Los Trastornos de la Conducta Alimentaria: personalidad, control de impulsos y conciencia de enfermedad

LOS TRASTORNOS DE LA conducta ALIMENTARIA: personalidad, CONTROL DE
IMPULSOS Y conciencia DE ENFERMEDAD
Mercedes Rocío Raposo Hernández¹, Josefa Belén Murcia Liarte², José Antonio Ortega
Fernández3, Inés Bello Pombo², Ángela Lorente Murcia², Trinidad Ortuño Campillo4, Silvia Bravo
Gómez², Ana Luisa González Galdámez¹, Isabel Martínez Pérez 5, Aída Inmaculada Navarro
Hernández4

1. MIR psiquiatría. Centro de Salud Mental de Cartagena-HGUSL.
2. PIR Centro de Salud Mental de Cartagena-HGUSL.
3. psicólogo Clínico CSM Cartagena.
4. psicólogo Clínico SMS.
5. psiquiatra Residencia psicogeriátrica Virgen del Valle

merrapher@hotmail. com

RESUMEN
En las últimas décadas, los TCA han adquirido una gran relevancia sociosanitaria por su
gravedad, complejidad y dificultad para establecer un diagnóstico en todas sus dimensiones y
tratamiento específico. Se trata de patologías de etiología multifactorial donde intervienen
factores genéticos, biológicos, de personalidad, familiares y socioculturales que afectan
mayoritariamente a niños, niñas, adolescentes y jóvenes. Se trata de procesos que pueden
iniciarse sutilmente y pasar desapercibidos en un primer momento. El objetivo de este trabajo
es analizar las características clínicas y epidemiológicas más frecuentemente asociadas que
permitan una mejor detección de los trastornos de la conducta alimentaria, así como el abordaje
diagnóstico más apropiado y la orientación terapéutica con mayor efectividad en estos cuadros.
La metodología seguida ha consistido en una revisión bibliográfica de la literatura científica
disponible sobre el tema objeto de estudio en guías y revistas de psiquiatría, así como en la base
de datos PubMed. Los resultados extraídos de la búsqueda sistemática sugieren que
los trastornos de la conducta alimentaria surgen como resultado de tres tipos de factores:
predisponentes, precipitantes y perpetuantes. Hay que tener en cuenta la carga genética y los
antecedentes familiares, la insatisfacción con el peso corporal que da lugar a una restricción de
la dieta y las consecuencias multidisciplinares de este trastorno (físicas, psicológicas y sociales)
como factores perpetuantes. Debemos tener en cuenta la coexistencia de comorbilidad entre los
trastornos de la conducta alimentaria y los trastornos de personalidad, trastornos del estado de
ánimo (depresión) y trastornos del control de los impulsos.

INTRODUCCIÓN
Los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) son enfermedades psiquiátricas graves,
marcadas por alteraciones en el comportamiento, las actitudes y la ingestión de alimentos
generalmente acompañadas de intensa preocupación con el peso o con la forma del cuerpo
(American Psychiatric Association, 2000). Son difíciles de tratar y perjudiciales para la salud y
predisponen a los individuos a la desnutrición o a la obesidad (American Dietetic Association. J
Am Diet Assoc 2006) y se asocian con baja calidad de vida, altas tasas de comorbilidad
psicosocial y mortalidad prematura (Herpertz- Dahlmann B. , 2009). Se consideran los TCA, la
anorexia nerviosa (AN), bulimia nerviosa (BN) y el trastorno alimentario no especificado (TANE).
La AN se caracteriza por una imagen distorsionada del cuerpo, el individuo rechaza mantener un
peso superior al peso saludable para su altura, lo que motiva la adopción de estrategias
inadecuadas para prevenir el aumento de peso, a saber: la actividad física vigorosa y restricción
drástica de la ingesta de alimentos. Además, la AN puede estar asociada también a atracones
de comida y/o conductas purgativas, denominada AN del tipo bulímico. La otra categoría, la BN,
se manifiesta por episodios de consumo excesivo de alimentos seguido por conductas
compensatorias con el fin de minimizar o eliminar los efectos del exceso a través de purgas,
ayuno o ejercicio. Por último, los TANE, incluyen el trastorno por atracón y otros TCA que no
cumplen con los criterios clínicos de AN o BN. Las personas con trastorno por atracón tienen
episodios de ingesta de comida en la que se consumen grandes cantidades de alimentos en un
corto período, junto con la ausencia de conductas compensatorias inadecuadas y la sensación
de ansiedad, depresión y culpa después de comer en exceso (American Psychiatric Association,
2006). La aparición de AN y BN y, en especial, los síndromes parciales, es mayor en la
adolescencia (Van Son GE, van Hoeken D, Bartelds AIM, van Furth EF, Hoek HW, 2006; Currin
L, Schimidt U, Treasure J, Jick H. , 2005) dada la magnitud de los cambios biológicos, psicológicos
y de redefinición del papel social en esta etapa de la vida (Markey C. , 2010) asociada a la
preocupación por el culto a la belleza (Xu X, Mellor D, Kiehne M, Ricciardelli LA, Mc Cabe MP, Xu
Y. , 2010 ). En su mayoría, las adolescentes y adultas jóvenes están entre los grupos con mayor
prevalencia de los TCA (Peláez -Fernández MA, Raich RM, Labrador FG, 2010 ), aunque la
ocurrencia no es despreciable entre los adolescentes varones, tampoco entre los niños en edad
escolar (Nicholls DE, Lynn R, Viner RM, 2011). La evidencia científica indica que los factores de
riesgo causales de los TCA son multifactoriales. Estos trastornos resultan de la interacción
compleja de factores psicológicos, físicos y socio-culturales que interfieren en el comportamiento
del individuo, dificultando la comprensión de su etiología. Además de esta complejidad en la
etiología de los TCA, debemos considerar la etapa de la adolescencia, un período caracterizado
por grandes cambios biológicos y psicosociales que pueden verse comprometidos por la aparición
de estos trastornos, produciendo consecuencias potencialmente graves para la salud de los
adolescentes. Así, esta revisión pretende abordar temas actuales y relevantes acerca de la
epidemiología y factores de riesgo de los TCA.

