La salud mental de los inmigrantes.

LA SALUD MENTAL DE LOS INMIGRANTES

Desde hace unos años, se ha producido un aumento de los inmigrantes en toda Europa. En España se estima que un 10% de la población es inmigrante, y se calcula que para 2020 se alcanzará un 25%.

En nuestro país existe un predominio de inmigrantes de primera generación y un alto índice de una situación administrativa irregular. Así mismo, es una puerta de entrada al espacio europeo para colectivo africano y se presentan también lazos culturales con el colectivo hispanoamericano. Existe, por otro lado, una necesidad de rejuvenecimiento poblacional.

La psiquiatría transcultural trata de entender las diferencias sociales y culturales en la enfermedad mental, tanto en el nivel de manifestaciones como en el de tratamientos.

Mientras que Kraepelin hablaba de la universalidad de las enfermedades y de las diferencias culturales sintomáticas, el DSM-IV describe un modelo reduccionista, centrándose en enfermedades ligadas a fenómenos culturales (amok, korok, mal de ojos, susto…), algo ya obsoleto. Las nuevas teorías hablan más de variaciones de la enfermedad dentro de las naciones con culturas diversas.

El papel de la cultura en psiquiatría trasciende el concepto biologicista, asumiendo que la biología asienta sobre la base de un ser fundamentalmente cultural.

Modelos de ciudadanía multicultural:

Imperialista o británico: la norma y la costumbre del país de origen “impera” sin dejar margen a modificaciones adaptativas.

Étnico: la ciudadanía se define en términos de descendencia, lengua y política.

Republicano: define el estado en términos políticos que se sustenta en valores tales como leyes y constitución que han de ser acatados por los inmigrantes.

Multicultural: adopta la definición política de modelo republicano pero adaptándolo a las comunidades étnicas minoritarias.

El fenómeno social de la globalización modifica la identidad individual y colectiva y su interacción con las enfermedades psiquiátricas, así mismo, realza las dificultades económicas, y universaliza tanto la información como la difusión de la información científica (lo que es un arma de doble filo, se circunscribe a problemas que afectan al 10% de la población mundial).

La inmigración no produciría incremento en riesgo de padecer enfermedades mentales. Dependería de las experiencias traumáticas sufridas durante el proceso migratorio (refugiados), la receptividad de la de la sociedad y sistemas de integración (social, educativa y laboral) y la densidad de su etnia en la vecindad (siendo inversamente proporcional por la menor discriminación y aislamiento, el mayor sentimiento de permanencia al grupo y el mayor soporte social).

No existen diferencias cuantitativas ni cuantitativas en la patología psiquiátrica salvo en síndromes culturales específicos y en las discretas diferencias en la prevalencia.

La secuencia temporal al inmigrar a un país es la siguiente: en primer lugar, una fase de euforia por llegar a la “tierra prometida”, en la que se presentan elevadas expectativas. A continuación una crisis psicológica (dadas las dificultades para integración sociolaboral).

Durante el proceso se produce una modificación de los niveles de estrés (aumentando en los dos primeros años, luego desciende a niveles previos). Aun así, existe una dependencia del grupo étnico y país de acogida.

En esta revisión vamos a hacer un resumen esquemático con las características del duelo migratorio, así como describir las principales patologías psiquiátricas en inmigrantes.

 

DUELO MIGRATORIO

CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS:

1. Separación parcial (temporoespacial):

El objeto de duelo (país de origen) no desaparece.

Cabe la posibilidad de contactar con él o regresar (refugiados, duelo más complicado).

Aparecen ansiedades y sintomatología disociativa.

2. Recurrencia:

Vínculos con el país de origen, “fantasías de regreso”.

Se reviven con la globalización.

Aparecen trastornos depresivos, cronificación y recurrencia.

3. Multiplicidad:

Ninguna otra situación de la vida de una persona supone tantos cambios.

Anchotegui describe siete duelos: familia, amigos, lengua, cultura, tierra, nivel social, contacto con el grupo étnico y riesgos físicos ligados a la migración.

Se da una regresión psicológica como mecanismo defensivo: dependencia y queja infantil o “pataleta”.

Se produce además un sobrediagnóstico: síndrome ansioso depresivo vs de cuadro reactivo regresivo ante situaciones de estrés agudo.  

