Inespecificidad en el diagnóstico psiquiátrico en la atención a población inmigrante.

Inespecificidad en el diagnóstico psiquiátrico en la atención a población inmigrante.

Manuel García Mayo1; Félix Poyo Calvo2.

1 Servicio de psiquiatría. hospital Dr. Rodríguez Lafora. Madrid.

2 Unidad de Adicciones. hospital Dr. Rodríguez Lafora. Madrid

Resumen

Introducción: La preocupación, dentro de Sistema Nacional de Salud Español, por lograr una adecuada atención a la población inmigrante, es creciente; debido a su elevada progresión en los últimos 10 años. El campo de la psiquiatría no es ajeno a esta inquietud; especialmente, si tenemos en cuenta que la entrevista clínica es una herramienta fundamental en la labor del psiquiatra. La efectividad de su labor se va a ver condicionada por la capacidad para establecer una adecuada relación terapéutica. El idioma y unos valores culturales diferentes van a condicionar dicha relación terapéutica y los resultados que de esta se deriven; los cuales pueden medirse a través de indicadores indirectos (p. ej. codificación diagnóstica).  

Material y Métodos: Desde el año 1996, se inició una recopilación de los datos aportados en la historia clínica de aquellos pacientes inmigrantes que requirieron un ingreso psiquiátrico. Se recogieron diversas variables, sociodemográficas y clínicas, con el fin de poder definir los perfiles-tipo de esta subpoblación y aquellos puntos en los cuales existían diferencias con respecto a la población autóctona.  

Resultados y Conclusiones: La muestra recogida, a lo largo de estos años, corresponde a 372 pacientes ingresados. Se pueden distinguir varios subgrupos étnicos que comparten semejanzas sociodemográficas, con repercusión clínica en algunos casos (ej. Alta incidencia de alcoholismo en ciudadanos procedentes de Europa del Este, con un notable incremento de las complicaciones contextuales en urgencias). Sin embargo, puede observarse, independientemente del idioma hablado por los pacientes, un alto índice de diagnósticos inespecíficos y de patologías de mayor gravedad.



Introducción

En España, el rápido crecimiento económico y social ocurrido a lo largo de los últimos 50 años, ha producido un cambio en la tendencia migratoria. A mediados de la década de los 80, España mostraba unas cifras de inmigración del 1 % de la población; siendo especialmente bajas si se comparaban con las de sus vecinos europeos como Francia o el Reino Unido, cuyas cifras rondaban el 8 %. Sin embargo, en el momento actual, España se ha convertido en un país de acogida migratoria; hallándose en los primeros puestos del ranking europeo en este sentido.

Nuestro país ha acogido a más de tres millones de personas provenientes de países extracomunitarios, según los censos. Debido a que la mayoría de esta inmigración se concentra en algunos núcleos urbanos, la ciudad de Madrid ha sufrido un cambio en cuanto a la composición de sus habitantes; ya que actualmente alberga a una población inmigrante que representa el 15, 1% del total (1). En menos de 20 años, España y, principalmente, ciudades como Madrid o Barcelona no sólo han igualado sino superado ampliamente los niveles medios de población inmigrante que presentan otros países de nuestro entorno; en los cuales el fenómeno migratorio se ha producido de forma más escalonada y paulatina.

Dado que el fenómeno de la inmigración es relativamente reciente y abrupto para nuestro país, no puede extrañarnos que surjan a su alrededor múltiples estudios que intenten evaluar y calibrar sus consecuencias. Estudios de índole económica y social son los más frecuentes. Dentro de la rama social, el interés inicial se centraba en conocer que tipo de población acogía nuestro país; en aquellos momentos, el número de inmigrantes en situación ilegal era relativamente alto, por lo que los medios censales no ofrecían datos exactos (2, 3, 17). En esta línea de trabajo, aparece la clasificación de RAC de Gaspar Verter, según la cual, la población inmigrante madrileña corresponde a varones jóvenes, procedentes de áreas rurales, que dejan atrás a sus familias con el fin de conseguir dinero y con la idea de regresar a su país de origen (4). En el momento actual, sin embargo, el interés se centra en las repercusiones que el fenómeno tiene para el bienestar de la población tanto autóctona como inmigrante, y en cómo adaptar los servicios existentes para asumir a los nuevos residentes sin que el sistema se resienta.