METODOLOGÍA
Se realizó una búsqueda bibliográfica en la literatura científica disponible sobre el tema objeto
de estudio, utilizando las bases de datos: MEDLINE (PubMed) así como
guías y revistas de Psiquiatría

Para seleccionar los estudios fueron adoptadoss como criterio de inclusión los artículos de
prevalencia, incidencia y factores de riesgo para la AN y BN
El objetivo de este trabajo es analizar las características clínicas y epidemiológicas más
frecuentemente asociadas que permitan una mejor detección de los trastornos de la conducta
alimentaria, así como el abordaje diagnóstico más apropiado y la orientación terapéutica con
mayor efectividad en estos cuadros.
prevalencia e incidencia de la anorexia Nerviosa
Los trastornos del comportamiento alimentario son considerados eventos infrecuentes, por lo
que es difícil establecer la prevalencia/incidencia en la población general además, muchos
estudios se centran sólo en una única muestra seleccionada, presentan los resultados de datos
originarios de los servicios de salud, lo que aumenta los problemas metodológicos de los estudios
de incidencia (Van Son GE, Van Hoeken D, Bartelds AIM, Van Furth EF, Hoek HW, 2006). En la
etapa de la adolescencia, resulta difícil describir las sensaciones y las percepciones (Micali N,
House J. , 2011), las niñas que se encuentran en el período anterior o en el inicio de la pubertad
pueden mostrar ausencia de menstruación, mientras en otras niñas, después de la menarquia
la menstruación puede caracterizarse por flujos irregulares, y también hay una gran variabilidad
en la tasa de crecimiento físico (Rosen DS, 2010). A pesar de las dificultades señaladas, los
estudios epidemiológicos se llevan a cabo para identificar la incidencia y la prevalencia de los
TCA en diversas poblaciones (Swanson Sa, Crow SJ, Le GD, Swendsen J, Merikangas KR, 2011)
-anorexia Nerviosa: La prevalencia de vida de la AN en los adolescentes es del 0, 3% al 2, 2%
(Isomaa AL, Isomaa R, Marttunen M, Kaltiala-Heino R, 2010) y puntual del 0, 1% al 1, 5%.
La mayor prevalencia de este trastorno es entre los adolescentes del sexo femenino, aunque
Swanson y cols. (2011), en un estudio de adolescentes de 13 a 18 años de edad, no han
encontrado diferencias significativas a lo largo del tiempo entre ambos sexos. Estudios
previos que evaluaron datos de servicios de salud, indicaron que la incidencia global de la
AN, según los criterios del DSM-IV ha tenido tasas más estables en el tiempo (Currin L,
Schmidt U, Treasure J, Jick H. , 2005). En los Países Bajos, las tasas de incidencia global se
han mantenido estabilizadas cuando se evalúan los años 80 y 90 (7, 4/100. 000/año para
1985-1989 y 7, 7/ 100. 000/año para 1995-1999), sin embargo, cuando se evaluó la
incidencia teniendo en cuenta la edad se registró en el período 1995 a 1999, un aumento
significativo del 94% de AN en el grupo de niñas con edades comprendidas entre 15 y 19
años (56, 4/100. 000 personas/año para 109/ 100. 000 personas/año). Valores aún más
significativos en el estudio poblacional realizado con gemelos finlandeses, arrojando la cifra
de 270/100. 000 personas/año . A pesar de la gran variabilidad en las tasas de incidencia,
hay consenso entre las investigaciones en que el período de la vida en que tiene un riesgo
mayor las mujeres, es durante la adolescencia media y tardía (Keski-Rahkonen A, Hoek HW,
Susser ES, Linna MS, Sihvola E, Raevuori A, 2007). Sin embargo, es importante señalar que
la aparición de AN puede ocurrir en niños y niñas muy pequeños y las proporciones
estimadas entre mujeres-hombres en la población general y entre adolescentes son,
respectivamente, 12:01 y 15:01.
-bulimia Nerviosa: Los estudios epidemiológicos muestran que el 0, 1% y el 2% (PeláezFernández MA, Labrador FJ, Raich RM, 2007) de los adolescentes cumplen el criterio
diagnóstico del DSM-IV de BN. Currin y cols. , en un estudio en el Reino Unido, identificó
incremento global en la incidencia de BN en el período 1998 a 2000. Cabe destacar que este
aumento fue más significativo en los primeros años de la década del 90, con un pico en
1996, con la subsiguiente disminución de alrededor del 38, 9% hasta el año 2000. Unos
investigadores registraron tasas de incidencia global similares en
los años 90, 6, 1/100. 000/año, y el año 2000, 6, 6/100. 000/año. Por otra parte, Nicholls, Lynn y Viner
(2011) obtuvieron tasas más bajas (0, 04/100. 000/año) que fueron confirmadas por un
estudio reciente con niños y adolescentes británicos de seis a 13 años de edad. Las
adolescentes con edades comprendidas entre 10 y 19 años (35, 8/100. 000 habitantes/año)
integraron el grupo de mayor riesgo para la BN, como lo demuestra Currin et al. (2005),
mientras que Van Son y cols. (2006) identificaron a aquellas con edades entre 15 y 19 años
(41/100. 000 personas/ año) y mujeres jóvenes, entre 20 y 24 años (42, 6/100. 000
habitantes/año). Es importante destacar que la estimación de la razón mujeres-hombres
para la BN entre los adolescentes (10:01), es ocho veces inferior a la registrada en la
población general (18:01)

