Explicación de la obesidad desde el modelo cognitivo-conductual.

Explicación de la obesidad desde el modelo cognitivo-conductual.

Jiménez Martínez, I. *; Esparza Baigorri, T. *; Viñuales Luis, E. *; Alcubierre, E. **; García Gómez, M. A. ***; Pallás Lázaro, R. ****

* CRP. Nuestra Señora del Pilar, Zaragoza;  

** hospital Miguel Servet, Zaragoza;  

*** Unidad de Trastornos de la conducta Alimentaria del hospital Royo Villanova, Zaragoza;

**** Unidad de Trastornos de la conducta Alimentaria del hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

Resumen

El modelo cognitivo conductual aglutina una serie de teorías que explican el comportamiento humano en general. El presente artículo se centra en cómo se explica la obesidad desde este modelo y qué técnicas de intervención se derivan y/o se recomiendan desde el mismo. La obesidad se reconoce cada vez más como un problema de salud pública por los riesgos que conlleva y debido al aumento de la misma en las sociedades occidentales. Sin embargo es un problema que tiende a cronificarse, especialmente cuando los tratamientos de la misma no tienen en cuenta los principios del comportamiento humano. Del modelo cognitivo-conductual se derivan una serie de técnicas para intervenir sobre los antecedentes, consecuentes y las variables del organismo que mantienen las conductas implicadas en mantener un balance energético positivo. Se incidirá tanto sobre las conductas de comer en exceso y de manera inadecuada, como sobre el sedentarismo y la falta de éxito de seguir una dieta y mantener los resultados a largo plazo.

Introducción

El modelo cognitivo-conductual aglutina una serie de teorías que explican el comportamiento humano en general. El presente artículo se centra en cómo se explica la obesidad desde este modelo. Se repasarán someramente las técnicas de intervención que se derivan, de manera lógica, desde el mismo.  

Cronológicamente hablando, el primer modelo en aparecer desde esta línea fue el modelo conductual, según el cual la conducta está determinada por los antecedentes, lo que ocurre antes, y por las consecuencias que se obtienen de esa conducta, lo que ocurre después. Por ejemplo, ver un alimento apetitoso (estímulo antecedente) desemboca en la conducta de comer, y las consecuencias de esa conducta pueden hacer que aumente o disminuya la probabilidad de esa conducta. Así, por ejemplo si ese alimento tiene un sabor agradable, aumentará la probabilidad de que la próxima vez que vea ese alimento apetitoso, lo ingiera. Es decir, la asociación entre ver ese estímulo y comerlo queda reforzada. Así, desde este modelo se derivarían, básicamente, técnicas de control estimular y de condicionamiento aversivo.

Pero este modelo venía de experimentos que estudiaban el aprendizaje animal y se vió insuficiente para explicar la conducta humana. No todos reaccionamos igual ante un mismo estímulo. Entre que percibimos un estímulo y damos una respuesta hay distintos procesos internos que el anterior modelo ignoraba, ya que afirmaba que no había que estudiar nada que no fuera directamente observable. Se medían exclusivamente estímulos y las respuestas ante ellos, y si estas respuestas aumentaban o disminuían su probabilidad de aparición a partir de las consecuencias. En medio, hay una “caja negra”, que no se atendía.  

El modelo cognitivo-conductual surge para suplir estas deficiencias. En él los estímulos nos informan, pero no causan nuestra conducta. Nuestra mente es activa: tomamos la información del medio y la transformamos. Construimos la realidad. Desde este modelo se considera que la conducta desadaptada es una consecuencia de una disfunción en los procesos cognitivos, en nuestra interpretación de la realidad. Y por lo tanto, hay que eliminar y reestructurar creencias y pensamientos irracionales o negativos que nos alejan de nuestros objetivos.

En el presente artículo describiremos, de manera más específica, que factores suelen aparecer en la obesidad.

Factores implicados en la obesidad

. ESTÍMULOS ANTECEDENTES A LA conducta DE INGESTA EXCESIVA

El modelo cognitivo-conductual presta especial atención a los estímulos que anteceden a la conducta de comer en exceso. Serían diferentes en cada persona. Algunos ejemplos que podrían darse, serían los siguientes:

• Ver comida.

• Haber llevado una dieta excesivamente restrictiva.

• Pasar muchas horas sin ingerir alimentos.

• Estímulos previamente asociados con la ingesta; por ejemplo, determinada panadería.

• Ver alimentos prohibidos.

• Situaciones ansiógenas no directamente relacionadas a la ingesta.