En el ámbito de la salud, y especialmente en el ámbito de la salud mental, el fenómeno migratorio supone un importante reto para los profesionales. La entrevista clínica es la herramienta fundamental del psiquiatra para ejercer su labor (5, 12). Sin embargo, la efectividad de dicha labor se va a ver condicionada por la capacidad para poder establecer una adecuada relación terapéutica que permita realizar un correcto examen del estado mental del paciente, la formulación de lo observado en términos clínicos, y una aproximación terapéutica ajustada a las posibilidades del paciente y de su entorno. Las barreras del lenguaje y de la cultura suponen un importante sesgo para establecer una relación terapéutica empática que permita un examen objetivo de la salud mental del paciente (6, 16, 17, 18).

Estudios ya clásicos en el ámbito de la psiquiatría transcultural señalan importantes diferencias diagnósticas entre las poblaciones de inmigrantes y las poblaciones nativas, de forma independiente de la región en la que se realice el estudio (6, 7, 8). Estas diferencias son explicadas, en estos estudios, de muy diferentes maneras; de forma que podemos encontrar teorías que hablan de una predisposición genética con tendencia a la enfermedad mental entre los individuos que realizan migraciones; teorías que se refieren al nivel de estrés relacionado con el proceso migratorio y como consecuencia de ello, describen un grado de riesgo mayor para esta población en relación a diferentes trastornos como los cuadros paranoides o el consumo de sustancias de abuso; teorías que postulan un diagnóstico erróneo entre minorías étnicas con importantes diferencias culturales e idiomáticas; y teorías que se fundamentan en las posibles influencias biológicas a las que se ven sometidos los inmigrantes al reiniciar su vida en el nuevo país anfitrión (9, 10, 20).

El objetivo de nuestro trabajo se suma a esta línea de investigación; intentando describir las características clínicas que presenta la población inmigrante de una ciudad como Madrid. Nos hemos centrado, de forma específica, en los motivos por los cuales los pacientes extranjeros acuden a los servicios de urgencias psiquiátricas y en los diagnósticos realizados por los psiquiatras que atienden a dicha población.

Material y método

Se trata de un estudio descriptivo realizado de forma retrospectiva sobre la población inmigrante que demandó atención psiquiátrica en un centro psiquiátrico monográfico (Hospital Dr. R. Lafora) de la Comunidad de Madrid. El hospital Dr. R. Lafora atiende a la población de las áreas sanitarias 4 y 5 de Madrid. Fueron seleccionados como muestra aquellos pacientes de origen extranjero que habían necesitado algún ingreso psiquiátrico en este centro, entre los años 1996 y 2004.  

En total la población a estudio se compuso de 327 pacientes. Se elaboró un cuestionario con el fin de recoger la información disponible en las historias clínicas de dichos pacientes. Las variables del cuestionario incluían datos sociodemográficos y datos clínicos. Posteriormente, los datos fueron analizados mediante un paquete estadístico informático (SPSS versión 12 en español).

Resultados

La muestra se compone de 327 sujetos. Respecto a la variable edad, hallamos una edad media de 33, 25 años, con una desviación típica de 10, 709; siendo la edad mínima de 18 años ya que el hospital donde realizamos el estudio solamente admite pacientes que hayan alcanzado la mayoría de edad, y la edad máxima de 72 años. En relación al sexo de la muestra, el 52, 5 % de los sujetos que componen la población a estudio son varones y el 47, 5 % son mujeres. Otras variables como el estado civil muestran un 46, 82 % de sujetos solteros, un 12, 62 % de sujetos separados, y un 28, 22 % de sujetos casados o con pareja estable; mientras que el nivel educativo de la muestra corresponde a un 25, 42 % de sujetos con estudios de nivel medio, un 27, 62 % cuyos estudios son de nivel primario, y un 17, 52 % de sujetos con estudios de nivel superior o universitario.

En términos globales, dos son los motivos de la urgencia que con mayor frecuencia son consignados por los psiquiatras que atendieron a pacientes inmigrantes con resultado de ingreso hospitalario; en primer lugar, los “trastornos de conducta”, que corresponderían a un 25, 06 % del total de urgencias objetivadas, y en segundo lugar, los “síntomas psicóticos”, que fueron diagnosticados por el psiquiatra de urgencia en un total del 23, 7 % de las ocasiones. Otros motivos menos prevalentes fueron: agitación psicomotriz (en un 6, 54 % de los casos), heteroagresividad (en un 7, 9 %), ideación autolítica (en un 7, 63 %), intento autolítico frustrado (en un 13, 07 %), intoxicación etílica (en un 11, 44 %), ánimo depresivo (en un 3, 27 %), intoxicación por tóxicos diferentes al alcohol (en un 0, 8%) y otros (que correspondían al 0, 55 %).