Los factores de riesgo para la anorexia nerviosa y bulimia nerviosa
Incluso con el desarrollo de los de estudios longitudinales, está aún lejos de un consenso cuáles
son los factores determinantes y el papel del medio ambiente en la aparición de la AN y BN.
Además, la mayoría de estas investigaciones se centran en un número limitado de factores, otras
incluyen un solo género o trabajan con muestras pequeñas. Es necesario establecer los factores
que permitan la formulación adecuada de modelos explicativos que incluyan la comprensión de
la interacción de los mismos, con el fin de desarrollar estrategias de prevención y tratamiento
de los TCA. Seguidamente se discutirán los estudios sobre la AN y BN, en las tres grandes
dimensiones de presentación de los factores de riesgo, biológicos, socioculturales y psicológicos.
Los factores biológicos
La genética
Fueron identificados diferentes genes y se han desarrollado hipótesis para explicar la influencia
de éstos en los TCA a través de la interacción de los cambios del componente genético con las
variables ambientales (Racine SE, Burt SA, Iacono WG, Mc Gue M, Klump KL. , 2011) y su
influencia probablemente mediada por variables psicológicas y por la pubertad (Spanos A, Klump
KL, Burt SA, McGue M, Iacono WG. , 2010). Pero, aún así, es necesario aclarar los mecanismos
por los que suceden la contribución genética en este complejo proceso (Stice E, Ng J, Shaw H. ,
2010). Se estima que durante la adolescencia, las variaciones genéticas son responsables del
50% al 85% de los factores de riesgo de síntomas de TCA y de preocupación con el peso y la
forma del cuerpo, indicando con ello que estos factores tienen una importancia mucho mayor en
la determinación de la etiología de los TCA, que los factores ambientales. No obstante, Klump y
cols. (2010) entienden que poca o ninguna influencia del medio ambiente compartido en los TCA
identificada en estos estudios, no excluye la participación de los factores socio-culturales en este
proceso.

La evidencia sugiere que el tipo de riesgo genético para los atracones puede estar mediado por
el género y las estimaciones de heredabilidad de los síntomas de TCA son compartidos en una
pequeña proporción por ambos géneros (Culbert KM, Racine SE, Klump KL. , 2011). El deseo de
estar delgado y la insatisfacción corporal, la pérdida de peso intencional y el comportamiento
alimentario anormal fueron significativamente más bajos entre los niños en comparación con las
niñas. Sin embargo, altas estimativas de heredabilidad del Índice de Masa Corporal (IMC)
superior a lo normal fueran similares entre los sexos (el 80% para las mujeres y el 76% para
los hombres). Los estudios con gemelos, sugieren que la magnitud de los efectos genéticos y
ambientales en los síntomas de TCA varía significativamente en las distintas edades siguiendo
una trayectoria similar a la influencia de estos efectos durante la maduración sexual. Klump y
cols. (2007) informó de grandes efectos del medio ambiente compartido (40%) y no compartido
(54%) entre los/las adolescentes a los 11 años de edad sobre el riesgo de padecer síntomas de
TCA, mientras que los efectos genéticos representaron sólo el 6%. Por otra parte, hubo un
aumento significativo de la contribución genética (46%) a la edad de 14 años que se mantuvo
constante hasta los 18 años. Otros estudios aun destacaran que los efectos genéticos sobre los
síntomas de TCA mostraran un aumento significativo en la estimación de la heredabilidad, sin
que hubiera influencia genética antes de la pubertad pero con niveles importantes en la pubertad
y después de la pubertad (44% a 60%). Se sugiere que con la activación de las hormonas
ováricas (estradiol sobre todo) en el inicio de la pubertad, también se registra un aumento de