ELABORACIÓN:

Aparecen las defensas psicológicas que cuando son masivas impiden la adaptación a la realidad y una adecuada elaboración del proceso:

1. Negación: “todo es igual en mi país” o “todo es distinto, no me afecta”. Si es intensa distorsiona la realidad y es vivida como confusión.

2. Proyección: “todo lo malo está en el otro”. Base de la xenofobia y racismo.

3. Idealización: tanto del país de acogida como del de origen.

4. Formación reactiva: hiperadaptación y negación de las tradiciones. Suele compensarse con síntomas somáticos.

5. Racionalización: escisión de las cogniciones y afectos, intentando separarse al máximo.

 

 

 

EVOLUCIÓN:

La sintomatología depresiva es más intensa en relación a la defensa de la negación, la más alejada de la realidad, ya que impide toda percepción del mundo interno y externo.

Cuando el duelo migratorio se complica porque se asocia a problemas personales y sociales, puede provocar alteraciones psicopatológicas (depresión y ansiedad).

A nivel transgeneracional:

Identificación con las figuras de los padres y contacto e interiorización de las culturas de origen.

Más complejo en sucesivas generaciones (mayor índice de síndrome ansioso depresivo en los descendientes de inmigrantes de primera generación).

Expresión cuantitativa y cualitativamente diferencial (mejor situación en la sociedad de acogida).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO:

Las semejanzas son más frecuentes y evidentes que las diferencias pero es clave reconocer las especificidades culturales de cada trastorno por el riesgo de sobrediagnosticar algunos de ellos o de confundir algunos de ellos.

Existen diferencias en la expresión, aspectos clínicos, interpretación y vivencia de la enfermedad, la relación del individuo con la medicina y profesionales y su postura hacia tratamientos farmacológicos y psicológicos.

Es importante atender a la figura de intérprete, prefiriéndose la utilización de intérpretes ajenos que conozcan peculiaridades culturales. Mantener la confidencialidad.

OMS: estudio observacional en Senegal que evaluó prevalencia de la enfermedad mental en los Serer (tribu del norte de este país). El proceso migratorio fue por desertificación y exceso poblacional a zonas urbanas (Dakar). Se observó una superposición de los síndromes neuropsiquiátricos mayores (psicosis, retraso mental y epilepsia) y no se conseguían en síntomas “leves” como ansiedad. Años más tarde, aumentó la incidencia de la patología mental: muchos de los casos incidentes no tenían autoconcepto de estar enfermos, pero tras el proceso migratorio y urbanístico lo adquirieron.

EJEMPLO: POBLACIÓN MARROQUÍ

Existe una elevada prevalencia en nuestro país y diferencias sustanciales en cuanto al concepto de enfermedad y etiopatogenia.

Se dan dos conductas o actos principales: fenómeno de posesión (espíritus malignos exteriores al individuo) y hechizo (conductas perversas de personas guiadas con malas intenciones y agresivas).

El bouffée delirante y la histeria forma más habitual de presentación y expresión de la patología mental. delirio culturalmente aceptado (experiencia incomprensible, sin lógica y con falta de toda referencia), la diferencia radica en la presencia de incoherencia y agitación.

Aparecen rasgos diferenciales en la expresión de depresión: múltiples quejas somáticas, ideas de preocupación y de culpa y menor grado de sentimientos de apatía e inhibición motora. Utilizan distintas partes del cuerpo como forma de manifestación de los afectos (espalda: tristeza…).

 

PRINCIPALES PATOLOGÍAS PSIQUIÁTRICAS EN INMIGRANTES

Trastorno de estrés postraumático

Esquizofrenia y paranoia

Trastornos somatomorfos y disociativos

Trastornos de ansiedad y depresión

Trastornos de la conducta alimentaria

Trastornos de la personalidad

Enfermedades ligadas a la cultura

Trastornos mentales en la población infantil

Síndrome de Ulises

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Más específico.

Represión política y social, tortura, efecto de las guerras en refugiados, discriminación racial, desempleo en no refugiados.

No está claro que sea más elevada la prevalencia (estudio ARACA en Aragón y Cataluña).

La gravedad sobre todo en refugiados es mayor, debido a la mayor facilidad a la resilencia (capacidad para recuperarse de las experiencias traumáticas experimentadas en la vida).

Necesidad de detección precoz y tratamiento.

Consecuencias: retraso en la adquisición del lenguaje (aprendizaje e integración social, laboral y relación interpersonal).

