:

Resultados

El Programa de memoria se realiza en los Centros Municipales de Salud desde el año 1994. La actividad del Programa es estable en los últimos años con una media de 100 grupos por año, cada equipo de memoria de un CMS realiza unos cinco grupos por turno (mañana y tarde). Los datos globales desde el año 1995 a mediados del 2001 son los siguientes: 19. 652 evaluaciones realizadas, 8. 769 usuarios que han hecho Entrenamiento y 678 grupos realizados (la experiencia de algunos profesionales del Programa sobrepasa los 50 grupos).

Este Programa de intervención cognitiva dirigido a favorecer hábitos de estimulación y a la solución de olvidos cotidianos ha probado su eficacia (39).

Se pueden consultar resultados de mejoría y mantenimiento de la memoria, el estado de ánimo y otras variables en la comunicación “Efectos obtenidos por un Programa de Entrenamiento de memoria para Mayores de 65 años”.

El Programa de memoria se ha enriquecido con la publicación de los distintos materiales necesarios para llevar cabo los grupos (libros, cuadernos, láminas, etc. ). Este hecho permitió que se difundiera el Programa a otros ámbitos fuera del Ayuntamiento de Madrid. Desde el año 1997 se viene realizando dos o tres Cursos de Formación al año para profesionales (médicos, psicólogos, trabajadores sociales, DUE, terapeutas ocupacionales, etc. ) o entidades (Colegio Oficial de Psicólogos Balear, Diputación Provincial de Cádiz, Servicios Sociales de la Región de Murcia y de Extremadura). Estos cursos son teórico-prácticos de 22 horas en las que se capacita a profesionales para poner en marcha el Programa. Hasta el momento se han formado unas 400 personas y tenemos conocimiento de diversos Ayuntamientos, Centros de Mayores, Residencias, etc. en los que se ha implantado el Método UMAM: Cádiz, Málaga, Córdoba, Cáceres, Badajoz, Murcia, Alicante, Teruel, Lérida, Guadalajara, Navarra, Huesca, Vitoria, Vizcaya, León, Baleares, Tenerife, etc. .

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