los factores genéticos (Klump KL, Keel PK, Sisk C, Burt SA. , 2010). Sin embargo, el estradiol
que regula la transcripción de genes entre los neurotransmisores que controlan el apetito y el
estado de ánimo, como la serotonina, puede influir en la predisposición genética de los TCA en
la pubertad. Algunos investigadores sugieren que las motivaciones para la pérdida de peso son
más significativas en niñas homocigotos para el polimorfismo en el gen transportador de la
serotonina asociado con una mayor actividad de la monoamino oxidasa plaquetaria. Por otra
parte, no se detectó ninguna interacción significativa entre la dieta restrictiva, la impulsividad y
los genes de la serotonina para el atracón.
El papel de la pubertad
El inicio de la pubertad se produce por la liberación de hormonas a través del eje hipotálamohipófisogonadal, caracterizándose esta fase por el desarrollo y la maduración de los caracteres
sexuales secundarios en los adolescentes, así como por el crecimiento lineal acelerado, la
dinámica de aumento de peso y el desarrollo de la identidad (el deseo de aprender y
desarrollarse) del adolescente (Klump KL, Keel PK, Sisk C, Burt SA, 2010). Es destacable la
acción de las hormonas esteroideas en la psicología de las conductas alimentarias y en la
ansiedad, así como en la alteración organizacional de los rasgos psicológicos y comportamentales
y en los cambios físicos, como el aumento de la cantidad de grasa corporal en las niñas. Según
Bearman y cols. (2006), esta nueva estructura corporal en las niñas se opone a lo establecido
como un ideal de belleza para las mujeres, exponiéndolas a la presión por ser delgada en sus
relaciones interpersonales, lo que contribuye a una menor satisfacción con la imagen corporal.
Otro evento importante es la pubertad temprana, que coloca al individuo en riesgo de padecer
de síntomas de TCA, ansiedad, actuar impulsivamente en respuesta a una situación de
sufrimiento (Combs JL, Pearson CM, Smith GT, 2010), preocupación por el control o la pérdida
del peso, lo cual sugiere que los mecanismos físicos y psicosociales se ven afectados por la
madurez sexual a temprana edad. Es importante destacar que existe una fuerte evidencia de
que la aparición de la obesidad infantil en niñas precede a la pubertad precoz, diferencialmente
en los niños, el IMC alto está asociado con una madurez tardía (Lee JM, Kaciroti N, Appugliese
D, Corwyn RF, Bradley RH, Lumeng JC, 2010).

Rosenfield y cols. (2009) encontraron que las niñas que tienen sobrepeso, en comparación con
aquellas con un IMC adecuado, tuvieron una prevalencia de madurez sexual a temprana edad y
aparición de la menarquia a una edad más precoz. Además, estas niñas están expuestas a una
condición que les exige una madurez también anticipada de su identidad, lo que podría conducir
a un conflicto y contribuir a una mayor insatisfacción y una imagen corporal pobre, con los
consiguientes comportamientos alimentarios inapropiados y la posible aparición de TCA.

El sobrepeso y la obesidad
La obesidad es un importante problema de salud en la infancia y la adolescencia, especialmente
en los países desarrollados (Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, Lamb MM, Flegal KM, 2010), sin
embargo, no excluye a aquellos en vías de desarrollo. En el mundo contemporáneo en el que
vivimos, nos encontramos en un ambiente que promueve el desarrollo de la obesidad,
caracterizado por muchos factores, tales como el fácil acceso a los alimentos de bajo costo, altos
en calorías y agradables al paladar, la presión de los medios de comunicación mediante la
imposición de una imagen corporal ideal, y por otro lado, el consumo de alimentos poco
saludables (Corsica JA, Hood MM, 2011). Las presiones socio-culturales por tener un cuerpo
"ideal" promueven una mayor valoración de la apariencia, pudiendo generar en el adolescente,
sobre todo aquellos con obesidad, una mayor insatisfacción corporal y como consecuencia riesgo
significativo de comportamientos alimentarios gravemente negativos. Es importante destacar
que, mientras que el sobrepeso y la obesidad suelen ser más frecuentes entre los chicos en
comparación con las chicas, la insatisfacción con la imagen corporal (Lawler M, Nixon E, 2011),
el comportamiento alimentario no saludable (Haley CC, Hedberg K, Leman RF, 2010) y los TCA
son más frecuentes entre las niñas. Además, los niños con bajo peso parecen estar más
preocupados con el tono muscular, mientras que la imagen corporal negativa en las niñas
aumenta con el aumento en el IMC. La obesidad en la adolescencia es una condición de alto
riesgo de desarrollo de TCA(Calderón C, Forns M, Varea V, 2010), actitudes y comportamientos
alimentarios inadecuados para la pérdida de peso (Espinoza P, Penelo E, Raich RM, 2010),
insatisfacción con la imagen corporal, ser víctima de "críticas/burlas" por la familia y/o sus
compañeros, ansiedad, depresión y, aún más preocupante, es la posibilidad de que los
adolescentes experimenten al mismo tiempo varios problemas relacionados con el peso, una
condición que puede perpetuar la alteración. En un estudio longitudinal se encontró que el 40%
de las niñas y el 20% de los niños con sobrepeso, estaban involucrados en por lo menos un
comportamiento alimentario alterado y respectivamente, un 13, 4% y un 4, 7% tenían más de un
comportamiento relacionado. Otra investigación sugiere que un IMC alto, la presión sociocultural
para reducir el peso, y la comparación del cuerpo fueron factores de riesgo de realización de
conductas de pérdida de peso. Sin embargo, es importante destacar que el exceso de peso en
la pre-pubertad puede conducir a la aparición temprana de la maduración sexual y en conjunto
probablemente, contribuyen a la aparición de la BN e insatisfacción con la imagen corporal. No
estar satisfecho con el cuerpo predice el uso de estrategias extremas para controlar o favorecer
la pérdida ponderal, lo que puede poner a los adolescentes en riesgo de aumento del peso
(Madruga SW, Azevedo Mrd, Araújo CL, Menezes AMB, Hallal PC, 2010) y otros daños para su
salud.