Desde esta perspectiva, resultaría de gran utilidad realizar un análisis funcional personalizado para cada caso y aplicar las técnicas de control estimular pertinentes. Algunos ejemplos serían: no almacenar comida en casa; realizar un patrón de cinco comidas diarias; evitar los estímulos asociados a la ingesta excesiva; realizar la compra después de haber comido y llevando poco dinero encima, etc.

. VARIABLES DE LA PERSONA

Existen diferentes variables de la persona que pueden estar implicadas en la obesidad. Algunos de ellos, como la baja autoestima, son factores de vulnerabilidad personal. Otros tienen que ver con las expectativas frente al tratamiento, que podrían dificultar el mismo (Ver Moreno, (1) y Duperly (2)). Determinados estados ansioso-depresivos y afrontarlos con conductas de ingesta y, finalmente, algunas creencias irracionales podrían funcionar como factores etiológicos y/o de mantenimiento en el caso de la obesidad. Veremos, a continuación, más detenidamente, cada uno de ellos.

. Factores de vulnerabilidad personal

Una baja autoestima puede ayudar a que la preocupación por el peso y la figura sea excesiva. De esta manera es más fácil caer en un comportamiento alimentario caótico, con la consiguiente percepción de falta de control y malestar psicológico, que aumentará la autoevaluación negativa, perpetuando así un circulo vicioso entre baja autoestima y obesidad.

La tendencia al pensamiento dicotómico y un perfeccionismo excesivo, pueden estar implicados en secuencias de descontrol, por ejemplo ante situaciones de saltarse la dieta.

Otros factores como la tendencia al locus de control externo y bajas expectativas de autoeficacia, podrían determinar expectativas negativas de cara al tratamiento.

. Expectativas en relación al tratamiento

Es importante explorar las expectativas de cada paciente de cara al tratamiento. Las experiencias previas del sujeto podrían jugar un papel importante a este respecto. Las expectativas negativas, o por el contrario, esperar bajadas rápidas de peso, podrían ser un obstáculo. Es importante, también explorar las motivaciones que llevan al paciente al tratamiento. Motivaciones a corto plazo, como, por ejemplo, adelgazar de cara a un evento social próximo, podrían hacernos pensar en mejorías poco duraderas.  

Frente a las expectativas anteriores, debería orientarse el tratamiento hacia cambios de peso graduales que puedan mantenerse. Además se informa a los pacientes de que pérdidas de peso pequeñas producen cambios importantes en indicadores de salud como presión arterial, colesterol, etc.

. Estados ansioso-depresivos

Habíamos mencionado anteriormente, otras variables de la persona que son estados pasajeros de ansiedad, tristeza, etc. (Shadle, (3)). Pero cabría preguntarnos, ¿porqué la gente come cuando está ansiosa, triste o aburrida? La respuesta no es sencilla, pero la realidad es que en otros momentos está conducta les ha servido para calmarse. Por lo tanto podríamos aludir a un procedimiento de reforzamiento conductual y generalización.  

La ansiedad puede venir de situaciones relacionadas con la alimentación, como tener hambre o ver alimentos prohibidos; o de otras situaciones no relacionadas, como conflictos interpersonales.

La respuesta de ansiedad, tiene tres componentes y el abordaje será diferente para cada uno de ellos: 

• Frente al componente fisiológico, caracterizado por síntomas físicos, como aumento de la tasa cardíaca, tensión muscular, ahogo, mareos… pueden ser útiles técnicas de relajación.

• Para tratar el componente cognitivo y emocional, referente a pensamientos e ideas negativas asociadas y sentimientos de malestar y angustia, se emplean habitualmente técnicas de reestructuración cognitiva.

• Finalmente, el componente conductual, observable a partir de conductas de evitación, de no afrontamiento, como podría ser por ejemplo, comer en lugar de afrontar activamente determinado problema, se buscarán conductas alternativas de afrontamiento.

Otro aspecto importante de la ansiedad es la relación existente entre su curso y su intensidad, en forma de U invertida. Por ello, es importante que los pacientes aprendan a demorar la gratificación, para que experimenten como la ansiedad pasa. Cuando la persona está ansiosa y escapa comiendo, no puede experimentar que la ansiedad pasa (aunque sea desagradable) Frente a otros estados como tristeza o aburrimiento que propician la inactividad, entrando así en un circulo entre tristreza e inactividad que se autoperpetúa, debemos hacer hincapié en la importancia de la actividad física para romperlo, por sus beneficios psicológicos y físicos a largo plazo. Estos son, disminuir la apatía y ayudar a disminuir y mantener el peso, así como mejorar la forma física general.  

Nos podemos ayudar también aquí de autorregistros y de la introducción de actividades gratificantes en la cotidianeidad de la persona.  