 

ESQUIZOFRENIA Y PARANOIA

Hipótesis para explicar la elevada incidencia de psicosis:

Diferencias geográficas que sitúan al inmigrante en una situación de mayor vulnerabilidad.

Índices elevados de psicosis en el país de origen.

Migración selectiva de sujetos con mayor predisposición a desarrollar psicosis.

Experiencia migratoria en si como factor desencadenante.

Tendencia a sobrediagnosticar la esquizofrenia en la población inmigrante debido a limitaciones culturales e idiomáticas (hispanos).

Estudios posteriores han demostrado que tan solo los dos últimos podrían ser considerados a la hora de explicar diferencias epidemiológicas.

El desarrollo urbano en país de acogida supone un factor de riesgo por si mismo para el desarrollo de psicosis, más acentuado en inmigrantes que provienen fundamentalmente de ámbitos rurales.

El proceso de migración como factor de riesgo es menor que la historia familiar, pero mayor que el de otros factores de riesgo como complicaciones obstétricas, nacimiento en los meses de invierno y similar al de la urbanización.

Varía de 2, 7 a 4, 8 con una media de 2, 9. Persiste en segundas y terceras generaciones y aparece una mayor incidencia de psicosis de inicio tardío.

Aspectos que explican la migración como factor de riesgo:

Desigualdad social (desempleo, hacinamiento, fragmentación familiar).

Racismo y discriminación.

Actuación sinérgica con otros factores (historia familiar, aislamiento social, consumo de tóxicos).

Hasta hace 20 años, el reconocimiento médico antes de la entrada al país presentaba índices de patología mental y psicosis menores que los de la población autóctona ajustando por edad y sexo. Actualmente existe un incremento de la incidencia: “sesgo del trabajador sano”.

Mínimas diferencias en la prevalencia:

Emigrados a EEUU: Elevada incidencia en irlandeses, croatas, escandinavos. Pacientes negros y asiáticos más diagnosticados que los blancos.

Emigrantes jamaicanos vs población británica nativa (también en Holanda, Dinamarca):

- prevalencia 12 veces superior.

- Ingresos en instituciones psiquiátricas o judiciales.

- Peor evolución.

- Dosis más elevada de neurolépticos.

Se tiende a sobrediagnosticar por las diferencias en la expresión de síntomas: por ejemplo, los caribeños residentes en Reino Unido: mayor frecuencia de sintomatología afectiva y positiva, fundamentalmente experiencias alucinatorias (maniacos y cuadros depresivos mayores con sintomatología delirante se diagnostican de equizofrenia).

Influencia cultural vs biológica:

No se han encontrado explicaciones satisfactorias desde el punto de vista biológico (existen marcadores en algunos grupos étnicos que justifican mayor vulnerabilidad: CPK suero, MAO en linfocitos baja, aumento de AL-2).

Desde una perspectiva cultural, las creencias en aspectos religiosos y espirituales se relaciona con mayor frecuencia de alucinaciones y delirios “extraños” en negros.

La exposición continua a la discriminación y racismo incrementa “niveles normales de paranoia” en sanos.

Además, existe un error en el diagnóstico por perjuicios de los profesionales “racismo larvado” en culturas extrañas vs cultura occidental.

“Ser controlado por una persona muerta, estados de posesión y trance, creencias sobre la magia y brujería…”

3. Subtipos de esquizofrenia:

Se ha dado una desaparición en países occidentales de catatónica y hebefrénica vs tasas elevadas en India de catatónica y hebefrenia en Japón y asiáticos.

 

TRASTORNOS SOMATOMORFOS Y DISOCIATIVOS

Somatomorfos:

En occidente, dualismo cartesiano mente-cuerpo: expresión de malestar psicológico como síntomas somáticos (hígado: enfado, riñones: miedo y temor, pulmones: preocupaciones, bajo espíritu, pesar o dolor…).

En emigrantes, interpretación y explicaciones causales diferentes (significado simbólico añadido), aumentan la frecuencia.

Problemas conceptuales y nosológicos ocasionan menor fiabilidad interexaminadores.

Disociativos:

Influencia cultural mayor.

Trastorno múltiple de personalidad (occidental) vs trastorno de posesión (patológico cuando ocurre de forma duradera, muy estructurada produciendo importante distrés en el individuo y/o su medio social).