Los factores socio-culturales
Presiones socio-culturales sobre el peso
La literatura reciente indica que la insatisfacción con la imagen corporal y la ocurrencia de los
TCA son influenciadas por presiones socioculturales, por ejemplo de los medios de comunicación
y de las relaciones interpersonales, centrados en un ideal de belleza inalcanzable para muchos
adolescentes (Jackson T, Chen H, 2011). Sin embargo, pocos estudios han investigado los
efectos de estas presiones en relación con la edad o la etapa de la vida. Los resultados indican
que, sobre todo la familia ejerce influencia en los/las niños/niñas y en los/las adolescentes más
jóvenes, por el contrario, los amigos y los medios de comunicación sobre aquellos que se
encuentran en fases intermedias y finales de la adolescencia (Blodgett Salafia EH, Gondoli DM,
2011)
La influencia de los medios de comunicación
En la sociedad actual y globalizada el ideal de la belleza diseminado en los diferentes contextos
sociales, económicos y culturales a través de los medios de comunicación imponen y valorizan
la figura de la "delgadez del cuerpo" para hombres y mujeres adolescentes y por otra parte
estigmatizan la obesidad. Paradójicamente, los medios de comunicación muestran mensajes de
que ser delgado es hermoso, incentivan el uso de estrategias para alcanzar el nivel de belleza
establecido, y por otro lado, bombardean a los/las niños/ niñas y adolescentes
con imágenes de alimentos atractivos y deseables, pero insalubres. En este contexto, desde muy
temprano, niños y niñas que aún están en proceso de formación de la imagen corporal, reciben
informaciones opuestas de los medios de comunicación que pueden configurarse en
condiciones muy desfavorables en el proceso de formación de la imagen corporal, del
comportamiento alimentario y de la salud de los adolescentes. El estudio desarrollado por
Schooler y Trinh (2011) registró, entre las niñas, que el perfil de uso de la televisión, fue el
predictor más fuerte de insatisfacción con la imagen corporal, en concreto, en el grupo de niñas
que a menudo y de forma indiscriminada veían los programas de televisión. En la otra
investigación, Becker y cols. (2011) identificaron que sólo las redes sociales de exposición a los
medios se asociaron con indicativos de TCA. En los Estados Unidos, las niñas que trataban de
parecerse a las mujeres que se encontraban en los medios de comunicación y los niños y niñas
que estuvieron expuestos a las revistas sobre pérdida de peso, presentaron mayor riesgo de
atracón y uso de estrategias extremas para controlar el peso. Fueron identificados en China
hallazgos consistentes con los encontrados en los países occidentales (Jackson T, Chen H, 2010).
Además, los estudios muestran una asociación entre un mayor efecto de los medios de
comunicación con la insatisfacción corporal y el ideal de desarrollo del tono muscular entre los
varones adolescentes, sin embargo, los resultados son contradictorios, lo que indica que las
relaciones interpersonales entre ellos son más importantes en la determinación de estas
condiciones que los medios de comunicación.
La influencia de las relaciones inerpersonales
La influencia del ciclo de las relaciones proximales, padres y amigos, pueden reforzar las
presiones ejercidas sobre el adolescente conforme aprueban la imagen del cuerpo ideal
determinado por los medios de comunicación, aumentando el riesgo de la persona de desarrollar
problemas relacionados con la alimentación y las medidas y la figura del cuerpo, pero los
resultados acerca de quién juega el papel principal en la determinación de estos problemas, son
inconsistentes. Mellor y cols. (2008) destacan la influencia de los padres sobre los hijos como el
factor de riesgo más grande de insatisfacción con el cuerpo y de pérdida de peso entre
adolescentes de ambos sexos, sugiriendo que la familia desarrolla un papel mucho más
importante entre los adolescentes, que los amigos y los medios de comunicación. Por el
contrario, Shroff y Thompson (2006) indicaron que las influencias de los compañeros, pero no
de los padres, se asociaron con la internalización del ideal de delgadez y con comparación social
entre las niñas. Por otro lado, Muris y cols. (2005); Jackson y Chen(2010); Shomaker y Furman
(2010) indicaron presiones similares en la apariencia de los adolescentes de ambos sexos.
Teniendo en cuenta estos resultados contradictorios, Blodgett, Salafia y Gondoli (2011) resaltan
la necesidad de evaluar la importancia del papel de las presiones socioculturales en la
determinación de los TCA durante el proceso de transición a la adolescencia, debido a las
características específicas de este período de la vida, marcada por inestabilidades. Estos
investigadores siguieron por cuatro años a chicas de 10 años hasta los 12 años de edad y
encontraron que en la evaluación por separado, los padres y amigos tienen un efecto importante
en la insatisfacción con la imagen corporal y los síntomas bulímicos, sin embargo, al examinar
el papel de los padres y amigos juntos, los amigos tienen más influencia que los padres. Además,
los estudios han encontrado que los individuos que mantienen relaciones proximales del mismo
sexo que el adolescente, son importantes en la determinación de la ocurrencia de atracones y
del uso de estrategias tanto para la pérdida de peso como para aumentar el tono muscular.
También, el comportamiento de los padres con demasiado control sobre la alimentación de sus
hijos, junto con la presión de los padres y amigos para que sean delgados, contribuyen al
desarrollo de una imagen corporal negativa de uno mismo y las consecuentes conductas
posteriores de riesgo para la salud. Sin embargo, en relación con el tono muscular, los
investigadores encontraron que los niños y las niñas no se diferenciaron en el informe de presión
por ser musculoso en las relaciones con sus madres, padres o amigos, no obstante, los chicos
eran más presionados por sus parejas románticas para que fueran musculosos y tuvieron
puntuaciones más altas que las chicas en el deseo y preocupación por la musculatura. Otra
cuestión importante en la determinación de la existencia de insatisfacción con la imagen corporal
y TCA son las burlas de familiares y amigos sobre el peso.

