Episodio psicótico y autonomía del paciente.

Episodio psicótico y autonomía del Paciente

Ziadi Trives M, Castillo Alarcón MP, Carricajo Lobato MP, García Núñez C, Fenollar Ivañes FM,
Marti Martínez A. MIR de psiquiatría en el hospital General Universitario de Elche.
Trabajo supervisado por: Martínez Pastor C. y García Escudero MA. , Médicos Psiquiatrías
USM Altabix, Elche.

ABSTRACT: Juan is a 25 year-old man who shows a first psychotic event with delusional ideas
of persecution, auditive hallucinations and delusional perceptions, sent by his general
practitionner in order to be assessed in our mental health unit. After various assessments, and
despite the accompanying affective symptomatology, the patient is not aware of his illness and
refuses to receive any treatment. The clinical case is considered as an analysis and resolution
of ethical problems (non-maleficence, benefit, autonomy and justice) that arise in the outpatient
department handling of acute psychosis.

Key words: psychotic event, illness awareness, ethical problems

RESUMEN: Juan es un chico de 25 años de edad que presenta un primer episodio psicótico
con ideas delirantes de persecución, percepciones delirantes y alucinaciones auditivas, que es
remitido por su médico de cabecera para valoración en nuestra unidad de salud mental. Tras
varias valoraciones y a pesar de la sintomatología afectiva acompañante, el paciente no tiene
conciencia de enfermedad y se niega a recibir tratamiento. Se plantea el caso clínico como
análisis y resolución de problemas éticos (no maleficencia, beneficio, autonomía y justicia)
planteados en el manejo ambulatorio de la psicosis aguda.
Palabras claves: episodio psicótico, conciencia de enfermedad, problemas éticos

INTRODUCCIÓN
La ley 41/2002 de autonomía del Paciente i, articulo 2 (principios básicos)
expresa que "Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter
general, el previo consentimiento de los pacientes". De igual forma esta ley
contempla el consentimiento por representación en los supuestos en los que
"el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico
responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita
hacerse cargo de su situación. " Ahora bien, la aplicación de la ley ii y la
participación en la toma de decisiones clínicas no es siempre sencilla iii, iv cuando
pretendemos además respetar, en lo posible, los cuatro principios básicos de la
bioética (no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia).
En este contexto nuestra actuación debe coordinarse con la de la persona que
actué en representación del paciente y esta circunstancia coloca al profesional
en una situación de menor control sobre los acontecimientos, en lo que
respecta a las repercusiones en la seguridad clínica del paciente o a la
seguridad jurídica del profesional.
Presentamos este caso clínico como análisis y resolución de problemas éticos
y legales planteados en el manejo ambulatorio de la psicosis aguda.

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CASO CLÍNICO
Varón de 25 años de edad, soltero, que convive con sus abuelos, actualmente
no desempeña ninguna actividad laboral. Como único antecedente psiquiátrico
fue valorado en unidad de salud mental en una ocasión hace 8 años por
cuadros de ansiedad. Sin antecedentes familiares de interés. Sin tratamiento
habitual. Es remitido de forma urgente por Medico de atención Primaria para
valoración por presentar ideas delirantes.
Acude acompañado de su madre porque desde hace 2 meses refiere
progresiva sensación de ser espiado por un vecino amigo suyo y con el que
mantenía buena relación. Tiene además la sensación de ser observado a
través de los televisores, ordenadores, las cámaras y por la gente en la calle.
Refiere oír ruidos que se escuchan en las paredes, sin oír voces. Niega
alucinaciones visuales. Atribuye una significación anormal a los colores, lo que
le obliga a cambiarse de jersey varias veces. En la calle tiene la sensación de
que la gente sabe y repite frases que ya había pronunciado en su casa.
Interpreta que la gente habla y desconfía de él. Duerme y come bien. Refiere
estar tranquilo.
A la exploración psiquiátrica inicial el paciente presenta un buen estado
general, apariencia buena, consciente y orientado en tiempo, espacio y
persona, colaborador, lenguaje fluido y bien estructurado, autorreferencial,
interpretativo, ideas delirantes de persecución, percepciones delirantes (liga
colores con significados), alucinaciones auditivas simples, no alucinaciones
visuales. No ideación hetero ni autolesiva. No sintomatología afectiva. sueño y
apetito conservados. Nula conciencia de enfermedad, y acepta inicialmente
iniciar tratamiento farmacológico. Buen apoyo familiar, aunque su madre que le
acompaña no parece tener tampoco conciencia de enfermedad al justificar las
percepciones de su hijo por una escasa vida social en los últimos meses.
El diagnostico inicial y provisional fue de episodio PSICOTICO (CIE 10: F29).
Aunque la sospecha clínica era de esquizofrenia paranoide (CIE 10:
F20. 0), pendiente de la evolución del caso. En base a dicha sospecha desde el
punto de vista terapéutico recalcar que el inicio del tratamiento adecuado y
precoz mejora el pronósticov.
En esta primera valoración se informa al paciente y su madre de la naturaleza
patológica de tales vivencias y se informa de la posibilidad de empeoramiento
en caso de no iniciar un tratamiento para contenerlas. Se pauta un tratamiento
antipsicótico a dosis bajas y se da información sobre los posibles efectos
secundarios, así como pautas de actuación en caso de desbordamiento.
Dado el previsible impacto emocional de las informaciones aportadas tanto al
familiar como al paciente, se justifica inicialmente el tratamiento en base a
calmar la ansiedad, y no se hace mención explicita de la naturaleza
antipsicotica del fármaco pautado.
En la siguiente valoración (20 días después) el paciente presenta una
progresión de la sintomatología delirante, un gran deterioro en su aspecto físico
y claro impacto emocional. Según confiesa no ha tomado la medicación
prescrita porque el problema lo tienen los vecinos por espiarle y acosarle. A
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pesar de la repercusión conductual, afectiva y sobre su entorno familiar, el
paciente se niega a cualquier tratamiento farmacológico pero acepta acudir a
próximas citas.
Resumen del caso clínico:
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paciente de 25 años de edad, sin antecedentes físicos y psiquiátricos de
interés
sin antecedentes familiares de interés
buen apoyo familiar
presenta de forma progresiva un cuadro autorreferencial, ideas
delirantes de persecución, alucinaciones auditivas, y percepciones
delirantes
de forma progresiva sintomatología emocional acompañante, en forma
de miedos y ansiedad
con clara repercusión conductual y afectación en el seno familiar
con nula conciencia de enfermedad
reticente al tratamiento farmacológico