Para hacer frente a estos estados pasajeros nos ayudaremos de técnicas de inoculación al estrés; de afrontamiento; de solución de problemas; de entrenamiento en habilidades sociales y asertividad; y de realización de conductas alternativas o distractoras.

. Pensamientos irracionales y/o negativos que interfieren con el tratamiento

Muchos de estos pensamientos son todo-nada. La consecuencia de estos pensamietos son la ansiedad, la sensación de “no poder soportarlo”, de condenación. Como estos pensamientos son automáticos, no conscientes, un autorregistro puede ayudarnos a identificarlos.

Algunos de estos pensamientos pueden relacionarse con baja autoestima (por ejemplo, “no lo voy a conseguir”), o con el perfeccionismo excesivo (“si no es perfecto, que no sea”). Otros pueden estar relacionados con creencias más generales como: “es necesario estar delgado para ser feliz y tener éxito en la vida”, “seguir una dieta estricta es un procedimiento eficaz para controlar el peso” o “la valía personal sólo se pone de manifiesto a través del peso y la figura”. Una revisión de los pensamientos irracionales más comunes en obesos, puede consultarse en Mahoney y Mahoney (4)

Frente a estos pensamientos y creencias irracionales se usan técnicas de reestructuración cognitiva usando como pensamientos alternativos el reconocimiento de la propia valía centrándose en otros valores diferentes al peso y la figura; el rechazo de la presión social arbitraria; la aceptación de la naturaleza biológica del peso; y la explicación de la obesidad desde teorías más racionales y menos incapacitantes para la persona, como el balance energético y la teoría del punto fijo.

Para finalizar con el apartado de la reestrucutración cognitiva es importante mencionar las repercusiones psicológicas y sociales que genera el trastorno, debido, fundamentalmente, a la evaluación negativa y la estigmatización que las sociedades occidentales realizan de las personas obesas y que es necesario tener en cuenta de cara al tratamiento.

. CONSECUENCIAS DE LA INGESTA EXCESIVA Y DEL SEDENTARISMO

Las consecuencias de cualquier conducta se pueden dividir en consecuencias a corto y a largo plazo. El problema es que entran en conflicto y las consecuencias a corto plazo son más potentes para controlar nuestra conducta (Ver Duperly, (2)). Analizaremos a continuación las consecuencias de la ingesta, la actividad física y de hacer dieta, para entender porque resulta tan difícil perder peso y mantener los cambios a largo plazo.

. Consecuencias de la ingesta:

• A corto plazo:

– Disminución del hambre

– Satisfacción del deseo

– Placer por el alimento consumido

– Desaparición de la urgencia y de las rumiaciones por consumir el alimento

• A largo plazo

– Aumento de peso

– Rechazo social

– Problemas de salud

. Consecuencias de la actividad física:

• A corto plazo

– Tener que buscar tiempo

– Tener que dejar otras actividades

– Fatiga

– Agujetas

– No produce pérdida de peso inmediata y aumenta temporalmente el apetito

• A largo plazo

– Mejora la fuerza física

– pérdida de peso

– Mejor estado de ánimo

– Disminuye el apetito

. CONSECUENCIAS DE LA DIETA

• A corto plazo:

Positivas:

– pérdida de peso

– Conseguir aprobación social

– Mejora de autoestima

Negativas:

- Esfuerzo

- Renuncia a alimentos apetitosos y preferidos

• A largo plazo:

Disminución de la tasa metabólica, haciendo cada vez más difícil perder peso o, en su defecto, cada vez que se hace una nueva dieta se requerirá comer menos para perder lo mismo que en la dieta anterior.

En los casos en los que, como en la obesidad, las consecuencias a corto plazo entran en conflicto con las consecuencias a largo plazo se utilizan las técnicas de autocontrol que tratan de conseguir que sea el paciente el que se convierta en su propio terapeuta. El paciente tendría que: a) Autoobservar su propia conducta, mediante registros; b) Autoevaluarla en función de determinados objetivos; y c) Autorreforzarse en caso de haberlos cumplido.

Referencias bibliográficas

(1)Moreno, A. Trastornos de la conducta Alimentaria. Ed. Masson. Barcelona. 2003.  

(2) Duperly, J. (compilador). Obesidad: un enfoque integral. Centro Editorial Universidad del Rosario. Colombia. 2000.

(3) Shadle, K. Healthy families-healthy-bodies preventing obesity. Total Health. 2001; 25(5); 22-24.

(4) Mahoney, M. J. , y Mahoney, K. Permanent weight control: A total solution to the dieter's dilemma. Ed. Norton. New Cork. 1976.