Se ha identificado un mayor riesgo
de compulsión alimentaria, comportamientos inadecuados para controlar el peso y sobrepeso
entre los niños y de las dietas restrictivas, atracones y conductas extremas para pérdida de peso
entre las niñas que han recibido provocaciones por su apariencia física, en comparación con sus
compañeros. También se sugiere que el comportamiento de los amigos puede influir en el nivel
de satisfacción con la imagen corporal y comportamientos relacionados con la dieta, ya que estos
aspectos se comparten dentro de la relación del grupo (Woelders LC, Larsen JK, Scholte RH,
Cillessen AH, Engels RC, 2010; Eisenberg ME, Neumark ­Sztainer D. , 2010). Algunos estudios
han observado que la realización de dietas por compañeros del grupo de referencia fue un factor
de riesgo de comportamientos relacionados con los TCA en los sexos masculino y femenino.
Los aspectos transculturales
Los trastornos del comportamiento alimentario no se dan uniformemente en todas las culturas
y en algunos casos se manifiestan con características diferentes de la enfermedad. Aunque hay
pocos estudios sobre los comportamientos de riesgo y TCA en otras culturas, existen
evidencias de que la aparición de estos problemas no está restringida a los países occidentales,
con tasas similares de TCA a las registradas en muestras caucásicas (Mousa TY, Al-Domi HA,
Mashal RH, Jibril MA, 2010). Los inmigrantes que residen en los países occidentales del primer
mundo y las minorías étnicas en esos países, parecen componer un grupo de riesgo para la
aparición de TCA, de acuerdo con el proceso de aculturación. Niñas indígenas americanas y
latino-americanas y niños indígenos americanos, hispanos y negros tenían tasas más altas de
comportamientos asociados con las prácticas inadecuadas para perder peso que sus compañeros
blancos no hispanos. Situación similar fue observada por Jennings y cols. (2005), que
identificaron en el grupo de asiáticas puntuaciones significativamente más altas en
psicopatología de los TCA, en comparación con las caucásicas. Otro estudio con niñas
adolescentes en Australia y Fiji identificó que ambas adolescentes tenían insatisfacción con su
imagen corporal, deseaban ser más delgadas que su peso actual y valorizaban la presencia del
tono muscular, sin embargo, parece que las chicas australianas estaban menos preocupadas con
la imagen que sus compañeras de Fiji. Los investigadores justifican estos resultados a la luz de
la "modernización" que se ha producido en la cultura de Fiji. Se debe dar énfasis a los casos de
TCA descritos en muchas culturas, en las cuales el miedo mórbido a engordar y/o los trastornos
de la imagen corporal o las conductas compensatorias no están presentes como síntoma de la
enfermedad, o casos en que la preocupación está centrada en el apariencia facial, tales como en
China (Jackson T, Chen H, 2007). Estos hallazgos sugieren que los TCA entre los adolescentes
en las diferentes culturas pueden venir de una serie de condiciones no relacionadas con las
conductas compensatorias o con el peso, pero si con la forma del cuerpo o parte de lo mismo.