Por último, se utilizó la clasificación Internacional CIE-10 con el fin de clasificar los diagnósticos recibidos por los pacientes tras el ingreso hospitalario. Los resultados al alta de los pacientes fueron los siguientes: Trastornos relacionados con el consumo de alcohol (en un 17, 1 % de los pacientes diagnosticados), Trastornos relacionados con otros tóxicos diferentes al alcohol (en un 8, 8 %), trastorno psicóticos del tipo esquizofrénico o por ideas delirantes (en un 37 %), Trastornos de la afectividad (en un 15, 9 %), Trastornos neuróticos, de la ansiedad y somatomórfos (en un 17, 1%), otros (en un 6, 6 %), y finalmente, Trastornos de la personalidad (en un 8, 25 % de los casos diagnosticados). Dentro de los diagnósticos realizados tras el ingreso de los pacientes, se observa una importante tendencia a subpuntuar el diagnóstico como cuadro “inespecífico”; son frecuentes (35 % de los casos) los términos: trastorno psicótico sin especificar o trastorno bipolar sin especificar.

Discusión

En primer lugar, debemos señalar como los datos sociodemográficos de la muestra de pacientes inmigrantes ingresados en nuestra unidad de cuidados psiquiátricos agudos, son similares a los datos hallados por el censo municipal para población inmigrante de la ciudad de Madrid (1). Se trata, por tanto, de una población joven, con paridad respecto al sexo, con un nivel educativo medio o alto en sus países de origen y que en la mayoría de los casos se encuentra soltera o separada (14, 15).

El siguiente dato que debemos apuntar, se refiere a las condiciones de la urgencia psiquiátrica. El hospital Dr. R. Lafora, como ya se ha comentado es un centro psiquiátrico monográfico, y sirve de centro de primera referencia en materia de salud mental para los distritos de San Blas, Ciudad Lineal, Tetuán, Fuencarral, Alcobendas, y Colmenar Viejo, de la Comunidad de Madrid.  

Sin embargo, el servicio de urgencias de dicho centro posee unas condiciones especiales en función de su condición de hospital monográfico. Aquellos pacientes que requieran una atención psiquiátrica urgente por cuadros que requieran una valoración medico-quirúrgica inicial son derivados, en primer, lugar a su hospital general de referencia (Hospital Ramón y Cajal para el área sanitaria 4, y hospital La Paz para el área sanitaria 5). Por ello, aquellas urgencias correspondientes a cuadros de intoxicación por tóxicos o aquellos intentos de suicidio que revistiesen especial gravedad desde el punto de vista médico se pueden encontrar infraestimados al valorar los datos del estudio. Igualmente, el estudio se realizó sobre aquellos pacientes inmigrantes que tras su paso por el servicio de urgencias hospitalario necesitaron un ingreso psiquiátrico; por ello, hay que considerar que la población inmigrante que acude a los servicios psiquiátricos de urgencias es mucho mayor y pueden consultar por cuadros de menor entidad que los consignados en el estudio (cuadros de ansiedad o trastornos adaptativos menores).

Los datos del estudio muestran como los “motivos de consulta” de aquellos pacientes inmigrantes que requieren atención psiquiátrica por cuadros graves (aquellos que finalmente necesitaron un ingreso), fueron principalmente los trastornos de conducta y los cuadros psicóticos. El término “trastorno de conducta” como motivo de consulta en la valoración urgente revela una importante inespecificidad y una elevada dificultad por parte del psiquiatra de guardia para desentrañar la psicopatología presentada por el paciente en consulta. Si bien, no puede extrañarnos que un alto número de pacientes psiquiátricos presenten trastornos de conducta, que condicionen su derivación a la urgencia; no es menos cierto que esos trastornos de conducta no son sino la manifestación secundaria de otras alteraciones psicopatológicas de las esferas cognitiva y afectiva. Por ello, la valoración del paciente como “trastorno de conducta” nos muestra una dificultad por parte del psiquiatra, en un momento tan crucial como es la urgencia psiquiátrica (cuyas características especiales suponen que el psiquiatra posee escaso tiempo para plantear con detenimiento el caso del paciente), y como resultado de esta falta de entendimiento surge el diagnóstico superficial del “trastorno de la conducta”.