DISCUSIÓN
Estamos ante un caso, si bien habitual en la práctica clínica de psiquiatría, que
nos plantea dudas ético-legales debido a: la actitud negativa del paciente, la
posible claudicación en el apoyo familiar, un apoyo social insuficiente, al
posible déficit en el seguimiento posterior en caso de no actuación, la dificultad
en la percepción de urgencia en el estado actual, un pronóstico incierto y a la
indefinición de los limites de la acción sanitaria.
Analizando la situación en estos momentos de la actuación médica se nos
plantean varias actuaciones posibles en el manejo de este paciente:
-

-

-

No hacer nada desde punto de vista terapéutico y esperar que el
paciente solicite nuestra ayuda en el momento que lo estime adecuado.
Este planteamiento respetaría la supuesta autonomía del enfermo, pero
posiblemente vulneraria los principios de no maleficencia, beneficencia y
justicia.
Mantener un contacto frecuente con el paciente en la consulta, con el
objetivo de establecer una buena relación medico-paciente y vencer su
resistencia a la toma de medicación vi. Esta opción respeta el principio de
autonomía, parece justa, aunque a nuestro juicio resulta maleficente al
retrasar el tratamiento dada la sospecha clínica.
Aconsejar el cambio de médico dado que el paciente se niega a aceptar
el plan terapéutico. Esta opción no aporta nada terapéutico al paciente y
únicamente transfiere las responsabilidades a otros profesionales.
Proceder a su ingreso en la unidad de hospitalización psiquiátrica de
forma involuntaria. Esta opción no respeta la autonomía del paciente, pero
al considerar que el paciente no esta capacitado mentalmente para decidir,

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no es maleficente, siendo justa respeto tanto para el paciente como para su
entorno familiar y de vecindad.
Sin informar al paciente prescribir un psicofármaco de elección para que
sea administrado por una tercera persona de forma oculta o con una
indicación aceptable para el paciente y obtener el consentimiento por
representación. Opción equiparable a la expuesta antes, aunque menos
drástica para el paciente dado que no esta expuesto a una situación
forzada; pero arriesgada (si la persona que actúa en representación fuese
descubierta, reforzaría la ideación delirante del paciente) y de difícil manejo
(ajustar dosis, respuesta terapéutica, efectos secundarios, etc. )