Factores psicológicos
preocupación por el peso, la internalización del ideal de delgadez.
La preocupación por el peso se refleja en el deseo de las niñas y niños de un cuerpo ideal,
delgado y/o musculado. El miedo a engordar estuvo presente en el 71% de los niños y
adolescentes, el 67% de ellos estaban preocupados por el peso y el 51% de la forma.
Se sugiere que la internalización de los ideales de la belleza en las niñas y en los niños los ponen
en riesgo de insatisfacción corporal (Mousa TY, Mashal RH, Al-Domi HA, Jibril MA, 2010) y de
conductas de riesgo de TCA cuando no se logra el peso deseado. En un estudio de cinco años de
seguimiento las adolescentes que querían estar más delgadas eran cuatro veces más propensas
a desarrollar actitudes alimentarias negativas en comparación con sus compañeras que no tenían
este deseo (Westerberg-Jacobson J, Edlund B, Ghaderi A, 2010). Contrariamente a estos
resultados, Bearman y cols. (2006) no encontraran ninguna asociación significativa entre la
internalización del ideal corporal y el aumento del nivel de la insatisfacción corporal. Además,
en una cohorte de nacimiento, aproximadamente el 19% de los niños y niñas que cumplían los
criterios de definición de caso de TCA no mostraron preocupación
por la forma del cuerpo o el peso, ni temor a la ganancia de peso. Merece ser destacada la
amplificación de la discrepancia entre el cuerpo ideal y real que puede ocurrir en las niñas
después de la pubertad, un período de gran vulnerabilidad en el que el aumento de la adiposidad
dirige a las niñas a los ideales de atractivo interiorizados, por el contrario, a medida que se
produce en los niños la maduración sexual, están más satisfechos con sus cuerpos.
La importancia de la insatisfacción con la imagen corporal
La construcción de la imagen corporal es un fenómeno social y está sujeta a cambios por la
influencia sociocultural. Los estudios demuestran que la insatisfacción con las partes del cuerpo
es una preocupación común entre los adolescentes y se asocia el inicio de la pubertad en las
niñas, probablemente como resultado de la dinámica de la ganancia de peso característica de
esta fase para las mujeres, caracterizada por una mayor proporción de la ganancia de grasa que
músculo. La insatisfacción corporal está presente en un 25% a un 81% de las adolescentes y en
un 16% a un 55% de los niños y contribuye a la aparición de diversas condiciones físicas y
psicológicas. Hay una fuerte evidencia de que el rechazo de la configuración del cuerpo es un
factor de riesgo causal de los comportamientos y actitudes alimentarias negativas, y está
relacionada con la obesidad, la baja autoestima y síntomas de depresión. Una baja satisfacción
corporal en adolescentes es un factor de motivación para la realización de dieta, la implicación
en conductas no saludables de control del peso, que a su vez, pueden dar lugar a ingesta
compulsiva de alimentos y ganancia de peso, con el consecuente sentimiento de fracaso por no
alcanzar la reducción ponderal. Los adolescentes que tienen exceso de peso parecen ser más
propensos a mostrar insatisfacción con la imagen corporal que sus pares de peso saludable,
aunque ninguna asociación entre IMC alto y una imagen negativa de sí mismo fue observada
por Bearman y cols. (2006). Se sugiere que la imposición de un estándar de belleza hace que
las personas con exceso de peso que se alejan del ideal, sean vulnerables a la insatisfacción con
la imagen corporal. Por último, señalar que estas relaciones pueden ser recíprocas, es decir,
tanto la insatisfacción con la imagen corporal contribuye a la aparición de las condiciones
presentadas, como estos problemas pueden aumentar la diferencia entre el peso ideal y el actual,
y aumentar la insatisfacción corporal (Mousa TY, Mashal RH, Al-Domi HA, Jibril MA, 2010)
imprimiendo más daño a la salud psicológica y física de los adolescentes.

Comportamiento inadecuado para bajar de peso: dieta
Muchas adolescentes anhelan ser más delgadas y, a su vez, los niños aspiran a ganar peso o
reducirlo, pero en menor medida que las niñas. Para lograr la apariencia ideal, los adolescentes
a menudo utilizan comportamientos inadecuados de control de peso, tales como la dieta
restrictiva, el ayuno, los vómitos auto-infligidos, el uso de laxantes y diuréticos, porque creen
que se traducirá en beneficios físicos y psicosociales. Sin embargo, parece que la dieta restrictiva
es una de las estrategias más utilizadas y en la actualidad forma parte de la cultura, que es una
estrategia efectiva para lograr el cuerpo delgado esperado. Contrario a esta creencia, los
estudios longitudinales demuestran que la dieta restrictiva autoinformada ayuda a aumentar el
riesgo de problemas de salud relacionados con la apariencia física, es decir, aumento de peso,
atracones, bulimia, depresión y baja autoestima en los adolescentes. Neumark-Sztainer y
cols. (2007) encontraron que el 55, 4% y 24, 8% de las niñas y los niños, respectivamente,
informaron hacer dieta, poniéndose en una posición de mayor vulnerabilidad a la adopción de
hábitos alimenticios inadecuados. El ayuno estuvo presente en el 23% de los adolescentes con
puntuaciones altas en restricción dietética y el ayuno prolongado fue más frecuente que la dieta
sin orientación médica y las conductas purgativas.
Además, un estudio prospectivo informó de comidas menos frecuentes entre los adolescentes
de ambos sexos y menos calorías e ingesta de nutrientes entre las niñas que persistían en las
prácticas inadecuadas de pérdida de peso en comparación con sus compañeros que no hacían o
dejaron de realizar estos comportamientos. Los investigadores de dos estudios longitudinales
mostraron una contribución significativa de la restricción dietética en el aumento del IMC y en
atracones y una disminución en la frecuencia del desayuno entre niños y niñas. Además, la
restricción de la ingesta calórica es un factor de riesgo de reducción de la actividad física entre
los varones y comportamiento extremo de pérdida de peso en las niñas. A su vez, Stice y
cols. (2008) demostraron que el ayuno es un factor de riesgo más robusto para predecir bulimia
que la restricción dietética, y que el tiempo de ayuno tuvo un efecto en todo el período de estudio
mientras que la dieta en tan sólo un corto intervalo de tiempo. Se sugiere que la pérdida de
control sobre la ingesta alimentaria se asocia a las tentativas de uso de estrategias
frustrantes (como la dieta y/o las purgas) para contrarrestar los atracones y el aumento de peso,
generando expectativas no alcanzadas y sentimientos de ineficacia para producir un cambio de
peso, lo cual puede reforzar en el adolescente el aumento del nivel de insatisfacción con la
imagen corporal y las conductas y las actitudes alimentarias negativas y la aparición de TCA.