Sintomatología de tipo confusional, mezclando síntomas del trastorno por despersonalización (confusión temporoespacial) y síntomas del trastorno de identidad disociativo: sensación de falta de memoria y atención, se sienten perdidos y se pierden físicamente, fugas disociativas y desorientación temporoespacial.

Diagnóstico diferencial con el síndrome confuso-onírico (agudo, características histeriformes, en los primeros momentos de la migración) y de episodios psicóticos agudos.

TRIADA INSOMNIO-CEFALEA-FATIGA

La sintomatología de tipo depresivo se acompaña de sintomatología somática.

Frecuentes también en la clínica de los autóctonos pero no tanto en personas jóvenes.

Insomnio: de conciliación, asociado a preocupaciones recurrentes, ansiedad de anticipación. Pocas diferencias culturales en su distribución.

Cefaleas: afectan más frecuentemente a jóvenes, fundamentalmente latinoamericanos, posible relación con ingesta de alcohol. Primaria, tensorial, opresiva no pulsatil bilateral de intensidad leve o moderada que no se agrava con el esfuerzo físico ni se acompaña de cortejo vegetativo y que se suele asociar a síntomas depresivos.

Fatiga: mujeres asiáticas y marroquies (diagnóstico diferencial con síndrome de fatiga crónica), neuroastenia en China.

TRASTORNO DE ansiedad Y DEPRESIÓN

Dos definiciones del self:

Egocéntrico:

- Individuo único, separado, autónomo.

- Se afecta por lo que le ocurre a él.

- EEUU: blancos de clase media alta.

Sociocéntrico:

- Individuo pertenece a colectivo interdependiente, definido por lazos de sangre y el mito. Sobredimensión del concepto de grupo y de los intereses comunes.

- La persona se afecta por lo que le pueda ocurrir al grupo. Desvalorización de la vida interna y baja elaboración psicológica de las emociones.

- EEUU: esquimales y nativos, emigrantes hispanos y asiáticos.

Idiomas de distrés (yourba, chino), no existe ninguna palabra que explique el concepto de depresión, por lo que es más difícil de expresarla.

Permisividad de expresión de las emociones:

latinos: italianos > norte de Europa: anglosajones > asiáticas. Ej: Islam prohibe expresamente el llanto ante la pérdida de un ser querido.

 

Mayores tasas de depresión y ansiedad leves (adaptación y dificultades ambientales).

Conjunto de síntomas de expresión más amplio (comunes y particulares de la cultura).

Ej: sentimiento de culpa vs culpa paranoide (magreví, asiáticas y chamanes): idea de haber echo algo malo vs necesidad de protegerse de la venganza agresión castigo que pueda merecer su acción inadecuada.

Expresiones se expresan a través del cuerpo sin alextimia.

Marcadas diferencias en ideas de culpa y de suicidio.

 

TRASTORNOS DE LA conducta ALIMENTARIA

“Ligados a la cultura” hasta 1980.

Vulnerabilidad en países sometidos a rápida occidentalización, asimilación social y aculturación: inmigrantes (ARACAT), países en vías de desarrollo (Japón).

Miedo a la gordura como característica constitutiva de la cultura occidental. (anorexicas y no anorexicas).

Formas atípicas (China: comida sana y belleza sin distorsión de imagen corporal importante vs diagnóstico de TCA en DSM).

  

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Menor fiabilidad interexamidores.

Rasgos de CIE y DSM pueden considerarse normales en otras culturas.

Frontera entre normal y patológico: aceptado o no por la sociedad variable según la cultura.

Comportamientos sancionados por ciertas culturas pueden dificultar el diagnóstico de TP:

TP Paranoide: pueblos mediterráneos, “mal de ojo”(superstición): temor a ser dañados, reacios a dar información por ser utilizada contra ellos.

TP Esquizoide: monje budista iluminado o sacerdote budista: gusto por actividades en solitario, falta de emoción, carencia de deseo sexual, indiferencia a la alabanza o a la crítica.

TP Esquizotípico: chamán representante de medicinas tradicionales: pensamiento mágico, experiencias perceptivas inusuales, conducta y apariencia rara o excéntrica, lenguaje abstracto inapropiado y escasos amigos o confidentes.

TP Antisocial: entornos urbanos: situaciones de alienación o deterioro social.

TP Histriónico: actrices, modelos: preocupación excesiva por su aspecto físico, sobreactuación emocional, incomodidad si no se es el centro de atención.