RESOLUCIÓN Y ANÁLISIS
Con la repercusión tanto sobre el paciente como sobre su entorno familiar que
presentaba este caso, se planteó inicialmente el ingreso que el paciente
rechazó. Añadido a que la madre se mostró reticente se descartó dicha opción.
En una conversación privada con la madre se le informó del planteamiento
diagnóstico y del pronóstico, informándole de la necesidad de una actuación
urgente. Se comprometió a administrar una medicación oral, justificándolo en
base a una indicación aceptable para el paciente (vitaminas para fortalecer los
huesos).
En las siguientes visitas el paciente presentaba mejoría parcial de la
sintomatología aunque precisándose de varios ajustes de dosis. Treinta días
después del inicio del tratamiento el paciente se encuentra prácticamente sin
clínica psicótica, con una conducta e higiene adecuadas y ya sin sintomatología
afectiva. Pese a ello hace crítica parcial de lo sucedido y sigue sin ser
informado del diagnóstico y del tratamiento administrado, del cual mantenemos
la pauta. La siguiente cita con el paciente es en un mes (caso clínico en curso).
Partiendo de la base de que nuestro paciente no está capacitado mentalmente
para decidir, y que la Ley ­autonomía del paciente­ contempla el
consentimiento por representación, optamos por designar a la madre como
tutora del manejo terapéutico. El punto de inflexión de esta medida es la
decisión, por parte del terapeuta que le atiende, del momento en el que el
paciente no es capaz de tomar decisiones, y que su estado físico o psíquico no
le permite hacerse cargo de su situación. Probablemente en este caso los
márgenes de actuación son amplios y la adopción de una actitud u otra es
parte del dilema ético que se plantea. En bioética la solución no suele hallarse
en los extremos, ni en dejarle sin tratamiento, ni en ingresarle de forma
involuntaria, sino en, por ejemplo, llegar a algún tipo de acuerdo sobre cómo el
puede ayudar el tratamiento en sus molestias, trabajar la relación médicopaciente y generarle confianza en el sistema sanitario, quizá renunciando a un
tratamiento precoz (sin olvidar lo que conlleva en su pronóstico un tratamiento
precoz) con vistas a una mejor relación terapéutica a largo plazo (que también
se relacionará con su pronóstico en cuanto a que estamos invirtiendo en la
relación médico-paciente).
Nosotros hemos antepuesto el privilegio terapéutico, donde se decide no
informar al paciente en su propio beneficio. Aunque en general siempre se
tiene el derecho a una información adecuada a las capacidades del paciente.
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Lo ideal hubiera sido informar mejor al paciente, tratar de llegar a un acuerdo
para cumplir el tratamiento o al menos mantener el contacto con él pese a no
tomarlo. El problema es el deterioro progresivo de la psicosis, que restringe el
tiempo de actuación, y que en todo caso corre en contra de un paciente sin
tratamiento; en este caso al no obtener el consentimiento informado se podía
haber planteado: bien su ingreso involuntario, bien el tratamiento ambulatorio
involuntariox.
El conocimiento de la enfermedades psiquiátricas, el curso y la evolución de un
cuadro psicótico no especificado; así como el ambiente socio-familiar y cultural
del paciente, y por ultimo el entorno sanitario y el marco ético-legal, son los
aspectos que, junto a la experiencia del clínico, nos van a permitir actuar en un
sentido u otro. A estos efectos no existen reglas establecidas, sino que para
cada caso deberemos hacer una valoración a medida y actuar en
consecuenciavii.
No sabemos si la evolución de este paciente seguirá favorable, ni si podremos
seguir con el mismo planteamiento terapéutico. Probablemente precisaremos
replantearnos el manejo si la situación empeora. Y en caso de persistir la
mejoría y cuando la situación lo permita deberemos informar al paciente tanto
de su diagnostico, su tratamiento como del pronóstico. Procuraremos respetar,
en lo posible, los cuatro principios básicos de la bioética (no maleficencia,
beneficencia, autonomía y justicia) y el marco jurídico establecido.

CONCLUSIÓN
En nuestra cultura occidental cada vez mas exigente y mas informada,
tenemos la idea del paciente "competente" viii, ix, x; un paciente que se implica,
ejerciendo responsablemente su autonomía en las decisiones clínicas y que
mantiene una relación de respeto hacia la experiencia y conocimientos clínicos
de los profesionales sanitarios. En nuestra especialidad como probablemente
en otras no siempre se cumple este supuesto y precisamos cada vez de, no
solo herramientas clínicas, sino también conocimientos ético-legales
actualizados y prácticos.
Recientemente en nuestro entorno hemos sido conocedores de una sentencia xi
en relación con el tratamiento involuntario de forma ambulatoria, cuya
justificación jurídica es la aplicación e interpretación amplia del artículo 763 de
la ley de enjuiciamiento civil; y que probablemente conlleve en un futuro no tan
lejano a una nueva ampliación del marco legal establecido; como ya ocurre en
algunos estados de Estados Unidosvi.
Aunque probablemente más urgente no es tanto la necesidad de reformar el
marco legal, sino la insuficiencia de recursos y falta de desarrollo de servicios
que hagan frente a los problemas y a las necesidades de las personas con
trastornos mentales graves y a la cuestión de la cronicidad.
Ahora bien, que se produzcan cambios normativos no significa que éstos se
lleven a la práctica inmediatamente; requieren del desarrollo de procedimientos
que no están disponibles en todos los casos. Como señala Albert Jovell "los
sistemas sanitarios se enfrentan a un cambio sin precedentes, que se producen
con una inusitada rapidez, un cambio que excede a la capacidad de reacción
de profesionales e instituciones".

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BIBLIOGRAFÍA

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xi



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