Por otra parte, el segundo motivo de consulta con que son clasificados los pacientes inmigrantes en las urgencias psiquiátricas, son los trastornos psicóticos. En este caso, se trata de un dato que coincide con la literatura publicada al respecto. Sin embargo, no es menos cierto que existe literatura que cuestiona la capacidad del psiquiatra para establecer algunos diagnósticos cuando el idioma del paciente y su cultura difieren considerablemente. Observando los datos relativos a los diagnósticos al alta hospitalaria de los pacientes, comprobamos como el porcentaje de cuadros psicóticos es incluso superior al estimado en el momento del ingreso de los pacientes. Muchas de las conductas sintomáticas, como pudieran ser los trastornos de conducta, son posteriormente clasificadas y diagnosticadas como cuadros psicóticos (11, 13, 19).

Es, también, interesante reflexionar sobre el elevado número de diagnósticos que presentan el epígrafe “sin especificar”; así como, el escaso número de pacientes diagnósticados en la esfera de la personalidad.

Debemos tener en cuenta que, si bien la psicopatología del cuadro nos oriente hacia algún diagnóstico clínico, la especificación dentro del grupo categorial sindrómico exige un ajuste más fino y detallado de la clínica presentada y referida por el paciente; siendo esta clínica muchas veces matizada por la cultura de origen del paciente. Este dato se observa con claridad al intentar categorizar los trastornos de la personalidad, en donde la influencia cultural tiene aún más carga; por lo que, son mayores las dificultades del psiquiatra para detectar y diferenciar entre variantes de la normalidad culturalmente diferentes y alteraciones psicopatológicas (12).

Finalmente, y aunque no se ha hecho mención al referir los resultados del estudio, se observó una marcada tendencia cultural respecto a determinados diagnósticos clínicos. Al clasificar los pacientes inmigrantes por nacionalidades se pudo observar como algunas comunidades étnicas recibían con mayor frecuencia determinados diagnósticos psiquiátricos; aunque dichos resultados se encuentran actualmente en estudio, podemos referir, por ejemplo, la elevada tasa en el diagnóstico de trastornos relacionados con el consumo de alcohol y de trastornos psicóticos entre los pacientes procedentes de los países de la Europa del este, en comparación con los pacientes cuyo origen eran los países hispanoamericanos y del caribe donde, si bien los trastornos psicóticos eran menos frecuentes y los trastornos afectivos mostraban una importancia relativa mucho mayor.

Conclusiones

La población inmigrante ha modificado el escenario social de nuestro país en los últimos años. La asistencia sanitaria y, en concreto, la psiquiatría no es ajena a este cambio; puesto que el número de pacientes procedentes de otros países es cada vez más frecuente en los diferentes niveles de asistencia sanitaria. La psiquiatría, por sus especiales características, requiere de un esfuerzo añadido por parte de sus profesionales para poder dar una cobertura eficaz a estas nuevas comunidades.  

La población de ciudadanos extranjeros emigrados a nuestro país debe ser considerada como población de riesgo para el desarrollo de patología mental; debido a las dificultades que entraña el proceso migratorio. Aunque es el psiquiatra que ejerce su asistencia a nivel ambulatorio quien posee una mayor contacto con la comunidad y tiene un mayor conocimiento sobre los problemas cotidianos de estas nuevas minorías; el psiquiatra que atiende las urgencias hospitalarias y el psiquiatra que desarrolla su labor en una unidad de cuidados psiquiátricos agudos deben hacer un esfuerzo por conocer la patoplastia de los trastornos mentales en las comunidades étnicas más prevalentes en su zona de asistencia, ya que muchas veces la urgencia hospitalaria es el primer punto de contacto del paciente con el sistema sanitario.

De la misma forma que en los estudios precedentes, podemos observar la importante relación que existe entre el diagnóstico del trastorno psicótico y la condición de minoría étnica. Aunque son muchas las teorías que dan explicación a este fenómeno, el psiquiatra del servicio de urgencias debe conocer que cerca de una de cada tres consultas de pacientes inmigrantes que revisten gravedad se debe a esta cuestión; e incluso, en muchos casos la demanda de estos pacientes puede presentarse confundida bajo la apariencia de otras manifestaciones como son los trastornos de conducta. El psiquiatra deberá poner especial atención en aquellos pacientes que no conozcan o utilicen con fluidez el idioma, y en aquellos cuya cultura sea especialmente diferente a la occidental.

Por último, parecen necesarios nuevos estudios y disertaciones en relación a la dificultad que puede encontrar el psiquiatra al aplicar ciertas categorías diagnósticas en este tipo de pacientes; puesto que muchas de estas categorías se basan de manifestaciones conductuales y referencias verbales que se encuentran matizadas culturalmente. Especial atención merece, en este caso, el infradiagnóstico en el área de la personalidad.

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