TP Narcisista: ejecutivos o políticos: sentimientos de autoimportancia, fantasías de éxito o poder desmedido, demandantes de atención, manipuladores, incapaces de mostrar empatía por otros.

TP Dependiente: pueblo esquimal: acuerdo con los demás por miedo al rechazo (incluso creyendo que están equivocados), delegan decisiones, voluntarios a hacer cosas desagradables.

TP Obsesivo-compulsivo: escolares y mimistros del Talmud (escuela religiosa judía): preocupación por los detalles, devoción por el trabajo con exclusión de actividades de ocio, escrupulosos y autoexigentes en moralidad, ética y valores dictados por su religión, afectos restringidos y no delegan por temor a que realice de forma incorrecta.

 
ENFERMEDADES LIGADAS A LA CULTURA

No conocidas en occidente.

Propias de grupos étnicos o localizaciones geográficas específicas.

No se encuentran bien representadas en las clasificaciones psiquiátricas.

Difíciles de diagnosticar y tratar.

Incrementan los diagnósticos erróneos de psicosis en inmigrantes

 

 

Koro:

China y Sur de Asia.

Aparición brusca, puede durar varios días.

Convicción de que el pene se retrae progresivamente hacia el abdomen y de fallecimiento posterior. Individuo lo agarra, extensión a familia.

Importancia de ciertas culturas de una cantidad de semen para mantener la salud.  

Ataque de nervios:

Hispanos.

Instauración rápida.

Trastorno disociativo con síntomas físicos y psicológicos (disnea, opresión torácica, pérdida de memoria, temblor, sensación de calor, pinchazos en las extremidades, palpitaciones y vértigos).

Paciente piensa que es atacado por espíritus malignos la única forma de tratamiento consistiría en rituales que incluyen la expresión de un amplio apoyo social con inclusión de elementos religiosos europeos y del Nuevo Mundo.

Hikikomori:

Japón “epidemia silenciosa”.

Funcionamiento antisocial y educativo (no acudir a la escuela o universidad o retirarse de la sociedad).

Paciente:

- ausencia de patología psiquiátrica eje I.

- Rasgos paranoides de personalidad y de introversión social.

- Dotado para las nuevas tecnologías.

Padres:

- Nivel educativo más bajo que el del paciente.

- Incapaces de poner límites en la infancia y adolescencia.

- Sentimientos de culpa de no haber educado bien a su hijo y de haber pasado poco tiempo con el.

Entorno: nivel económico de los padres suficiente para que:

- Disponga de su propia habitación y acceso a nuevas tecnologías.

- Poder ser mantenido por estos durante años sin trabajar.  

TRASTORNOS MENTALES EN LA POBLACIÓN INFANTIL:

Los principales trastornos mentales infantiles presentan escasas diferencias en las distintas culturas:

- Autismo misma prevalencia.

- depresión mayor no hay estudios concluyentes.

- Cuadros histéricos infrecuentes en occidente y frecuentes en la India.

- esquizofrenia catatónica desaparece en occidente pero frecuente en inmigrantes de India y Asia en general.

- Nativos americanos mayor frecuencia de patología que en adultos y de suicidio.

EL SÍNDROME DE ULISES

Proceso migratorio: traumático, transición difícil y complicada.

Realidad con la que se encuentran al llegar al país de destino: Elevadas expectativas frente a dificultad de encontrar un trabajo bien remunerado, problemas para obtener papeles de la residencia, tendencia a a ser explotados, temor a ser repatriados, amenaza de un futuro incierto, sin posibilidad de regresar para ver a sus seres queridos).

Sensibles a estrés aumentada por la escasa red social.

Estrés crónico, simple muy intenso.

Sintomatología depresiva asociada a síntomas de ansiedad, somatomorfos y conversivos.

No se puede englobar en DSM–IV ni CIE-10 (no llega a cumplir todos los criterios diagnósticos y se entremezclan síntomas de unos trastornos con otros).

EXTRESORES CRÓNICOS:

- Estresores familiares: sintomatología ansiosa, pensamientos intrusivos recurrentes (TEPT).

- Estresores relacionados con pérdida de posición social: sintomatología depresiva, suicidio.

- Estresores relacionados con riesgos para integridad física durante el viraje migratorio: síntomas somatomorfos y disociativos. Descartar organicidad.

Estrés difiere del TEPP:

- No existe un único estresor.

- Puede mantenerse meses y años.

En ambos suelen ser de gran intensidad.