Baja autoestima y el afecto negativo
En la pubertad, las hormonas sexuales promueven el cambio de organización de los rasgos
psicológicos y de comportamiento, y se sugiere que sus acciones afectan el estado de ánimo y
la conducta alimentaria, especialmente si el individuo es de maduración temprana, lo cual puede
favorecer la aparición de TCA. Además, la adolescencia es el período de formación de la identidad
y de cambios físicos de gran magnitud, que cuando se combinan con la aspiración de los
adolescentes de ser aceptados, puede desencadenar procesos de comparación de su cuerpo con
la gente de su condición social o de los medios de comunicación. La comparación social, la
internalización de ideal de delgadez pueden contribuir a la insatisfacción con la imagen corporal
y esto a su vez puede promover la restricción dietética, la baja autoestima y la depresión entre
los adolescentes, determinando la ocurrencia de los TCA. De hecho, la baja autoestima es un
problema común entre los adolescentes y se sabe que se asocia fuertemente con la imagen
negativa del cuerpo y algunos investigadores sugieren que las niñas son más susceptibles a las
influencias de sus pares en presencia de perfeccionismo y baja autoestima. Los estudios
muestran que la tendencia a comparar su cuerpo con otros y la insatisfacción con la imagen
corporal se asociaron significativamente con baja autoestima, mientras que, una autoestima alta
se constituyó en un factor de protección para los problemas relacionados con el peso entre las
niñas y los TCA en ambos sexos. Sin embargo, los efectos negativos de las presiones por estar
delgadas y las burlas y críticas por parte de familiares y amigos sobre el peso de los/las
adolescentes, puede favorecer la aparición o aumento en el nivel de baja autoestima, y por lo
tanto iniciar un proceso de comparación social y actitudes y comportamientos alimentarios
negativos, aumentando los prejuicios, especialmente en las niñas, y agravando la insatisfacción
con su imagen corporal.

De igual importancia, la depresión y el afecto negativo deben ser
considerados como una influencia negativa sobre el peso y aumentan el riesgo de insatisfacción
corporal y de preocupaciones sobre la alimentación (Rodgers RF, Paxton SJ, Chabrol H, 2010) y
se asocian con altos niveles de percepción de las influencias socioculturales, que puede imprimir
más daños a la salud de los adolescentes.

CONCLUSIONES
Los resultados extraídos de la búsqueda sistemática sugieren que los trastornos de la conducta
alimentaria surgen como resultado de tres tipos de factores: predisponentes, precipitantes y
perpetuantes. Hay que tener en cuenta la carga genética y los antecedentes familiares, la
insatisfacción con el peso corporal que da lugar a una restricción de la dieta y las consecuencias
multidisciplinares de este trastorno (físicas, psicológicas y sociales) como factores perpetuantes.
Debemos tener en cuenta la coexistencia de comorbilidad entre los trastornos de la conducta
alimentaria y los trastornos de personalidad, trastornos del estado de ánimo (depresión) y
trastornos del control de los impulsos.

Los resultados de la actual revisión indican que a pesar de la gran variabilidad en las tasas de
incidencia de AN y BN, hay consenso entre los estudios que las mujeres tienen un riesgo mayor
en la fase intermedia y tardía de la adolescencia, pero la aparición de estos trastornos no son
despreciables entre los chicos y niños/niñas muy pequeños. Se sugieren que los efectos
genéticos sobre los TCA presentan un expresivo crecimiento de la estimación de la heredabilidad,
siguiendo la trayectoria del proceso de maduración sexual. La nueva estructura corporal en las
niñas se opone a lo establecido como un ideal de belleza para las mujeres, sobre todo en aquellas
con obesidad y/o pubertad temprana, exponiéndolas a la
presión social por ser delgada, lo que contribuye a una menor satisfacción con la imagen
corporal, baja autoestima y depresión, a su vez puede iniciar un proceso de comparación social
y la utilización de estrategias inapropiadas para la pérdida de peso y la posible aparición
de TCA. Por el contrario, a medida que la maduración sexual se produce en los niños, éstos están
más satisfechos con sus cuerpos, sin embargo aquellos con bajo peso parecen estar más
preocupados con el tono muscular. Por último, los hallazgos recientes de estudios en diferentes
culturas sugieren que los TCA entre los adolescentes pueden venir de una serie de condiciones
no relacionadas con conductas compensatorias o el peso, pero si con la forma del cuerpo o parte
del mismo.
Los trastornos de la conducta alimentaria constituyen un problema importante de salud que pone
en peligro la vida del paciente. Es muy importante la rápida detección del mismo y la instauración
de tratamiento. El tratamiento debe ser multidisciplinar con el paciente y los familiares, dando
información sobre el abordaje del paciente y teniendo en cuenta la falta de conciencia de
enfermedad que suele existir en los pacientes, especialmente en fases iniciales del trastorno,
sobre la que es necesario realizar especial énfasis y abordar de forma temprana para condicionar
una mejoría pronóstica.

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